Fármacos antiarrítmicos

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Fármacos antiarrítmicos  : un grupo de fármacos utilizados para una variedad de trastornos del ritmo cardíaco , como extrasístole , fibrilación auricular , taquicardia paroxística , fibrilación ventricular , etc.

Clasificación

Por lugar de acción

Para uso en la práctica clínica

Medicamentos utilizados para taquiarritmias y extrasístoles

Tabla 1. Características comparativas de fármacos utilizados para taquiarritmias y extrasístoles (según Vaughan-Williams)
Clase Nombre Ejemplo Mecanismo de acción Aplicación clínica [1]
I a Bloqueadores de los canales de sodio Bloqueo moderado de los canales de sodio
Ib Activadores de los canales de potasio Activación de los canales de potasio. Bloqueo menor de los canales de sodio
ic Bloqueadores de los canales de sodio Bloqueo severo de los canales de sodio
  • Prevención de paroxismos de fibrilación auricular
  • Tratamiento de paroxismos de arritmias en presencia de haces de conducción adicionales: Kent y James.
  • Contraindicaciones: período postinfarto.
II β-bloqueadores Inhibición de la influencia del sistema nervioso simpático sobre el miocardio

Propranolol tiene un efecto estabilizador de membrana (clase I)

  • Disminución de la mortalidad por infarto de miocardio
  • Prevención de la recurrencia de taquiarritmias
tercero Medios que aumentan la duración del potencial de acción. Bloqueo de los canales de potasio

Sotalol también tiene actividad β-bloqueante [2]

  • Síndrome de Wolff-Parkinson-White
  • Sotalol: taquicardia ventricular, fibrilación auricular
  • Ibutilida: aleteo y fibrilación auricular
IV Bloqueadores de los canales de calcio Bloqueo de los canales de calcio dependientes de voltaje lento
  • Prevención de paroxismos de taquicardias paroxísticas supraventriculares
  • Reducción de la frecuencia de las contracciones ventriculares en la fibrilación auricular por dificultad en la conducción auriculoventricular
V Otros fondos Los glucósidos cardíacos y la adenosina causan depresión del nódulo auriculoventricular. Glucósidos cardíacos al aumentar el tono del nervio vago, adenosina, al unirse a los receptores de adenosina A1. Glucósidos cardíacos y adenosina Utilizados en arritmias supraventriculares, especialmente en fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca concomitante.

El sulfato de magnesio se usa para la taquicardia ventricular paroxística del tipo "pirueta" (Torsade de Pointe)

Breve ensayo sobre la electrofisiología del corazón

El miocardio pertenece a entornos activamente excitables . [3] Es capaz tanto de generar como de conducir impulsos eléctricos. Habiéndose originado en el nódulo sinoauricular , el impulso a lo largo del miocardio auricular y las vías de conducción rápida interauriculares (haces de Bachmann, Wenckebach y Torel) se precipita hacia el nódulo auriculoventricular, donde la velocidad de conducción es la más baja en el sistema de conducción del corazón . El resultado es el llamado retraso auriculoventricular. Esto contribuye a que las aurículas tengan tiempo de contraerse antes que los ventrículos . Además, el impulso pasa al tronco del haz de His, luego a través de las piernas del haz de His y las fibras conductoras de Purkinje ingresan al miocardio de trabajo de los ventrículos, lo que lleva a su contracción (Fig. 1). [4] En algunas formas de patología congénita, se observan vías de conducción auriculoventricular adicionales: haces de Kent en el síndrome de Wolff-Parkinson-White [5] y haces de James en el síndrome de Clerk-Levy-Christesco [6] . Los haces de Kent suelen estar situados en los lados laterales de los anillos fibrosos y conectan el miocardio auricular con las secciones basales del miocardio ventricular. El haz de James comienza en el miocardio, con mayor frecuencia en la aurícula izquierda y, al doblarse alrededor del anillo fibroso desde el lado medial, penetra en el tabique interventricular, donde contacta directamente con el tronco del haz de His. La presencia de estos haces en algunos casos puede dar lugar a paroxismos de taquicardia .
La capacidad de generar impulsos normalmente solo está disponible en las células del sistema de conducción del corazón. Hay varias fases de sus potenciales de acción (Fig. 2). [cuatro]

El potencial de acción de los ganglios es significativamente diferente del potencial de acción de otras áreas del corazón. Prácticamente carece de fase 1 y fase 2 .
El potencial de acción del miocardio de trabajo de los ventrículos es muy similar al potencial de acción de la fibra terminal de Purkinje. La principal diferencia es la fase 4 . En las fibras de Purkinje, se trata de una despolarización diastólica lenta y, en un cardiomiocito activo, es el potencial de reposo.
El potencial de acción de las vías de conducción auriculoventricular patológicas: Kent y James es muy similar al del haz de His y fibras de Purkinje. Estas vías también son excitadas por la corriente de sodio entrante.

