| Osteoartritis | |
|---|---|
| CIE-10 | METRO 15 - METRO 19 , METRO 47 |
| CIE-9 | 715 |
| MKB-9-KM | 715.3 [1] |
| OMIM | 165720 |
| EnfermedadesDB | 9313 |
| Medline Plus | 000423 |
| Medicina electrónica | med/1682 ortopédico/427 pmr/93 radio/492 |
| Malla | D010003 |
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Osteoartrosis ( novolat. osteoartrosis , del otro griego ὀστέον "hueso" + ἄρθρον "articulación"), osteoartritis deformante ( DOA ), artrosis , la artrosis deformante es una enfermedad degenerativa-distrófica de las articulaciones , cuya causa es el daño al tejido cartilaginoso de las superficies articulares [2 ] .
En la literatura extranjera, se usa otro término para referirse a la misma enfermedad: osteoartritis , Rus. artrosis _
Los síntomas de la enfermedad son dolor e inflamación de las articulaciones [3] . Instrumentalmente, se diagnostica mediante un examen de rayos X [4] .
La osteoartritis (artrosis) a menudo comienza a la edad de 40-50 años. La gran mayoría de las personas de 80 años se ven afectadas por esta enfermedad en un grado u otro. En personas menores de 40 años, la enfermedad se descubre con mayor frecuencia de manera incidental durante un examen de rayos X y es asintomática. Entre los 40 y los 70 años, esta enfermedad afecta más a las mujeres que a los hombres. Después de 70 años, la enfermedad afecta a representantes de cualquier sexo con la misma frecuencia [4] .
La osteoartritis (osteoartritis) es una artropatía crónica caracterizada por daño y destrucción del cartílago articular, combinado con otros cambios articulares, incluida la hipertrofia ósea (desarrollo de osteofitos). Es la enfermedad articular más común [3] .
La osteoartritis es una enfermedad crónica que daña el cartílago y los tejidos circundantes. La enfermedad se caracteriza por dolor, rigidez y pérdida de la función [4] .
Síntomas de la enfermedad [3] :
La base de los cambios distróficos degenerativos en la artrosis es el daño primario al cartílago seguido de una reacción inflamatoria, por lo que la artrosis a menudo se denomina artrosis-artritis . La artrosis siempre se asocia a una deformación del tejido óseo, y por ello también se le denomina artrosis o artrosis deformante .
Las definiciones terminológicas de "osteoartritis", "osteoartritis", "artrosis deformante" en la Clasificación Internacional de Enfermedades de la décima edición se presentan como sinónimos [5] .
Muy a menudo, el término "osteoartritis" se utiliza para referirse a una enfermedad progresiva crónica de las articulaciones sinoviales [6] .
Asignar formas localizadas (con daño a una articulación) y generalizadas de osteoartritis ( polioesteartrosis ). Algunos tipos comunes de osteoartritis han recibido nombres separados. En particular, el término " gonartrosis " (del otro griego γόνυ "rodilla") se utiliza para referirse a la artrosis de la articulación de la rodilla , " coxartrosis " (del latín coxae " hueso pélvico ") - para referirse a la artrosis de la articulación de la cadera .
Hay osteoartritis primaria (de lo contrario, idiopática) y secundaria. En la gran mayoría de los casos, la causa de la osteoartritis primaria no está clara. En este caso, suele verse afectada una articulación de la rodilla, con menos frecuencia varias articulaciones y, aún más raramente, muchas o casi todas las articulaciones del cuerpo [4] .
La osteoartritis secundaria es causada por otra enfermedad o trastorno, más comúnmente una infección, malformación articular, lesión o enfermedad metabólica [4] .
La osteoartritis es la forma más común de daño articular [3] [4] y una de las principales causas de discapacidad , provocando un deterioro en la calidad de vida y costos económicos importantes, especialmente en los ancianos.
La osteoartritis ocurre en todas partes. En los EE. UU., afecta a 21 millones de personas (alrededor del 7% de la población). Un estudio a gran escala en 7 ciudades de la antigua URSS reveló artrosis manifiesta (acompañada de síntomas clínicos) en el 6,43% de los examinados (41.348 personas mayores de 15 años) [8] .
En general, en diferentes países del mundo, la prevalencia e incidencia de la osteoartritis varía ampliamente. Por ejemplo, la prevalencia de la osteoartritis en Ucrania es 2515,7 por 100 mil habitantes, la incidencia es 497,0 por 100 mil habitantes. Según lo establecido por los estudios de población , estas tasas son algo más bajas que en los EE. UU. y significativamente más altas que en el Reino Unido [6] [9] .
La incidencia de la artrosis aumenta considerablemente con la edad, llegando a un tercio de la población en edad avanzada y senil. Entre los pacientes con osteoartritis a una edad temprana, predominan los hombres y, en la vejez, las mujeres. En los Estados Unidos, la osteoartritis ocurre en el 2% de la población menor de 45 años, el 30% de los que tienen entre 45 y 64 años y el 63-85% de los mayores de 65 años. [diez]
Al mismo tiempo, en Suecia, la osteoartritis manifiesta de las articulaciones periféricas se encontró solo en el 5,8% de la población de 50 a 70 años.
