La coagulación con láser endovasal (endovenosa) (obliteración) de venas varicosas (EVLK, EVLO) es un método moderno diseñado para eliminar el reflujo de sangre en las venas superficiales y perforantes utilizando la energía térmica de la radiación láser . EVLO elimina la necesidad de incisiones y no requiere que el paciente sea hospitalizado. El término internacional es EVLA (ablación con láser endovenoso) - EVLA (ablación con láser endovenoso).
Los informes de las primeras aplicaciones de los láseres en flebología se remontan a 1981 . Anderson RR, Parrish JA, utilizando un láser de colorante con una longitud de onda de 577 nm, provocó daños en los microvasos de la piel. La tecnología se basaba en el efecto de la absorción selectiva por parte de varios componentes de los tejidos de la energía láser de una determinada longitud de onda , lo que conducía a su destrucción selectiva.
En la década de 1990, con la llegada de nuevas estructuras de semiconductores, fue posible producir láseres compactos con una larga vida útil a bajo costo. En 1998-1999 aparecieron los primeros informes de Boné C. sobre el uso clínico intravascular de un láser de diodo (810 nm) para EVLA en VRVLE. El método se llama EVLT ( en:Tratamiento con láser endovenoso ).
En 2001, Navarro L., Min RJ, Boné C. resumieron y publicaron sus datos sobre la inyección intravascular de una fibra láser para entregar energía láser al GSV. Los autores utilizaron un láser de diodo con una longitud de onda de 810 nm de la Sociedad Estadounidense de Flebología.
En 2002, Chang CJ, Chua JJ publicaron los resultados del uso de un láser Nd:YAG de 1,064 nm para EVLA de la gran vena safena (GSV) entre enero de 1996 y enero de 2000 . Durante el periodo de estudio se realizaron 252 EVLA de la GSV en 149 pacientes.
En 2002, el método EVLO BPV fue patentado por V. Meloni et al.
En 2003 se publicaron los resultados de la aplicación de una nueva tecnología en presencia de reflujo sanguíneo a través de la vena safena menor (SSV) (Proebstle TM, Gül D., Kargl A., Knop J., 2003). El mecanismo de oclusión trombótica tras la exposición térmica a la radiación láser fue descrito en 2002 por Proebstle TM et al.
Desde la llegada de EVLA, ha habido una tendencia a aumentar la potencia de la energía suministrada a la embarcación. Los primeros trabajos se realizaron a 10-15 vatios. Después del trabajo de Proebstle TM con los coautores, que mostró una relación directa entre el volumen de las burbujas de vapor formadas y la energía de la radiación láser, hubo informes de los resultados de EVLA con valores de potencia altos, que a veces alcanzan los 30–40 W. . (ProebstleTM, 2005).
En Rusia, la tecnología EVLO es de creciente interés, tanto entre los cirujanos como entre sus pacientes. El número de publicaciones sobre este tema es cada vez mayor. Se publicaron las primeras monografías y manuales.
A pesar de la experiencia acumulada, la tecnología EVLO a día de hoy aún está lejos de su perfección. La búsqueda va en dos direcciones: en primer lugar, en la mayor estandarización de su técnica, aclaración de indicaciones y contraindicaciones sobre la base de resultados a largo plazo cada vez más publicados. En segundo lugar, todavía hay disputas sobre la longitud de onda óptima del láser utilizado para EVLA, y no todo está claro en este asunto.
El principio de EVLA se basa en el efecto térmico de la energía de radiación láser en la superficie interna de la vena. Sin embargo, según lo establecido[ expresión simplificada ] numerosos estudios experimentales y clínicos, el rayo láser afecta indirectamente a la pared del vaso. La máxima absorción de energía láser a 1040 nm recae sobre la sangre contenida en el vaso. Bajo la influencia de un pulso de luz, se forman burbujas de vapor en la sangre. El efecto térmico sobre la pared de la vena se produce por su contacto con estas burbujas. En este caso, se produce daño directo al endotelio y coagulación de proteínas en las capas subendoteliales.
