La enucleación de próstata con láser de holmio es un método de tratamiento de la hiperplasia prostática benigna , que se basa en la eliminación de tejido hiperplásico mediante radiación láser formada por un cristal de holmio . El tejido de la glándula no se reseca (se corta en pedazos pequeños), sino que se extrae a lo largo de la cápsula anatómica de la glándula prostática [1] .
Los orígenes de la creación del láser de holmio se establecieron en el laboratorio LITMO, bajo la dirección del prof. Altshuler G. B. Durante 1980-1983, se llevó a cabo un trabajo experimental sobre el efecto de un láser de esta onda en tejidos vivos. Como resultado de largos experimentos, teniendo en cuenta los requisitos del Ministerio de Salud de la Federación Rusa, se creó un dispositivo que cumplió con todos los requisitos. El rayo láser se introdujo en la fibra óptica (el llamado bisturí láser). Las primeras muestras se proporcionaron a las clínicas centrales de ginecología, odontología, oncología y urgencias de San Petersburgo. Asimismo, se colocaron dispositivos de carácter especial en clínicas de cirugía facial. El resultado ha superado las expectativas. Este dispositivo se mostró especialmente durante las operaciones abdominales: suturas sin abscesos, 100% de curación en 2-3 días. El control de este láser se desarrolló en la Federación Rusa en el laboratorio LITMO gracias al software informático que se desarrollaba en ese momento. Este laboratorio especializado, con una frecuencia de seis meses, realizó conferencias internacionales para informar a sus colegas extranjeros sobre sus logros en el marco de trabajos prácticos en tecnología láser para personas, lo que despertó gran interés entre las principales corporaciones del mundo.
En la década de 1980, comenzó el desarrollo de láseres de color para la destrucción de cálculos en la vejiga [2] . Y ya más cerca de los años 90, se desarrolló el primer láser de holmio. Fue creado por el centro Wellman de fotomedicina del Hospital General de Massachusetts (EE. UU.) [3] .
El centro activo del nuevo láser, es decir, la sustancia a partir de la cual se formó el rayo láser, era un cristal de holmio. Gracias a él, la longitud de onda del láser, que determina la mayoría de sus propiedades, ha cambiado. Las principales características del nuevo láser fueron la profundidad de absorción y la profundidad del impacto visible. Es la proporción de estas dos cantidades lo que determina la seguridad del láser para el paciente. Para el holmio, esta relación es aproximadamente igual a uno, lo que significa que la radiación láser no penetra más allá de la zona del tejido visualmente alterado [4] .
Los primeros en notar la promesa de la nueva tecnología fueron el Dr. Stephen Dretler del Hospital General de Massachusetts , quien estudió el uso de láseres en la litotricia de contacto [2] , y el Dr. John Cabalin de la Universidad de Stanford. El Dr. Kabalin estudió el efecto de varios tipos de láser en los tejidos y descubrió que un láser de holmio con una potencia de 50-80 W es seguro, su uso no provoca hemorragias graves y facilita la detención del sangrado intraoperatorio [5] .
La aparición de nuevas tecnologías ha inspirado a científicos de muchos países a utilizar el láser de holmio. Los pioneros en su aplicación fueron los científicos de Nueva Zelanda Peter Gilling (Peter Gilling) y Mark Fraundorfer (Mark Fraundorfer) de la clínica de la ciudad de Tauranga [6] .
CELAPEn 1995, realizaron la primera ablación endoscópica combinada con láser de la próstata del mundo, o CELAP (Combined Endoscopic Laser Ablation of the Prostate). Una característica de esta operación fue que los tejidos hiperplásicos se cortaron con un láser de neodimio , después de lo cual el sensible cuello de la vejiga y el lecho prostático se trataron con un láser de holmio [7] .
Este tipo de combinación era extremadamente importante, porque la radiación láser de neodimio penetraba en los tejidos a gran profundidad y, a menudo, dañaba el tejido sano. El láser de holmio no presentaba este inconveniente y podía utilizarse eficazmente para trabajos finos, control de la hemostasia y eliminación final de tejidos adenomatosos [7] .
Los primeros CELAP demostraron que el láser de holmio era muy eficaz para detener el sangrado y era seguro incluso en tejidos muy sensibles [7] .
