Los trastornos extrapiramidales antipsicóticos son un complejo de complicaciones neurológicas que se manifiestan por trastornos motores asociados al uso de fármacos neurolépticos (antipsicóticos). El término "trastornos extrapiramidales medicados" también incluye trastornos causados por tomar otros fármacos que modifican la actividad dopaminérgica : por ejemplo, antidepresivos , fármacos antiarrítmicos , colinomiméticos [1] , litio [2] , fármacos antiparkinsonianos, anticonvulsivos [3] .
Los antipsicóticos pueden causar casi todo el espectro de trastornos extrapiramidales : parkinsonismo , distonía , temblor , corea , atetosis , acatisia , tics , mioclonías , estereotipos [4] . De acuerdo con la clasificación estadounidense DSM-IV , todos los trastornos del movimiento extrapiramidal asociados con el uso de antipsicóticos se pueden dividir en parkinsonismo, distonía aguda, acatisia aguda y discinesia tardía [5] . Los trastornos extrapiramidales también incluyen el síndrome neuroléptico maligno [5] [6] .
Por regla general, los trastornos extrapiramidales se acompañan de ciertos trastornos mentales combinados con ellos, como señalaron J. Dele y P. Deniker en 1961 [7] .
Los trastornos extrapiramidales antipsicóticos se suelen dividir en dos grandes grupos: tempranos y tardíos. Los tempranos ocurren dentro de los primeros días o semanas después del inicio de la toma de un antipsicótico o en el contexto de un aumento en su dosis, generalmente retroceden poco después de la interrupción del medicamento o cuando el paciente es transferido a un antipsicótico atípico. Los tardíos surgen como resultado de la toma a largo plazo (dentro de varios meses o varios años) de un antipsicótico, a veces poco tiempo después de su retirada, son persistentes o incluso irreversibles [6] . El desarrollo de trastornos extrapiramidales tempranos es un factor de riesgo para el desarrollo posterior de trastornos extrapiramidales tardíos ( discinesia tardía ) [8] .
Los trastornos extrapiramidales reducen la calidad de vida de los pacientes, su actividad laboral y social, y conducen al deterioro cognitivo [9] [10] [11] . Complican el curso de la enfermedad subyacente, aumentando la gravedad de los trastornos cognitivos y afectivos negativos, y conducen a una estigmatización social adicional de los pacientes [12] . En algunos casos, las manifestaciones psicopatológicas (alta ansiedad, síntomas negativos y trastornos cognitivos), generalmente interpretadas como síntomas de esquizofrenia , pueden deberse a síntomas extrapiramidales al tomar neurolépticos (por ejemplo, acatisia) [13] . Las manifestaciones neurológicas de los trastornos extrapiramidales también pueden ir acompañadas de manifestaciones como depresión , agitación con irritabilidad, importunidad, perseverancia de pensamiento, fenómenos de " histerización " de la psique, etc. [14]
La patogenia de los trastornos extrapiramidales no está del todo clara, pero las propiedades farmacológicas de los antipsicóticos sugieren que estos trastornos se basan en el bloqueo de los receptores de dopamina , un aumento compensatorio en la síntesis y liberación de dopamina (así como un aumento en la liberación de dopamina debido al bloqueo). de los receptores presinápticos D 2 ), y un aumento en la liberación de glutamato debido al bloqueo de los receptores de dopamina que regulan la actividad de las terminales corticostriatales glutamatérgicas, el efecto excitotóxico del glutamato sobre las neuronas GABAérgicas y la actividad excesiva de las neuronas glutamatérgicas subtalámicas . Como resultado de la actividad excesiva del glutamato, se desarrolla un desequilibrio en el sistema de neurotransmisores , se activan los procesos de estrés oxidativo , que es uno de los principales factores que contribuyen al daño de las neuronas de los ganglios basales . Los antipsicóticos, debido a su lipofilia , pueden integrarse en las membranas celulares y alterar el metabolismo energético de las neuronas [6] .
El desarrollo de parkinsonismo también se asocia con un efecto indirecto sobre los receptores colinérgicos muscarínicos . Los efectos anticolinérgicos y bloqueantes de la dopamina de los neurolépticos suelen ser recíprocos [nota 1] : en la región nigroestrial , los receptores D 2 inhiben la liberación de acetilcolina , con un bloqueo de más del 70 % de los receptores D 2 , se produce una activación excesiva del sistema colinérgico [15] .
Para la aparición de trastornos extrapiramidales, se requiere el nivel de unión de los receptores D 2 del 75% o más [16] . El riesgo de trastornos extrapiramidales existe en mayor o menor grado con todos los antipsicóticos, aunque algunos de los trastornos extrapiramidales (p. ej., discinesia tardía) ocurren con mayor frecuencia con los neurolépticos típicos. Por otro lado, la acatisia y el síndrome neuroléptico maligno parecen ocurrir con igual frecuencia durante el tratamiento con antipsicóticos típicos y atípicos : risperidona (Rispolept), olanzapina (Zyprexa), quetiapina (Seroquel), aripiprazol (Abilify), etc. [ 17 ]
Por regla general, se observa un efecto extrapiramidal secundario relativamente menor en los antipsicóticos con actividad anticolinérgica significativa; Se ha establecido que la capacidad de los antipsicóticos típicos para causar trastornos extrapiramidales aumenta con un patrón determinado, desde alifáticos hasta derivados piperazínicos de fenotiazina y butirofenonas [4] , es decir, desde antipsicóticos con actividad anticolinérgica pronunciada hasta antipsicóticos que bloquean fuertemente los receptores de dopamina y bloquean débilmente los receptores de acetilcolina.
