Los procesos inmunopatológicos son cambios patológicos en los órganos del sistema inmunitario y trastornos de la respuesta inmunitaria.
Las principales formas de alteración de la respuesta inmunitaria son su insuficiencia ( inmunodeficiencia ) y su excesiva gravedad ( alergia ).
El sistema inmunitario incluye órganos y tejidos en los que se produce la maduración (diferenciación) de los linfocitos T y B. Distinguir entre órganos primarios y secundarios del sistema inmunitario.
I. Órganos primarios del sistema inmunológico
II. Órganos secundarios del sistema inmunológico.
Estructuras MALT
En los órganos primarios ( centrales ) , tiene lugar la primera etapa de diferenciación de los linfocitos, antes de que interactúen con el antígeno ( la etapa de diferenciación independiente del antígeno ). Al mismo tiempo, los linfocitos T maduran en el timo (después de la involución del timo, el epitelio escamoso estratificado asume su función), los linfocitos B , en la médula ósea roja.
Los órganos secundarios ( periféricos ) proporcionan la posterior maduración de los linfocitos T y B después de su interacción con los antígenos ( la etapa de diferenciación dependiente de antígenos ). En los ganglios linfáticos y en el tejido linfoide del bazo , tanto los linfocitos T como los B se diferencian. En estructuras MALT y formaciones linfoides facultativas, principalmente linfocitos B maduros, en estructuras SALT, principalmente linfocitos T.
Estructuras MALT (MALT es una abreviatura de tejido linfoide asociado a la mucosa en inglés ) - tejido linfoide de las membranas mucosas del tracto digestivo, tracto respiratorio y genitourinario, conjuntiva. Las estructuras MALT incluyen (1) amígdalas del anillo de Waldeer-Pirogov , (2) apéndice del ciego, (3) placas de Peyer y (4) folículos solitarios.
Las estructuras SALT (SALT - del tejido linfoide asociado a la piel en inglés ) son pequeños grupos de células inmunocompetentes alrededor de pequeños vasos en las capas papilar y reticular de la dermis.
Las formaciones linfoides facultativas se llaman estructuras linfoides en forma de folículos solitarios que ocurren solo durante procesos patológicos en aquellos órganos donde el tejido linfoide normalmente está ausente. Por ejemplo, los folículos linfoides se forman en los espacios porta del hígado en la hepatitis viral crónica C, en la glándula tiroides en la tiroiditis autoinmune o en la mucosa gástrica en la helicobacteriosis.
El timo sufre una atrofia fisiológica ( involución de la edad ). En este caso, en primer lugar, disminuye el volumen del tejido linfoide del órgano. La involución del timo relacionada con la edad comienza a la edad de 5 a 7 años y se completa principalmente en el período puberal (pubertad). El parénquima del timo es reemplazado por tejido adiposo blanco ( lipomatosis tímica ). Sin embargo, pequeños fragmentos del parénquima activo persisten a lo largo de la vida de una persona. La función del timo en el período posinvolutivo pasa a los tejidos tegumentarios revestidos con epitelio escamoso estratificado (piel, algunas membranas mucosas, principalmente la mucosa oral). Una clara ilustración de esto son los cambios en la inmunidad en el síndrome de DiGeorge . El estado de inmunodeficiencia en esta enfermedad, causada por hipoplasia congénita del timo, persiste durante los primeros cinco años de vida del niño. En los años siguientes, si el paciente no muere por manifestaciones de inmunodeficiencia, la función del sistema inmunológico se restablece debido a que las células del epitelio escamoso estratificado (escamoso) adquieren la capacidad de producir hormonas tímicas y, debido a esto, atraer precursores de linfocitos T de la médula ósea, asegurando su maduración en los tejidos de cobertura.
Una variedad de procesos patológicos pueden ocurrir en el timo: (1) inflamación (timitis), (2) tumores benignos y malignos, (3) malformaciones. Sin embargo, las más importantes son (4) lesiones dependientes de glucocorticoides: transformación accidental e hiperplasia asociada a glucocorticoides .