Etiología y patogenia de las arritmias . Principales efectos de los fármacos antiarrítmicos

Las arritmias son funcionales y orgánicas.

Las arritmias funcionales pueden ocurrir en personas sanas con esfuerzo físico excesivo, excitación psicoemocional, fiebre , etc. La adrenalina y la noradrenalina liberadas durante estas condiciones aumentan la entrada de iones de sodio y calcio en los cardiomiocitos conductores. Esto conduce a una disminución del potencial de membrana de las células, un aumento de su excitabilidad y la aparición de focos ectópicos de automatismo. Con menor frecuencia, la causa de las arritmias funcionales es la denominada reentrada de excitación (reentrada en inglés).


Las arritmias asociadas a cardiopatías orgánicas (enfermedad coronaria , infarto de miocardio , miocarditis , etc.) suelen producirse precisamente por el mecanismo de reentrada de excitación. Al mismo tiempo , se produce un bloqueo unidireccional incompleto de la conducción de la excitación a la miofibrilla del miocardio de trabajo de las aurículas o los ventrículos en una de las fibras terminales de Purkinje (fig. 3). Sin embargo, la capacidad de conducción de impulsos antidrómicos se conserva en el mismo lugar. Si el impulso se repite una o dos veces, se produce extrasístole, si son tres o más, taquicardia paroxística. Este es un micro reingreso. [7]


En los síndromes de Wolff-Parkinson-White y Clerk-Levy-Christesco, cuando la conducción auriculoventricular nodular se enlentece, el impulso llega más rápido a los ventrículos por las vías rápidas patológicas de la conducción auriculoventricular: Kent y James, respectivamente. En el síndrome de Wolff-Parkinson-White, el impulso directamente a lo largo del haz de Kent se precipita hacia el miocardio ventricular, luego ingresa retrógradamente a las fibras de Purkinje, luego al haz de His y al nódulo auriculoventricular. Luego, en el miocardio auricular y nuevamente a través del haz de Kent, en los ventrículos (Fig. 4). [5] En el síndrome de Clerk-Levy-Christesco, el estímulo eléctrico pasa a través del haz de James rápido, sin pasar por el nódulo auriculoventricular, directamente al tronco del haz de His. Y de allí es antidrómico al nódulo auriculoventricular, al miocardio auricular y nuevamente al haz de James y los ventrículos. Este es el llamado macro reingreso . La taquicardia paroxística, que ha surgido de esta manera, se llama recíproca.
Los fármacos antiarrítmicos tienen diferentes mecanismos de acción. Pero en general, todos proporcionan:

Tabla 2. Principales efectos electrofisiológicos de los fármacos antiarrítmicos
Índice Medios que tienen un efecto estimulante. Medios que tienen un efecto deprimente.
Ritmo cardiaco agonistas β, anticolinérgicos M, quinidina, novocainamida, disopiramida β-bloqueadores, glucósidos cardíacos, representantes de los grupos Ic y III, bloqueadores de los canales de calcio (fenilalquilaminas y benzotiazepinas)
Contractilidad del miocardio agonistas β, glucósidos cardíacos β-bloqueadores, todos los representantes de los grupos I y III, bloqueadores de los canales de calcio (fenilclakylamines y benzotiazepinas)
Conducción auriculoventricular agonistas β, anticolinérgicos M, quinidina, novocainamida β-bloqueadores, glucósidos cardíacos, todos los miembros de los grupos Ic y III, bloqueadores de los canales de calcio (fenilclaquilaminas y benzotiazepinas)
Automatismo del corazón agonistas β, glucósidos cardíacos β-bloqueadores, todos los representantes de los grupos I y III, bloqueadores de los canales de calcio (fenilclakylamines y benzotiazepinas)

