El linfoma primario de células B grandes del mediastino (PMBL, por sus siglas en inglés) se refiere a tumores extraganglionares primarios y se origina a partir de las células B de la médula del timo.
El linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) es un grupo heterogéneo de tumores linfáticos con diferentes manifestaciones clínicas, morfológicas, inmunofenotípicas, citogenéticas y diferentes respuestas a la terapia. El sustrato del tumor son células linfoides B grandes con atipismo y polimorfismo pronunciados, con un tamaño de núcleo dos o más veces mayor que el tamaño de un núcleo de linfocito pequeño. Las células tumorales en la mayoría de los casos se localizan de forma difusa, pero también pueden dispersarse entre los linfocitos B maduros, a veces en el contexto de un entorno de células T, o formar acumulaciones focales.
El LDCBG ganglionar es una enfermedad con una lesión primaria y predominante de los ganglios linfáticos.
El LDCBG extraganglionar es una enfermedad con lesión primaria de cualquier órgano, excepto los ganglios linfáticos.
Las células B se forman en la médula ósea , donde se produce el reordenamiento primario de genes que codifican la síntesis de inmunoglobulinas. Los genes de la región variable de las cadenas ligeras (k o λ) se ensamblan mediante la conexión (J) (J - unión), y los genes de la región variable de las cadenas pesadas, mediante la conexión (J) y diversos (D) (D - diversidad) segmentos.
Las células con "reordenamiento exitoso" de los genes de inmunoglobulina (células B vírgenes) abandonan la médula ósea y entran en los órganos linfoides secundarios: ganglios linfáticos, amígdalas, bazo, placas de Peyer. En estos, las células B expuestas al antígeno forman folículos junto con las células dendríticas foliculares y las células T. Como resultado de este proceso, se forman centros germinales en los folículos linfoides secundarios. En el centro germinal de los folículos secundarios, las células B vírgenes que no tienen un antígeno adecuado y no pueden producir un anticuerpo funcional sufren apoptosis, es decir, están muriendo. Pero en células B con antígenos adecuados y capaces de producir un anticuerpo funcional en el centro germinal, se produce un cambio de clase de inmunoglobulina ( IgM , IgD a IgG , IgA o IgE ), así como hipermutación somática (sustitución de un nucleótido en las regiones hipervariables de inmunoglobulinas), después de lo cual las células B abandonan el folículo y se convierten en células plasmáticas diferenciadas terminalmente o células B de memoria de larga vida. Las fallas aleatorias en el control de estos procesos juegan un papel crucial en el desarrollo de tumores de células B, incluido DLBCL.
La patogénesis de DLBCL es poco conocida. La variedad de manifestaciones clínicas y morfológicas de DLBCL, inmunofenotipo sugiere que DLBCL no es una forma nosológica única, sino un grupo de tumores linfáticos con una patogénesis similar pero desigual.
Esto también lo demuestran los estudios de citogenética molecular de los últimos años, que permitieron identificar varias variantes de DLBCL según el nivel de diferenciación de las células tumorales, los tipos de alteraciones en los procesos celulares y las anomalías cromosómicas.
Es probable que muchos genes que regulan eventos en el centro germinal desempeñen un papel en la patogenia de DLBCL, pero el mecanismo estudiado es un reordenamiento del gen Bcl-6 causado por un cambio incorrecto en la clase de inmunoglobulina de células B en el centro germinal. El gen Bcl-BC-6 está ubicado en el locus 3q27 y es expresado exclusivamente por las células B del centro germinal.
En condiciones fisiológicas, el gen Bcl-6 se une a ciertas secuencias de ADN reguladoras, afecta la transcripción de otros genes involucrados en la activación de las células B y la diferenciación terminal de los linfocitos. Cuando se reorganiza el locus 3q27, se bloquea la diferenciación adicional de células B en células plasmáticas, lo que conduce a una proliferación descontrolada de células B del centro germinal.
El linfoma difuso de células B grandes es una de las variantes más comunes de las enfermedades linfoproliferativas del adulto (30-50% de todos los linfomas no Hodgkin). [1] A la edad de 18 años, la frecuencia de esta variante de tumor agresivo de células B no supera el 8-10 %. La incidencia de DLBCL promedia 4-5 por 100,000 habitantes por año. El riesgo de desarrollar un tumor aumenta con la edad y es significativamente mayor en personas seropositivas al virus de la hepatitis C, en presencia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y en enfermedades autoinmunes. Los hombres y las mujeres contraen DLBCL con aproximadamente la misma frecuencia.
