Trabeculectomía

La trabeculectomía  es un procedimiento quirúrgico utilizado en el tratamiento del glaucoma para reducir la presión intraocular mediante la eliminación de parte de la malla trabecular y las estructuras adyacentes del ojo . Esta operación más común para el glaucoma abre el drenaje del humor acuoso del ojo debajo de la conjuntiva , donde se absorbe. Este procedimiento ambulatorio generalmente se realiza bajo anestesia retrobulbar controlada o anestesia de conducción, o una combinación de anestesia local y subtenoniana (cápsula de Tenon). Debido a los altos riesgos asociados con el bloqueo bulbar, la anestesia local con sedación leve es cada vez más común. Rara vez se utilizará anestesia general, excepto en pacientes que no puedan cooperar durante la cirugía.

Procedimiento

Inicialmente, se crea una bolsa en la conjuntiva y la cápsula de Tenon y las heridas se tratan durante unos segundos a varios minutos con mitomicina C (MMC, 0,5–0,2 mg/ml) o 5-fluorouracilo (5-FU, 50 mg /ml). ) esponja empapada. ml). Estas ayudas quimioterapéuticas previenen la falla de la vesícula del filtro debido a la cicatrización al inhibir la proliferación de fibroblastos. Como alternativa, se pueden usar adyuvantes no quimioterapéuticos para prevenir la formación de súper cicatrices en el margen de modulación de la herida, como matrices de colágeno implantadas [1] [2] [3] [4] [5] o espaciadores biodegradables. Algunos cirujanos prefieren incidir la base del colgajo conjuntival en el fórnix, mientras que otros se basan en el limbo en la interfaz entre la esclerótica y la córnea, lo que puede permitir un acceso más fácil al ojo. Luego se hace una válvula en la esclerótica con su base en la unión corneoescleral, luego de una cauterización cuidadosa del área de la válvula, se crea una ventana debajo de la válvula usando un sacabocados Kelly para remover parte de la esclerótica , el canal de Schlemm y la malla trabecular para entrar al cámara anterior . Debido a la liberación de líquido, el iris prolapsa parcialmente debido a la esclerostomía y, por lo tanto, por lo general, obliga a realizar una escisión llamada iridectomía . Esta iridectomía evitará futuras obstrucciones en la abertura de la esclerótica. Luego, el colgajo de la esclerótica se sutura sin apretar en su lugar con varias suturas. La conjuntiva se cierra de manera impermeable al final del procedimiento.

Mecanismo

La presión intraocular se puede reducir reanudando el drenaje del humor acuoso dentro del ojo de las siguientes maneras:

• filtrando a través de la esclerostomía alrededor de la periferia de la válvula escleral hacia la burbuja de filtro que se forma debajo de la conjuntiva;
• filtración a través de la salida del canal en la válvula escleral debajo de la conjuntiva;
• filtrando a través del tejido conectivo de la válvula escleral, debajo de la conjuntiva y hacia los extremos cortados del canal de Schlemm ;
• flujo de agua en los extremos cortados del canal de Schlemm hacia el colector de canales y venas epiesclerales;
• en el espacio de ciclodiálisis entre el cuerpo ciliar y la esclerótica, si el tejido se diseca detrás de los espolones esclerales.

Cuidados postoperatorios

Los medicamentos para el glaucoma generalmente se suspenden cuando mejora el flujo de humor acuoso en la vesícula. Los medicamentos tópicos suelen consistir en gotas de antibióticos cuatro veces al día y terapia antiinflamatoria, como gotas de prednisolona cada dos horas. El ojo se cubre con un vendaje mientras actúa la anestesia (que también anestesia el nervio óptico) y se reanuda la visión.

Se indica a los pacientes que llamen de inmediato en caso de que el dolor no se alivie con analgésicos o si se reduce la visión , que no se froten los ojos y que usen un vendaje por la noche durante varios días después de la cirugía.

Si se usó 5-FU durante la cirugía, o si no se usó un agente antifibrótico, se pueden administrar 5 mg de 5-FU por día de 7 a 14 días después de la cirugía. En los días y semanas siguientes, las suturas que sujetan la válvula en la parte inferior de la esclerótica se pueden retirar con lisis láser de la sutura para titular la presión intraocular y mejorar el flujo de salida. La lisis de sutura con láser utiliza un láser rojo claro y lentes de contacto para penetrar la válvula conjuntival suprayacente de forma no invasiva y retirar la sutura de nailon negro. Algunos cirujanos prefieren suturas de válvulas ajustables durante la trabeculectomía, que luego se pueden aflojar con pinzas usando una lámpara de hendidura en el consultorio.

Problemas postoperatorios

• Una burbuja plana es una operación fallida si la burbuja no se forma en los primeros días postoperatorios; si la cicatriz es la causa, una inyección subconjuntival de 5-FU puede evitar que la conjuntiva se adhiera al fondo de la herida.
• Fuga de la vejiga: puede provocar una ampolla plana. Se coloca vendaje para lentes de contacto durante unos días, seguido de reparación de fugas si es necesario.
• Una cámara anterior plana  es una medida para prevenir la descompensación corneal ; A menudo se puede realizar en el consultorio bajo una lámpara de hendidura con viscoelásticos utilizados en la cirugía de cataratas .
• Inflamación del tejido vesicular - si el proceso infeccioso progresa a endoftalmitis destructiva .
• Hemorragia supracoroidea: ruptura de la arteria ciliar posterior larga debido a distensión progresiva con separación coroidea serosa progresiva; por lo general ocurre varios días después de la trabeculectomía, a menudo con dolor agudo al esfuerzo
• Hipotensión - revisión de heridas [6]
• Formación de cataratas: cirugía de cataratas si es significativa.
• Vesícula encapsulada pequeña: la administración de MMC subconjuntival y lidocaína puede inflar la vesícula a la conjuntiva adyacente, seguida de la punción con aguja en el costado de la vesícula y la expansión de la vesícula; Como alternativa o combinación, se puede implementar el uso de almohadillas biodegradables o un implante de matriz de colágeno. [7]