Medios utilizados para taquiarritmias y extrasístoles

Grupo I. Fármacos estabilizadores de membrana

Según el efecto sobre la duración del potencial de acción, se dividen en los subgrupos Ia, Ib e Ic. [8] [9]

Grupo Ia. Bloqueadores de los canales de sodio

Estos medicamentos inhiben la fase 0 (despolarización rápida ) del potencial de acción en las células del miocardio de trabajo de las aurículas, los ventrículos, así como la parte ventricular del sistema de conducción del corazón: el tronco común y las piernas del haz de His, las fibras de Purkinje. La característica electrofisiológica de estas partes del corazón es que la fase 0 del potencial de acción en ellas se produce debido a la corriente entrante de iones de sodio dentro de los cardiomiocitos. El bloqueo parcial de los canales de sodio dependientes de voltaje conduce a una desaceleración en la fase 0 del potencial de acción, que se acompaña de cierta desaceleración en la conducción en estas partes del corazón, y un bloqueo leve de los canales de potasio se acompaña de un ligero aumento en la período refractario efectivo (Fig. 5). Por ello, los fármacos del grupo Ia convierten un bloqueo unidireccional incompleto en la fibra final de Purkinje en un bloqueo bidireccional completo (fig. 6). Se interrumpe la propagación antidrómica de los impulsos eléctricos desde la fibra del miocardio activo hasta la fibra final de Purkinje, lo que conduce al bloqueo de la reentrada de la excitación. Las preparaciones del grupo Ia tienen un efecto débil en el nódulo sinoauricular , su efecto es ligeramente más pronunciado en el nódulo auriculoventricular. Esto se debe al hecho de que la fase 0 y la fase 4 (despolarización diastólica lenta) se proporcionan en el nódulo sinoauricular por la corriente de calcio entrante a través de los canales de calcio lentos. En el nódulo auriculoventricular , la corriente de sodio entrante también es responsable de estas fases, aunque su participación es pequeña. Sin embargo, los fármacos del grupo Ia dificultan algo la conducción auriculoventricular , principalmente debido al bloqueo de los canales de sodio en el tronco y las ramas del haz de His , así como en las fibras de Purkinje . El nódulo sinoauricular es estimulado por fármacos de esta clase debido a la acción M-anticolinérgica . Esto se expresa en menor medida en novocainamida, es suficiente en quinidina y muy pronunciado en disopiramida. Dado que el punto de aplicación de los bloqueadores de los canales de sodio es casi todo el miocardio activo y el sistema de conducción del corazón , excepto los ganglios, han encontrado aplicación en una variedad de trastornos del ritmo cardíaco: arritmias ventriculares, prevención y tratamiento de paroxismos de atrial fibrilación y taquicardia paroxística en el síndrome de Wolff-Parkinson-White. En este último caso, los fármacos del grupo Ia bloquean la conducción en el haz de Kent e interrumpen la reentrada de excitación. Los bloqueadores de los canales de sodio son efectivos, pero el uso generalizado de estos fármacos está limitado por los efectos secundarios, principalmente la arritmogenicidad, que se analizarán más adelante. Además, por ejemplo, la novocainamida puede causar lupus eritematoso inducido por fármacos . En general, se puede decir que los fármacos del grupo Ia tienen efectos batmo-, dromo- e inotrópicos negativos moderados. Y debido a la acción similar a la atropina, un efecto cronotrópico positivo.