En el tratamiento de los síntomas extrapiramidales se suelen utilizar correctores , pero su uso sólo es aconsejable en trastornos agudos, siendo dudosos los beneficios del tratamiento a largo plazo con dichos fármacos, ya que provocan otros efectos secundarios del sistema nervioso [18] . Por ejemplo, los anticolinérgicos en dosis clínicas estándar pueden empeorar las funciones cognitivas de los pacientes, así como provocar una disminución del efecto antipsicótico de los antipsicóticos [6] [19] ; además, su uso puede conducir a su abuso debido a sus propiedades ansiolíticas (anti-ansiedad) y la capacidad de causar euforia [6] . Según algunos investigadores, los anticolinérgicos provocan el desarrollo de discinesia tardía [6] . El nombramiento de anticolinérgicos simultáneamente con el nombramiento de neurolépticos para la prevención de trastornos extrapiramidales es absolutamente inaceptable; deben prescribirse solo de acuerdo con las indicaciones: para el tratamiento de trastornos neurolépticos extrapiramidales que ya han surgido [19] [20] .
Se han informado trastornos extrapiramidales en recién nacidos cuyas madres tomaron antipsicóticos durante el tercer trimestre del embarazo [21] .
El parkinsonismo se produce en el 15-60 % de los casos cuando se toman antipsicóticos [22] , debido a una disminución de la dopamina en la vía nigroestriatal [23] y un aumento asociado de glutamato y acetilcolina [6] .
Este síndrome aparece, por regla general, en los primeros días o semanas de tratamiento y ocurre con mayor frecuencia en ancianos, mujeres, personas que tienen familiares con la enfermedad de Parkinson , en los casos en que se observaron antes trastornos del movimiento [1] , y/ o en pacientes que toman antipsicóticos de alta potencia. Además, existe un alto riesgo de parkinsonismo en pacientes que sufren deterioro cognitivo [24] . Los factores de riesgo también incluyen la presencia de diabetes mellitus , la presencia de daño cerebral orgánico de fondo, antecedentes de lesión cerebral traumática , el tabaquismo [11] , la presencia de infección por VIH [25] . Con especial frecuencia, el parkinsonismo inducido por fármacos se desarrolla durante el tratamiento con antipsicóticos típicos, principalmente aquellos que tienen una afinidad débil por la serotonina y los receptores colinérgicos ( haloperidol , fluorofenazina , triftazina , etc.) [11] . Con el uso de antipsicóticos atípicos , se reduce la probabilidad de desarrollar parkinsonismo, pero los antipsicóticos atípicos como risperidona , olanzapina , ziprasidona , aripiprazol aún pueden causarlo. Los antipsicóticos atípicos quetiapina y clozapina se asocian con el riesgo más bajo de desarrollar parkinsonismo y , por lo tanto, pueden usarse para tratar la psicosis en pacientes que ya padecen parkinsonismo [25] .
Los síntomas incluyen bradicinesia [26] (velocidad de movimiento lenta, dificultad en los movimientos iniciales, dificultad para girar [26] , pérdida de movimientos amistosos [nota 2] , alteración de los movimientos finos de las manos, micrografía [nota 3] [25] ), rigidez muscular ( rigidez, tensión muscular), síntoma de rueda dentada (discontinuidad, movimientos de paso), temblor de las extremidades, cara de máscara, salivación [26] . Si estos síntomas alcanzan un grado pronunciado , puede desarrollarse acinesia , indistinguible de la catatonia [26] . En casos graves, también pueden presentarse mutismo y disfagia [27] .
Características del parkinsonismo neuroléptico que lo distinguen del parkinsonismo de otro origen: desarrollo subagudo, simetría de las manifestaciones, combinación con discinesias inducidas por fármacos (distonía o acatisia), trastornos endocrinos ( niveles elevados de prolactina ), curso no progresivo [26] , leve ( en la mayoría de los casos) la gravedad de la inestabilidad postural [nota 4] y la ausencia de trastornos posturales graves [11] . El típico temblor en reposo ("pasar la píldora") característico de la enfermedad de Parkinson es raro en el parkinsonismo neuroléptico, pero el temblor generalizado grave es común y ocurre tanto en reposo como durante el movimiento [27] , y afecta a las extremidades, la mandíbula inferior, los labios y la lengua [ 6] . A veces hay un temblor que afecta solo a la región perioral (parte perioral de la cara) y se asemeja a los movimientos de masticación en un conejo ("síndrome del conejo") [25] .
El síndrome del parkinsonismo, por regla general, también se refleja en la esfera mental: los llamados fenómenos son característicos. parkinsonismo mental , o "síndrome del zombi", que incluye el emocional (indiferencia emocional, anhedonia , falta de placer en las actividades), cognitivo (retraso en el pensamiento, dificultad para concentrarse, sensación de "cabeza vacía") y social (pérdida de iniciativa, disminución de la energía , pérdida de lazos sociales) parkinsonismo. En algunos casos, los síntomas negativos secundarios ( abulia , anhedonia, aplanamiento del afecto , aislamiento emocional, pobreza del habla), que es un efecto secundario de la psicofarmacoterapia, son difíciles de distinguir de los síntomas negativos primarios característicos de los trastornos del espectro de la esquizofrenia ; además, las manifestaciones psicoemocionales del parkinsonismo inducido por fármacos no siempre van acompañadas de trastornos neurológicos perceptibles [28] [29] .
