El dolor neuropático es un tipo de dolor que, a diferencia del dolor común, no surge como resultado de una reacción al daño físico, sino como resultado de la excitación patológica de las neuronas del sistema nervioso periférico o central responsables de la reacción al daño físico de el cuerpo (dolor normal) [1] . El dolor neuropático puede estar asociado con sensaciones anormales (disestesia) o dolor causado por estímulos que normalmente no causan dolor ( alodinia ). Puede ser permanente o episódico. Este último es perforante o similar a las descargas eléctricas [2]. Las cualidades comunes incluyen ardor o frialdad, piel de gallina y hormigueo, entumecimiento y picazón. La causa del dolor neuropático pueden ser procesos patológicos en el sistema nervioso periférico y central . Así, existen neuropatía periférica, dolor neuropático de origen central y mixto.
El dolor neuropático afecta al 7-8 % de la población europea y puede ser grave en el 5 % de las personas [3] .
El dolor neuropático suele ser crónico.
Para las características subjetivas de NB, los pacientes utilizan definiciones tales como quemar, apuñalar, disparar, cortar. Estos dolores se caracterizan por un complejo de trastornos sensoriales específicos que se pueden dividir en dos grupos. Por un lado, estos son síntomas positivos espontáneos (dolor espontáneo, disestesias, parestesias ) e inducidos ( alodinia , hiperalgesia , hiperestesia, hiperpatía), por otro lado, síntomas negativos (hipestesia, hipoalgesia) de pérdida de función de estructuras dañadas. El NB se caracteriza por una combinación de síntomas positivos y negativos que cambian en el mismo paciente durante el curso de la enfermedad.
Muy característico del tipo de dolor neuropático es el fenómeno de la alodinia , la aparición de dolor en respuesta a un estímulo que no lo provoca en personas sanas. En tales casos, los pacientes experimentan un dolor intenso al menor contacto, a veces incluso con un soplo de aire.
Hay alodinia térmica y mecánica. La mecánica se divide en estática, que se produce cuando se aplica presión sobre un punto fijo de la piel, y dinámica, que se produce ante estímulos en movimiento (irritación de la piel con un cepillo o un dedo).
En la hiperalgesia , la sensibilidad a los estímulos dolorosos es significativamente superior a la esperada en condiciones normales. En la hiperpatía, la respuesta subjetiva a los estímulos nocivos y no nocivos es excesiva y, a menudo, persiste mucho tiempo después de que cesa el estímulo. Las sensaciones de cosquilleo, hormigueo indoloro y otras sensaciones similares se denominan parestesias ; si estas sensaciones provocan dolor, se denominan disestesias . Un ejemplo típico de NB es el fenómeno de la neuralgia (trigeminal, posherpética). Uno de los síntomas característicos de la NB es la causalgia, dolor quemante intenso y persistente, a menudo de naturaleza lancinante, combinado con alodinia e hiperpatía , y a menudo acompañado de trastornos vasculares y tróficos. La combinación de dolor ardiente con trastornos tróficos severos, así como la efectividad en algunos casos de bloqueos simpáticos, llevó a suponer que el sistema nervioso simpático está involucrado en la formación de este dolor. Tal dolor también se llama dolor con apoyo simpático.
Los signos clínicos de NB son:
- la ausencia de un motivo de irritación directa de los nociceptores en la periferia (trauma, inflamación, isquemia );
- naturaleza persistente y prolongada del dolor;
- ineficacia de los analgésicos para aliviar el dolor;
- localización del dolor en la zona de un defecto sensorial correspondiente a la lesión de cualquier parte del sistema nervioso;
- la presencia de fenómenos de dolor dependientes del estímulo - alodinia , hiperalgesia, hiperestesia, hiperpatía;
- combinación con trastornos autonómicos en el área del dolor en forma de flujo sanguíneo reducido, hiperhidrosis o hipohidrosis, etc.;
- combinación con trastornos motores;
- Deterioro frecuente del bienestar por la noche.
En las quejas de los pacientes, las siguientes definiciones se consideran descriptores patognomónicos del dolor: ardor, punzada, espasmo, cortante o comparable a la sensación de pasar una corriente eléctrica.
El NB se caracteriza por trastornos comórbidos, en particular, trastornos del sueño , trastornos del estado de ánimo en forma de síntomas de depresión y ansiedad. La prevalencia de trastornos depresivos y de ansiedad en pacientes con NB es significativamente mayor que en la población general. En pacientes con una combinación de dolor crónico y depresión, la calidad de vida es peor y la intensidad del dolor es mayor. La ansiedad también es una condición comórbida común en NB. Los pacientes con dolor crónico suelen experimentar ansiedad como resultado del estrés de vivir con dolor. El dolor puede provocar cambios en el nivel de ansiedad, y el aumento de la ansiedad puede aumentar la percepción del dolor [4] .
El dolor neuropático de origen central se observa en lesiones de la médula espinal , esclerosis múltiple y, en ocasiones, en accidentes cerebrovasculares . Además de la diabetes , las causas más comunes de dolor en la neuropatía periférica son la infección por herpesvirus , la neuropatía asociada al VIH , la falta de ciertos nutrientes, los efectos de las toxinas, el síndrome paraneoplásico , los trastornos del sistema inmunitario, las lesiones de los troncos nerviosos. La polineuropatía periférica es el síntoma más común en la enfermedad de Fabry . El dolor neuropático es común en el cáncer; es causada por el impacto directo del tumor en los nervios periféricos (por ejemplo, por compresión) o como efecto secundario de la quimioterapia , la radioterapia o la cirugía.
