| Angina Zhansulya - Ludwig | |
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| Un paciente con angina Zhansul - Ludwig: se ven los ganglios linfáticos submandibulares inflamados | |
| CIE-10 | K 12.2 |
| CIE-9 | 528.3 |
| MKB-9-KM | 528.3 [1] |
| EnfermedadesDB | 29336 |
| Medline Plus | 001047 |
| Malla | D008158 |
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Angina Zhansulya - Ludwig ( del lat. angina Ludovici , Angina Gensouli - Ludwigi ) es una inflamación bilateral de los tejidos blandos del suelo de la boca con afectación de regiones anatómicas adyacentes en el proceso patológico. La infección puede diseminarse a través del músculo estilogloso profundamente hacia el espacio faríngeo-maxilar, con posible daño al espacio faríngeo posterior, así como al mediastino superior.
Angina Zhansul - Ludwig, o flemón necrótico putrefacto del piso de la boca, fue descrito por primera vez en 1830 por J. Zhansul , [2] y en 1836 por L. F. von Ludwig. Por lo tanto, debería llamarse correctamente angina de Zhansul, o angina de Ludwig, como se le llama en muchos idiomas europeos. El nombre Angina Ludovici fue propuesto en 1837 por Kamerer. [3] También se encuentran referencias a la enfermedad mucho antes, bajo los nombres cynanche , carbunculus gangraenosus , morbus strangulatoriu , esquinancia gangraenosa , angina maligna , español. garotillo , fr. l'esquinancie inflammatoire gangrenause , fr. flemón grande du cou . [cuatro]
La enfermedad es relativamente rara.
Según N.Williams (1940), la mortalidad en la angina de Zhansul - Ludwig en el período previo a los antibióticos alcanzó el 55%. Con la llegada de las sulfonamidas, se redujo al 10%. R. Hought y los coautores (1980), resumiendo los datos de la literatura inglesa de 1945-1979, encontraron informes de 75 casos de angina de Zhansul - Ludwig; en 7 casos (9,3%), se observaron resultados adversos.
El agente causal de la angina Zhansul - Ludwig es la microflora anaeróbica , cuya presencia se evidencia por un olor desagradable y un color gris sucio del exudado, así como por la presencia de gas en las abundantes masas necróticas que llenan la herida. La microflora anaeróbica se encuentra en simbiosis con Escherichia coli , estreptococos y otros microorganismos.
Los músculos del piso de la cavidad oral están significativamente engrosados, necróticos en todas partes o en áreas separadas; no hay formación de pus, solo se forman pequeños focos de ablandamiento y fusión de los músculos. De estos focos, al cortarlos, se desprende una cantidad importante de líquido icónico de color marrón sucio con olor desagradable y burbujas de gas. En otras áreas, los músculos se ven secos, sangrando un poco, como si estuvieran cocidos. No hay signos de exudación o proliferación.
La enfermedad se caracteriza por un inicio agudo y una intoxicación grave del paciente, acompañada de un edema de los tejidos blandos que aumenta rápidamente, extendiéndose, en particular, a las vías respiratorias superiores y provocando dificultad para respirar y asfixia. La temperatura corporal aumenta a 39-40 ° C, el pulso es débil, aumenta bruscamente a 130-140 latidos / min, la presión arterial desciende a 90/60 mm Hg. Art., los ruidos cardíacos se amortiguan. La excitación resultante del paciente, ya veces la euforia , se reemplaza rápidamente por la apatía. Como resultado de la intoxicación, se desarrollan insomnio, dolores de cabeza, vómitos , delirio . El hemograma cambia drásticamente: se detecta leucopenia , linfopenia , un cambio de la fórmula de leucocitos hacia la izquierda, el contenido de hemoglobina disminuye, la ESR aumenta a 60 mm / h.
Las radiografías simples de cuello en las proyecciones anterior y lateral determinan la acumulación de gas en los tejidos blandos.
Durante los primeros 1 a 3 días, la piel de la cara y el cuello es pálida, con un tinte terroso, y puede permanecer sin cambios en el color, pero luego aparecen manchas características de color bronce. El infiltrado es un poco doloroso, no tiene límites claros y se extiende a varios espacios celulares; hay necrosis de los tejidos afectados con ausencia de pus. Se rompe el contacto con el paciente. Los movimientos de su lengua son difíciles, la respiración es intermitente y la deglución es muy difícil.
En períodos posteriores de observación, aparecen en la piel manchas moradas con un tinte azulado y bronce. A la palpación de tejidos densamente infiltrados y moderadamente dolorosos, se determina crepitación ; ocasionalmente se pueden detectar fluctuaciones . El estado general empeora brusca y progresivamente, se desarrolla sepsis . En el contexto de una insuficiencia cardiovascular creciente, la muerte puede ocurrir como resultado de la intoxicación y la hipoxia.
Con la angina de Zhansul, la hinchazón de Ludwig, que aparece en la región submandibular o sublingual, se propaga rápidamente a los espacios celulares vecinos. El desarrollo del proceso inflamatorio se acompaña de fiebre, insomnio, agitación y, a menudo, delirio. Sin embargo, estos fenómenos pueden estar ausentes, y luego la enfermedad inicialmente avanza bastante favorablemente.
La cabeza del paciente con esta enfermedad suele estar ligeramente inclinada hacia adelante, evita moverla. La cara es pálida, a veces terrosa; a menudo tiene un color ictérico.