Es necesario cancelar el medicamento que causó el desarrollo de parkinsonismo [11] [27] , reducir la dosis o reemplazarlo con un antipsicótico más suave, que causa menos trastornos extrapiramidales [11] [27] [28] . Paralelamente, se prescribe un fármaco antiparkinsoniano del grupo de los anticolinérgicos durante un período de al menos 2-3 meses [26] [27] : trihexifenidilo (parcopan, ciclodol) o biperideno(akineton), o benztropina (cogentin) [26] . Otros autores consideran deseable prescribir amantadina , que no es menos eficaz y menos probable que produzca efectos secundarios graves [11] . A los pocos meses, una proporción importante de pacientes desarrolla tolerancia a la acción extrapiramidal del antipsicótico, por lo que se puede intentar retirar gradualmente el fármaco antiparkinsoniano; si los síntomas de parkinsonismo reaparecen después de suspender el fármaco, debe continuarse durante un tiempo prolongado [26] [27] . Algunas fuentes también mencionan la conveniencia de prescribir vitamina B6 [6] .
Con la abolición del antipsicótico o la disminución de su dosis, las manifestaciones de parkinsonismo generalmente retroceden en unas pocas semanas, sin embargo, en algunos pacientes, se observa una disminución más lenta de los trastornos del movimiento o su curso estacionario [11] . Algunos autores rusos con un curso prolongado de síntomas extrapiramidales en pacientes con insuficiencia orgánica cerebral residual [nota 5] ("síndrome extrapiramidal prolongado" según I. Ya. Gurovich ) recomiendan prescribir dosis altas de correctores antiparkinsonianos en combinación con nootrópicos , en paralelo reduciendo la dosis de neurolépticos tomados o prescritos de fármacos con mínima actividad extrapiramidal; también se recomienda realizar métodos extracorpóreos de desintoxicación - plasmaféresis y hemosorción [5] .
La distonía aguda (discinesia temprana) es la complicación extrapiramidal más temprana de la terapia antipsicótica [6] , que generalmente ocurre al comienzo del tratamiento, en los primeros días [6] [28] [30] , manifestada por movimientos involuntarios en forma de contracciones espásticas de grupos musculares individuales en todo el cuerpo [31] . Se caracteriza por movimientos lentos (tónicos, es decir, asociados a una tensión muscular prolongada) o rápidos repetitivos clónico-tónicos [nota 6] que provocan rotación, flexión o extensión del tronco y extremidades con la formación de posturas patológicas [6] .
Los factores de riesgo para el desarrollo de distonía aguda son la edad joven (menores de 30 años), el sexo masculino, antecedentes de distonía aguda , daño cerebral orgánico, hipocalcemia , alcoholismo [6] [26] , hipotiroidismo e hipoparatiroidismo [31] , consumo de cocaína [32 ] . La distonía aguda puede desarrollarse dentro de los primeros 5 días después de comenzar un antipsicótico o aumentar su dosis [6] . La mayoría de los casos se desarrollan dentro de las primeras 48 horas (el "síndrome de las 48 horas") [33] . A veces, la distonía se produce en relación con la supresión de un corrector anticolinérgico o el cambio de la administración oral de un antipsicótico a la parenteral . Las preparaciones de depósito [nota 7] administradas por vía intramuscular tienen muchas más probabilidades de causar esta complicación que los agentes orales [6] ; las dosis altas también son un factor de riesgo [28] . Los neurolépticos típicos con una alta afinidad por los receptores de dopamina causan distonía aguda con especial frecuencia [28] (en individuos jóvenes físicamente sanos, especialmente hombres jóvenes, este efecto secundario puede ocurrir incluso después de una sola dosis de estos medicamentos [34] ), con mucha menos frecuencia causar sus antipsicóticos típicos con baja afinidad por los receptores de dopamina, y muy raramente antipsicóticos atípicos [28] .
El cuadro clínico de la distonía aguda se caracteriza por un inicio repentino con el desarrollo de espasmos distónicos de los músculos de la cabeza y el cuello. Inesperadamente, trismo o apertura forzada de la boca, protrusión de la lengua, muecas violentas, tortícolis al girar o echar la cabeza hacia atrás, estridor (respiración ruidosa sibilante) [6] . Posible faringoespasmo (contracción convulsiva de los músculos de la faringe) [33] , laringoespasmo [28] , obstrucción aguda de las vías respiratorias [35] . Varios pacientes tienen crisis oculogericas , que se manifiestan por una violenta abducción amistosa de los globos oculares , que dura desde varios minutos hasta varias horas. Algunos pacientes tienen blefaroespasmo o fisuras palpebrales dilatadas (fenómeno de ojo saltón). Con la participación de los músculos del tronco, se puede desarrollar opistótono , hiperlordosis lumbar [nota 8] , escoliosis [6] . En algunos casos, se observa el síndrome de la Torre Inclinada de Pisa [6] : flexión del cuerpo hacia un lado con rotación axial del cuerpo [36] . Las extremidades rara vez están involucradas [37] .
Los trastornos motores pueden ser locales y ocurrir en áreas típicas, afectando a un grupo aislado de músculos, o generalizados, acompañados de excitación motora general con afectos de miedo, ansiedad, estrechamiento de la conciencia y trastornos autonómicos (sudoración profusa, hipersalivación , lagrimeo, reacciones vasomotoras , etc.) [26 ] .
Los espasmos distónicos parecen repulsivos y son extremadamente difíciles de tolerar [28] . A menudo son dolorosos [38] . Algunos de ellos (como el laringoespasmo - distonía de los músculos de la laringe ) son potencialmente mortales [28] . Los espasmos musculares a veces son tan pronunciados que pueden causar dislocaciones de las articulaciones [39] , complicaciones como dientes rotos, lesiones graves en la lengua [40] son posibles .
Los autores occidentales recomiendan el uso de anticolinérgicos como la benztropina [34] [39] , la prociclidina en la distonía aguda[41] (medicamentos similares en el mercado ruso son ciclodol y akineton[39] ), cuya administración por vía intravenosa o intramuscular conduce a una marcada mejoría [34] [39] . Particularmente eficaz es la administración parenteral de akineton [39] . Además de estos agentes, se pueden administrar prociclidina, benztropina, benzohexol (análogo al ciclodol) u orfenadrina por vía oral.[41] . Si la distonía no mejora después de dos inyecciones,también se puede probar con una benzodiazepina (p. ej., lorazepam ). Si la distonía reaparece con el tratamiento antipsicótico en curso, se debe administrar una dosis fija de un fármaco anticolinérgico durante 2 semanas [39] .
