| Estenosis espinal | |
|---|---|
| CIE-11 | FA82 |
| CIE-10 | M48.0 _ |
| MKB-10-KM | M48.0 , M48.06 , M48.00 , M48.02 y M48.061 |
| CIE-9 | 723 - 724 |
| MKB-9-KM | 723.0 [1] [2] , 724.00 [1] [2] y 724.09 [2] |
| EnfermedadesDB | 31116 |
| Medline Plus | 000441 |
| Medicina electrónica | artículo/247887 |
| Malla | D013130 |
| Archivos multimedia en Wikimedia Commons | |
| Estenosis de la columna cervical | |
|---|---|
| CIE-11 | FA82 |
| CIE-10 | M48.0 _ |
| MKB-10-KM | M48.0 , M48.06 , M48.00 , M48.02 y M48.061 |
| CIE-9 | 723.0 |
| MKB-9-KM | 723.0 [1] [2] , 724.00 [1] [2] y 724.09 [2] |
| EnfermedadesDB | 31116 |
| Medline Plus | 000441 |
| Malla | D013130 |
| Archivos multimedia en Wikimedia Commons | |
| Estenosis de la columna lumbar | |
|---|---|
| CIE-11 | FA82 |
| CIE-10 | M48.0 _ |
| MKB-10-KM | M48.0 , M48.06 , M48.00 , M48.02 y M48.061 |
| CIE-9 | 724.0 |
| MKB-9-KM | 723.0 [1] [2] , 724.00 [1] [2] y 724.09 [2] |
| EnfermedadesDB | 31116 |
| Medline Plus | 000441 |
| Medicina electrónica | lista de temas |
| Malla | D013130 |
| Archivos multimedia en Wikimedia Commons | |
La estenosis espinal es un proceso crónico caracterizado por el estrechamiento patológico del canal espinal central , bolsa lateral o agujero intervertebral por estructuras óseas, cartilaginosas y de tejidos blandos, con invasión de los mismos a los espacios ocupados por las raíces nerviosas y la médula espinal .
El estrechamiento del canal espinal causado por una hernia discal , que conduce a una compresión aguda de las estructuras neurovasculares, generalmente no se conoce como estenosis.
La estenosis espinal es una enfermedad que involucra una combinación de estrechamiento del canal espinal, como se ve en una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética nuclear (RMN) o una radiografía de la columna vertebral (espondilografía) y síntomas clínicos característicos. Al realizar resonancias magnéticas en personas mayores de 60 años, se observó que el 21% de ellos tenían signos radiográficos de estrechamiento del canal espinal a nivel lumbar. Solo un tercio (33%) presentó quejas características de estenosis [3] .
En 1803, Antoine Portal informó por primera vez de un estrechamiento del canal espinal causado por una curvatura patológica de la columna vertebral [4] . La principal causa de la curvatura fue el raquitismo y las enfermedades venéreas . En una de las observaciones de este investigador, la luz del canal espinal se redujo a la mitad. Particularmente importante es el desarrollo observado por el autor de debilidad en las piernas, atrofia muscular e incluso parálisis de las extremidades inferiores en algunos pacientes . Desde 1954, Henk Verbiest inició el desarrollo de este tema [5] . Describió la observación de 4 pacientes con un canal espinal estrecho a nivel lumbar, en los que la laminectomía condujo a la desaparición completa de las molestias. El autor introdujo los conceptos de estenosis "absoluta" y "relativa", y también describió el síndrome de "claudicación intermitente neurogénica". Desde entonces, ha habido un aumento constante en el interés por este problema, la búsqueda de nuevos métodos de tratamiento.
La introducción de la TC y la RM en la práctica clínica amplia ha llevado a un aumento significativo en la diagnosticabilidad de esta patología [6] .
La estenosis espinal a nivel lumbar es una enfermedad muy común. Su frecuencia aumenta considerablemente en personas mayores de 50 años y en este grupo de edad oscila entre el 1,8 y el 8% [8] . Según autores daneses [9] , la estenosis de la columna lumbar se produce con una frecuencia de 272 casos por 1.000.000 de habitantes al año. Cada año, 9,7 por cada 100.000 personas son operadas por este problema en los países escandinavos.
La estenosis congénita es causada por las características anatómicas de la estructura de la columna vertebral en humanos y se manifiesta
Las causas de la estenosis adquirida son diferentes. Los principales son:
La estenosis central ocurre debido a procesos patológicos en las estructuras anatómicas que forman el canal espinal (en particular, discos intervertebrales, articulaciones intervertebrales, ligamento amarillo, ligamento longitudinal posterior), que contiene el saco espinal con raíces nerviosas incluidas.