Es la destrucción del endotelio lo que juega un papel principal en el resultado del tratamiento. Si se conservan los islotes de endoteliocitos viables, estos últimos pueden convertirse en una fuente de regeneración con la posterior aparición de flujo sanguíneo y el desarrollo de la recanalización. Para que la destrucción del endotelio durante EVLA sea completa, es necesario crear una densidad de energía suficiente de radiación láser en el lumen del vaso. El daño térmico a la pared interna del recipiente, en este caso, debería conducir a su "carbonización". El color negro de la íntima carbonizada comienza a absorber la energía del láser con la mayor intensidad posible y se calienta aún más. Sin embargo, con una exposición más intensa o prolongada, la pared de la vena puede perforarse. La última generación de láseres EVLA tiene una longitud de onda de 1,94 µm. A esta longitud de onda, la radiación láser es más absorbida por el agua de la sangre y la pared venosa. La acción directa sobre la pared venosa permite reducir el poder de radiación, la formación de carbón sobre la fibra y el calentamiento de su superficie radiante. Menor probabilidad de perforación de la pared de la vena y dolor en el postoperatorio. Esta longitud de onda es adecuada para los troncos venosos más grandes con un diámetro de más de 10 mm. El uso de nuevas guías de luz radiales aumenta el área de radiación láser y reduce el calentamiento de la punta de la guía de luz. El punto circular de radiación reduce el riesgo de complicaciones y actúa principalmente sobre la pared venosa. El dolor después de EVLA con dichas guías de luz es mínimo.
Después de EVLA, los procesos de alteración provocados por la quemadura continúan formando necrosis en la pared de la vena hasta el final de la primera semana. Además de la íntima, otras capas de la pared venosa pueden estar involucradas en este proceso. Con una exposición térmica insuficiente durante 4 a 8 días, puede ocurrir tromboflebitis con estado subfebril , dolor e hiperemia a lo largo del curso de la vena coagulada. Esto no suele ocurrir si el efecto térmico ha sido el adecuado. En el futuro, los procesos descritos son reemplazados por el proceso de organización. En este caso, el trombo que obtura la luz de la vena es reemplazado por tejido conectivo. Un año después, con una EVLA correctamente realizada, la vena toma la forma de un cordón de tejido conectivo.
Por regla general, esta técnica no requiere una preparación especial del paciente. El paciente debe someterse a un examen estándar para la admisión. Antes de la intervención, es necesario afeitar la extremidad.
El marcaje en la piel del paciente se realiza bajo control ecográfico inmediatamente antes de la intervención. En primer lugar, se determina el límite inferior de reflujo según el GSV (MSV). Por regla general, este límite se encuentra en la confluencia de un gran afluente. Este lugar está marcado. La segunda marca se coloca 3-4 cm distal a la primera, en este lugar se realizará una punción de la vena. Luego, a lo largo del curso del GSW (MSW), se marcan todos los lugares donde desembocan los afluentes; esto se hace para resistir una exposición más prolongada a la radiación láser en estos lugares durante EVLA y "cerrar" las bocas de los afluentes. . Además, se marcan todos los afluentes varicosos, independientemente del método por el cual se eliminarán.
La metodología EVLA consta de cinco pasos consecutivos:
Paso 1. Punción de la vena safena principal e inserción de una guía de luz. Paso 2. Posicionamiento de la parte de trabajo de la guía de luz. Paso 3. Creación de anestesia tumescente. Paso 4. Realización de ablación láser endovasal. Paso 5. Aplicación de un vendaje de compresión .Inmediatamente después de ponerse las medias de compresión, se aconseja al paciente que camine durante unos 40 minutos. La compresión continua (durante todo el día) es de 5 días. En el futuro, el paciente usa medias de compresión solo durante el día. La duración total del uso de medias de compresión es de 2 meses. El primer examen se lleva a cabo durante 2-3 días. En este caso, la angiografía por ultrasonido se realiza necesariamente con una evaluación del estado de la anastomosis safeno-femoral (poplítea). Debe excluirse el paso de un trombo a la vena femoral (poplítea). También se evalúa el estado del tronco venoso sometido a EVLA. Es necesario asegurarse de que EVLA haya tenido éxito y que no haya flujo de sangre en la vena.
Como toda intervención quirúrgica, EVLO tiene su propio postoperatorio. Las manifestaciones normales del postoperatorio incluyen: