La coagulación con láser de la retina (RLC) es un método moderno para tratar enfermedades de la retina y la coroides (coroides) basado en el daño térmico por un láser en el rango visible o infrarrojo cercano. La fotocoagulación con láser de la retina a menudo previene el desprendimiento de retina o repara la retina después del desprendimiento de retina, ralentiza o detiene la fuga de líquido debajo de la retina desde la coroides y trata las lesiones vasculares de la retina. [una]
En 1956, G. Meyer-Schvickerath utilizó por primera vez un coagulador de arco de xenón para la fotocoagulación de tejidos oculares.
En 1960, T. Maiman creó el primer láser de rubí del mundo, que posteriormente encontró una amplia aplicación en oftalmología, debido a la posibilidad de un tratamiento no invasivo de las estructuras internas del ojo.
En 1970, H. Zweng utilizó por primera vez en oftalmología el láser de argón con lámpara de hendidura.
Un avance importante a principios de la década de 1990 fue la aparición de un láser Nd:YAG de estado sólido con una frecuencia de duplicación y una longitud de onda de 532 nm. La longitud de onda de 532 nm tenía importantes ventajas sobre los láseres de argón. En primer lugar, la radiación de 532 nm tenía mayor seguridad cuando se exponía a los tejidos de la zona central de la retina, la mácula. En segundo lugar, la tecnología láser de estado sólido era más práctica y compacta en comparación con el láser de argón [1] .
En 2001 se desarrolló una nueva técnica de hardware para generar pulsos láser de microsegundos de corta duración que permitía limitar en profundidad el efecto térmico y reducir el calentamiento de la retina externa. Esta técnica ha encontrado su aplicación en el tratamiento subumbral (no dañino) de enfermedades de la mácula (el área de la retina responsable de la visión central). El efecto terapéutico de esta exposición lo proporciona la fotoestimulación del epitelio pigmentario y la capa de coriocapilares, y la activación de factores biológicos restauradores intracelulares beneficiosos y citocinas sin dañar la retina y la visión central. [una]
En 2006, se puso en producción la primera unidad láser para oftalmología con posicionamiento automatizado de pulsos láser basados en espejos de alta velocidad y un conjunto de plantillas. El láser se denominó PASCAL, de PAttern SCAnning Laser, que se traduce como "patrones de escaneo láser" [2] .
El siguiente paso en el desarrollo de la fotocoagulación láser retinal automatizada fue la introducción de la tecnología de navegación retinal digital en 2008: NAVILAS, de Navigation Laser. La navegación retiniana utilizó los mismos espejos de alta velocidad que la tecnología de escaneo de patrones, pero además incluyó fotografía retiniana, planificación de cirugía digital y seguimiento continuo de la posición retiniana durante la cirugía para garantizar la entrega segura y precisa del pulso láser [1] [3] .
En 2019, la tecnología de navegación digital se complementó con la posibilidad de realizar procedimientos de coagulación retiniana con láser sin contacto alguno [4] . La implementación sin contacto de los procedimientos con láser ha reducido aún más los sentimientos negativos del paciente y ha reducido el riesgo de contaminación cruzada [1] [1] .
La mayoría de las veces, la fotocoagulación con láser de la retina se realiza de forma ambulatoria, pero también se puede realizar de forma intraoperatoria en el tratamiento quirúrgico del desprendimiento de retina.
La fotocoagulación con láser de la retina se puede realizar a través de la pupila (transpupilar), a través de la esclerótica (transescleral) y con la ayuda de endosondas láser.
La coagulación con endoláser se realiza en el quirófano para la cirugía de desprendimiento de retina. Utiliza endosondas láser especiales que se insertan en la cavidad ocular del paciente a través de puertos quirúrgicos, similares a los instrumentos quirúrgicos: cánulas, pinzas o vitreótomo. El cirujano usa radiación láser para "soldar" la retina nuevamente a la coroides [5] .
La coagulación transescleral se lleva a cabo, por regla general, con láseres en el rango del infrarrojo cercano, con mayor frecuencia con una longitud de onda de 810 nm. El rango cercano al IR es altamente penetrante en comparación con el espectro visible, por lo que puede administrar energía de manera más eficiente a través de la esclerótica. Cuando se realiza la coagulación transescleral, se utilizan sondas quirúrgicas para retinopexia) [5] .
La coagulación transpupilar de la retina en la mayoría de los casos se usa de forma ambulatoria, para realizarla, el láser se instala en una lámpara de hendidura y el médico usa lentes de contacto especiales para reparar el ojo y los párpados. El procedimiento puede durar de varias a varias decenas de minutos, dependiendo de la cantidad de intervención y la experiencia del médico. Al realizar la coagulación transpupilar manual, el cirujano dirige manualmente el rayo láser o la plantilla (en la coagulación de exploración de patrón) a las áreas afectadas, tratando de evitar áreas importantes como la fóvea y la cabeza del nervio óptico [5] .
La coagulación transpupilar se puede realizar sin el uso de una lente láser de contacto.