La estenosis lateral puede ocurrir en una o más de tres zonas anatómicas : la zona de entrada (receso lateral), la zona media y la zona de salida (agujero intervertebral) [11] .
Los mecanismos fisiopatológicos que provocan el desarrollo de síntomas característicos se deben a una combinación de tres grupos de factores: aumento de la presión epidural, inflamación aséptica e isquemia. La aparición de cada uno de ellos se debe a la compresión crónica de las estructuras neurovasculares del canal espinal.
Debido a la compresión crónica, existe una discrepancia entre el flujo sanguíneo y las estructuras nerviosas del canal espinal. El nivel de sangre entrante disminuye y, en consecuencia, se produce isquemia de la raíz nerviosa (con estenosis lateral) y la cauda equina (con central). Con la estenosis combinada, hay una combinación de isquemia tanto de la cauda equina como de la raíz nerviosa. Se observa que los fenómenos de isquemia provocan procesos de desmielinización, la formación de adherencias entre la piamadre y las meninges aracnoideas , el desarrollo de fibrosis intersticial y epiduritis adhesiva cicatricial [16] .
La necesidad de oxígeno aumenta con la intensificación de los procesos bioquímicos. Esto explica el hecho de que al caminar se presenten quejas de dolor en la espalda y/o en las piernas, debilidad en la estenosis del canal espinal.
La discrepancia entre el volumen de las estructuras neurovasculares y el volumen del canal espinal provoca un aumento de la presión epidural y, como resultado, provoca un proceso inflamatorio. La presión epidural aumenta con la marcha, lo que provoca la producción de impulsos nerviosos ectópicos y se manifiesta por la aparición de dolor [17] .
Una característica de la patogénesis del canal espinal es la dependencia de su volumen de la posición del cuerpo. Cuando una persona se pone en cuclillas, la lordosis lumbar se endereza o cifosis , los procesos articulares divergen, la luz del agujero intervertebral aumenta, liberando los vasos sanguíneos comprimidos, lo que conduce a la restauración del flujo sanguíneo normal y, por lo tanto, a la nutrición de los elementos neurales isquémicos . 18] .
En flexión, la altura del agujero intervertebral aumenta un 12%, mientras que en extensión disminuye un 15% [19] . Esto explica el síntoma característico, que consiste en la regresión del dolor hasta su completa desaparición al sentarse, agacharse. Además, en base a este síntoma, se hace un diagnóstico diferencial entre neurogénica (con estenosis del canal espinal) y claudicación vascular intermitente. Entonces, con la claudicación intermitente neurogénica, a diferencia de la vascular, una persona puede trabajar en una bicicleta estática durante mucho tiempo, no experimenta quejas cuando conduce un automóvil durante mucho tiempo.
Estenosis espinal como consecuencia de la osteocondrosisLa estenosis espinal adquirida con mayor frecuencia es la última cuarta etapa de la osteocondrosis espinal . Su aparición se caracteriza por el hecho de que, en el contexto de la inestabilidad del segmento de movimiento espinal (tercera etapa de la osteocondrosis), se desarrollan procesos compensatorios destinados a su estabilización. Estos incluyen el crecimiento de tejido óseo en forma de osteofitos, artrosis de las articulaciones intervertebrales. Las articulaciones intervertebrales limitan tanto el canal espinal como la zona de entrada de la raíz nerviosa, la zona intermedia y el agujero intervertebral. En consecuencia, el crecimiento de las articulaciones intervertebrales conduce a un estrechamiento de las formaciones anatómicas anteriores y, en consecuencia, al desarrollo de estenosis.
En el estudio de un grupo de pacientes con estenosis del canal espinal a nivel lumbar, se observó que las principales quejas son [20] :
En los pacientes que notaron una combinación de dolor en la pierna y la espalda baja, el 70% notó la misma intensidad de dolor en la pierna y la espalda baja, en el 25% predominó el dolor en las piernas. En el 58% de los casos el dolor fue en una pierna y en el 42% fue bilateral. La mayoría de los pacientes tenían radiculopatía de varias raíces nerviosas. Básicamente, el dolor en la estenosis del canal espinal se propaga en los dermatomas L5 (91 %) y SI (63 %), con menos frecuencia en los dermatomas L1-L4 (28 %).