Grupo Ib. Activadores de los canales de potasio

Los medicamentos de este grupo bloquean ligeramente los canales de sodio y activan los canales de potasio. La fase 0 se inclina ligeramente, la fase 3 (repolarización) se acorta. Esto conduce a un acortamiento del potencial de acción y del período refractario efectivo (Fig. 7). Sin embargo, el grado de acortamiento de la repolarización es mayor que el grado de disminución de la refractariedad, es decir, de hecho, hay un aumento relativo del período refractario. El bloqueo de los canales de sodio dependientes de voltaje, así como la hiperpolarización asociada con la activación de los canales de potasio, prolongan la despolarización diastólica lenta (excepto los ganglios), lo que conduce a un debilitamiento del automatismo ectópico, es decir, estos fármacos tienen un efecto pronunciado. efecto batmotrópico negativo sobre el miocardio de trabajo de los ventrículos y las aurículas, así como sobre el sistema de conducción del corazón por debajo del nódulo auriculoventricular. Los activadores de los canales de potasio no afectan a los ganglios, por lo que no provocan bradicardia y no enlentecen la conducción auriculoventricular. La lidocaína se usa para las arritmias ventriculares asociadas con el infarto agudo de miocardio. Sin embargo, la lidocaína está contraindicada en el bloqueo auriculoventricular completo, ya que su uso tiene el riesgo de reducir la frecuencia del marcapasos ventricular. Debido a la corta vida media, la lidocaína se administra por vía intravenosa en bolo. Meksiletin se usa para las mismas indicaciones. Sin embargo, además de la administración intravenosa, se puede utilizar por vía oral. Está contraindicado en bloqueo auriculoventricular grado II-III. Difenin, además de afectar los canales iónicos, afecta el transporte activo de iones de sodio y calcio a través de las membranas celulares y subcelulares. Reduce el nivel de sodio en la célula, reduce su ingesta estimulando la Na + /K + -ATPasa, facilitando el transporte activo de sodio desde la célula. Los activadores de los canales de potasio tienen efectos ino, crono y dromotrópicos muy débiles. Debido a esto último, tienen una arritmogenicidad significativamente menor en comparación con el grupo Ia .

Grupo ic. Bloqueadores de los canales de sodio

Los medicamentos de este grupo bloquean los canales de sodio dependientes de voltaje con mucha más fuerza que los representantes del grupo Ia , lo que conduce a un mayor retraso en la fase 0 del potencial de acción. Pero, a diferencia de los fármacos del grupo Ia , prácticamente no afectan los canales de potasio y la duración del potencial de acción (Fig. 8). También ralentizan la fase 4 e inhiben el automatismo ectópico del miocardio de trabajo, el haz de His y las fibras conductoras de Purkinje. Se utilizan principalmente para las arritmias ventriculares. Entre los fármacos estabilizadores de membrana, el grupo Ic tiene la arritmogenicidad más alta.

Causas de la arritmogenicidad de los fármacos antiarrítmicos

En las fibras de Purkinje hay zonas que se encuentran en estado de distrofia, en las que el impulso eléctrico, aunque lentamente, se propaga a la miofibrilla del miocardio de trabajo. Los antiarrítmicos del grupo I bloquean los canales de sodio y promueven el bloqueo unidireccional incompleto y las arritmias por reentrada en estas áreas (fig. 9). Cuanto más pronunciado es el efecto de bloqueo de los canales de sodio, más fuerte es su efecto arritmogénico. Es por eso que las drogas del grupo Ic tienen la mayor arritmogenicidad, grupo Ia  - moderado, grupo Ib  - insignificante. La capacidad de provocar arritmias es el principal factor limitante en el uso a largo plazo de los fármacos del grupo I.

Características comparativas de los fármacos del grupo I Tabla 3. Características comparativas de los fármacos del grupo I en cuanto a su efecto sobre los componentes del potencial de acción de los cardiomiocitos
Subgrupo Velocidad fase 0 ERP Automatismo Ratio ERP/PD Duración arritmogenicidad
I a Se ralentiza moderadamente alarga ligeramente Moderadamente en declive se eleva Moderado
Ib Ligeramente se ralentiza Ligeramente reducido Moderadamente en declive Disminuye Bajo
ic Se ralentiza significativamente no cambia Moderadamente en declive se eleva Alto