Desde los triángulos submandibulares y la región submentoniana, un importante edema que ha surgido aquí se extiende a las regiones bucales y el cuello. Cuando se palpan, los tejidos hinchados son muy densos, dolorosos. El infiltrado no tiene límites definidos y captura todo el grosor del fondo de la cavidad oral, como resultado de lo cual la lengua edematosa y agrandada se empuja hacia arriba y hacia atrás. Los movimientos de la lengua son difíciles, tragar es casi imposible, la respiración está restringida. La boca del paciente está entreabierta, sale saliva de ella. Al mismo tiempo, la apertura de la boca puede verse limitada.
La membrana mucosa de la región sublingual está muy elevada y sobresale en forma de rodillo por encima del nivel de las coronas de los dientes; está cubierto de placa fibrinosa.
Tal es el curso del proceso en los primeros 3-5 días. En el futuro, el color de la piel sobre la hinchazón cambia, aparecen manchas de color púrpura azulado, a veces ampollas. Algunas áreas de la membrana mucosa de la parte inferior de la boca están cubiertas con una capa grisácea.
El estado general del paciente se deteriora constantemente, los fenómenos de intoxicación están creciendo. La temperatura es significativamente elevada y suele dar grandes fluctuaciones durante el día. A veces hay sudor profuso.
El tratamiento es complejo. La intervención quirúrgica, dado su volumen, debe realizarse en condiciones de plena disposición anestésica. Los espacios celulares afectados se abren ampliamente, lo que da como resultado el drenaje y la aireación de los tejidos. Los espacios celulares abiertos se tratan con soluciones antisépticas. En presencia de grandes áreas de necrosis tisular, se realiza necrectomía. Cuando está indicado, se coloca una traqueotomía .
Prescribir un tratamiento específico. Consiste en el uso de una mezcla de sueros antigangrenosos , y como se aclara el agente causal de la enfermedad, se administra únicamente el suero del mismo nombre. Se considera dosis terapéutica de suero 10 de sus dosis profilácticas, es decir, 50.000 UI cada una (150.000 UI en total). Para evitar el desarrollo de anafilaxia, el suero se administra por vía intravenosa bajo anestesia, diluyéndolo primero con una solución isotónica de cloruro de sodio. Al mismo tiempo, se transfunden 100-150 ml de sangre. Además de la administración intravenosa, el suero antigangrenoso se inyecta necesariamente por vía intramuscular (5-8 dosis), creando así un depósito de anticuerpos en el cuerpo. Cuando esté indicado, se puede repetir la administración de suero. Antes de la introducción del suero, se realiza una prueba de tolerancia individual. De la ampolla de prueba (suero a una dilución de 1:100), se inyectan 0,1 ml de líquido por vía intradérmica; si se forma una pápula de 1 cm de diámetro con hiperemia de la piel que la rodea, la prueba se evalúa como positiva. Si la prueba es negativa, se inyectan 0,1 ml de suero por vía subcutánea y, en ausencia de manifestaciones reactivas, después de 30 minutos, se administra una dosis terapéutica completa de suero por vía intramuscular o intravenosa.
Además, se prescribe terapia antibacteriana, antitóxica, hiposensibilizante, reparadora e inmunocorrectora. La terapia antibacteriana debe incluir penicilinas semisintéticas , tetraciclinas . La desintoxicación se logra mediante la introducción de una gran cantidad de líquidos (hasta 4 l / día): sucedáneos de la sangre de acción desintoxicante ( Hemodez , reopoliglyukin ), sucedáneos de la sangre proteicos, transfusión de sangre y el nombramiento de un consumo excesivo de alcohol.
La terapia patogenética incluye la oxigenación hiperbárica de los tejidos o, en ausencia de la posibilidad de su uso, la oxigenación local lograda mediante la insuflación periódica de oxígeno en la herida a través de un catéter. Para limpiar la herida de los restos de masas necróticas, se utilizan enzimas proteolíticas. Al paciente se le debe proporcionar descanso, buena nutrición; debe recibir agentes cardiovasculares y la terapia sintomática necesaria.
Por lo tanto, la terapia con antibióticos, el uso de suero antigangrenoso y la hiperbaroterapia juegan un papel importante en el complejo del tratamiento en curso de la angina de Zhensul Ludwig. Sin embargo, ninguno de los tipos de tratamiento conservador utilizados en la actualidad no ha reducido el valor de la intervención quirúrgica grande temprana. Para aumentar la efectividad de la terapia con antibióticos en el período postoperatorio, se realiza una infusión regional de antibióticos, se prescribe metronidazol ( Trichopolum ), se realiza oxigenación hiperbárica y oxigenoterapia local de la herida en combinación con otras medidas terapéuticas. También se muestra para realizar diálisis local de heridas con soluciones de peróxido de hidrógeno y otros antisépticos. Para acelerar la limpieza de la herida de los tejidos necróticos, las enzimas proteolíticas se aplican tópicamente.
Si hay signos de gangrena gaseosa , se administra un suero polivalente antigangrenoso que contiene antitoxinas (10.000 UI) contra tres tipos de patógenos de la gangrena gaseosa: Cl. perfringens , cl. edomatiens , Cl. séptico .
El pronóstico es bastante favorable en ausencia de complicaciones, después de unos días la temperatura baja, el estado general del paciente mejora. La cicatrización posterior de la herida suele proceder sin complicaciones.