Queratectomía fotorrefractiva transepitelial

La queratectomía fotorrefractiva transepitelial ( ing.  Queratectomía fotorrefractiva transepitelial ; abreviada como transFRK ; ing . TransPRK , ing. T-PRK ) es una técnica para la corrección de la visión con láser excimer , en la que se accede al láser al estroma de la córnea, que está sujeto a exposición al láser para corregir la ametropía, para eliminar el epitelio no se utilizan instrumentos y dispositivos mecánicos, ni agentes químicos (como, por ejemplo, con LASIK o PRK convencional ), pero sin contacto, bajo la influencia del mismo láser excimer que cambia la curvatura de la córnea, se elimina el epitelio corneal en el área de operación ( ablación con láser frío ).   

En los primeros días de la corrección de la visión con láser excimer, se usaba un láser de apertura completa (con un amplio haz gaussiano) o un láser de hendidura de exploración; en ambos casos, transFRK era un procedimiento de dos etapas. El escaneo de láseres de puntos voladores ha hecho posible realizar transFRK de un solo paso (etapa única), lo que evita las complicaciones e imprecisiones observadas con el enfoque transFRK anterior. El concepto de etapa única de transFRK en los sistemas láser modernos permite evitar complicaciones asociadas con el sobrecalentamiento de la córnea, tener en cuenta la diferencia en el coeficiente de ablación del epitelio y el estroma y también compensar las pérdidas de energía en la periferia de la córnea debido a su curvatura. La diferencia entre el concepto de dos etapas y una etapa de transFRK también radica en el orden en que se aplican los perfiles de ablación: en los sistemas antiguos, la desepitalización se realizaba primero según el programa PTK, y luego, según el programa PRK estándar, luego de su carga, se realizó la parte refractiva de la ablación; un concepto de una etapa implica imponer primero un perfil refractivo y luego uno epitelial dentro de un único programa de ablación [1] .

Varios nombres para la queratectomía fotorrefractiva transepitelial

El nombre de queratectomía fotorrefractiva transepitelial a menudo se abrevia como transPRK o TLC (corrección de la visión con láser transepitelial). El procedimiento también se conoce como corrección de la visión con láser sin contacto. Los nombres Trans-PRK [2] , T-PRK (Queratectomía fotorrefractiva transepitelial) [3] , CTEN (Sin contacto transepitelial personalizado) [4] , StreamLight [5] (Alcon) y SmartSurf [6 ] son ​​ampliamente utilizados en la literatura inglesa . ] (SCHWIND Eye-Tech Solutions).

Las características de la PRK transepitelial son comunes con la PRK en comparación con otros tipos de corrección de la visión con láser excimer

Beneficios de la PRK transepitelial sobre la PRK

Desventajas de la PRK transepitelial

Historia y desarrollo de la queratectomía fotorrefractiva transepitelial

La técnica transFRK es un desarrollo de la aplicación PRK estándar [25] de un láser excimer en la córnea (primero en monos [26] y conejos [27] , y luego en humanos) [28] . Los expertos rusos reclaman prioridad en este tema [29] , sin embargo, no hay publicaciones científicas en fuentes autorizadas que confirmen la mencionada superioridad a nivel internacional.

Enfoques transFRK de dos y una etapa

Existen enfoques de dos y una etapa para realizar la queratectomía fotorrefractiva transepitelial. Las diferencias entre los enfoques están asociadas a la necesidad de resolver dos problemas: la eliminación del epitelio en la zona refractiva de la córnea y un cambio en la refracción de la córnea. Estas tareas se resuelven en diferentes entornos, diferentes programas y diferentes médicos de diferentes maneras. Históricamente, el primero fue un enfoque de dos etapas, luego, debido a una serie de deficiencias [30] , fue reemplazado por uno de una etapa.

El enfoque transFRK de dos etapas

El método se describió por primera vez en 1998 [31] , primero en pruebas de laboratorio en conejos y luego en humanos, fue posible mostrar una apoptosis menos pronunciada de los queratocitos cuando se usaba transKFK [32] . Técnicamente, la operación podría realizarse con un láser de hendidura de exploración o un láser de apertura total [33] . En ambos casos, el enfoque transFRK de dos etapas consistió en:

  • la primera etapa es la caratectomía fototerapéutica (PTK);
  • la segunda etapa es la caratectomía fotorrefractiva (PRK).

El abordaje en dos etapas implicó la superposición sucesiva de perfiles de ablación: en la primera etapa se realizó la desepitalización del área corneal y en la segunda etapa la parte refractiva de la operación. La responsabilidad del momento de terminación de la primera etapa y el lanzamiento de la segunda recayó en el cirujano oftálmico, quien debía seguir visualmente el paso del epitelio cambiando la fluorescencia, apagar un software y poner en marcha otro [34] . Esto dio lugar a una serie de deficiencias inevitables del enfoque y errores en los resultados.

