La malformación linfática ( linfangioma ) es una malformación de los vasos linfáticos (colectores). Los cambios morfológicos ocurren en las primeras etapas de la embriogénesis, en particular al final del segundo mes de desarrollo intrauterino, cuando comienza a formarse el sistema linfático primario. La incidencia de malformaciones linfáticas es de 1,2 a 2,8 por 1000 nacidos vivos [1] .
John B. Mulliken propuso la división de las formaciones vasculares (anomalías) en hemangiomas y malformaciones vasculares (incluida la malformación linfática) [2] [3] . Actualmente se utiliza la clasificación de la Sociedad Internacional para el Estudio de las Anomalías Vasculares ( ISSVA ), que también está traducida al ruso [4] . En las malformaciones linfáticas se ha demostrado la ausencia de signos de tumor. [5] El término " linfangioma " en aplicación a malformaciones linfáticas se considera obsoleto, se recomienda su uso para verdaderos tumores benignos de los vasos linfáticos. Los términos colectivos "linfemangioma" y "hemlinfangioma" no deben usarse para referirse a anomalías vasculares congénitas.[3] [5] . En la literatura occidental, todavía se encuentra el término "higroma quístico", esta formación, según la clasificación moderna, es una gran malformación linfática quística.
Debido a que anteriormente estas formaciones estaban relacionadas con tumores, los datos estadísticos se toman de la sección "Neoplasias". Así, la malformación linfática representa del 6 al 18% de las neoplasias benignas en niños [6] .
Hasta el momento se están realizando búsquedas científicas de las causas de la aparición de malformaciones vasculares, se han identificado algunos genes cuyas mutaciones pueden dar lugar a la aparición de malformaciones. Greene AK revisó los artículos de Pubmed desde 1994 hasta 2017 y descubrió que la mayoría de las SA están asociadas con mutaciones que dañan la señalización de los receptores de tirosina quinasa [7] . Con mayor frecuencia, se detectaron mutaciones en el gen PIK3CA y en los receptores acoplados a proteína G; también son posibles mutaciones esporádicas en genes (VEGFR3, FOXC2, SOX18, CCBE1) [8] . La mayoría de las anomalías vasculares se caracterizan por una mutación en un solo gen. La etiología de la aparición de malformaciones linfáticas es multifactorial.
Hay varios tipos de malformación linfática simple (quística) [9] :
• Gran quístico (macroquístico)
• Finamente quístico (microquístico)
• Mezclado
La malformación linfática puede ser un componente de varios síndromes:
• Síndrome de Klipell-Trenaunay (una combinación de malformación capilar, malformación venosa, posiblemente la presencia de componentes de malformación linfática e hipertrofia de las extremidades);
• Síndrome CLOVES (combinación de malformación linfática, malformación venosa, malformación capilar, posible presencia de malformación arteriovenosa e hipertrofia del tejido adiposo);
• Síndrome de Proteus (combinación de malformación capilar, malformación venosa y/o malformación linfática y crecimiento somático asimétrico).
La literatura proporciona muchas observaciones de varias localizaciones de malformaciones linfáticas (quísticas) comunes. Se describen las siguientes áreas: cabeza y cuello, extremidades inferiores, mediastino, útero, páncreas, escroto, duramadre, membranas testiculares, corazón. En el 50-75%, las malformaciones linfáticas ocurren en la región de la cabeza y el cuello [10] [11] , en el 27% ocurren en la región del tronco, en el 24%, en las extremidades. Las malformaciones linfáticas viscerales son muy raras [12] [13] .
Aunque la formación de malformaciones linfáticas ocurre en el útero, la manifestación clínica puede retrasarse hasta la infancia (más común) o (con menos frecuencia) hasta la adolescencia. Esta educación progresa con el tiempo. En algunos casos, la malformación linfática se detecta incluso durante el embarazo con una ecografía de detección. Esta formación se localiza a lo largo del curso de los vasos linfáticos y puede localizarse en la piel, en la grasa subcutánea.
Las razones del crecimiento de la malformación linfática siguen sin estar claras. Los posibles mecanismos podrían ser:
• dilatación de los espacios vasculares,
• angiogénesis,
• linfangiogénesis,
• vasculogénesis.
El crecimiento de una malformación linfática quística grande puede ser causado por la presencia de un "mecanismo de válvula": cuando aparece un quiste grande, la descarga de la linfa es difícil debido a la compresión del vaso de salida o en presencia de una válvula patológica , lo que conduce a un crecimiento gradual de la cavidad patológica. Sin embargo, bajo ciertas condiciones, el conducto puede abrirse, lo que provoca la descarga del exceso de linfa y una disminución en el tamaño de la formación. Esta teoría permite explicar casos de reducción espontánea o desaparición de grandes malformaciones linfáticas quísticas.