La monografía de Yu. A. Zozuli y coautores [7] proporciona una tabla de la frecuencia de aparición de diversas quejas en pacientes con estenosis del canal espinal.
| síntomas | Frecuencia de ocurrencia % |
|---|---|
| Lumbodinia (dolor de espalda) | 96 |
| Claudicación intermitente neurogénica | 92 |
| Síntomas de tensión (Lassegue, Wassermann, etc.) | 75 |
| Pérdida de sensibilidad en las piernas. | 63 |
| Paresia en las piernas | 59 |
| Isquialgia (dolor en las piernas) | 54 |
| Hipotrofia de los músculos de las extremidades inferiores. | 43 |
| Trastornos de sensibilidad en la zona anogenital | 21 |
| Calambres en las pantorrillas | veinte |
| Disfunción de los órganos pélvicos | catorce |
La claudicación neurogénica intermitente es un síntoma patognomónico que nos permite asumir la presencia de estenosis espinal incluso antes de métodos de exploración adicionales. Se caracteriza por la aparición de dolor al caminar, que retrocede al sentarse o inclinar el torso hacia adelante. Después de eso, una persona puede volver a caminar una cierta distancia antes de que aparezca el dolor. En la posición sentada, el paciente puede realizar cualquier trabajo (bicicleta estática, conducir un automóvil) sin dolor. La intensidad de la claudicación intermitente neurogénica se mide en términos de distancia (metros) que una persona puede caminar antes de que se presente el dolor.
El diagnóstico de estenosis del canal espinal se puede establecer sobre la base de una combinación de síntomas clínicos y estrechamiento de la luz del canal espinal, de acuerdo con los datos de métodos de investigación adicionales.
El estrechamiento del canal espinal (tamaño anteroposterior de menos de 12 mm) se puede detectar según la resonancia magnética, la tomografía computarizada y la radiografía (espondilografía) de la columna vertebral.
El tratamiento de la estenosis espinal puede ser conservador y operativo.
Tratamiento conservadorEl tratamiento conservador incluye el nombramiento de medicamentos antálgicos, vasculares y antiinflamatorios. Sin embargo, no es lo suficientemente eficaz en el tratamiento de la estenosis espinal, ya que conduce a una mejora del bienestar en el 32-45 % [21] [22] de los pacientes.
Tratamiento quirúrgicoEl tratamiento quirúrgico de la estenosis espinal tiene una serie de características. En primer lugar, existen varios tipos de operaciones que se utilizan para la estenosis:
En segundo lugar, la estenosis del canal raquídeo se suele combinar con otro tipo de patología de la columna, como la inestabilidad y las hernias discales .
Laminectomía descompresivaLa laminectomía descompresiva implica la resección de estructuras que comprimen la raíz nerviosa y/o la cauda equina con un abordaje posterior, a saber, la apófisis espinosa. arcos vertebrales, ligamento amarillo, articulaciones intervertebrales.
Históricamente, la laminectomía descompresiva fue el primer tipo de cirugía utilizada para tratar la estenosis espinal.
Al mismo tiempo, la laminectomía descompresiva tiene una serie de desventajas que conducen a una eficacia insuficiente. Así, como resultado de esta operación, se produce la extirpación de aquellas estructuras que forman la tercera columna de sostén de la columna según Denis o la segunda columna de sostén de la columna según Holdsworth. El resultado en una gran cantidad de casos es el desarrollo de inestabilidad espinal, lo que conduce a resultados insatisfactorios del tratamiento, el síndrome de columna operada sin éxito. Varias fuentes indican un riesgo de inestabilidad del 13% al 43% después de la laminectomía descompresiva [23] [24] .
Así, después de analizar su material clínico acumulado durante 27 años, Henk Verbiest, pionero en el estudio de la estenosis espinal, señaló que el número de resultados excelentes y buenos después de la laminectomía descompresiva es del 68% [25] . Otro estudio [26] encuestó a 119 pacientes con estenosis del canal espinal operados mediante laminectomía descompresiva con un seguimiento medio de 4,6 años. El 37% de los pacientes calificaron su condición después de la cirugía como "significativamente mejor", el 29% - "algo mejor", el 17% - "sin cambios", el 5% - "algo peor", el 12% - "significativamente peor". También se observó que el número de resultados insatisfactorios aumenta con el tiempo.
La eficacia insuficiente de la laminectomía descompresiva, debido al desarrollo de la inestabilidad de la columna, llevó a su adición en muchos casos a las operaciones de estabilización.
Operaciones estabilizadorasLos partidarios de la fijación de la columna vertebral después de la laminectomía se refieren a datos biomecánicos. Se encontró [27] que la laminectomía conduce a un aumento en el rango de movimiento durante la flexión en un 16 % (P < 0,05), extensión en un 14 % (P < 0,04) y rotación axial en un 23 % (P < 0,03). Con la flexión, la tensión del anillo fibroso del disco después de la descompresión interlaminar aumenta en un 20% y después de la laminectomía en un 130%.