Los glucocorticoides (hormonas de la zona fascicular de la corteza suprarrenal) son factores diferenciadores (es decir, factores que promueven la maduración) para todos los linfocitos, incluidos los linfocitos tímicos.
1. Las hormonas glucocorticoides en concentración normal inhiben la reproducción (proliferación) de linfocitos y promueven su diferenciación.
2. Con la falta de glucocorticoides ( insuficiencia suprarrenal crónica ), hay una mayor proliferación de linfocitos ( hiperplasia del tejido linfoide asociada a glucocorticoides ), pero no se produce su maduración. Como resultado, se forma una gran cantidad de linfocitos funcionalmente defectuosos, por lo tanto, se desarrolla un estado de inmunodeficiencia. Los órganos linfoides (timo, ganglios linfáticos, amígdalas, bazo, etc.) aumentan. Un aumento significativo en el timo se denota con el término timomegalia ; un aumento en todos los grupos de ganglios linfáticos se denomina linfadenopatía generalizada .
3. Con una alta concentración de glucocorticoides en el cuerpo, que es típica del síndrome de angustia crónica , los linfocitos bajo la influencia de estas hormonas son destruidos por apoptosis (un exceso de glucocorticoides activa el programa de apoptosis en los linfocitos). Esto reduce el número de linfocitos y, en consecuencia, el volumen de tejido linfoide. La reducción del timo se designa con el término transformación accidental (del latín accidentalis - accidental). Este proceso fue llamado "accidental" porque las razones del mismo no estaban claras. El síndrome de angustia crónica acompaña a varias enfermedades graves (tumores malignos, enfermedades infecciosas). La transformación accidental del timo contribuye al desarrollo de un estado de inmunodeficiencia, lo que agrava el curso ya grave de la enfermedad subyacente.
Según el período de ontogénesis en el que se desarrolla la insuficiencia suprarrenal crónica, se distinguen dos formas de hiperplasia del tejido linfoide asociada a glucocorticoides: (1) congénita ( diátesis linfático-hipoplásica , estado tímico-linfático ) y (2) adquirida . La forma congénita se desarrolla en el período prenatal, la forma adquirida se desarrolla en la ontogénesis posnatal.
Para la diátesis linfático-hipoplásica , además de la hiperplasia dishormonal del tejido linfoide, son características las malformaciones de los órganos internos, principalmente el corazón, en forma de hipoplasia. En tales pacientes, en casos de estrés significativo sobre los mecanismos de protección y adaptación (enfermedad grave, trauma, cirugía, actividad física intensa), puede ocurrir muerte súbita . Su causa es una deficiencia en el cuerpo de hormonas glucocorticoides, como resultado de lo cual se desarrolla colapso vascular y shock .
El esquema de morfogénesis de transformación accidental propuesto por T. E. Ivanovskaya se ha generalizado en la anatomía patológica rusa. Las primeras cuatro etapas de la transformación accidental son reversibles.
Etapa 1 : hiperplasia moderada del timo en la fase aguda del síndrome de estrés.
Etapa 2 : deslinfatación focal (muerte de linfocitos) de la corteza del lóbulo tímico.
Etapa 3 : deslinfatación total de la corteza ( etapa de inversión de capas ). Los linfocitos tímicos de la médula predominan cuantitativamente sobre los timocitos de la corteza, y en cortes de tejido teñidos con hematoxilina y eosina se vuelve más oscuro que el cortical (en condiciones normales, viceversa).
Etapa 4 : deslinfatación total de los lóbulos tímicos (tanto corticales como medulares) y muerte de las células epiteliales tímicas ( etapa de cuerpos gigantes de Hassal ). En esta etapa, los cuerpos de Hassall, normalmente ubicados solo en la médula, aparecen en todo el lóbulo, incluida la corteza. Hay muchos de ellos, son de varios tamaños (polimorfismo de los cuerpos de Hassall), algunos de los cuerpos están muy agrandados (cuerpos gigantes). Básicamente, los cuerpos de Hassall están formados por detritus (células epiteliales destruidas), mientras que normalmente consisten en células epiteliales queratinizadas.