Muy a menudo, la osteoartritis afecta las articulaciones de la mano , la primera articulación metatarsofalángica del pie , las articulaciones de la columna cervical y lumbar, las articulaciones de la rodilla y la cadera. Sin embargo, de acuerdo con la gravedad de la disfunción del sistema musculoesquelético, el primer lugar lo ocupan las articulaciones de la cadera , la rodilla y el tobillo , así como la articulación del hombro [11] .
Según los conceptos modernos, la osteoartritis (osteoartrosis) se produce como resultado de la interacción de varios factores internos y externos. Entre ellos se encuentran la edad, el sexo femenino, los defectos del desarrollo, la predisposición hereditaria, el sobrepeso, las cargas deportivas y profesionales excesivas, los traumatismos [12] .
Entre todos los factores de riesgo, el sobrepeso es de particular importancia. Contribuye tanto a la aparición de la osteoartritis como a la progresión más rápida de esta enfermedad [12] .
La artrosis afecta a todos los tejidos de las articulaciones. La enfermedad se manifiesta por cambios morfológicos, bioquímicos, moleculares y biomecánicos en las células y matriz , que conducen a reblandecimiento, fibrilación, ulceración y disminución del grosor del cartílago articular, así como a osteosclerosis con un marcado engrosamiento y compactación de la capa cortical del hueso subcondral , la formación de osteofitos y el desarrollo de quistes subcondrales [6] .
Clínicamente, la artrosis se manifiesta por artralgia , dolor y limitación del movimiento, sinovitis recurrente , inflamación local en diversos tejidos de la articulación.
La artrosis puede ser primaria o secundaria.
Si no se establece la causa del desarrollo de la enfermedad, dicha artrosis generalmente se denomina primaria o idiopática (de otro griego ἴδιος "peculiar, especial, inusual" + πάθος "enfermedad").
La artrosis secundaria tiene una causa clara: se desarrolla tras una lesión, con alteraciones metabólicas, enfermedades endocrinas, como consecuencia de un proceso degenerativo-necrótico ( necrosis aséptica de la cabeza femoral, osteocondritis disecante (enfermedad de Koenig), enfermedad de Perthes ), como el resultado de un proceso inflamatorio ( inflamación purulenta de la articulación, artritis reumatoide , artritis con lupus eritematoso sistémico , con tuberculosis ).
La artrosis es una enfermedad polietiológica multifactorial. Tres razones principales para el desarrollo del proceso degenerativo-distrófico en la articulación: trauma , displasia e inflamación .
El trauma articular es la causa más común de osteoartritis. En segundo lugar está la displasia articular, características congénitas que se acompañan de una mala biomecánica articular.
La inflamación también conduce con bastante frecuencia a daños en los tejidos de la articulación y al desarrollo de artrosis secundaria. En la mayoría de los casos, esto es el resultado de enfermedades autoinmunes (por ejemplo, artritis reumatoide ), con menos frecuencia, un proceso infeccioso (por ejemplo, inflamación purulenta aguda de la articulación causada por estafilococos u otra infección específica (con gonorrea , sífilis , encefalitis transmitida por garrapatas) )). También es una complicación muy común de la hemartrosis crónica ( hemofilia ).
Los factores de riesgo para la artrosis primaria son: predisposición hereditaria , sobrepeso, edad avanzada, profesiones específicas. Además, la incidencia de la osteoartritis varía según el género y la raza/origen étnico.
Los factores genéticos incluyen: trastornos hereditarios y mutaciones del colágeno tipo II , otras enfermedades hereditarias de los huesos y las articulaciones, trastornos congénitos del desarrollo articular (displasia) [6] .
Múltiples factores no genéticos (no hereditarios) marcan el desarrollo y progresión de la artrosis, como:
Los siguientes factores de riesgo para la osteoartritis son factores ambientales:
Independientemente de la causa, hay 3 etapas de artrosis [13] . En la etapa primera o inicial de la artrosis, no hay trastornos morfológicos pronunciados de los tejidos de la articulación . Los cambios se relacionan únicamente con la función de la membrana sinovial , con la composición bioquímica del líquido sinovial que, por difusión, nutre el cartílago y los meniscos de la articulación. La articulación pierde su capacidad para soportar su carga habitual y la sobrecarga articular se acompaña de inflamación y dolor.
En la segunda etapa de la enfermedad, vemos el comienzo de la destrucción del cartílago articular y los meniscos. El hueso reacciona a la carga del área articular con crecimientos marginales - osteofitos .
La segunda etapa pasa inevitablemente a la tercera: la etapa de artrosis severa. Sus signos son una deformidad ósea pronunciada de la plataforma de soporte de la articulación, que cambia el eje de la extremidad . La falla, el acortamiento de los ligamentos de la articulación conduce a una movilidad patológica de la articulación o, en combinación con la rigidez de la bolsa articular, a una fuerte restricción de los movimientos naturales: contracturas . La inflamación crónica y el dolor crónico suelen acompañar las etapas 2 y 3.
En la etapa inicial de la enfermedad , los músculos que realizan los movimientos en la articulación se debilitan, pero, en general, no cambian. En la segunda etapa, hay una violación de la función muscular debido a una violación de la regulación neurotrófica refleja. En la tercera etapa de la enfermedad, la carga de la articulación y la actividad motora se alteran considerablemente debido a las contracturas y la violación del eje de la extremidad, la amplitud de la contracción muscular cambia, los puntos normales de unión del complejo músculo-tendinoso. cambio. Esto va acompañado de un acortamiento o estiramiento del músculo, una disminución de la capacidad de contraerse por completo. Los trastornos tróficos en la enfermedad articular afectan no solo a los músculos, sino también a todos los tejidos de la extremidad.