Se distinguen los siguientes mecanismos periféricos del dolor neuropático:
1. Estimulación directa de las neuronas sensoriales (por ejemplo, neuralgia del trigémino , que puede ser causada por la compresión del nervio por vasos en la región del ángulo pontocerebeloso).
2. Sensibilización periférica de los nociceptores por mediadores inflamatorios y sustancias biológicamente activas (sustancia P, neuroquinina A, péptido relacionado con el gen de la calcitonina), lo que provoca una disminución del umbral de excitación de los nociceptores y un aumento de su nivel de actividad, que se manifiesta clínicamente en hiperalgesia y alodinia.
3. Actividad espontánea ectópica anormal de los nervios dañados, cuyas fuentes son las zonas de desmielinización y regeneración del nervio, que puede causar dolores punzantes, punzantes, ardientes y parestesias . Se desarrolla como resultado de la inestabilidad del potencial de membrana debido a un aumento en el número y redistribución de los canales de sodio resistentes a la tetrodotoxina. El NB espontáneo independiente del estímulo se explica por una actividad excesiva de los aferentes C primarios.
4. Excitación cruzada de fibras vecinas por transmisión efáptica de un impulso eléctrico. En el punto de contacto eléctrico pueden interactuar fibras de diferentes diámetros, mientras que la señal se propaga en ambas direcciones. Se cree que este mecanismo subyace a los síntomas de dolor dependientes de estímulos y explica la percepción anormal de estímulos inofensivos en la alodinia y la hiperpatía.
5. Aumento de la actividad de los receptores adrenérgicos en las membranas de los axones , lo que los hace sensibles a las catecolaminas y la norepinefrina liberadas por las terminaciones de las fibras simpáticas posganglionares. Este mecanismo puede explicar la dependencia del dolor neurogénico del estrés emocional y los cambios en el estado general del cuerpo.
6. "Proceso de brotación", como resultado del cual las fibras simpáticas crecen en el ganglio espinal y trenzan los cuerpos de las neuronas sensibles en forma de cestas, creando así la posibilidad de transmitir la excitación simpática a los conductores de la sensibilidad somática.
Los mecanismos centrales del dolor neuropático incluyen la sensibilización central, la desaferenciación, la desinhibición y la activación de vías aferentes adicionales. Se cree que los procesos neuroplásticos ocurren en las partes centrales del sistema nervioso en condiciones de NB , como resultado de lo cual se desarrolla un estado de equilibrio perturbado entre los procesos excitatorios e inhibidores. Esta condición se describe bajo el nombre general de "sensibilización central". Ocurre cuando las neuronas de los cuernos posteriores reciben una poderosa "volea" de impulsos de los nociceptores , y se caracteriza por tres características principales: una respuesta excesiva de las neuronas centrales a los estímulos supraumbral, la aparición de respuestas a la estimulación subumbral y una expansión de el área de hiperalgesia más allá de la inervación del nervio dañado. Al mismo tiempo, los siguientes fenómenos neurofisiológicos pueden desarrollarse en las neuronas de los cuernos posteriores (núcleos de los nervios espinales):
- suma temporal y espacial de la excitación;
- potenciación creciente (el fenómeno de "enrollamiento"), en el que las neuronas se vuelven más sensibles a los impulsos posteriores. Este fenómeno está mediado por los receptores NMDA ;
- la respuesta de las neuronas a los estímulos aplicados fuera de la zona de su inervación;
- la potenciación a largo plazo;
- relieve central prolongado;
- despolarización sostenida;
- reducción del umbral de excitación, cuando estímulos no nocivos activan los nociceptores.
El aumento de la actividad espontánea de las neuronas se considera el principal mecanismo del dolor independiente del estímulo. La aparición de fenómenos dependientes del estímulo (alodinia, hiperalgesia) está asociada con la activación anormal de las neuronas de las astas posteriores por parte de las fibras A debido a su germinación en las placas externas de las astas posteriores (proceso de brotación), cambios en la composición neuroquímica, y alteración de las influencias inhibitorias centrales.
Todos los cambios en la actividad neuronal descritos anteriormente son característicos no solo de las células del asta dorsal de la médula espinal, sino también de las estructuras suprasegmentarias de la sensibilidad al dolor, incluida la corteza cerebral.
La desaferentación ocurre cuando se dañan las vías somatosensoriales, como un nervio, y consiste en la desinhibición de las neuronas y el aumento de la transmisión de los impulsos del dolor a las estructuras suprayacentes del SNC. Es decir, la actividad neuronal no se genera en una neurona dañada, sino en neuronas de orden superior. Ejemplos de este tipo de NB son la polineuropatía diabética (DPN) y la neuralgia posherpética.
La desinhibición es una deficiencia de los procesos que inhiben la transmisión de información nociceptiva. La insuficiencia funcional de los sistemas antinociceptivos descendentes de la sustancia gris periacueductal, los núcleos del rafe, el control inhibitorio nociceptivo difuso (por mediación opiácea, serotoninérgica, noradrenérgica) pueden determinar las características finales del síndrome doloroso (intensidad, duración, etc.).
La activación de vías aferentes adicionales (o las llamadas enmascaradas, intactas en una persona sana) ocurre debido al "bloqueo" del flujo ascendente del dolor (daño al sistema somatosensorial). Este mecanismo es hasta cierto punto de naturaleza compensatoria, ya que para el funcionamiento normal de los sistemas antinociceptivos es necesario mantener el flujo de aferencia del dolor [4] .