Etapa 5 : cambios atróficos irreversibles en el timo.
La alergia ( reacciones de hipersensibilidad ) es una manifestación de una respuesta inmunitaria demasiado pronunciada. El antígeno que causa una alergia se llama alérgeno .
Las reacciones alérgicas se clasifican de la siguiente manera:
I. Naturaleza del alérgeno
II. Velocidad de desarrollo de cambios.
Variantes especiales de alergias de tipo retardado:
tercero Mecanismo de desarrollo de la alergia (S. Sell, 1978)
Dependiendo de la naturaleza del alérgeno, existen reacciones a exoalergenos, autoalergia y reacción de injerto contra huésped.
1. Alergia a antígenos externos (exoalérgenos). Las enfermedades que se desarrollan en este caso se denominan alergias exógenas (por ejemplo, asma bronquial alérgica, fiebre del heno).
2. Autoalergia : alergia a los antígenos propios ( autoantígenos ) . Las enfermedades basadas en la autoalergia se denominan autoinmunes .
3. La reacción injerto contra huésped (EICH) es la agresión de los factores inmunitarios contenidos en el trasplante contra los órganos y tejidos del receptor. La GVHD a menudo se desarrolla durante el trasplante de médula ósea, se acompaña de daños en varios órganos y puede provocar la muerte del paciente. Hay tres formas de GVHD: (1) adulto ( enfermedad homóloga ), (2) infantil ( enfermedad del enano ) y (3) perinatal ( síndrome de Omenn ).
Según la tasa de desarrollo de los cambios, se distinguen las reacciones de tipo inmediato, retardado y retardado.
1. La alergia de tipo inmediato ( reacciones de hipersensibilidad de tipo inmediato , reacciones ANT , HNT ) generalmente se desarrolla en unos pocos minutos. Los cambios en los tejidos se describen con el término inflamación inmunológica ( alérgica ) aguda .
2. Tipo de alergia retardada (tardía). Las reacciones de tipo tardío se forman dentro de 1-6 horas.
3. Las alergias de tipo retardado ( reacciones de hipersensibilidad de tipo retardado , AZT , reacciones de TRH ) se desarrollan después de al menos 24 horas. Los cambios en los tejidos se denominan inflamación inmune crónica ( alérgica ) .
Las variantes especiales de la alergia de tipo retardado son las reacciones de inmunidad al trasplante, las reacciones de tipo tuberculina y la hipersensibilidad por contacto.
1. Las reacciones de inmunidad del trasplante también se denominan reacciones de rechazo del trasplante o reacciones del huésped contra el injerto (HCPT, por sus siglas en inglés). El examen microscópico revela dos tipos de cambios en el injerto: (1) una reacción inflamatoria productiva (infiltrado linfohistiocitario) y (2) cambios alterativos en las células del injerto hasta su muerte. Son característicos los estrechos contactos entre las células del infiltrado y las células del tejido trasplantado.
2. Las reacciones de tipo tuberculina se desarrollan con pruebas alérgicas cutáneas , con las que se puede diagnosticar la gravedad de la respuesta inmunitaria a un antígeno específico (por ejemplo, pruebas con tuberculina , brucelina y otros fármacos antigénicos).
3. Hipersensibilidad de contacto : una reacción de tipo retardado en el punto de contacto del tejido tegumentario (piel, membrana mucosa) y el alérgeno. Esta forma de alergia subyace a enfermedades como la dermatitis alérgica de contacto, la queilitis alérgica de contacto y la estomatitis alérgica de contacto .