La base de la patogénesis de esta enfermedad es una violación de la función y estructura del cartílago de la articulación. El cartílago articular es un tejido altamente especializado que consiste en una matriz y condrocitos incrustados en ella . La matriz contiene dos macromoléculas principales, glucosaminas (proteoglicanos) y colágeno . La alta concentración de proteoglicanos en el cartílago mantiene la red de colágeno bajo tensión, lo que facilita una distribución uniforme de la carga que actúa sobre el cartílago y asegura la restauración de la forma después de que la carga haya cesado. Con la pérdida de incluso una pequeña cantidad de glucosaminas, la resistencia de la matriz del cartílago a los efectos de la actividad física disminuye y la superficie del cartílago se vuelve susceptible al daño. En las primeras etapas de la artrosis , el cartílago se vuelve más grueso de lo normal, pero a medida que avanza, se vuelve más delgado. El cartílago se vuelve blando y suelto, aparecen úlceras profundas, generalmente solo en la parte más cargada de la articulación.
Normalmente, bajo cargas periódicas, por ejemplo, al caminar, la placa cartilaginosa se deforma y vuelve a su forma anterior, actuando como una especie de bomba, que asegura la expulsión de los productos de descomposición y la “absorción” de nutrientes y material de construcción. La compresión y la restauración de la forma bajo carga es la principal condición para la regeneración del tejido cartilaginoso dañado. Sin embargo, la carga excesiva o prolongada de la articulación afecta negativamente la función del cartílago articular y agrava el curso de la artrosis.
La nutrición de los cartílagos y meniscos de la articulación se realiza únicamente gracias al líquido sinovial . La "salud" de las estructuras deslizantes y amortiguadoras de la articulación depende de la cantidad y calidad del líquido secretado por la membrana sinovial .
La membrana sinovial cumple una función importante al filtrar el material de construcción del cartílago, el ácido hialurónico , evita que este último se elimine de la cavidad articular. La violación de la composición bioquímica del líquido sinovial durante una lesión o inflamación de la articulación en realidad conduce al desarrollo de una enfermedad llamada osteoartritis.
La eficiencia de la circulación y difusión del líquido sinovial está directamente relacionada con el movimiento articular y la carga articular. El movimiento en una articulación es necesario para el metabolismo del cartílago. En sí misma, una restricción de movimiento a largo plazo en la articulación conduce a un deterioro en la nutrición del cartílago.
Con la artrosis, se altera el equilibrio entre la formación de un nuevo material de construcción para la restauración del cartílago y su destrucción. El cartílago de una estructura fuerte y elástica se convierte en una superficie seca, turbia, delgada y rugosa. El hueso subyacente se vuelve más grueso y crece hacia afuera del cartílago, lo que limita el movimiento y causa deformidad articular. La cápsula articular está compactada, fibrosa y también inflamada. La articulación está llena de líquido inflamatorio, que estira la cápsula y los ligamentos de la articulación. El dolor, y más tarde la deformación de las superficies articulares en la artrosis, provoca rigidez articular y contracturas articulares. El dolor matutino y de inicio, así como la rigidez articular en pacientes con artrosis deformante, se debe en realidad a la baja elasticidad del cartílago y a la necesidad de iniciar movimientos para restaurar la suficiente elasticidad del cartílago. Esto crea una sensación de dolor y rigidez.
Con la inflamación, la articulación asume una posición de reposo o fisiológica . Esta posición asegura la máxima expansión de los ligamentos y la cápsula articular. En esta posición , el dolor articular es mínimo. El estado del llamado corsé muscular de la articulación, es decir, el sistema muscular, que no solo se mueve en la articulación, sino que también la estabiliza, absorbe la inercia poderosa. impulsos durante el movimiento. Así, el músculo interno ancho como parte del cuádriceps femoral protege la articulación de la rodilla de la inestabilidad lateral en el momento de apoyarse sobre el talón al caminar , y el músculo glúteo medio del lado de la pierna de apoyo limita la inclinación de la pelvis en el momento de transferencia, que protege la articulación de la cadera de la sobrecarga.
En casos más severos de la enfermedad, se encuentra necrosis tisular, así como artrosis secundaria [14] .
El resultado de la artrosis es la destrucción completa de la articulación con la formación de anquilosis : inmovilidad completa de la articulación o neoartrosis con movilidad no natural. Esto se acompaña de un deterioro grave de la función de las extremidades. Recientemente, sin esperar el resultado de la enfermedad, cada vez más se utilizan operaciones especiales para reemplazar la articulación con una prótesis: artroplastia articular . La figura muestra una deformidad en varo de la rodilla , típica de la etapa terminal de la artrosis de la articulación de la rodilla , en combinación con inestabilidad patológica lateral de la articulación de la rodilla. La osteoartritis de una articulación en forma de bloque o esférica, como la cadera, termina anquilosándose. En este caso, el cierre de la articulación suele ocurrir en la posición no fisiológica (perversa) de la extremidad. En este caso, vemos la cadera en una posición de flexión y aducción, en la que la pierna se acorta y el eje de la extremidad y la biomecánica del sistema musculoesquelético se alteran significativamente.