La adición de la laminectomía descompresiva con sistemas de estabilización (anterior o posterior) mejoró significativamente los resultados del tratamiento quirúrgico de la estenosis espinal.
Al mismo tiempo, el uso de sistemas estabilizadores no está exento de inconvenientes. Además de las posibles complicaciones, durante su instalación, existen violaciones de la biomecánica de los segmentos de movimiento de la columna adyacentes a los estabilizados, que se manifiestan por su hiperlaxitud [28] . Esto, a su vez, conduce al desarrollo de la llamada "enfermedad de nivel adyacente". Incluye el desarrollo de espondilolistesis, estenosis espinal, fracturas, escoliosis.
La eficacia insuficiente de la laminectomía descompresiva debido al desarrollo de inestabilidad espinal, el desarrollo de "enfermedad de nivel adyacente" cuando la descompresión se complementó con la instalación de sistemas estabilizadores condujo a la búsqueda de métodos alternativos de tratamiento quirúrgico de la estenosis del canal espinal.
Sistemas de fijación interespinosaEl concepto de estabilización dinámica se basa en que el mecanismo desencadenante de la estenosis del canal espinal es la disminución de la altura del disco intervertebral debido a cambios degenerativos, lo que a su vez provoca la redistribución de la carga axial desde las columnas de soporte anteriores hacia las posteriores (hasta el 70%). El uso de la fijación interespinosa dinámica reduce la carga sobre las columnas de soporte posteriores y amplía el área del canal espinal, lo que contribuye a la reducción o desaparición del síndrome lumbar causado por el síndrome facetario [29] .
La técnica para la instalación de sistemas de fijación dinámica interespinosa consiste en realizar una descompresión posterior (sistemas Stenofix, con Cophlex, DIAM, WALLIS), seguida de la instalación de implantes en el espacio interespinoso que, por un lado, restauran la columna de soporte posterior (según a Denis) de la columna, y por otro, conservar la capacidad de flexión y extensión tanto en los segmentos de movimiento espinal operados como en los adyacentes [30] .
La efectividad de las intervenciones quirúrgicas para la estenosis del canal espinal, en las que se combina la descompresión microquirúrgica y la estabilización interespinosa dinámica, es del 87%, pueden reducir significativamente el tiempo
rehabilitación [31] .
Una característica de los sistemas de fijación dinámica interespinosa es la posibilidad tanto de flexión como de extensión en el segmento de movimiento espinal, lo que previene el desarrollo de "enfermedad de niveles adyacentes" en los pacientes [32] .
Cuando los implantes se colocan en el espacio interespinoso, la carga sobre las articulaciones intervertebrales también disminuye y se produce una descompresión axial de las raíces debido a un aumento en la altura del agujero intervertebral. La reducción de la carga sobre las articulaciones contribuye a la relajación del aparato ligamentoso [33] .
Una contraindicación para el uso de la estabilización dinámica interespinosa es la inestabilidad en el segmento de movimiento de la columna. Dado que estabilizan únicamente los pilares de soporte posteriores (según Denis), su efecto terapéutico en esta patología es insuficiente [34] .
Actualmente, los siguientes sistemas de fijación dinámica interespinosa se utilizan en medicina: Coflex (Co-promueve la flexión), sinónimo de U-implant, DIAM (Dispositivo para movimiento intervertebral asistido), Wallis (pared interespinosa colocada), X-Stop (parada de extensión), In-Space y Aperius.
Características del tratamiento quirúrgico de la estenosis combinada con inestabilidadCuando la estenosis del canal espinal se combina con inestabilidad espinal, el uso de solo descompresión o sistemas de fijación dinámica interespinosa es inaceptable, ya que provocará un aumento de la inestabilidad y deterioro del bienestar del paciente.
En caso de inestabilidad en combinación con estenosis espinal, el uso de sistemas estabilizadores (tanto anterior como posterior) es el método de elección [35] .
Características del tratamiento quirúrgico de la estenosis espinal en combinación con hernias intervertebralesEl estrechamiento del canal espinal conduce al hecho de que la aparición de incluso una pequeña protuberancia del disco intervertebral transforma el estado de subcompensación en descompensación. Un fuerte aumento en las manifestaciones clínicas causadas por discos intervertebrales herniados indica su combinación con un estrechamiento del canal espinal.
Esta combinación requiere una microdiscectomía, cuya característica es una resección amplia de las estructuras óseas (articulación intervertebral, semiarco de la vértebra) que causan el estrechamiento del canal espinal.