Grupo II. β-bloqueadores

Estos medicamentos bloquean los receptores adrenérgicos β 1 que se encuentran en todas las partes del corazón. Su bloqueo conduce a una disminución de la actividad de la proteína G que se une a GTP. La descomposición de la proteína Gs en subunidades se ralentiza. La deficiencia de la subunidad α provoca una disminución de la actividad de la enzima adenilato ciclasa y la conversión de ATP en AMP cíclico (cAMP). El AMPc, al ser un segundo mensajero, activa la proteína quinasa A (quinasa A dependiente de AMPc). Para activar esta enzima se requieren dos moléculas de AMPc, que se unen a cada una de las dos subunidades reguladoras de esta proteína. Como resultado, las unidades reguladoras se separan de las subunidades catalíticas (y se separan entre sí). Las subunidades catalíticas activadas de la A-quinasa fosforilan varias proteínas que son sus sustratos. En este caso, el grupo fosfato se transfiere del ATP a un residuo de aminoácido específico ( serina o treonina ). En el miocardio, la activación de los receptores β 1 -adrenérgicos aumenta la actividad de los canales de sodio y calcio, proporcionando una acción cronotrópica, batmotrópica, dromotrópica e intrópica positiva. Los β-bloqueadores tienen un efecto batmotrópico negativo: reducen el automatismo del músculo cardíaco, ralentizando la despolarización diastólica lenta, así como un efecto dromotrópico negativo: impiden la conducción auriculoventricular. A pesar de que los β-bloqueadores reducen la contractilidad miocárdica, con su uso a largo plazo disminuye la resistencia vascular periférica total (TPVR), por lo que no hay disminución del gasto cardíaco. Los β-bloqueadores no tienen efecto arritmogénico. Además, su uso a largo plazo reduce la mortalidad cardiovascular, incluso al reducir el riesgo de arritmias fatales. Para obtener más información, consulte el artículo β-bloqueadores

Grupo III. Medios que aumentan la duración del potencial de acción

Todos los fármacos de este grupo bloquean los canales de potasio. Esto aumenta el proceso de repolarización ( fase 3 ) y el período refractario efectivo. [10] Uno de los fármacos más populares y estudiados de este grupo es la amiodarona . Además de inhibir los canales de potasio, la amiodarona bloquea los canales de sodio y calcio. La amiodarona afecta todas las partes del miocardio funcional y el sistema de conducción del corazón. Tiene efectos batmotrópicos, extraños, cronotrópicos y dromotrópicos negativos. Debido a un aumento significativo de ERP (Fig. 10), la amiodarona tiene un efecto antiarrítmico pronunciado, también reforzado por el bloqueo de los canales de sodio. A diferencia de los fármacos del grupo I , la amiodarona tiene poca arritmogenicidad. Esto se debe a que con el bloqueo simultáneo de los canales de sodio y potasio, se produce tanto una ralentización de la conducción como un aumento de la ERP, lo que también bloquea la reentrada de la excitación, y traduce las áreas con conducción retrasada en un bloqueo bidireccional completo ( Figura 11). La amiodarona también bloquea de forma no competitiva los receptores α-adrenérgicos, lo que reduce la resistencia vascular periférica y reduce la carga sobre el corazón y los receptores β-adrenérgicos, proporcionando un efecto antiarrítmico adicional similar al de los β-bloqueadores. Debido al bloqueo parcial de los canales de calcio, la amiodarona inhibe el nódulo sinoauricular , provocando bradicardia y el nódulo auriculoventricular, inhibiendo la conducción en el mismo. Durante el infarto de miocardio en áreas isquémicas, se produce una despolarización persistente de los cardiomiocitos. Esto cierra los canales de sodio, porque "trabajan" a un potencial de reposo de menos 90 mV. Si el potencial de reposo en las fibras de Purkinje aumenta a menos 70 mV, se activan los canales de calcio lentos. Su potencial de acción se vuelve similar a uno nodal. Los bloqueadores de los canales de sodio no funcionan en este caso. En las arritmias asociadas con un "potencial de calcio patológico lento", la amiodarona y los bloqueadores de los canales de calcio son efectivos. Sin embargo, el uso de amiodarona se limita a múltiples efectos secundarios cardíacos (descompensación de la insuficiencia cardíaca , bloqueo auriculoventricular ) y no cardíacos: disfunción tiroidea (contiene yodo), desarrollo de alveolitis fibrosante , depósito del fármaco en la córnea , parestesia , temblor , fotosensibilidad . (tinción de la piel azulada) bajo la influencia de la luz solar).