La patología tiene un alto riesgo de aumentar durante la adolescencia, bajo la influencia de las hormonas puberales, que pueden estimular el crecimiento de la malformación linfática. En el 42 % de los pacientes, el crecimiento de la malformación se observó antes de la adolescencia, en el 85 % después de la adolescencia y en el 95 % de los pacientes, el crecimiento se observó durante toda la vida. En las mujeres, también es posible acelerar la progresión de la enfermedad durante el embarazo.
Las malformaciones de los vasos linfáticos en la cabeza y el cuello se determinan con mayor frecuencia al nacer o en los primeros años de vida de un niño, a la edad de hasta un año en el 60-80% de los casos [6] . Los principales métodos para visualizar las malformaciones linfáticas son la ecografía (ultrasonido) y la resonancia magnética nuclear (RMN). Estos estudios permiten determinar el área y el volumen de los tejidos patológicos, el tamaño de los quistes y la topografía de la formación.
Actualmente, la malformación linfática se puede visualizar en el feto desde el final del primero hasta el comienzo del segundo trimestre del embarazo. Las formas quísticas grandes de malformaciones se definen mejor. Con mayor frecuencia, las malformaciones linfáticas se detectan en el cuello, el tórax, la lengua, el tronco y las extremidades. [14] [15]
La aparición de malformación linfática se caracteriza por la presencia de una formación volumétrica, que se ubica debajo de la piel, teniendo una textura blanda. A la palpación, no se mueve y es indoloro, la temperatura de la formación no difiere de otras áreas de la piel (no hay hipertermia), a menudo se determina el síntoma de fluctuación. Cada variante de malformación linfática tiene manifestaciones clínicas diferentes.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con:
• otras anomalías vasculares (malformación venosa, hemangioma infantil o congénito);
• tumores de origen no vascular;
• malformaciones (varios quistes, teratomas);
• enfermedades inflamatorias (absceso).
Las malformaciones linfáticas en cabeza y cuello, diagnosticadas en el útero, suelen tener un tamaño descomunal que amenaza la vida de la madre y el niño. En este sentido, se forma de antemano un equipo especial de médicos para proporcionar medidas de reanimación, en particular, para prevenir la insuficiencia respiratoria aguda en un recién nacido. En el extranjero, un conjunto de estas medidas se denomina EXIT (El procedimiento de terapia intraparto ex utero) [16] .
La malformación linfática causa las siguientes complicaciones:
1) Molestias psicológicas, ya que se involucra la piel y aparece un cambio visible a la vista. La malformación linfática tiende a aumentar con el tiempo. El crecimiento de la educación no es uniforme en el tiempo. Puede crecer más rápido en el contexto de una infección o durante una enfermedad viral, si se produce una hemorragia dentro de la cavidad. La deformación visible a simple vista conduce a la aparición de malestar psicológico, depresión. Dado que la mayoría de las malformaciones linfáticas se localizan en cabeza y cuello, se puede concluir que este problema es el principal para esta categoría de pacientes.
2) Con el crecimiento de la educación, es posible la compresión de órganos y estructuras vitales. Por ejemplo, compresión de la luz de la tráquea cuando la malformación se localiza en el mediastino o superposición de la laringe por aumento de la lengua cuando se afecta el piso de la boca [17] . Además, el gran tamaño de la formación puede alterar la función de las extremidades, tragar con una lesión en la lengua o causar obstrucción intestinal [18] .
3) Debido a que el sistema linfático afectado es incapaz de deshacerse de los materiales extraños, la acumulación de linfa y sangre en los quistes favorece el crecimiento bacteriano, provocando la infección. Alrededor del 70% de las malformaciones linfáticas se infectan. Cuando se infecta, puede ocurrir sepsis. La causa de infección de una malformación linfática localizada en la zona de la cara y el cuello puede ser una mala higiene dental, la presencia de caries y si se localiza en la región perineal, por la ingestión de contenido intestinal sobre la piel lesionada en la zona de la malformación
4) La hemorragia en la cavidad de la malformación linfática alcanza el 30-40%. Lo que se acompaña de tensión del quiste, aparición de dolor, hipertermia local, fiebre. También puede aparecer un color azul sobre el área de la malformación. El sangrado se produce a partir de canales venosos anormales en la malformación o de pequeñas arterias en los tabiques.