Los autores rusos recomiendan el uso de las siguientes opciones para la distonía aguda:
En algunas fuentes rusas y occidentales, se recomienda en casos graves administrar antihistamínicos intravenosos ( difenhidramina ), benzoato de sodio y cafeína [16] [26] [37] , benzodiazepinas (diazepam, lorazepam ) [38] o barbitúricos [16] .
La distonía asociada a la retirada brusca del antipsicótico requiere su nueva cita hasta que la hipercinesia disminuya o desaparezca por completo, tras lo cual se reduce gradualmente la dosis del fármaco [26] .
La acatisia es uno de los efectos secundarios más comunes y angustiantes de la terapia antipsicótica [43] , una afección caracterizada por una necesidad abrumadora de moverse y cambiar de postura para reducir los sentimientos de inquietud e incomodidad internas [4] .
Asignar acatisia aguda y tardía. La acatisia aguda ocurre en 3-50% de los pacientes durante la primera semana después del inicio de un antipsicótico o un aumento en su dosis, depende de la dosis del fármaco y retrocede gradualmente cuando se cancela o reduce la dosis de antipsicótico. La acatisia tardía se desarrolla en el 25-30% de los pacientes que toman antipsicóticos después de al menos tres meses de tratamiento con el fármaco en una dosis estable (en promedio, un año después del inicio de la terapia); a veces se manifiesta en el contexto de una disminución de la dosis de un antipsicótico o incluso su retirada y disminuye inmediatamente después de la reanudación de la terapia antipsicótica o un aumento de la dosis del fármaco [6] . La acatisia tardía persiste durante mucho tiempo, meses o años, y en ocasiones de por vida, incluso después de la retirada del antipsicótico que la causó, y si disminuye con el tiempo después de la retirada, entonces, por regla general, lentamente [44] .
La acatisia se desarrolla predominantemente en pacientes que toman antipsicóticos típicos con alta afinidad por los receptores de dopamina; los factores de riesgo también son dosis altas, aumento rápido de la dosis [43] , antipsicóticos de acción prolongada [38] . Los antipsicóticos atípicos también pueden causar acatisia ( risperidona , ziprasidona y aripiprazol son los de mayor riesgo, la olanzapina es intermedia y la quetiapina [43] y la iloperidona [44] parecen ser los de menor riesgo ). Los pacientes con trastornos afectivos (principalmente depresión bipolar ) [43] , así como trastornos de ansiedad [44] , tienen un mayor riesgo de desarrollar este efecto secundario [43] [44] . También son factores de riesgo el sexo femenino, la mediana edad [27] (según otras fuentes, la edad avanzada y senil o, por el contrario, la niñez y la adolescencia [44] ), el déficit de hierro [45] [46] , el déficit de magnesio , el embarazo y la presencia de enfermedades oncológicas [44] , presencia de lesiones cerebrales orgánicas, consumo de alcohol [47] .
La acatisia se experimenta subjetivamente como una intensa sensación desagradable de inquietud, necesidad de moverse, que es especialmente pronunciada en las extremidades inferiores [39] . Los pacientes se vuelven inquietos, cambian de un pie a otro, tienen que caminar constantemente para aliviar la ansiedad y no pueden sentarse o permanecer quietos durante varios minutos [5] .
El cuadro clínico de la acatisia incluye componentes sensoriales y motores. El componente sensorial incluye sensaciones internas desagradables: los pacientes son conscientes de que estas sensaciones los impulsan a moverse constantemente, pero a menudo les resulta difícil dar descripciones específicas de ellas. Estas sensaciones pueden ser generales [6] (ansiedad, tensión interna, irritabilidad [6] , miedo, incapacidad para relajarse, insomnio , sensación de que “quieres saltar de tu piel” [44] ) o somáticas (pesadez o disestesia [ nota 9 ] en las piernas [6] , "hormigueo en las piernas", "retorcimiento" o "retorcimiento" de las articulaciones o músculos, vago "ardor" o "picazón" en las piernas [44] ). Las sensaciones características del componente sensorial de la acatisia son a menudo muy difíciles de formalizar y describir adecuadamente, transmitir en palabras y, por esta razón, las quejas de los pacientes suelen ser vagas, inespecíficas e incomprensibles para el médico [44] . El componente motor de la acatisia está representado por movimientos de naturaleza estereotipada: los pacientes pueden, por ejemplo, moverse inquietos en una silla, cambiar constantemente de posición, balancear el torso, cruzar las piernas, menear y golpear con los pies, golpear con los dedos, tocarlos. , rascarse la cabeza, acariciarse la cara, desabrocharse y abrocharse botones. Mientras están de pie, los pacientes suelen cambiar de un pie a otro o marchar en el mismo lugar [6] . Acostados en la cama, a menudo pueden mover las piernas, moverse nerviosamente, girar y rodar en la cama, doblar y desdoblar las piernas [44] .
Con la acatisia leve, los movimientos estereotipados y monótonos pueden ser aparentemente sutiles o estar ausentes, los movimientos pueden parecer significativos. La acatisia no muy pronunciada se caracteriza principalmente por movimientos estereotípicos de las piernas sin sentido; con acatisia severa, la tendencia a involucrar predominantemente las extremidades inferiores se vuelve menos notoria, y la acatisia severa puede afectar casi todo el cuerpo. Como resultado, un paciente con acatisia severa puede retorcerse y girar, retorcerse, balancearse o balancearse continuamente hacia adelante y hacia atrás o de un lado a otro con todo el tronco e incluso con todo el cuerpo, a veces adoptando posturas extrañas, a veces incluso recurriendo a travesuras, saltando , correr o saltar repentinamente de una cama o silla, "salirse" del apareamiento en un intento de lograr el alivio (esto puede percibirse erróneamente como "estúpida excitación hebefrénica o catatónica ") [44] .