Grupo IV. Bloqueadores de los canales de calcio

El papel de los iones de calcio en el cuerpo es diverso. Participan en la secreción exo y endocrina, la agregación plaquetaria, la contracción de los músculos lisos y estriados, incluido el cardíaco. En el sistema de conducción normal del corazón, el calcio participa en la generación del potencial de acción de los nodos: sinoauricular y auriculoventricular. Es responsable de la despolarización diastólica lenta y de la fase de despolarización rápida. La frecuencia cardíaca y la velocidad de conducción auriculoventricular dependen del grado de actividad de los canales de calcio en los nódulos. En el citosol de la célula, la concentración de Ca + , así como de Na + es baja. Su depósito principal es el retículo sarcoplasmático (SPR). Cuando los iones Ca + ingresan a la célula, como ya se mencionó, provocan la despolarización de la membrana citoplasmática (CPM) de los cardiomiocitos. Las invaginaciones de CPM entran en contacto con la membrana del SPR, provocando su despolarización y la liberación de iones Ca + al citosol. El calcio activa el complejo actina-miosina, lo que conduce a una reducción de los cardiomiocitos. Con la isquemia miocárdica y una caída del potencial de membrana en los cardiomiocitos de los ventrículos y fibras de Purkinje de menos de 60 mV, comienza a generarse en ellos un potencial de calcio patológico lento, acompañado de arritmias ventriculares calcio-dependientes.


Los canales de calcio se dividen en 2 tipos:

  • Dependiente del receptor (por ejemplo, receptores adrenérgicos α 1 )
  • Dependiente potencial:
    • tipo P
    • tipo N
    • tipo T
    • tipo L

Los bloqueadores de los canales de calcio (CCB) utilizados para tratar las arritmias afectan los canales de tipo L. Está presente no solo en las células del corazón, sino también en los vasos sanguíneos. Por lo tanto, casi todos los BCC reducen la presión arterial en un grado u otro.

Tabla 4. Clasificación de los bloqueadores de los canales de calcio
Característica Fenilalquilaminas ( verapamilo , [11] gallopamilo ) Benzotiazepinas ( diltiazem ) Dihidropiridinas ( nifedipina , isradipina , amlodipina ) Difenilpiperazinas ( cinarizina , flunarizina )
Impacto en el corazón ↑↑↑ ↑↑ 0 0
Efecto sobre los vasos sanguíneos ↑ (incluido coronario) ↑↑ (incluido coronario) ↑↑↑ ↑↑↑ (principalmente en el cerebro)
Efecto antiarrítmico ↑↑↑ ↑↑ 0 0
Indicaciones Arritmias supraventriculares, cardiopatía isquémica Arritmias supraventriculares, cardiopatía isquémica CI, hipertensión arterial, accidentes cerebrovasculares, hipertensión pulmonar Trastornos de la circulación cerebral

Para las arritmias, se utilizan representantes de solo los dos primeros grupos: fenilalquilaminas ( verapamilo , galopamilo ) y benzotiazepinas ( diltiazem ). El BCC se utiliza para tratar las arritmias supraventriculares: taquicardia sinusal (tiene un efecto cronotrópico negativo), taquicardia paroxística supraventricular, fibrilación auricular, etc. Este grupo reduce la excitabilidad de los nódulos y vías de conducción rápida interauricular, inhibiendo la fase 0 y la fase 3 (fig. 12). ). Los CCB tienen un efecto dromotrópico y batmotrópico negativo sobre el nódulo auriculoventricular. Al aumentar el ERP del nódulo, bloquean parcialmente la conducción de los impulsos desde las aurículas hacia los ventrículos y transfieren la forma taquisistólica a la eusistólica. Pero los antagonistas del calcio están contraindicados en los síndromes de Wolff-Parkinson-White y Clerk-Levy-Christesco, ya que al enlentecer la conducción nodal pueden provocar el desarrollo de taquicardia paroxística recíproca: el impulso llega al nódulo auriculoventricular antidrómicamente más rápido. Los BCC tienen un efecto inotrópico negativo sobre el miocardio activo, que se compensa con una disminución de la resistencia vascular periférica, por lo que el gasto cardíaco cambia significativamente. En general, los BCC se toleran bien y tienen una arritmogenicidad baja.

Características comparativas de los bloqueadores de los canales de calcio
Subgrupo Automatismo del nódulo sinoauricular Automatismo y conducción del nódulo auriculoventricular Período refractario efectivo de los nodos Período refractario efectivo de las fibras de Purkinje
Fenilalquilaminas ↓↓ ↓↓ ↑↑ 0
Benzotiazepinas ↓ ↓ ↑ 0
dihidropiridinas 0 0 0 0

Grupo V. Varios

Son fármacos que tienen un mecanismo de acción diferente a los fármacos de los grupos I-IV, por lo que algunos autores los combinan en el grupo V. [12] Este grupo es colectivo e incluye sustancias que tienen una amplia variedad de efectos sobre el miocardio.