Según S. Sell ( 1978 ), se distinguen seis tipos de reacciones alérgicas. Las reacciones de tipo VI (inflamación granulomatosa) se consideran tradicionalmente como manifestaciones de inflamación productiva.
1. Reacciones de tipo I ( reacciones de reagina , reacciones dependientes de IgE ) - reacciones alérgicas que se desarrollan bajo la influencia de IgE ( reaginas ). En este caso, se produce la desgranulación de los mastocitos (labrocitos, basófilos tisulares), lo que provoca la aparición de (1) edema, (2) plétora de microvasos y (3) broncoespasmo. La necrosis generalmente no se desarrolla. Es característica la presencia de numerosos granulocitos eosinófilos en el tejido. Hay dos formas de reacciones reactivas: anafiláctica y atópica . Una reacción anafiláctica ( shock anafiláctico ) bajo ciertas condiciones puede desarrollarse en cada persona. Por el contrario, la atopia no ocurre en todas las personas, sino solo en individuos predispuestos. Las reacciones atópicas son la base de enfermedades tales como formas alérgicas de urticaria y edema de Quincke, fiebre del heno (rinosinusopatía alérgica), asma bronquial atópica (no alérgica-infecciosa), neurodermatitis difusa, diátesis atópica (diátesis exudativa-catarral).
2. Reacciones de tipo II ( reacciones citotóxicas humorales ) - reacciones alérgicas, durante las cuales las células diana se dañan bajo la acción de factores inmunitarios humorales (inmunoglobulinas). Ejemplos típicos de reacciones de tipo II son la interacción del "factor reumatoideo" (fragmentos FC de IgM a IgG en la artritis reumatoide) y el "factor de lupus" (anticuerpos antinucleares en el lupus eritematoso sistémico) con las células del cuerpo.
3. Reacciones de tipo III ( reacciones de inmunocomplejos ): daño tisular que se desarrolla bajo la influencia de un exceso de complejos inmunitarios completos circulantes. Los complejos inmunes completos están formados por un antígeno, anticuerpos contra él y proteínas del complemento. La principal manifestación de las reacciones inmunocomplejas es la vasculitis inmunocompleja . Muy a menudo, los capilares de los glomérulos renales están involucrados en el proceso ( glomerulonefritis inmunocompleja ). La inflamación por inmunocomplejos se caracteriza por una combinación de reacciones alterativas y exudativas. Los cambios alternativos se manifiestan, por regla general, por la necrosis fibrinoide de las paredes de los vasos sanguíneos y el tejido perivascular. Formación típica de exudado fibrinoso y hemorrágico.
4. Reacciones de tipo IV ( reacciones citotóxicas celulares ): reacciones alérgicas en las que las células diana se destruyen bajo la influencia de células asesinas: linfocitos T citotóxicos y células K. Los linfocitos T asesinos destruyen sólo aquellas células a cuyos antígenos de superficie están sensibilizados. Las células K ("linfocitos B asesinos") destruyen las células diana recubiertas de anticuerpos ( citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos ).
5. Reacciones de tipo V ( reacciones alérgicas de autoanticuerpos ) - un cambio (pérdida o aumento) en la actividad de las moléculas de proteína bajo la influencia de autoanticuerpos. Por ejemplo, los autoanticuerpos contra la insulina o los receptores de insulina de las células las inactivan (neutralizan), lo que puede provocar el desarrollo de diabetes mellitus. Los autoanticuerpos contra los tirocitos foliculares, por el contrario, estimulan estas células a través de receptores citolemales especiales y aumentan su producción de hormonas tiroideas, que es la causa de la tirotoxicosis. Por lo tanto, las reacciones de tipo V se pueden dividir en dos variantes: (1) reacciones de neutralización (inactivación) y (2) reacciones de estimulación de la actividad de las proteínas corporales.