5) Con la progresión de la malformación linfática quística pequeña, es posible una lesión secundaria de la piel con la aparición de vesículas características en la superficie de la piel. Esta condición ocurre muy a menudo después de una intervención quirúrgica previamente transferida en el área de la malformación linfática.
6) La malformación linfática torácica o abdominal puede provocar quilotórax, quilopericardio o quiloperitoneo.
7) La localización de la educación en la órbita puede dar lugar a proptosis, ptosis, ambliopía, disminución de la visión o ceguera, por compresión del nervio óptico.
El principal método de tratamiento de la malformación linfática es el método quirúrgico. Los métodos quirúrgicos de tratamiento incluyen: extirpación quirúrgica clásica de tejidos malformados, terapia esclerosante, otros tipos de cirugía (cirugía con láser, cirugía con microondas, criocirugía). Los tejidos de la malformación a menudo se inflaman. Los agentes que causan la inflamación de los tejidos patológicos son enfermedades virales y enfermedades virales complicadas por la adición de flora patógena bacteriana. Con el desarrollo de la inflamación, al paciente se le muestra el uso de terapia antibacteriana y antiinflamatoria.
Otros tratamientos sintomáticos no primarios para la malformación linfática
• Vigilancia. La malformación linfática es una patología benigna en la que los signos de malignidad no son característicos, por lo que el tratamiento quirúrgico no es obligatorio. Pueden observarse lesiones pequeñas o asintomáticas.
• Las medias de compresión pueden retrasar el crecimiento de una masa si está creciendo una malformación, como en una extremidad. A los efectos de la compresión, no es necesario el uso de medias o guantes especiales, en algunos casos se pueden utilizar vendajes tubulares para este fin.
• Terapia local para hemorragia o inflamación: el uso de varios apósitos de ungüento.
• Tratamiento farmacológico. El fármaco oral sirolimus ( Rapamun ) se utiliza para tratar malformaciones linfáticas quísticas grandes o pequeñas [19] [20] . Este fármaco es un potente inmunosupresor, que se utiliza en transplantología. El mecanismo de su acción se basa en la inhibición de la vasculogénesis, la supresión de la proliferación vascular. Sin embargo, el riesgo de efectos secundarios graves y la relativamente poca experiencia con este medicamento en niños limitan su uso.
Tratamiento quirúrgico
• Escleroterapia (escleroterapia). El procedimiento consiste en la aspiración del contenido del quiste seguida de la inyección de un agente esclerosante que provoca la cicatrización de las paredes adyacentes del quiste. La escleroterapia se realiza bajo navegación ultrasónica o utilizando un tubo intensificador de imágenes. La escleroterapia no elimina la malformación linfática, pero reduce efectivamente el tamaño de la lesión. La escleroterapia es el tratamiento de elección para malformaciones linfáticas mixtas o quísticas grandes o problemáticas [21] .
Los esclerosantes más utilizados son la doxiciclina , el tetradecilsulfato de sodio (STS), el etanol , la bleomicina y el OK-432 (fuera de producción). Además, para la escleroterapia, se usa el medicamento " Hemoblock ".
En comparación con la extirpación quirúrgica, la escleroterapia tiene un mejor resultado y un menor riesgo de complicaciones. Los resultados a largo plazo son favorables, hasta el 90% de los LM no recurren dentro de los tres años posteriores a la escleroterapia.
• Ablación por radiofrecuencia (RFA) - este método de tratamiento se basa en la destrucción de tejidos por baja temperatura. Este método ha demostrado su eficacia para el tratamiento de vesículas de malformación linfática en la cavidad oral.
• Escisión quirúrgica. La extirpación de una malformación linfática quística grande no está indicada hasta que
- la educación no causará quejas;
− será imposible realizar la escleroterapia, debido a la ausencia de quistes grandes después del tratamiento
- es posible realizar la eliminación de una formación pequeña y bien delimitada.
En los casos en que la extirpación quirúrgica sea inevitable, debe recordarse que la cicatriz o la deformidad después de la extirpación de la malformación linfática no debe ser cosméticamente peor que los cambios que había antes de la operación [22] .
La eliminación de una malformación linfática puede estar asociada con complicaciones significativas:
• pérdida masiva de sangre,
• lesión iatrogénica,
• daño en el nervio;
• en el período postoperatorio, casi siempre hay una fuga de linfa de la herida.
El pronóstico de la enfermedad depende del tipo de malformación linfática, su localización y el alcance de los cambios patológicos.
El tratamiento de las malformaciones vasculares (incluidas las linfáticas) se lleva a cabo en clínicas multidisciplinarias de la Federación Rusa ubicadas en grandes ciudades: Moscú, San Petersburgo, Voronezh, Novosibirsk.