HoLAPEl siguiente paso para el grupo del Dr. Gilling fue el método HoLAP (ablación con láser de holmio de la próstata) - ablación con láser de holmio de la próstata, o en realidad la evaporación del tejido prostático con un láser. Los autores notaron una mejora de casi el doble en el cuestionario IPSS (International Prostate Scoring System), una aceleración significativa en la tasa máxima de flujo de orina. Además, la probabilidad de complicaciones se redujo casi diez veces, y si después de la CELAP (cirugía combinada) la reinserción del catéter en el postoperatorio fue necesaria para nueve pacientes, luego de la ablación con holmio fue necesaria solo para uno. [7]
A pesar de las ventajas obvias de HoLAP sobre los métodos existentes, tomó mucho más tiempo y esta fue la razón para seguir investigando sobre la mejora del láser de holmio y sus aplicaciones [7] .
HolRPEn 1996, el mismo grupo de investigación dirigido por el Dr. Gilling describió la técnica HoLRP (resección de próstata con láser de holmio) [7] - resección de próstata con holmio. Con un rayo láser a modo de asa durante la resección transuretral de la próstata, se cortó el tejido del adenoma en pequeñas partes, la técnica en sí era muy similar a la RTU de la próstata. De esta manera, se eliminó aproximadamente un tercio del volumen de los tejidos de las glándulas, el resto se evaporó con un láser. Esta fue una seria desventaja del procedimiento, porque muchos tejidos no fueron sometidos a examen histológico. Entre otras desventajas del método estaba su mayor duración en comparación con la RTU [7] [8] .
Ha llegado una nueva era en el uso del láser de holmio con la invención del morcelador: fue utilizado por primera vez en 1996 en los EE. UU. por ginecólogos para eliminar formaciones volumétricas de tejido conectivo de la cavidad abdominal. La tecnología de morcelación fue recibida con entusiasmo en el mundo médico y fue aplicada de inmediato por el Dr. Gilling. Debido a la capacidad de eliminar volúmenes significativos de tejido con un morcelador, se hizo posible utilizar una técnica fundamentalmente nueva que cambió fundamentalmente el enfoque del tratamiento quirúrgico del adenoma [9] .
Modernidad. HOLEPLa técnica HoLEP descrita por Gilling en 1996 se modificó al permitir realizar una exfoliación anatómicamente justificada de los lóbulos del adenoma - enucleación. Las partes enucleadas se desplazaron a la vejiga, de donde se extrajeron con un morcelador. Así apareció la HoLEP (Holmium Laser Enucleation of the Prostate), la enucleación con láser de holmio. La técnica HoLEP fue anatómicamente correcta, permitiendo exponer todo el tejido prostático hiperplásico, de forma similar a como se expuso durante la adenomectomía abierta, utilizando un endoscopio a modo de dedo exfoliando la próstata [10] . Al mismo tiempo, el riesgo de daño a la cápsula prostática fue mínimo. Gracias a este enfoque innovador, el tiempo del procedimiento se redujo significativamente y se pudieron aplicar otras características de la enucleación a próstatas de cualquier tamaño [11] [12] .
La técnica en sí consta de una serie de pasos simples [13] .
El primer paso es insertar un endoscopio con una fibra láser unida al extremo en la vejiga. La punta de fibra se fija al final del endoscopio. Todo esto permite liberar las manos del cirujano de la necesidad de sujetar la fibra láser.
El segundo paso , el comienzo de la liberación de la glándula, se realizan incisiones en el cuello de la vejiga. atravesando todo el espesor del tejido adenomatoso hasta llegar a la cápsula prostática - hacia el tubérculo seminal. A medida que se acerca la cápsula quirúrgica, las incisiones se ensanchan para enuclear el lóbulo medio de la glándula en la vejiga. Comenzando desde el extremo distal, el lóbulo medio se separa sin rodeos de la cápsula. Habiendo completado la selección del lóbulo medio, se empuja hacia la vejiga con el pico del endoscopio.
El tercer paso es la extirpación de los lóbulos laterales (laterales). Se extraen uno a la vez mediante incisiones con láser en las posiciones de las 11 (derecha) y las 5 (izquierda) en punto [1] [13] .
Cuando se utiliza un láser de holmio, la probabilidad de hemorragia grave es casi nula [14] , sin embargo, antes de la morcelación, es necesario coagular todos los vasos sangrantes, incluso si la naturaleza de la hemorragia es insignificante. La coagulación se logra a través de la distribución de energía láser al retraer la fibra láser [13] .
La morcelación es un proceso de succión de tejido por la punta del tubo de un dispositivo especialmente diseñado, en cuyo interior hay cuchillas que cortan el tejido que ha caído dentro del tubo, de esta manera es posible eliminar grandes formaciones de tejido conectivo [13] .
El sistema de lavado se conecta al catéter uretral durante un promedio de 4 a 12 horas. El catéter uretral se retiró después de un promedio de 48 horas [13] .