Suplementos de potasio

Las preparaciones de potasio tienen un efecto antiarrítmico leve. Se utilizan principalmente para las arritmias causadas por hipopotasemia en diversas condiciones (por ejemplo, con hiperaldosteronismo), así como con una sobredosis de glucósidos cardíacos . Los iones de potasio que ingresan al torrente sanguíneo con la ayuda de Na + /K + -ATP-asa se transportan activamente a las células, incluidos los cardiomiocitos. Dado que la Na + /K + -ATPasa depende del magnesio, las preparaciones orales de potasio se combinan con magnesio (p. ej., panangin y asparcam ). Las preparaciones de potasio aumentan el potencial de membrana y reducen la excitabilidad y el automatismo del miocardio. El K + y el Mg 2+ intravenosos a menudo se administran como parte de las llamadas mezclas polarizantes ( insulina + glucosa + potasio + magnesio). La insulina promueve la transferencia de glucosa del plasma a la célula junto con los iones K + . Estas mezclas obtuvieron su nombre debido a la restauración del potencial de membrana, es decir, al aumento de la polarización de los cardiomiocitos.

Adenosina

La adenosina es un antiarrítmico endógeno. [13] Actuando sobre el receptor de adenosina A 1 , inhibe la adenilato ciclasa y reduce la concentración de AMP cíclico, es decir, tiene un efecto contrario a los agonistas β y las metilxantinas. Abre los canales de potasio y provoca la hiperpolarización de las células, lo que conduce a una disminución de su automatismo y conductividad. Sin embargo, acortar el período refractario efectivo puede provocar un aumento de la excitabilidad y las arritmias.
La adenosina se utiliza principalmente en las taquiarritmias supraventriculares y nodales, incluidas las arritmias de reentrada. En algunos casos, la adenosina puede detener la taquicardia auricular.
Debido a la activación de los canales de potasio dependiente del receptor, la adenosina provoca un acortamiento del período refractario del miocardio auricular. Este es un efecto indeseable ya que puede causar fibrilación auricular, especialmente cuando se administra por vía intravenosa. En personas con conductos accesorios, la fibrilación auricular puede provocar fibrilación ventricular.
La taquicardia auricular o ventricular que no involucra al nódulo auriculoventricular generalmente no se detiene después de la administración de adenosina; sin embargo, debido a la ralentización de la conducción auriculoventricular, puede causar una disminución temporal en la tasa de respuesta ventricular. Cuando se administra por vía intravenosa, la adenosina provoca un bloqueo auriculoventricular completo temporal.
Cuando se utiliza adenosina como medio para detener la arritmia, la asistolia ventricular durante varios segundos se considera un efecto normal. Este efecto puede desorientar al paciente consciente y se asocia con molestias en el pecho.

Sulfato de magnesio

El mecanismo de acción del sulfato de magnesio se asocia presumiblemente con la activación de la enzima Na + /K + -ATP-asa y los canales de potasio. El sulfato de magnesio se considera el fármaco de elección para detener un ataque de una taquicardia ventricular especial, llamada "pirueta" (torsade de pointes). [14] [15] [16] También se denomina taquicardia ventricular fusiforme bidireccional. A menudo ocurre en el contexto de la prolongación del intervalo QT. Con esta forma, los complejos QRS cambian continuamente de forma, dirección, amplitud y duración: parecen “bailar” alrededor de la isolínea. La prolongación del intervalo QT puede ser causada por alteraciones electrolíticas (principalmente hipopotasemia e hipomagnesemia), tomando fármacos antiarrítmicos de clase Ia y Ic, así como algunos fármacos que prolongan el intervalo QT: terfenadina, astemizol, fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos. La taquicardia de pirueta también puede ocurrir con una dieta de proteínas líquidas. A menudo, las enfermedades como el accidente cerebrovascular, las bradiarritmias (especialmente el bloqueo AV con conducción 2: 1) pueden complicarse con una taquicardia ventricular bidireccional en forma de huso. Además, esta taquicardia puede ser idiopática.