Con la coagulación transpupilar de navegación NAVILAS, el médico no necesita dirigir manualmente el rayo láser, ya que el láser mismo lo posiciona en el punto correcto de acuerdo con el plan de tratamiento, y las áreas importantes se rastrean automáticamente y se protegen del impacto del láser [6] [ 7] .
La coagulación mediante un oftalmoscopio láser binocular se utiliza para pacientes postrados en cama y en el tratamiento de la retinopatía del prematuro. La cirugía a menudo se realiza bajo anestesia. El paciente se acuesta en la mesa de operaciones y el médico, con un oftalmoscopio láser en la cabeza y utilizando una lente especial sin contacto, realiza la coagulación [5] .
La coagulación láser preventiva de la retina se realiza en presencia de roturas periféricas y degeneraciones de la retina que no tienen tendencia a la autolimitación, combinada con tracción vitreorretiniana, con una zona de adelgazamiento de la retina.
Lecturas absolutas:
Las indicaciones relativas son:
Las indicaciones para la coagulación con láser por el tipo de retícula en la zona central de la retina son:
La indicación absoluta para la coagulación de la retina con láser panretiniano (PRLKS) es:
Las indicaciones relativas para la coagulación de la retina con láser panretiniano (PRLKS) son:
Contraindicaciones para realizar la coagulación panretiniana:
Se realiza solo transpupilar en una lámpara de hendidura con un láser incorporado con una función de escaneo de patrones. La tarea de la tecnología de escaneo de patrones es acelerar la coagulación aplicando varios pulsos de láser casi simultáneamente. Para la aplicación acelerada de pulsos láser se utiliza un sistema de espejos de alta velocidad, un espejo es responsable de la posición del rayo láser a lo largo del eje X, el otro a lo largo del eje Y. Inicialmente, la tecnología fue lanzada al mercado por la empresa estadounidense OptiMedica.
Entre las ventajas de los sistemas láser de escaneo de patrones están: velocidad, comodidad para el paciente, reducción del dolor, exposición al láser más uniforme en comparación con la coagulación de la retina con un solo punto. Desventajas de la tecnología de escaneo de patrones: la necesidad de usar una duración de pulso más corta, que tiene una base de evidencia más pequeña, sensibilidad a las distorsiones ópticas y movimientos del paciente.
Al realizar la fotocoagulación con láser de barrido de patrones, el cirujano debe tener en cuenta que el uso de una duración de pulso más corta en comparación con la coagulación con láser clásica conduce a una disminución de la difusión de calor axial y lateral. Este efecto parece ser responsable de la reducción de la sensación de dolor, ya que la reducción de la difusión del calor axial conduce a un calentamiento limitado de las terminaciones nerviosas dolorosas en la coroides. Al mismo tiempo, conduce a cambios en la evolución de los coagulados láser. Según los estudios, la coagulación realizada a una exposición de 20 ms tiende a disminuir con el tiempo, mientras que a una exposición de 100 ms tiende a expandirse. En este sentido, cuando se lleva a cabo una coagulación con barrido de patrones, se recomienda utilizar un diámetro de punto más grande, una aplicación más densa de coagulados láser y más de ellos [2] .
El concepto de coagulación retiniana navegacional se basa en la idea de planificación digital preliminar de la operación: fotografía - planificación - ejecución - informe. En la fase de fotografía, el cirujano realiza una fotografía preliminar de la retina del paciente, que sirve de base para la posterior planificación de la operación.
Durante la etapa de planificación, el médico puede importar imágenes de terceros desde otros dispositivos de diagnóstico, lo que permite una mejor identificación de las anomalías vasculares y de otro tipo que requieren coagulación con láser. A continuación, el médico destaca las zonas de prohibición, que son rastreadas por el láser como prioridad, estas zonas están bloqueadas de la exposición al láser. En la última etapa, el médico resaltará las zonas y áreas de la retina que deben enfocarse con un láser.
El siguiente paso después de la planificación es la fase de ejecución. Durante el mismo, el sistema posiciona automáticamente el rayo láser en aquellas áreas que están resaltadas en el plano y evita las áreas bloqueadas por la exposición al láser. El médico controla el enfoque del láser, la potencia de radiación, la duración del pulso y el modo de modulación de la radiación (micropulso o continuo). La ejecución de cada pulso láser ocurre cuando el médico presiona el pedal, luego de lo cual el sistema automáticamente pasa a la siguiente sección. Al final de la operación se toma una fotografía del resultado para control postoperatorio [8] .
La tecnología de coagulación láser de navegación hizo posible acelerar adicionalmente la operación [9] , aumentar la precisión de la aplicación de pulsos [6] [7] , aumentar la eficiencia y la seguridad del tratamiento con láser [10] [11] [12] [ 13] , reduce el número de sesiones de tratamiento con láser necesarias [14] , facilita el procedimiento para el paciente, al reducir el dolor [15] [16] . Al mismo tiempo, la tecnología de navegación de Navilas, a diferencia de los sistemas de escaneo de patrones, tiene la capacidad de usar cualquier duración de pulso, lo que permite el uso de los protocolos de tratamiento clínicamente más sólidos [17] .