Si al comienzo de la enfermedad, el dolor ocurre solo periódicamente, después de un esfuerzo físico significativo, y pasa rápidamente en reposo, a medida que avanza la enfermedad, la intensidad del dolor aumenta, no desaparece después del descanso y aparece por la noche.
En el contexto de la medicina basada en la evidencia , se han desarrollado varias pruebas estándar para evaluar la osteoartritis. Se utiliza una escala analógica visual de diez puntos para evaluar el dolor articular y la rigidez matinal. Para caracterizar la gonartrosis y la coxartrosis , se utiliza ampliamente el índice de Lequesne [15] .
| Puntos para calcular el índice total | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0 | una | 2 | 3 | cuatro | 5 | 6 | |
| Dolor durante la noche | No | solo cuando se mueve | inmóvil | ||||
| Dolor al caminar | No | después de pasar cierta distancia | al principio del movimiento | ||||
| Dolor al estar sentado después de 2 horas | No | Sí | |||||
| rigidez matutina | No | menos de 15 minutos | más de 15 minutos | ||||
| Aumento del dolor al estar de pie durante 30 minutos. | No | Sí | |||||
| Límite de distancia a pie | No | más de 1 km, pero difícil | 1 kilómetro | 500-900 m | 300-500m | 100-300m | menos de 100 metros |
Para evaluar la gravedad de la disfunción de las extremidades inferiores, se utiliza un indicador integral, que se calcula como la media aritmética del valor de 6 signos expertos en %. NSFK más del 20% se considera grave y corresponde a III o más grupos de discapacidad (según estimaciones de expertos de la VTEK). El indicador NFNK se utiliza como criterio principal para evaluar la eficacia de las medidas de rehabilitación en un entorno ambulatorio [11] .
| signo experto | Evaluación de la disfunción de las extremidades inferiores en % | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 0−20 | 21-40 | 41−60 | 61−80 | 81−100 | |
| Movimienot | la cojera es insignificante | la cojera se pronuncia | la cojera se pronuncia | tipo patológico de movimiento | caminar es imposible |
| Soporte adicional | perdido | caña | dos bastones | muletas | medios especiales |
| Realización de funciones del hogar | no limitado | ligeramente limitado | limitado | agudamente difícil | imposible |
| Autoservicio | no limitado | ligeramente limitado | limitado | agudamente difícil | imposible |
| Uso del transporte público | no limitado | ligeramente limitado | limitado | agudamente difícil | imposible |
| Cumplimiento de deberes profesionales. | no limitado | ligeramente limitado | limitado | agudamente difícil | imposible |
El cuadro clínico de la osteoartritis incluye los síntomas principales: la naturaleza "mecánica" del dolor, rigidez matutina de no más de 30 minutos, rango de movimiento limitado y funcionalidad reducida de la articulación.
Los principales signos del cuadro clínico de la osteoartritis son puntos dolorosos y engrosamientos densos a lo largo del borde del espacio articular, crepitación, signos moderados de inflamación, movimientos dolorosos limitados, sensación de tensión en la articulación e inestabilidad.
Criterios clínicos para el diagnóstico de la artrosis:
La semiótica radiográfica de la artrosis consiste en signos que reflejan cambios distróficos en el cartílago articular (estrechamiento del espacio articular) y tejido óseo (aplanamiento y deformación de las superficies articulares, formaciones quísticas), inestabilidad articular (subluxaciones, curvatura del eje de las extremidades), procesos adaptativos compensatorios reactivos (crecimientos óseos marginales, osteosclerosis subcondral).
Un síntoma radiológico precoz son los crecimientos óseos marginales - osteofitos - consecuencia de la proliferación activa de las partes periféricas del cartílago articular. Se manifiestan primero al afilar los bordes de las superficies articulares y luego, al crecer, forman picos y labios óseos masivos. Los osteofitos marginales, por regla general, se detectan antes desde el lado de las cavidades articulares.
El estrechamiento del espacio articular indica cambios significativos en el cartílago articular. El espacio articular puede adquirir forma de cuña, estrechándose en un lado y, a menudo, expandiéndose al mismo tiempo en el lado opuesto, lo que indica insuficiencia del aparato ligamentoso e inestabilidad articular.
Con la osteoartritis se pierde la función de depreciación del cartílago articular, que protege el tejido óseo de la sobrecarga mecánica. Como compensación, se desarrolla osteosclerosis del hueso esponjoso subcondral. Es especialmente pronunciado en la coxartrosis en el techo del acetábulo, extendiéndose a veces a casi todo el cuerpo del ilion. Sin embargo, tarde o temprano este mecanismo de compensación se vuelve insuficiente. Las fuerzas mecánicas transmitidas directamente de una superficie articular a otra provocan la atrofia por la presión de sus zonas más cargadas y, sobre todo, de las secciones centrales de las cabezas articulares. Como resultado, se aplanan y expanden al mismo tiempo.
El resultado del daño al cartílago articular son procesos distróficos y necróticos focales en el hueso esponjoso subcondral, que corresponden a picos locales de tensión mecánica. Como resultado de estos procesos, se forman formaciones quísticas . Estos últimos son los más característicos de la coxartrosis, en la que suelen ser múltiples y de gran tamaño (artrosis erosiva).
