La terapia de sustitución con buprenorfina es el tratamiento de la adicción provocada por el uso de opioides (por ejemplo, la heroína ), mediante la prescripción regular de buprenorfina para reemplazar la droga utilizada por el paciente. En los últimos años, la buprenorfina se ha convertido rápidamente en la terapia de sustitución más importante para la adicción a los opiáceos [1] . A veces se hace referencia a la buprenorfina como un tratamiento casi ideal para la dependencia de opiáceos [2] . En 2005, la OMS incluyó la buprenorfina y la metadona en la lista de "medicamentos esenciales" considerados como los más eficaces, justificados y seguros en la dependencia de opiáceos [3] .
La buprenorfina es un opioide semisintético y un potente analgésico . Sintetizado a partir del alcaloide del opio tebaína . El fármaco es un agonista parcial de los receptores opioides μ y un antagonista de los receptores opioides κ [ 1] .
La metadona y la buprenorfina tienen una eficacia clínica similar [4] [5] , sin embargo, existen factores adicionales que respaldan el uso de la buprenorfina, como un menor riesgo de efectos secundarios y sobredosis en comparación con la metadona y una menor mortalidad [4] . La buprenorfina es más conveniente que otros medicamentos de sustitución para su uso en entornos de atención primaria [1] (requiere un control menos estricto que para la terapia de sustitución con metadona [2] ); la buprenorfina es más conveniente [1] (generalmente se toma como una tableta para disolver debajo de la lengua ) [6] . El fármaco tiene una vida media prolongada , lo que permite tomarlo diariamente o con menor frecuencia [7] ; por lo general se toma una vez al día [6] .
La buprenorfina tiene un potencial narcótico más bajo que la metadona [8] [2] y puede producir menos euforia [2] . Al ser un agonista parcial, puede facilitar la transición de agonistas completos (principalmente heroína) a antagonistas de los receptores opioides y la abstinencia total del uso de sustancias psicoactivas [8] . Las observaciones clínicas muestran que la dosis diaria de buprenorfina tiende a disminuir en lugar de aumentar después de que un paciente ha sido tratado durante un cierto período de tiempo [2] .
La buprenorfina tiene un alto perfil de seguridad clínica [2] [7] . Sus ventajas como agonista opioide parcial incluyen efectos moderados (en comparación con la morfina y otros agonistas μ completos ) sobre el sistema respiratorio, un efecto narcógeno menos pronunciado, retraso en el desarrollo de la tolerancia , ningún efecto significativo sobre la hemodinámica , baja capacidad para suprimir la motilidad intestinal [8] . A diferencia de la metadona [9] , no provoca la prolongación del intervalo QT [10] [9] , un efecto secundario que puede provocar arritmias cardíacas peligrosas [9] . Es menos probable que la metadona cause disfunción eréctil . Los pacientes que reciben buprenorfina muestran mejores resultados en las pruebas cognitivas y psicomotoras que los pacientes que reciben metadona, y el deterioro cognitivo causado por el uso simultáneo de benzodiazepinas y buprenorfina es menos pronunciado que con el uso simultáneo de benzodiazepinas y metadona [10] .
En general, la buprenorfina tiene menos interacciones farmacológicas que la metadona [9] . En particular, la ventaja de la buprenorfina es el bajo riesgo de interacciones medicamentosas con agentes antivirales utilizados en el tratamiento del VIH / SIDA [2] .
A diferencia de la metadona, la dosis de buprenorfina se puede ajustar rápidamente con un riesgo mínimo de consecuencias graves [2] .
Todos los recién nacidos expuestos a la buprenorfina deben ser monitoreados por síntomas de abstinencia neonatal. Los estudios han demostrado que cuando una mujer embarazada toma buprenorfina, el síndrome de abstinencia neonatal es más leve y dura menos que cuando una mujer embarazada toma metadona [10] .
Según un estudio de cohortes del Reino Unido de 11 033 participantes, la terapia de sustitución con buprenorfina se asocia con un menor riesgo de muerte por una amplia variedad de causas, en particular intoxicación, que la terapia de sustitución con metadona [11] .
La buprenorfina tiene un efecto antidepresivo y ansiolítico inherente, que es significativo cuando se administra a personas con dependencia de opiáceos, ya que muchas de ellas tienen trastornos del estado de ánimo y de ansiedad. Sin embargo, el efecto ansiolítico y antidepresivo de la buprenorfina ya se encuentra en dosis diez veces inferiores a las utilizadas en el tratamiento de la dependencia de opiáceos [1] . El tratamiento eficaz de los trastornos psiquiátricos comórbidos en pacientes drogodependientes es beneficioso no solo en sí mismo, sino también en términos de adherencia del paciente al tratamiento farmacológico: si los pacientes se sienten mejor (menos deprimidos o menos ansiosos) y si atribuyen esta mejoría a la toma del fármaco, están más dispuestos a continuar el tratamiento. Esta parece ser una de las razones por las que la buprenorfina más naltrexona parece ser más eficaz en el tratamiento de la dependencia de opiáceos (más pacientes completaron el estudio) que la naltrexona sin buprenorfina [12] .
A pesar de todos sus beneficios, la buprenorfina es un opioide y, por lo tanto, tiene un potencial de abuso , aunque menor que con otras terapias de sustitución de opioides. La mayoría de las veces no causa dependencia física clínicamente significativa , aunque la administración prolongada de dosis altas de buprenorfina (incluidas las que se usan para tratar la dependencia de opiáceos) puede provocar dependencia física y síntomas de abstinencia si el tratamiento se interrumpe abruptamente; sin embargo, estos síntomas suelen ser más leves que con la interrupción de los agonistas completos y se desarrollan con relativa lentitud [2] .