Conclusión

La trabeculectomía es la cirugía de glaucoma invasiva más común. Es muy eficaz en el tratamiento del glaucoma avanzado, como se ha demostrado en importantes estudios de glaucoma . Incluso si falla la trabeculectomía, se puede realizar una segunda operación en otro lugar. Si la cicatriz es la causa principal del fracaso, se debe intensificar la terapia antifibrótica y antiinflamatoria en la segunda operación. Por otro lado, se puede utilizar un inserto de dispositivo de válvula de glaucoma.

Modificaciones de trabeculectomía

La trabeculectomía ha sufrido numerosos cambios, por ejemplo, la trepanotrabeculectomía filtrante (TTE) es una modificación de la operación según J. Fronimopoulos. Se crea una válvula esclerótica triangular , que tiene aproximadamente la mitad del grosor de la esclerótica. Luego se realiza la trepanación con un trépano de 2 mm. Los bordes del agujero de trepanación de la esclerótica se cauterizan térmicamente. [ocho]

También se puede realizar una apertura profunda adicional de la esclerótica en la trabeculectomía de la válvula escleral, introducida por primera vez por T. Dada et al.; [9] la apertura profunda de la esclerótica se realiza mediante una operación de filtrado no penetrante, pero no mediante la trabeculectomía tradicional. Se propone colocar una almohadilla o dispositivo biocompatible específico en el espacio creado por la apertura profunda de la esclerótica para prevenir la fibrosis subescleral y mantener buenos resultados de filtración en esta operación modificada.

Notas

1. ↑ Cilino, S; Ritmo F Di; Cilino G; Casuccio A. Implante de matriz de colágeno biodegradable frente a mitomicina-C como adyuvante en trabeculectomía: un ensayo clínico aleatorizado de 24 meses  //  Eye: journal. - 2011. - Septiembre ( vol. 25 , no. 12 ). - Pág. 1598-1606 . -doi : 10.1038/ eye.2011.219 . —PMID 21921953 .
2. ↑ Marey, HM; SS Mandor; A. F. Ellakwa. Trabeculectomía subescleral con mitomicina-C versus ológeno para el tratamiento del glaucoma  //  Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics: revista. - 2012. - Octubre ( vol. Epub antes de imprimir , no. 3 ). - P. 330-334 . -doi : 10.1089/ jop.2012.0120 . — PMID 23113645 .
3. ↑ Papaconstantinou, Dimitris; Georgalas I; Karmiris E; Diagourtas A; Koutsandrea C; Ladas I; Apostolopoulos M; Georgopoulos G. Trabeculectomía con ologen versus trabeculectomía para el tratamiento del glaucoma: un estudio piloto   // Acta Ophthalmologica : diario. - 2010. - febrero ( vol. 88 , no. 1 ). - P. 80-85 . -doi : 10.1111/ j.1755-3768.2009.01753.x . —PMID 19900209 .
4. ↑ Rosentreter, André; Schild AM; Jordán JF; Kriegstein GK; Dietlein TS Un ensayo prospectivo aleatorizado de trabeculectomía con mitomicina C frente a un implante ológeno en el glaucoma de ángulo abierto  (inglés)  // Eye: journal. - 2010. - Septiembre ( vol. 24 , no. 9 ). - P. 1449-1457 . -doi : 10.1038/ eye.2010.106 . —PMID 20733558 .
5. ↑ Nilforushan, Naveed; Yadgari M; Falavarjani KG; Afshar AE Evaluación de la implantación subconjuntival de Oculusgen* como complemento de la trabeculectomía  (inglés)  // Iraní J Ophthalmol: revista. - 2010. - Vol. 22 , núm. 2 . - Pág. 55-62 .
6. ↑ Dietlein TS, Rosentreter A Implantación subconjuntival secundaria de matriz de colágeno poroso biodegradable para el tratamiento de hipotonía ocular después de trabeculectomía con mitomicina C. Congreso EGS 2012, Copenhague. Recuperado: 1 de diciembre de 2012. (indefinido)
7. ↑ Kouros P, Loesche CC, Sbeity Z, Palmiero PM Implantes Ologen como adyuvante para la cirugía de revisión después de una trabeculectomía fallida . Congreso EGS 2012, Copenhague. Recuperado: 1 de diciembre de 2012. (indefinido)
8. ↑ Sjarov N., Draganska A. [Trepanotrabeculectomía filtrante con cicatriz esponjosa]  (alemán)  // Klin Monbl Augenheilkd. - 1984. - Juli ( Bd. 185 , Nr. 1 ). - S. 55-588 . -doi : 10.1055 / s-2008-1054571 . —PMID 6482288 .
9. ↑ Tanuj, D; Amit S; Saptorshi M; Meenakshi G. Inserción combinada de implantes ológenos subconjuntivales y subesclerales en trabeculectomía  (inglés)  // Eye : journal. - 2013. - Mayo ( vol. E—pub antes de la impresión; doi:10.1038/eye.2013.76 , no. 7 ). — Pág. 889 . -doi : 10.1038/ eye.2013.76 . — PMID 23640614 .

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