La autoinmunización ( respuesta autoinmune ) es una respuesta inmune a los antígenos propios. Hay (1) autoinmunización fisiológica (no acompañada de daño tisular) y (2) patológica ( autoalergia ), en la que se produce daño en aquellas estructuras tisulares contra las que se dirige la respuesta autoinmune. El daño significativo al tejido de cualquier órgano conduce al desarrollo de su falla funcional. Entonces, con tiroiditis autoinmune , se forma hipotiroidismo (producción insuficiente de hormonas tiroideas), con agranulocitosis autoinmune , se desarrolla leucopenia debido a la destrucción de granulocitos neutrófilos de la sangre durante la respuesta autoinmune. Hay dos tipos de factores autoinmunes: (1) factores de autoinmunidad celular (linfocitos asesinos, principalmente células T asesinas autosensibilizadas) y (2) factores de respuesta autoinmune humoral ( autoanticuerpos ). El papel principal en el desarrollo del daño tisular lo desempeñan los factores autoinmunes celulares.
Cuatro mecanismos principales juegan un papel en el desarrollo de la autoinmunización patológica: (1) modificación del autoantígeno normal (cambio en la estructura del autoantígeno), (2) secuestro del autoantígeno del tejido del órgano transbarrera (salida de elementos tisulares de los órganos trans-barrera más allá de la barrera histohemática cuando está dañada), (3) mimetismo antigénico (la similitud de epítopos de autoantígenos y exoantígenos, como resultado de lo cual la respuesta inmune a un antígeno externo se acompaña de un cruce -reacción a un autoantígeno similar) y (4) una deficiencia de células supresoras.
Las enfermedades autoinmunes son enfermedades en las que la autoalergia es el eslabón principal en la patogénesis. Hay tres grupos de enfermedades autoinmunes: enfermedades autoinmunes específicas de órganos, no específicas de órganos y de tipo intermedio. En enfermedades autoinmunes, se forma un infiltrado linfocítico o linfoplasmocitario en el órgano afectado.
1. Las enfermedades autoinmunes específicas de órganos se desarrollan como resultado del daño a las barreras histohemáticas y se caracterizan por una lesión primaria de cualquier órgano transbarrera (por ejemplo, la glándula tiroides con tiroiditis de Hashimoto , el timo con timitis autoinmune ).
2. Las enfermedades autoinmunes no específicas de órganos se distinguen por la participación primaria de muchos órganos en el proceso. Al mismo tiempo, en algunos casos, se forma una lesión autoinmune en los tejidos conectivos ( enfermedades difusas del tejido conectivo ), en otros, en las paredes de los vasos sanguíneos ( vasculitis sistémica ). Las enfermedades difusas del tejido conectivo incluyen artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia sistémica, polimiositis (dermatomiositis), espondilitis anquilosante (espondilitis anquilosante). Entre las vasculitis sistémicas , las más comunes son la poliarteritis nodular (periarteritis nodular), la aortoarteritis inespecífica de Takayasu, la arteritis temporal de Horton, la granulomatosis de Wegener. El mecanismo principal para el desarrollo de la autoinmunización patológica en estas enfermedades es la función insuficiente de las células supresoras.
3. La mayoría de las enfermedades autoinmunes de tipo intermedio se basan en reacciones alérgicas de autoanticuerpos (reacciones alérgicas de tipo V).
De las enfermedades autoinmunes, es necesario distinguir las enfermedades pseudo-autoinmunes (enfermedades con trastornos autoinmunes), en las que la respuesta autoinmune emergente no es un factor principal en la patogénesis. Una enfermedad pseudoautoinmune típica es el reumatismo , daño tisular en el que se debe principalmente a la acción de los factores de agresión de Streptococcus pyogenes , y la autoinmunización patológica hace una contribución menos significativa al desarrollo de la enfermedad.
Los estados de inmunodeficiencia ( inmunodeficiencias ) son cambios patológicos caracterizados por una insuficiencia de la respuesta inmune. Son el antecedente para el desarrollo de (1) procesos infecciosos ( infecciones oportunistas ), (2) tumores malignos y (3) algunas enfermedades autoinmunes (con falta de inmunidad humoral y celular intacta).