En Rusia , anteriormente se utilizaba la clasificación radiográfica de la osteoartritis por etapas de desarrollo, desarrollada por N. S. Kosinskaya.
Actualmente, se utiliza la clasificación radiológica de la artrosis según Kellgren - Lawrence [17] [18] :
El examen de rayos X juega un papel importante en el reconocimiento de los factores etiológicos en la osteoartritis secundaria. Entonces, en la artrosis postraumática, permite detectar deformidades óseas después de fracturas intraarticulares, establecer los signos característicos de la artrosis displásica, especialmente en la articulación de la cadera, en las radiografías es posible identificar defectos marginales de las superficies articulares. , osteoporosis y atrofia ósea en la artrosis postartritis. Con la ayuda de la radiografía es posible establecer una conexión entre deformidades óseas distantes de las articulaciones de carácter displásico, postraumático o de otro tipo. Por ejemplo, la curvatura angular del eje del hueso tubular largo, acompañada de cambios en las condiciones de carga en las articulaciones y osteoartritis secundaria (estática). El examen de rayos X permite identificar tales causas de artrosis como un cuerpo intraarticular con condromatosis de la articulación [19] .
Los objetivos del tratamiento de la artrosis (artrosis) son el alivio del dolor, el mantenimiento de la movilidad articular y la optimización de sus funciones. Para ello, en orden de prioridad, se utilizan ejercicios de fisioterapia (terapia de ejercicios) y cambios de estilo de vida, tratamiento farmacológico y, por último, si los métodos anteriores no han dado resultados, se utilizan prótesis [4] .
Las actividades físicas (terapia de ejercicios) son ejercicios para estirar, fortalecer los músculos y la postura. El objetivo más importante del ejercicio es fortalecer los músculos adyacentes a la articulación para absorber mejor las cargas de choque (por ejemplo, al caminar) [4] .
El tratamiento farmacológico tiene como objetivo reducir el dolor, para lo cual se utilizan analgésicos. Los suplementos nutricionales no tienen un efecto apreciable en el curso de la enfermedad [4] . La inyección intraarticular de corticosteroides también es eficaz para reducir el dolor [20] . Otros métodos medicinales, como la toma de condroprotectores (medicamentos a base de condroitina y glucosamina) y las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico, no tienen eficacia clínica. Debido a la falta de evidencia de beneficio del uso de condoprotectores y ácido hialurónico, comunidades científicas especializadas (American Academy of Orthopaedic Surgeons , AAOS , American College of Rheumatology - ACR , European League Against Rheumatism - EULAR y the International Society for Osteoarthritis Research - OARSI ) recomiendan evitar su uso. La administración intraarticular de células madre tampoco tiene justificación científica [21] .
La cirugía de reemplazo articular se usa cuando otros tratamientos no logran aliviar el dolor o mejorar la función articular [4] . Las prótesis tienen una tasa de complicaciones significativamente mayor y son la última opción de tratamiento [22] . Al mismo tiempo, la artroplastia total de cadera no mejora la calidad de vida de los pacientes [23] .
A medida que la superficie del hueso pierde la protección del cartílago, el paciente comienza a experimentar dolor al ejercer tensión sobre la articulación, en particular al caminar o estar de pie. Esto conduce a la hipodinamia, ya que el paciente respeta la articulación, tratando de evitar el dolor. A su vez, la hipodinamia puede causar atrofia muscular local y debilidad de los ligamentos. Durante el período de exacerbación, se le da a la articulación enferma una posición neutral para crear descanso y máxima descarga. Los movimientos en la articulación se inician inmediatamente después de la eliminación de la inflamación y el dolor a más tardar 3-5 días después.
Las tareas de la terapia de ejercicios en el tratamiento complejo de la artrosis se pueden representar como una pirámide, que se basa en la restauración de la movilidad y el rango de movimiento necesario en la articulación; aumentar la fuerza y la resistencia muscular; entrenamiento aeróbico. Sobre esta base, de hecho, se ubican todos los demás métodos de tratamiento restaurador.
Numerosos estudios muestran que un pronóstico favorable en el tratamiento de las articulaciones se ve afectado por la educación del paciente y el nivel de su inteligencia. Comprender que se debe vivir con una articulación enferma, trabajar, que se debe tener en cuenta la enfermedad, debe conducir a un cambio en el estilo de vida del paciente, en el que la actividad física elevada debe combinarse razonablemente con un régimen estricto de descarga de la articulación. Despertar la motivación para la actividad motora, para un estilo de vida saludable, educar las cualidades motoras necesarias, enseñar al paciente los métodos de terapia de ejercicios para uso independiente: todo esto es también la tarea más importante de la terapia de ejercicios en el tratamiento de la artrosis [24] .
La dosificación de carga es la tarea más difícil de la terapia de ejercicio. Por un lado, lograr el efecto terapéutico de la actividad física con una exposición corta es simplemente imposible. Por otro lado, la sobrecarga de la articulación, la exacerbación de la enfermedad, la necesidad de reposo en cama anulará todos los esfuerzos del trabajo realizado.
El régimen motor (el volumen de una carga efectiva pero segura, la necesidad de apoyo adicional) y las formas, medios y métodos específicos de la terapia de ejercicios dependen de la etapa, la ubicación, el curso de la enfermedad y el médico los determina individualmente después del examen y evaluación del estado funcional del paciente.