Desventajas de trans-FRK de 2 etapas
  1. Dificultades para descargar y configurar dos tipos de software durante una operación y la larga duración de la operación debido a las dos etapas y al tiempo dedicado a la reconfiguración,
  2. Personalmente, el cirujano tuvo que rastrear visualmente el momento en que se eliminó por completo todo el epitelio y comenzó el estroma,
  3. No se tuvo en cuenta la diferencia en el grosor del epitelio en el centro y en la periferia de la córnea,
  4. La pérdida de energía desde el centro de la zona de operación hacia la periferia no se puede tener en cuenta cuando se usa un láser de apertura completa, por lo tanto, la zona óptica disminuye [35] .
Enfoque transFRK de un paso

Se propuso un intento de resolver estas deficiencias en el concepto de una etapa de transFRK con el orden inverso de superposición de perfiles de ablación. La simultaneidad se logra gracias a un software que permite realizar un seguimiento simultáneo de los movimientos oculares en cinco grados de libertad [36] , controlar la temperatura de la superficie de la córnea y evitar que se sobrecaliente (Intelligent Thermal Effect Control system) [37] [38] , automáticamente ajustar la intensidad del flujo de energía (Automatic Fluence Level Adjustment [39] ), tener en cuenta los cambios en el grosor de la capa epitelial en diferentes partes de la córnea (sistema de seguridad de paquimetría en línea) [40] .

Cabe destacar el último punto, ya que el espesor del epitelio corneal en su centro óptico en el 70% de las personas es de 55 µm, y en la periferia (a 8 mm del centro de la córnea) - 65 µm [41] . Estos parámetros deben tenerse en cuenta al realizar la queratectomía fotorrefractiva transepitelial, y previamente la experiencia del médico que realizaba la corrección con láser era la responsable de esta consideración. Es decir, tuvo que arreglar "a ojo" el paso de la capa epitelial (la naturaleza del brillo del tejido estromal en los haces de iluminación bajo la exposición al láser difiere del brillo del epitelio y la membrana de Bowman), y luego solo en el lugar de su espesor más pequeño: en otros lugares, el epitelio permaneció, respectivamente , no todo el perfil refractivo cayó sobre la córnea con el antiguo enfoque transFRK.

Cambiar la secuencia de aplicación de los perfiles de ablación (primero el perfil refractivo y luego el epitelial) asegura que la parte refractiva de la córnea sea golpeada por completo.

Estos cambios solo fueron posibles después de la invención de la tecnología "flotante" o "scanning spot", en la que un haz estrecho de un láser excimer actúa en diferentes puntos de la córnea alternativamente (de acuerdo con el programa) [42] .

Los sistemas modernos, como Schwind CAM en dispositivos como Schwind Amaris 500E [43] , escanean la superficie corneal [39] , realizan el número máximo de mediciones de parámetros corneales individuales [39] y no solo indicadores generales, toman en cuenta la diferencia en el coeficiente de ablación entre el epitelio y la córnea y la pérdida de energía del haz debido a un cambio en la curvatura de la córnea desde el centro hacia la periferia (radio de curvatura de la córnea). Los sistemas modernos requieren una compensación de energía adecuada [39] .

Después de un diagnóstico completo y un análisis de software, el sistema controlado por un cirujano oftálmico refractivo realiza una corrección de refracción precisa (resolución de 0,25 µm) [39] (que dura varios segundos) [39] en un solo paso y finalmente elimina el epitelio, por lo que " bajando "el perfil refractivo obtenido al estroma, por lo que se conserva el resultado refractivo de la ablación [39] .

Las peculiaridades de realizar transFRK en una etapa hacen que dependa menos de una determinación incorrecta del grosor de la capa epitelial. Si la capa epitelial es más delgada de lo previsto, la parte refractiva de la ablación se vuelve algo más profunda debido a la adición de la parte epitelial no reclamada; sin embargo, el radio de curvatura, el diámetro de la ablación y el resultado refractivo no cambian [44] . Si la capa epitelial es más gruesa de lo esperado, entonces no hay subcorrección: la corrección es completa, pero en un diámetro ligeramente reducido de la zona óptica. En consecuencia, esto se puede evitar aumentando ligeramente la zona óptica planificada con pequeños grados de miopía, poniendo un error similar en sus dimensiones [45] .

Beneficios de PRK trans de un solo paso
  1. Solo una etapa (significativamente más rápido que dos etapas);
  2. Deshidratación corneal reducida - el coeficiente de ablación del estroma no cambia - resultados más precisos [46]
  3. El programa tiene en cuenta el cambio en el espesor del epitelio corneal desde el centro hacia la periferia [1] ;
  4. El epitelio extraído tiene exactamente el mismo diámetro que el diámetro de la ablación. Así, se reduce el daño a la córnea; [23]
  5. Aceleración de la cicatrización. [24]

Notas

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