El componente subjetivo de la acatisia también se puede observar por separado de las manifestaciones motoras objetivas (en su ausencia), especialmente con acatisia leve. En muchos casos, especialmente con acatisia leve, el paciente es capaz de suprimir total o parcialmente, mediante un esfuerzo de voluntad, sus manifestaciones motoras externas, ocultarlas o disimularlas activamente (por ejemplo, temiendo que esta condición sea mal interpretada por el psiquiatra como "excitación" o como "agravamiento de la psicosis" y, como consecuencia, se aumentará la dosis del antipsicótico al paciente) [44] .
La acatisia es a menudo la razón principal por la que el paciente no cumple con la terapia con medicamentos y rechaza la terapia. El malestar constante puede aumentar la sensación de desesperanza del paciente y es una de las causas de los pensamientos suicidas [39] . Incluso la acatisia leve es extremadamente desagradable para el paciente, a menudo provoca el rechazo del tratamiento y, en casos avanzados, puede ser la causa de la depresión [28] . Existe evidencia de que la acatisia puede exacerbar los síntomas psicopatológicos preexistentes del paciente, llevar al suicidio y actos de violencia [28] [48] . La acatisia es capaz de aumentar las manifestaciones de la psicosis, especialmente la agitación, la ansiedad, la desorganización del pensamiento y la conducta, los fenómenos alucinatorios y delirantes , los síntomas afectivos ( depresivos o maníacos ) [44] .
La presencia y la gravedad de la acatisia se pueden medir objetivamente utilizando la escala de acatisia de Burns.[49] [50] [51] .
La ansiedad y la tensión interna, características de la acatisia, pueden confundirse con una manifestación de psicosis o de un estado depresivo [52] . La acatisia a menudo no se reconoce o se diagnostica erróneamente, lo que lleva a un aumento de la dosis del neuroléptico tomado, lo que exacerba los síntomas de la acatisia, o al uso erróneo de fármacos ansiolíticos (anti-ansiedad), que enmascaran estos síntomas [53] . La inquietud inherente a la acatisia también puede diagnosticarse erróneamente como discinesia o algún otro trastorno neurológico, como el síndrome de piernas inquietas y la meralgia parestésica [nota 10] [52] .
Cuando aparece acatisia (aguda o tardía), se debe suspender el fármaco que la provocó, o reducir la dosis, o sustituir el fármaco por otro antipsicótico que rara vez produce trastornos extrapiramidales [38] .
En el tratamiento de la acatisia aguda, existen dos estrategias principales: el enfoque tradicional es reducir la dosis del antipsicótico tomado o cambiar al paciente a un antipsicótico atípico o de baja potencia [52] ; otra estrategia es el uso de ciertos medicamentos que son efectivos en la acatisia. Los más utilizados son los betabloqueantes , los anticolinérgicos, la clonidina , las benzodiazepinas [54] .
Aunque los anticolinérgicos han demostrado su eficacia en el parkinsonismo neuroléptico y la distonía, su utilidad clínica en la acatisia sigue sin demostrarse [43] ; pueden preferirse en los casos en que los pacientes tienen síntomas de acatisia y parkinsonismo [55] . Los betabloqueantes lipofílicos , como el propranolol , se encuentran entre los agentes más eficaces en el tratamiento de la acatisia [55] . Las benzodiazepinas también parecen ser algo efectivas, presumiblemente debido a sus propiedades ansiolíticas y sedantes no específicas [43] [55] . Antihistamínicos [31] , valproatos [56] [57] , pregabalina , gabapentina , carbamazepina , baclofeno , bloqueadores α 1 , fármacos dopaminérgicos [44] , bloqueadores de los receptores 5-HT 2 (en particular, ciproheptadina, ritanserina, los antidepresivos mianserina [38] y, en dosis bajas, mirtazapina ) [43] .
Estos fármacos son principalmente fármacos de primera línea en el tratamiento de la acatisia. Hay muy pocos datos de ECA para el tratamiento de la acatisia "fuera de la primera línea" [44] , sin embargo, si los fármacos anteriores son ineficaces o insuficientemente eficaces en un caso particular, amantadina , buspirona , amitriptilina [54] , vitamina B6 pueden ser utilizados [58] , antioxidantes (vitaminas E y C ), ácidos grasos omega-3 , tizanidina , memantina , testosterona , pregnenolona , dehidroepiandrosterona , terapia de reemplazo de estrógenos en mujeres posmenopáusicas [44] ; codeína y otros opioides [38] .
Los fármacos de elección para la acatisia tardía son los simpaticolíticos ( reserpina , tetrabenazina ), los opioides también son efectivos. En caso de deficiencia de hierro, es necesaria su compensación. En casos resistentes, la terapia electroconvulsiva a veces es eficaz [38] .
Una de las complicaciones más graves de la terapia neuroléptica, que se manifiesta por movimientos involuntarios de la lengua, la mandíbula, el torso, las extremidades [5] , etc. (en el sentido estricto de este término: movimientos involuntarios de la lengua, los labios, los músculos faciales [59] ] : la llamada hipercinesia coreiforme ) y que surge principalmente del uso a largo plazo de antipsicóticos [27] . El tratamiento de la discinesia tardía es difícil, por lo que se debe prestar especial atención a la prevención de este trastorno [59] .
El riesgo de desarrollar discinesia tardía en pacientes jóvenes es, según algunos datos, del 4, 8 y 11 %, respectivamente, después de un año, dos y tres años de tomar antipsicóticos típicos, en pacientes de edad avanzada alcanza el 26, 52 y 60 % [ 60] .
La discinesia tardía se desarrolla con mayor frecuencia como resultado del uso de antipsicóticos "típicos" tradicionales (especialmente los potentes con alta afinidad por los receptores D 2 en el cuerpo estriado [6] , como haloperidol , triftazin ). La discinesia es mucho menos común con los antipsicóticos atípicos [5] , aunque las dosis altas de risperidona y su metabolito activo paliperidona (Invega) pueden conllevar un riesgo relativamente alto de discinesia tardía en comparación con otros antipsicóticos atípicos. [61]
Además, los factores de riesgo para el desarrollo de discinesia tardía incluyen:
Por lo general, la discinesia se desarrolla después de muchos meses de tomar un antipsicótico, pero también puede ocurrir después de 1 a 3 meses de tratamiento [27] . A veces se manifiesta después de la abolición de un antipsicótico, que es capaz de “enmascarar” sus manifestaciones hasta cierto punto [27] ; la suspensión de un antipsicótico también puede provocar un aumento de la gravedad de la discinesia tardía o la aparición de nuevos síntomas discinéticos [6] . Hay discinesia tardía reversible e irreversible , o persistente : en pacientes con discinesia reversible, la recuperación se nota después de la suspensión del fármaco: la retirada conduce primero a un aumento de la discinesia, que posteriormente disminuye gradualmente hasta la desaparición completa [6] . La recuperación es más probable en los primeros 2 años después de la interrupción del fármaco, pero también es posible en un período de tiempo más prolongado, después de 5 años o más [38] .
Muy a menudo, la discinesia tardía se manifiesta en forma de movimientos involuntarios de naturaleza coreográfica , que involucran la región oral, facial y la lengua [6] : se producen movimientos como "empujar", sacar la lengua; lamiendo, chasqueando los labios; movimientos de succión y masticación; apertura de la boca; hinchazón de las mejillas; haciendo muecas A veces también hay blefaroespasmo , movimiento de las cejas, abducción de los globos oculares. Cuando los músculos respiratorios están involucrados, ocurren episodios de taquipnea , respiración intermitente no rítmica o vocalizaciones inusuales [nota 11] (discinesia respiratoria); en casos severos, los músculos de la laringe y la faringe están involucrados con dificultad para hablar y tragar [26] .
La naturaleza coreográfica de la discinesia se hace evidente cuando se generaliza y afecta a los músculos de las extremidades y el tronco. El paciente puede realizar movimientos de balanceo o torsión del tronco, a veces acompañados de movimientos característicos de la pelvis ( discinesia copulatoria ) [26] . Los movimientos en las extremidades pueden ser bilaterales o unilaterales, los pacientes realizan una flexión y extensión rítmica de las manos, golpean rítmicamente el dedo del pie o el talón en el piso, estiran y doblan los dedos gordos del pie. La peculiaridad de caminar puede estar dada por espasmos coreoides repetitivos de las extremidades inferiores, flexión y extensión irregulares en las articulaciones de la rodilla, movimientos de manos forzados y aparentemente absurdos y transiciones inesperadas a un paso amplio. [38]
La discinesia tardía puede manifestarse en forma de distonía ( distonía tardía ), mioclono ( mioclono tardío ), tics motores y vocales ( tic tardío ), acatisia ( acatisia tardía ). A menudo, varias variantes de discinesias se combinan entre sí, así como con estereotipos (relativamente complejos, que recuerdan acciones intencionales, actos motores, por ejemplo, frotarse las manos o la cabeza, abrocharse y desabrocharse los botones de la ropa) o temblor (temblor de reposo o postural ). - temblor tardío) [ 27] .
En la mayoría de los casos, los síntomas de la discinesia tardía no progresan y aparecen de forma bastante moderada, pero en algunos pacientes pueden ser tan pronunciados que provocan la discapacidad del paciente [16] . En la forma severa, se observa un desajuste severo, acompañado de dificultades en la alimentación, articulación, movimiento y respiración [65] .
Además de los cambios neurológicos, los cambios persistentes en la discinesia tardía también ocurren en la esfera mental: su combinación se describe como manifestaciones de encefalopatía psicofarmacotóxica . Estos cambios se caracterizan por la pasividad de los pacientes, aumento del agotamiento psicofísico, inestabilidad afectiva , ralentización de los procesos intelectuales [5] , trastornos de la memoria y la atención, espontaneidad, disminución de los impulsos [14] , importunidad, así como fenómenos de "histerización" del psique con tendencia a un aumento demostrativo de las discinesias existentes [5] .
Los movimientos corporales involuntarios que caracterizan a la discinesia tardía pueden tener importantes consecuencias psicosociales en los pacientes que padecen esta enfermedad. Los pacientes pueden experimentar estigma , vergüenza, culpa, ansiedad e ira; una de las consecuencias de la discinesia tardía puede ser la depresión [63] , así como el riesgo de suicidio [66] .
La prevención de la discinesia tardía debe incluir evitar el uso innecesario y prolongado de antipsicóticos sin un examen regular del paciente y el reconocimiento temprano de la discinesia [59] . El uso de antipsicóticos debe limitarse a aquellas situaciones en las que estén realmente indicados. [39] [61]
Deben considerarse opciones de tratamiento alternativas antes de iniciar un tratamiento antipsicótico a largo plazo [61] [67] . En particular, los pacientes con trastornos del estado de ánimo , ansiedad o personalidad no deben tomar antipsicóticos típicos a largo plazo a menos que exista evidencia absoluta de que el beneficio clínico supere el riesgo potencial de desarrollar discinesia tardía. [39] Es necesario evitar el uso a largo plazo de antipsicóticos típicos en el tratamiento de pacientes con retraso mental , síndromes orgánicos, así como en ancianos debido al alto riesgo de hipercinesia tardía en estos grupos de pacientes. [39] Se debe tener precaución al usar antipsicóticos en pacientes que tienen tendencia a desarrollar hipercinesia extrapiramidal aguda (distonía aguda, acatisia). [catorce]
Si es necesario el uso de antipsicóticos, se deben usar las dosis más pequeñas efectivas en el tratamiento de este paciente, especialmente en los ancianos. [61] Si es posible, se deben administrar antipsicóticos atípicos en lugar de antipsicóticos clásicos. [68]
Si se presenta discinesia tardía, se debe tomar una de las siguientes opciones:
Cualquiera de estas opciones puede causar una regresión espontánea lenta de la discinesia durante varias semanas, meses o años, pero en una proporción significativa de pacientes, la discinesia permanece sin cambios. [27]
Actualmente, no existen algoritmos formales únicos, claramente formulados para el tratamiento de la discinesia tardía [31] . La eficacia de muchos fármacos utilizados para tratar este trastorno no se ha probado o no se ha probado suficientemente [28] [69] [70] [71] [72] [73] [74] [75] . Sin embargo, hay evidencia a favor de levodopa , oxipertina, valproato de sodio , tiaprida , vitamina E [76] , melatonina , altas dosis de vitaminas , varios antioxidantes [77] , tetrabenazina [78] . La valbenazina se aprobó en EE . UU . para el tratamiento de la discinesia tardía [79] ; la forma deuterada de tetrabenazina, deutetrabenazina, es el segundo fármaco aprobado para el tratamiento de la discinesia tardía [80] . En pacientes con distonía tardía , es deseable el uso de anticolinérgicos y toxina botulínica [81] .
Autores rusos aconsejan el uso de determinados fármacos ( agonistas GABA , reserpina , sulpirida u olanzapina , carbamazepina , antagonistas del calcio , agentes que potencian la transmisión colinérgica, anticolinérgicos, betabloqueantes, etc.) en función del tipo de hipercinesia que predomine en el cuadro clínico de tardive discinesia [5] [27] También se recomienda el uso de nootrópicos , métodos generales de fortalecimiento y fisioterapia [5] [26] , akineton, litio , lecitina , fisostigmina [26] , sulfato de amantadina, clonazepam [6] , fármacos antioxidantes ( vitamina E y otros antioxidantes ) [26] [59] .
Un trastorno relativamente raro pero potencialmente mortal. Puede desarrollarse en cualquier momento después del inicio del tratamiento o del aumento de la dosis de un antipsicótico (desde varias horas hasta días, meses y años), pero la aparición más típica del síndrome es dentro de las primeras 24-72 horas, en 2/3 casos - en la primera semana de tratamiento. [82]
Casi todos los neurolépticos, incluidos los atípicos , pueden causar el síndrome neuroléptico maligno (SNM) [82] [83] , pero el haloperidol, la flufenazina (moditen) y la clorpromazina (clorpromazina) [82] se mencionan con mayor frecuencia como causas del SNM .
Los factores de riesgo para el síndrome incluyen dosis altas de antipsicóticos, aumento rápido de la dosis, uso de fármacos de prolongación, administración intramuscular, uso concomitante de fármacos predisponentes (p. ej., litio , anticolinérgicos, algunos antidepresivos), interrupción de los fármacos antiparkinsonianos, antecedentes de terapia electroconvulsiva , mala control sobre otros síndromes extrapiramidales, alta temperatura y humedad del ambiente, deshidratación, agotamiento físico, alcoholismo , deficiencia de hierro, enfermedades cerebrales orgánicas con insuficiencia cerebral ( lesión cerebral traumática y encefalopatía postraumática , demencia , etc.) [82] , lesiones en el pasado, antecedentes de reacciones alérgicas [84] , antecedentes de catatonia , agitación psicomotora , período posparto [82] , infección intercurrente , desequilibrio de líquidos y electrolitos, disfunción tiroidea [6] .
Además, algunos investigadores incluyen como factores de riesgo el estado de confusión y delirio , el diagnóstico de psicosis afectiva , el sexo masculino y la edad avanzada. Otros investigadores señalan que esta complicación afecta con mayor frecuencia a personas jóvenes y de mediana edad, de 20 a 40 (o hasta 50) años. Algunos autores hablan de una distribución bipolar asimétrica de los casos de SNM según la edad de los pacientes: el primer pico se produce en el período de 20 a 40 años, el segundo pico se produce en personas mayores de 70 años. [82]
El cuadro clínico se caracteriza por trastornos en las esferas neurológica, mental y somática. Las principales manifestaciones clínicas del SNM: rigidez muscular, fiebre ( hipertermia ), cambios vegetativos , trastornos mentales. [82] A veces, la dermatitis ampollosa [nota 12] también se denomina manifestación del SNM, que otros autores consideran una complicación grave independiente del tratamiento antipsicótico, fuera del marco del síndrome neuroléptico maligno [84] .
Rigidez muscular y otros síntomas neurológicosLa rigidez muscular progresiva [nota 13] es una de las características más significativas del síndrome neuroléptico maligno. Este es el primer y precoz síntoma de la enfermedad, precediendo en la mayoría de los pacientes a la fiebre, aunque en ocasiones la gravedad de ambos síntomas aumenta de forma simultánea. La gravedad de la rigidez muscular varía, desde la hipertonicidad (aumento del tono) de los músculos hasta el síntoma de "tubo de plomo", cuando existe una resistencia extrema (inmunidad) a los movimientos pasivos [nota 14] [82] .