Glucósidos cardíacos

Los glucósidos cardíacos, que tienen un efecto inotrópico positivo pronunciado, aumentan el gasto sistólico. Como resultado, se activan los barorreceptores del corazón ( reflejo cardiocardiaco ), arco aórtico y glomérulo carotídeo ( reflejo barorreceptor depresor ). A lo largo de las ramas aferentes del nervio vago, los impulsos llegan al núcleo del camino solitario (tracto solitario, haz solitario), excitándolo. Más adelante, a lo largo de las fibras aferentes del nervio vago, los impulsos se precipitan hacia el núcleo posterior del nervio vago (nucleus dorsalis nervi vagi). Como resultado, las fibras parasimpáticas eferentes del nervio vago se excitan e inervan el corazón. La consecuencia de esto es una disminución de la frecuencia cardíaca y dificultad en la conducción auriculoventricular. Esta última propiedad se utiliza a menudo para tratar la insuficiencia cardíaca complicada con fibrilación auricular: la restauración de la contractilidad miocárdica se acompaña de una normalización de la frecuencia cardíaca. Sin embargo, el pulso sigue siendo irregular. Los glucósidos cardíacos también eliminan la taquicardia al reducir la presión en las bocas de la vena cava, eliminando el reflejo de Bainbridge asociado con la activación del sistema nervioso simpático.

Medicamentos utilizados en el bloqueo cardíaco

Por parte se observan más a menudo los bloqueos intraventriculares. El bloqueo de una de las piernas del haz de His no requiere tratamiento. El bloqueo de dos ramas con enlentecimiento de la conducción auriculoventricular requiere la instalación de un marcapasos . En caso de violaciones de la conducción intraauricular, generalmente tampoco se requiere tratamiento: dado que el impulso se propaga en ellos a lo largo de tres haces y de manera difusa a lo largo del miocardio auricular de trabajo, el bloqueo completo es raro aquí. En la práctica clínica, la violación más peligrosa de la conducción auriculoventricular . La unión auriculoventricular es el punto más estrecho del sistema de conducción. Con sus lesiones, es posible tanto una ralentización de la conducción auriculoventricular como un cese completo de la conducción con el desarrollo de un bloqueo cardíaco transverso completo. Con este último, el único tratamiento es instalar un marcapasos. En caso de bloqueo incompleto, se pueden prescribir los siguientes agentes como terapia paliativa :

Estos fármacos, al aumentar la excitabilidad del sistema de conducción del corazón, ayudan a acelerar la conducción de un impulso en el mismo.

Los anticolinérgicos M eliminan los efectos del nervio vago , cuyo tono aumenta significativamente con un infarto de miocardio inferior, así como durante las operaciones en los órganos del tracto gastrointestinal. La acetilcolina, liberada por las terminaciones eferentes del nervio vago, abre los canales de potasio dependientes del receptor y provoca la hiperpolarización de las células de los nódulos sinoauricular y auriculoventricular. Esto da como resultado efectos crono-, batmo- y dromotrópicos negativos. La atropina y la escopalamina revierten estos efectos. La atropina tiene un margen terapéutico pequeño y, en caso de sobredosis, puede causar taquicardia, sequedad de mucosas, retención urinaria, especialmente en individuos con hiperplasia prostática benigna, así como trastornos mentales. Los efectos secundarios son mucho menos pronunciados con la escopolamina y prácticamente no existen con la platifilina.

Los agonistas β tienen un efecto completamente opuesto al de los anticolinérgicos M. Ellos, al interactuar con los receptores adrenérgicos β 1 , activan la adenilato ciclasa y aumentan la concentración intracelular de AMPc. Esto va acompañado de la activación de los canales de calcio en las células de los nódulos y se manifiesta por efectos crono, dromo y batmotrópicos positivos. Los agonistas β aumentan el automatismo y facilitan la conducción auriculoventricular. Los efectos secundarios más peligrosos son las arritmias. Además, los agonistas β aumentan el nivel de glucosa y grasas en la sangre y causan temblores en el músculo esquelético. En este sentido, pueden ser utilizados en un período de tiempo muy limitado.

Notas

  1. ↑ A menos que se especifique lo contrario en los recuadros, la referencia es: Rang , HP Pharmacology  . — Edimburgo: Churchill Livingstone, 1995. - ISBN 0-443-07145-4 .
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Literatura

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