Las inmunodeficiencias primarias son hereditarias y se adquieren en los estados de inmunodeficiencia del período prenatal. Estos incluyen (1) deficiencias primarias de inmunidad celular (p. ej., síndrome de DiGeorge : hipoplasia del timo), (2) deficiencias primarias de inmunidad humoral (p. ej., síndrome de Bruton : ausencia total de inmunoglobulinas), (3) deficiencias primarias combinadas , en las que la deficiencia desarrolla inmunidad tanto celular como humoral (p. ej., ataxia-telangiectasia de Louis-Bar ), (4) defectos primarios de fagocitos y (5) deficiencias de proteínas del complemento .
Las inmunodeficiencias secundarias son estados de inmunodeficiencia que se desarrollan en la ontogénesis posnatal.
Estos incluyen las siguientes formas de inmunodeficiencia:
1. Inmunodeficiencia en la angustia crónica. El estrés intenso prolongado (síndrome de angustia crónica) se acompaña de un aumento en el contenido de hormonas glucocorticoides en el cuerpo , que en altas concentraciones tienen un efecto inmunosupresor.
2. Inmunodeficiencias nosogénicas. Las nosogénicas (del griego nosos - enfermedad) se denominan inmunodeficiencias, cuyo desarrollo está asociado con cualquier enfermedad grave. En la mayoría de los casos, se forma una inmunodeficiencia secundaria pronunciada con infecciones virales (por ejemplo, con infección por VIH o sarampión), así como con neoplasias malignas.
3. Inmunodeficiencias iatrogénicas. Las inmunodeficiencias iatrogénicas (inducidas por el tratamiento), por regla general, ocurren con el nombramiento de citostáticos y el uso a largo plazo de preparaciones de hormonas glucocorticoides ( inmunodeficiencia farmacológica ). En algunos casos, la inmunodeficiencia puede deberse a la radioterapia ( inmunodeficiencia radiogénica ), cuando se exponen cantidades significativas de tejido a la radiación. Las inmunodeficiencias iatrogénicas incluyen la inmunodeficiencia postoperatoria en pacientes que se sometieron a cirugía con traumatismo masivo del tejido quirúrgico y fueron operados bajo anestesia general. El pico de inmunodeficiencia postoperatoria ocurre 2-3 días después de la cirugía. La inmunodeficiencia posoperatoria explica el aumento de la frecuencia de infecciones oportunistas y nosocomiales en este período, principalmente neumonía posoperatoria.
4. Inmunodeficiencia relacionada con la edad. La inmunodeficiencia relacionada con la edad es causada por el envejecimiento del cuerpo.
5. Inmunodeficiencias alimentarias. Las inmunodeficiencias nutricionales conducen a la falta de proteínas , vitaminas y oligoelementos en los alimentos. De los oligoelementos, el zinc y el cobalto son los más importantes para el funcionamiento normal del sistema inmunitario .
6. Inmunodeficiencia grávida fisiológica. Durante el embarazo, bajo la influencia de la hormona placentaria gonadotropina coriónica , se produce un estado de inmunodeficiencia fisiológica. La gonadotropina coriónica comienza a ser secretada por las células trofoblásticas a partir del octavo día de embarazo. La inmunodeficiencia durante el embarazo es necesaria para el porte normal del feto, ya que el óvulo fetal es extraño al cuerpo de la madre. En el curso patológico del embarazo, se forma una respuesta inmune a los antígenos del óvulo fetal y se desarrolla una reacción de rechazo. El rechazo agudo se manifiesta por aborto espontáneo (con una edad gestacional de hasta 28 semanas) o parto prematuro (con un período de gestación de más de 28 semanas). El rechazo prolongado del óvulo fetal se caracteriza por daño por inmunocomplejos en los órganos internos, principalmente los riñones, y se denomina preeclampsia o toxicosis tardía del embarazo .