Dado que el dolor es el motivo por el que un paciente acude al médico , los antiinflamatorios no esteroideos , prescritos para aliviar el dolor y la inflamación , ocupan el primer lugar en la farmacoterapia . En la fase de dolor agudo, cuando la artrosis puede complicarse con sinovitis, se utilizan corticosteroides intraarticulares ( diprospan , triamcinolona , hidrocortisona ) para aliviar el dolor y la inflamación [25] .
Los condroprotectores ( sulfato de condroitina y glucosamina ) todavía se usan en el territorio de la antigua URSS como un curso de tratamiento en el interior (ver: suplementos dietéticos y nutricionales ), por vía intramuscular, intraarticular en las etapas I y II de la enfermedad. Sin embargo, los resultados de una serie de estudios científicos modernos no muestran ningún efecto de estos fármacos en comparación con el placebo [26] . Sin embargo, los resultados de otros estudios científicos modernos muestran el efecto de estos fármacos en comparación con el placebo [27] . Para la administración intraarticular también se utilizan preparaciones de ácido hialurónico [11] y gel de poliacrilamida .
| Directrices para el tratamiento de la artrosis de la Sociedad Internacional para el Estudio de la OA ( OARSI ): [28] | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Recomendación | Nivel [29] | ES para el dolor (95% intervalo de confianza) | Frecuencia de aparición en otras guías | Nivel de consenso de expertos (%) | Fuerza de la recomendación (%) (95% intervalo de confianza) |
| El paracetamol a dosis de hasta 4 g/día puede servir como analgésico inicial eficaz para el tratamiento del dolor leve a moderado en la OA del ST o SC. Si no se obtiene una respuesta adecuada, o existe un síndrome de dolor pronunciado y/o signos de inflamación, se debe considerar una farmacoterapia alternativa, teniendo en cuenta la relativa eficacia y seguridad, así como la toma de otros medicamentos y la presencia de enfermedades concomitantes. | Ia (KS) IV (TS) | 0,21 (0,02 a 0,41) | 16/16 | 77 | 92(88-99) |
| En pacientes con síntomas de OA de rodilla o TS, los AINE deben usarse en las dosis efectivas más bajas y, si es posible, debe evitarse su uso a largo plazo. En caso de alto riesgo de complicaciones gastrointestinales, se puede considerar un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-2 o un AINE no selectivo en combinación con un inhibidor de la bomba de protones o misoprostol, pero en presencia de factores de riesgo cardiovascular, tanto los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 como los no selectivos. -Los AINE selectivos deben usarse con precaución | Ia (CS) Ia (TS) | 0,32 (0,24 a 0,39) | AINE + IBP 8/8 AINE + misoprostol 8/8 Inhibidores COX-2 11/11 |
100 | 93(88-99) |
| Los AINE tópicos y la capsaicina pueden ser complementos efectivos o alternativas a los analgésicos/agentes antiinflamatorios orales en la OA de rodilla | Ia (AINE) Ia (capsaicina) | 0,41 (0,22 a 0,59) | 7/9 8/9 |
100 | 85 (75-95) |
| Los corticosteroides intraarticulares pueden usarse en el tratamiento de la OA de rodilla o TS y deben considerarse en los casos en que el dolor intenso no responde satisfactoriamente a los analgésicos orales/agentes antiinflamatorios y en pacientes con OA de rodilla sintomática con derrame u otros signos de dolor local. inflamación. | Ib (TS) Ia (KS) |
0,72 (0,42 a 1,02) | 11/13 | 69 | 78(61-95) |
| El tratamiento con sulfato de glucosamina y/o sulfato de condroitina puede brindar alivio sintomático en pacientes con artrosis de rodilla. Si no hay respuesta dentro de los 6 meses, estos medicamentos deben suspenderse. | Ia (glucosamina) Ia (condroitina) |
0,45 (0,04 a 0,86) 0,30 (-0,1 a 0,70) |
6/10 2/7 |
92 | 63(44-82) |
| En pacientes con CS OA sintomática, el sulfato de glucosamina y el sulfato de condroitina pueden tener efectos modificadores de la estructura, y la diacereína puede tener efectos modificadores de la estructura en la TC OA sintomática. | Ib (CS) Ib (CT) |
69 | 41 (20-62) | ||
| Se puede considerar el uso de opioides débiles y analgésicos narcóticos para el tratamiento del dolor refractario en la OA y TS de rodilla cuando otros agentes han fallado o están contraindicados. Los opioides fuertes solo deben usarse excepcionalmente para el dolor intenso. En estos pacientes se deben considerar tratamientos no farmacológicos y se debe considerar la cirugía. | Ia (opiáceos débiles) IV (opiáceos fuertes) IV (otros) |
9/9 | 92 | 82(74-90) | |
Para la administración intraarticular se utilizan preparados de ácido hialurónico: Fermatron , Ostenil , Sinvisk , Orthovisk , Gialgan , Artrum , etc. Estos preparados son muy utilizados, pero tienen una acción de corta duración, complicaciones alérgicas e incluso infecciosas en su vía intraarticular. administración articular [30] [31] [32] . Según una revisión sistemática y un metanálisis publicados en Annals of Internal Medicine en 2012 , las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico brindan beneficios pequeños, clínicamente insignificantes y conllevan un riesgo significativo de efectos secundarios graves [33] . Según una revisión Cochrane de 2015, no hay evidencia de la eficacia del ácido hialurónico en la osteoartritis del tobillo : los ensayos clínicos disponibles para el uso de ácido hialurónico en esta enfermedad son de baja calidad (bajo número de participantes) [34] .