Además, los siguientes trastornos extrapiramidales pueden observarse en el SNM: bradicardia [nota 15] y acinesia , un síntoma de "rueda dentada" (movimientos intermitentes), mioclonías [nota 16] , temblor , corea , opistótonos , disartria , afonía , disfagia , acatisia , distonía ( trismus , blefaroespasmo , crisis oculogírica ), ataques epileptiformes [nota 17] , hiperreflexia , stop clonus , nistagmus y opsoclonus [nota 18] , descoordinación. Los efectos neurológicos a veces permanecen durante meses o años después de la recuperación del síndrome neuroléptico maligno. [82]
hipertermiaEl segundo de los principales signos del SNM es consecuencia directa de la rigidez muscular. La temperatura suele ser febril : 38,5-42 ° C. [82] Es característico un tipo irregular de fiebre, a menudo con una inversión de la curva de temperatura cuando la temperatura de la mañana es más alta que la de la tarde [85] :19 .
Cambios vegetativosLos trastornos somáticos en el síndrome neuroléptico maligno debido a la disfunción del sistema nervioso autónomo son diversos: taquicardia y otras arritmias cardíacas (alteraciones del ritmo), labilidad (inestabilidad) de la presión arterial , taquipnea , palidez de la piel, sudoración, salivación, incontinencia urinaria. Se observan síntomas de deshidratación: membranas mucosas secas , ojos hundidos, reducción de la turgencia de la piel (elasticidad), lengua saburral. [82]
Desordenes mentalesUna de las manifestaciones tempranas y muy frecuentes del síndrome neuroléptico maligno; ocurrir inmediatamente después del desarrollo de rigidez muscular y/o fiebre. Los cambios mentales en el SNM son variados: desde ansiedad, confusión, agitación o delirio hasta enturbiamiento oniroideo y amental de la conciencia, catatonia severa , mutismo acinético [nota 19] , estupor y coma . A menudo se observan fluctuaciones en el nivel de alteración de la conciencia. La estupefacción con mutismo que se desarrolla en el SNM a menudo se asemeja a una catatonía letal [nota 20] [82] .
Las siguientes complicaciones del síndrome neuroléptico maligno son las más peligrosas:
El síndrome serotoninérgico , la hipertermia maligna , la catatonia febril (letal) [85] :159 [87] y el síndrome anticolinérgico [85] :159 causan las mayores dificultades en el diagnóstico diferencial del SNM . El SNM también debe diferenciarse de enfermedades infecciosas ( meningitis , encefalitis , rabia , tétanos , sepsis ), golpe de calor , trastornos autoinmunes , intoxicación con otras drogas y sustancias, síntomas de abstinencia , distonía grave , estado epiléptico , tumores del SNC [87] , trastornos vasculares del SNC lesiones [ 84] (incluyendo infarto cerebral ) [87] , enfermedad de Parkinson , hipotiroidismo , tetania , consecuencias de la compresión, consecuencias de la inmovilización prolongada [nota 23] [33] .
A menudo es difícil hacer un diagnóstico diferencial entre las manifestaciones mentales de la enfermedad subyacente, para la cual se realizó la terapia antipsicótica, y los trastornos causados por el desarrollo de MNS. [82]
El tratamiento debe llevarse a cabo en un hospital especializado (unidad de cuidados intensivos, unidad de cuidados intensivos ), y debe ser completo, hasta la normalización de todos los indicadores y la desaparición completa de los síntomas. El primer paso y el más importante es la abolición de los neurolépticos que causaron el desarrollo del síndrome. [87]
Terapia de apoyo (sintomática)Puede incluir el manejo de la deshidratación [87] , la restauración de electrolitos [84] , la terapia de desintoxicación [85] : 36–37 , la reducción de la fiebre , la prevención de la aspiración [nota 24] , la prevención de la trombosis profunda y la embolia pulmonar, el manejo de la hipotensión y la hipertensión . monitorear el trabajo del corazón [87] , mantener la función del sistema cardiovascular [88] , tratar o prevenir el edema cerebral [88] [85] :35-36 , aliviar las manifestaciones extrapiramidales del SNM, combatir la hipoxia en la insuficiencia respiratoria, prevención de trastornos tróficos de la piel [85 ] :34-38 , control de la agitación psicomotora, sedación y restauración del sueño (tranquilizantes o anestésicos ) [88] , prevención o tratamiento de la insuficiencia renal [87] , si es necesario alimentación parenteral o por sonda [85 ] :39 , si es necesario rigidez muscular total con hipertermia potencialmente mortal - anestesia y relajación muscular general [39] . También es necesario tener en cuenta otras enfermedades que tenga el paciente y, si es necesario, tratarlas (con SNM, por ejemplo, el desarrollo de cetoacidosis en pacientes con diabetes ) [85] :39 .
Tratamiento medicinal (específico)Los más eficaces son la bromocriptina , la amantadina y el dantroleno . El dantroleno y la bromocriptina se pueden usar en combinación sin efectos específicos indeseables; esta combinación se recomienda para el tratamiento de casos de SNM particularmente graves, a largo plazo o resistentes a la terapia. También se pueden utilizar las benzodiazepinas [87] (con resistencia al tratamiento específico anterior, y especialmente con rigidez muscular severa y catatonia severa; sin embargo, el uso de benzodiazepinas en SNM es cuestionable, incluso algunos autores las clasifican como fármacos potencialmente peligrosos en términos de el desarrollo de SNM [85 ] :45 ), levodopa + carbidopapara combatir la hipertermia, suplementos de hierro en pacientes con deficiencia de hierro [87] .
Terapia electroconvulsivaSe utiliza en casos graves, resistentes a los medicamentos. Está especialmente indicado para la temperatura alta, alteración de la conciencia y sudoración profusa , así como para síntomas catatónicos severos. La mejoría suele ocurrir después de varias sesiones (6 a 10). [87]