Para prevenir los síntomas de abstinencia, la buprenorfina debe suspenderse gradualmente y la decisión de suspender la terapia con buprenorfina debe tomarse después de un largo período de terapia de reemplazo como parte de un plan de tratamiento integral. En cada caso, la cuestión de cuánto puede durar el tratamiento con buprenorfina se decide individualmente; es importante considerar qué tan seguros pueden estar el médico y el paciente de que el medicamento ya no es necesario. Esta pregunta está relacionada no solo con si el paciente ha abandonado por completo el uso de opioides ilícitos, sino también con el grado en que la vida del paciente se estabiliza en términos de salud, autocuidado, relaciones personales, empleo y mejora en otras áreas sociales. [2] .
Durante cuatro décadas, la metadona ha estado disponible como terapia de sustitución para la dependencia de opiáceos, pero su uso está muy regulado. Los intentos de utilizar una farmacoterapia no opioide, en particular el antagonista de los receptores opioides naltrexona, así como el fármaco antihipertensivo clonidina para uso no autorizado que se utiliza para este fin , han fracasado en gran medida [2] .
La buprenorfina se ha utilizado como analgésico en muchas partes del mundo durante muchos años, en particular, estaba disponible en los Estados Unidos como preparaciones parenterales para el tratamiento del dolor posoperatorio agudo. A fines de la década de 1970, Jasinski y sus colegas sugirieron que las propiedades de la buprenorfina podrían ser útiles en el tratamiento de la dependencia de opiáceos, debido al hecho de que combina las características clínicas del agonista del receptor de opiáceos metadona y el antagonista naltrexona [2] .
Los primeros estudios clínicos realizados por Jasinski y sus colegas demostraron la capacidad de la buprenorfina para reemplazar la morfina y suprimir los síntomas de abstinencia causados por los opiáceos (incluida la heroína), mientras que solo causan un síndrome de abstinencia leve propio. A principios de la década de 1980, Mello y Mendelson realizaron una serie de estudios de laboratorio que demostraron que los adictos que recibían buprenorfina reducían su consumo de heroína. Una serie posterior de ensayos clínicos controlados que compararon buprenorfina con metadona y buprenorfina con placebo , así como varios estudios de rango de dosis de buprenorfina, confirmaron su seguridad y eficacia, lo que condujo a la aprobación de la buprenorfina por parte de la FDA y la aprobación de la Ley de Tratamiento de Abuso de Sustancias de EE. UU. 2000. Esta ley convirtió a la buprenorfina en el primer opioide disponible para los médicos para el tratamiento de la dependencia de opioides en entornos de atención médica privados [2] .
Como tratamiento para la adicción a los opiáceos, la buprenorfina inicialmente se usó más ampliamente en Francia [13] , donde se ha usado desde 1996. En 2002, fue aprobado por la FDA como terapia de reemplazo para la adicción a la heroína en los Estados Unidos. La terapia con buprenorfina se está extendiendo cada vez más en diferentes países [8] : en particular, ha encontrado aplicación en Austria , Gran Bretaña , Dinamarca , Finlandia , Alemania , Grecia , España , Portugal , Italia , Suecia , Noruega , Suiza , Polonia , República Checa República Checa , Eslovaquia , Eslovenia [14] , Ucrania [15] , Australia [16] , y en varios países está disponible en la práctica médica privada debido a la relativa seguridad de la buprenorfina y el menor riesgo de desviación ilegal en comparación con otras drogas. [17] .
En algunos países (en particular, en Francia [8] , en los EE . UU . [2] ), se utiliza la preparación sublingual “Suboxone”, que contiene buprenorfina y el antagonista de los receptores opioides naloxona [8] (en una proporción de 4:1 [2] ). El efecto antagónico de la naloxona no se manifiesta cuando se toma por vía sublingual debido a su baja biodisponibilidad ; sin embargo, en el caso de que un drogodependiente que tome Suboxone quiera aumentar su efecto narcótico mediante la administración intravenosa de comprimidos triturados y disueltos en agua, no se producirá un efecto narcótico específico debido al bloqueo de los receptores opioides por parte de la naloxona, que tiene una alta biodisponibilidad. cuando se administra por vía intravenosa y es más fuerte que la buprenorfina, tiene afinidad por los receptores μ [8] .
Los datos de Europa, Asia y Australia muestran que las muertes relacionadas con los opioides y las infecciones asociadas con el uso de drogas por vía intravenosa han disminuido como resultado de la introducción de la buprenorfina en la práctica clínica [16] .
En la práctica, existen una serie de barreras para obtener la terapia con buprenorfina: calificaciones insuficientes de los médicos que necesitan capacitación especial para poder recetar buprenorfina, niveles de ingresos de los pacientes, etc. Por ejemplo, personas en áreas predominantemente blancas con altos ingresos en la ciudad de Nueva York a partir de 2007 tenían más probabilidades de recibir tratamiento con buprenorfina que aquellos en áreas de bajos ingresos, predominantemente afroamericanas e hispanas [1] . También existen barreras como la falta de tiempo para los médicos, la falta de confianza en su capacidad para tratar la dependencia de opiáceos, los límites legales sobre el número de pacientes que un médico puede tratar con buprenorfina, la oposición de algunos médicos al tratamiento con agonistas de opiáceos, la falta de información por parte de algunos drogadictos, dónde buscar tratamiento, cobertura insuficiente de Medicaid para el tratamiento con buprenorfina y una serie de otros factores [18] .
El factor limitante para el uso más amplio de la buprenorfina en la terapia de sustitución es el precio del fármaco (la buprenorfina es significativamente más cara que la metadona) [16] .