Además de las preparaciones de ácido hialurónico, existen preparaciones sintéticas que excluyen por completo las complicaciones y tienen una acción de larga duración: Noltrex , Artramide , Noltrexin . Los estudios clínicos realizados han demostrado que el efecto terapéutico del tratamiento de pacientes con gonoartrosis después de la primera inyección del fármaco sintético en la articulación de la rodilla se asoció con la restauración de las propiedades viscoelásticas del líquido sinovial, la normalización de la síntesis de proteoglicanos endógenos por parte de los condrocitos. y ralentizando o deteniendo el proceso de destrucción del cartílago hialino . Los pacientes sintieron un efecto terapéutico pronunciado independientemente de la etapa y la duración de su gonartrosis. Debido a la presencia de iones de plata en su composición, tienen un efecto bacteriostático sobre el medio interno de la articulación y mejoran las funciones biológicas de la membrana sinovial. Las drogas sintéticas también tienen efectos analgésicos , antiinflamatorios, antioxidantes y condroprotectores [35] .
Anteriormente se proponía realizar oxigenoterapia intraarticular y ozonoterapia. Se creía que la oxigenoterapia intraarticular está patógenamente justificada, ya que en condiciones de deficiencia de oxígeno aumenta la glucólisis en los tejidos de la articulación, lo que resulta en la acumulación de productos metabólicos suboxidados: ácidos lácticos y pirúvicos. Para su oxidación se requiere un mayor aporte de oxígeno a los tejidos articulares. Además, el oxígeno estira la cápsula articular y crea un colchón de "gases" de descarga [36] . Actualmente, este método no se utiliza y no está contenido en las recomendaciones sobre este tema [37] .
La terapia con láser se utiliza como método principal de tratamiento (efectos antiinflamatorios, analgésicos, estimulantes) en las primeras etapas de la enfermedad, y como un factor que reduce el riesgo de corticosteroides y manipulaciones en huesos y articulaciones en etapas posteriores [38] .
Patogenéticamente probado y bastante efectivo es el método de descompresión de la zona metaepífisis femoral . La eliminación del aumento de la presión intraósea puede "romper" el ciclo isquémico de la enfermedad. El éxito de esta técnica oscila entre el 50 y el 90%. La eficacia del tratamiento aumenta con el uso de un método de tunelización de la zona metaepifisaria con descompresión ósea y bloqueos intraóseos, poco traumático y accesible de forma ambulatoria. La descompresión se lleva a cabo en la región del trocánter mayor, cóndilos femorales, parte inferior de la pierna, maléolo medial y calcáneo.
La electromioestimulación multicanal (MESM) se utiliza en pacientes, incluidos los grupos de mayor edad, con disfunciones estereotipadas musculares y motoras graves utilizando un estimulador eléctrico estacionario de 6 canales bajo control clínico, biomecánico y electromiográfico. Este método se combina con bloqueos musculares, de conducción, intraóseos, con terapia de inyección intraarticular y electromioestimulación en reposo. Es posible un efecto positivo del tratamiento si la fuerza muscular es de al menos 2 puntos durante la prueba manual. Además, una condición indispensable para el procedimiento es la posibilidad de movimiento independiente del paciente con o sin apoyo adicional a una distancia de al menos 10 metros, así como la ausencia de un síndrome de dolor pronunciado [39] .
El método de tratamiento de la artrosis con el uso de electroestimuladores implantables de osteoreparación - electretos ortopédicos se basa en el efecto continuo del campo eléctrico del electreto sobre la articulación (tejido óseo y cartilaginoso).
A finales de los años 70 del siglo XX en la Academia Médica Militar. S. M. Kirov bajo la dirección del profesor V.V. Rutskoy comenzó a investigar el efecto del campo eléctrico de los electretos en la osteorreparación. Más de 40 años de investigación sobre los efectos positivos de un campo eléctrico han demostrado la alta eficiencia de los electretos en el tratamiento de la artrosis de las articulaciones humanas y han confirmado la posibilidad del uso productivo de los electretos en la práctica clínica [40] .
Numerosos estudios han demostrado que el campo eléctrico contribuye a la restauración del tejido óseo y cartilaginoso, afecta favorablemente la microcirculación en la articulación afectada, ayuda a aliviar el dolor y aumenta el rango de movimiento en la articulación [41] .
Si hay indicaciones de cirugía, el método de elección puede ser la artroplastia articular . Actualmente, se han desarrollado endoprótesis de las articulaciones de la cadera y la rodilla y se están utilizando con éxito. En la osteoporosis, el reemplazo de endoprótesis se realiza con construcciones con fijación de cemento. El tratamiento conservador adicional ayuda a reducir el tiempo de rehabilitación de los pacientes operados y aumenta la eficacia del tratamiento.
El cartílago se ve afectado en la osteoartritis. Para fortalecerlo, debe comer alimentos ricos en colágeno (gelatina, jalea), así como aceite de pescado, bayas, frutas. .
Los médicos no recomiendan comer alcohol, "carbohidratos vacíos" que se encuentran en el azúcar, bebidas carbonatadas, productos de confitería .
Últimamente se han utilizado ampliamente fármacos especialmente producidos por la industria farmacéutica llamados condoprotectores . Incluyen dos componentes principales que son muy importantes para mantener la salud del cartílago: la condroitina y la glucosamina . El tratamiento con condoprotectores es a largo plazo (de seis meses a varios años) y el efecto no aparece de forma inmediata, es acumulativo. Eficaz solo en las etapas iniciales de la artrosis [42] .
No existe una dieta especial ni la necesidad de utilizar suplementos dietéticos (BAA) para la artrosis. La dieta en la artrosis puede estar determinada por la comorbilidad o el sobrepeso [37] .
El tratamiento de sanatorio y spa permite una rehabilitación compleja, incluidos los efectos positivos del barro terapéutico, baños, saunas, fisioterapia, masajes, ejercicios de fisioterapia. Un papel importante lo juega un cambio de escenario, la eliminación de los efectos estresantes, estar al aire libre. El tratamiento de sanatorio-resort solo se puede llevar a cabo fuera de la exacerbación de la enfermedad.
En 2006-2012, la Agencia del gobierno estadounidense para la investigación y la calidad de la atención médica, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. realizó una serie de estudios a gran escala sobre la eficacia de los métodos de tratamiento de la osteoartritis siguiendo las instrucciones del gobierno y el Congreso de los EE . UU., en el curso de los cuales resumió y analizó los resultados de miles de ensayos clínicos.
Un estudio a gran escala realizado por la Agencia en 2012 [43] analizó el efecto comparativo de diferentes métodos de fisioterapia sobre el dolor y las limitaciones físicas causadas por la osteoartritis de la rodilla. El estudio analizó 4266 artículos e informes sobre ensayos clínicos (todos disponibles en inglés desde 1970), de los cuales se seleccionaron los 422 más relevantes y fiables, cuyos resultados formaron la base del estudio. El estudio comparó los siguientes métodos de tratamiento y rehabilitación:
Como resultado del estudio se llegó a las siguientes conclusiones:
En 2006 y 2011, la Agencia revisó los resultados de 273 estudios y ensayos clínicos sobre el uso de analgésicos para la osteoartritis [45] [46] . Se han recopilado datos sobre el uso de varios medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), paracetamol y condroitina / glucosamina . Como resultado de la investigación se llegó a las siguientes conclusiones:
Entre las múltiples formas de prevenir la artrosis, se pueden distinguir las siguientes, las más significativas:
La noción de que la actividad física puede conducir a un "desgaste" prematuro de la articulación es errónea. Los estudios muestran que el ejercicio por sí solo no conduce a la osteoartritis [49] . Por el contrario, cualquier actividad motora dirigida a mantener la movilidad articular, fortalecer los músculos y coordinar los movimientos permite mantener una buena función articular y resistir enfermedades durante mucho tiempo [50] .
Para los pacientes pertenecientes al “grupo de riesgo” de artrosis (trauma o displasia articular, sobrepeso, baja condición física), se recomiendan ejercicios con carga dosificada sobre la articulación (caminar dosificado, escalada, bicicleta, natación).
La marcha es la principal locomoción humana natural. Una persona está ocupada con la caminata diaria durante varias horas al día. En cualquier caso, esto es más que el tiempo de las clases especiales diarias de educación física. Por ello, es importante que caminar se convierta en el principal medio de prevención de la artrosis. Es por ello que, ante las consecuencias de lesiones y artrosis de las articulaciones de las extremidades inferiores, se recomienda la marcha dosificada como principal método de prevención y tratamiento. Cuando recomiendan aumentar la actividad física, en primer lugar, se refieren a los kilómetros recorridos durante el día (hasta 7 km). La dosificación de la marcha es una limitación del tiempo de permanencia continua (sin descanso) “sobre las piernas” no más de 30-40 minutos, pero no la distancia recorrida por día.
El exceso de peso corporal es un factor importante en el desarrollo y progresión de la osteoartritis. La pérdida de peso reduce el riesgo de desarrollar la enfermedad y se acompaña de una mejoría en la función articular, por lo que la dietoterapia debe incluirse en el programa de tratamiento [51] .
En general, se acepta que una disminución del peso corporal de 1 kg reduce la carga durante la marcha en cada articulación de la rodilla o la cadera en 4 kg [52] . Por eso, en el tratamiento de la artrosis se utilizan programas de terapia de ejercicios para reducir el peso corporal del paciente, que se basan en el entrenamiento aeróbico.
La displasia articular (tratamiento inadecuado de la luxación congénita de cadera) que no se elimina a tiempo conduce a una violación de la biomecánica de la articulación de la cadera y al desarrollo de una enfermedad grave llamada "coxartrosis displásica", a menudo bilateral [53] [54 ] .
La prevención de la coxartrosis displásica consiste en observar el régimen ortopédico (evitar lesiones, ejercicios físicos o trabajos asociados a cargas inerciales sobre la articulación: correr, saltar, levantar pesas), así como en la educación física activa dirigida a fortalecer los músculos que estabilizan la cadera articulación (grupo músculos glúteos, cuádriceps femoral, extensores de la espalda y músculos abdominales): natación, esquí, etc. Para las mujeres, es importante el cumplimiento del régimen ortopédico y la terapia de ejercicios en el período pre y posparto.