C83.3 Linfoma de células grandes (difuso) - reticulosarcoma
- DLBCL mediastínico primario.
-SNC DLBCL primario.
-DCBG intravascular.
- Granulomatosis linfomatoide.
- DLBCL primario de cavidades serosas.
-DLBCL cutáneo primario, DLBCL tipo miembro inferior, DLBCL positivo para EBV asociado a inflamación crónica, (NOS).
-DLBCL con predominio de células T.
- + Úlcera mucosa y cutánea EBV positivo.
-ALK positivo DVKL.
-DON plasmablasto.
-DLN positivo para HHV8, SAI.
- Linfoma de células grandes con reordenamiento IRF4.
Linfoma de células B, sin clasificar, con características de DLBCL y linfoma de Hodgkin clásico.
Diversos, inespecíficos y determinados por la localización primaria, la tasa de crecimiento, la extensión del tumor, así como la presencia de síntomas de intoxicación.
-Quejas y anamnesis:
• Se recomienda que al recolectar quejas y anamnesis de la enfermedad, averigüe lo siguiente:
1. cuando aparecieron por primera vez ciertos signos de la enfermedad;
2. si hay síntomas B (sudoración, pérdida de peso, fiebre de 38,0 C y más);
3. qué tratamiento se llevó a cabo; si la terapia fue con glucocorticoides y/u otros citostáticos, así como anticuerpos monoclonales;
4. si hay un paciente con linfoma en la familia.
El nivel de persuasión de las recomendaciones es A (el nivel de evidencia es I .
Comentarios: la recopilación de quejas y la anamnesis permitirán determinar la naturaleza del curso de la enfermedad (LDBGD primario o transformación de linfoma indolente). Con DLBCL, las quejas pueden variar según la ubicación del tumor: cerebro, mediastino, intestino, estómago, órbita, riñón, bazo, etc. Dada la agresividad de la enfermedad, la historia clínica suele ser corta.
- Se recomienda realizar todas las pruebas terapéuticas generales de rutina: análisis clínico de sangre con determinación de hemoglobina, eritrocitos, plaquetas, leucocitos, contando la fórmula leucocitaria y el número de reticulocitos; análisis bioquímico de sangre, análisis general de orina, coagulograma, electroforesis de proteínas séricas, determinación de marcadores de hepatitis viral B y C y VIH, prueba de Coombs directa.
Recomendación fuerza nivel I (certidumbre de evidencia -A)
Comentario: un análisis de sangre bioquímico incluye la determinación obligatoria de los siguientes parámetros: LDH, ácido úrico, urea, creatinina, proteína total, albúmina, bilirrubina, AST, ALT, fosfatasa alcalina, electrolitos, calcio. La prueba de Coombs directa se realiza cuando existen signos clínicos o de laboratorio de hemólisis.
Se recomienda realizar una biopsia del ganglio o lesión con estudios morfológicos (citológicos e histológicos) e inmunohistoquímicos.
Recomendación fuerza nivel I (certidumbre de evidencia -A)
Comentarios: el diagnóstico de LDCBG se establece únicamente a partir del estudio morfológico de la biopsia. El examen morfológico se lleva a cabo utilizando métodos histológicos e inmunohistoquímicos. En algunos casos, es necesario realizar pruebas citológicas, biológicas moleculares y genéticas. Un estudio citológico de punciones o frotis de ganglios linfáticos u otros focos tumorales no es base suficiente para la verificación nosológica de linfomas. En casos excepcionales (localización del tumor en zonas anatómicas de difícil acceso), el objeto de estudio puede ser material tisular obtenido mediante biopsia en “pistola” (“cor”-).
Se recomienda el examen histológico de la biopsia con trépano de médula ósea.
Recomendación fuerza nivel I (certidumbre de evidencia -A)
Comentarios: El examen morfológico de la médula ósea (esternal u otra) no es un examen histológico de la biopsia de trépano.
punteado reemplaza
Se recomienda en presencia de linfocitosis realizar inmunofenotipado (IFT) por citometría de flujo.
Comentarios: La TPI es obligatoria en presencia de linfocitosis en la analítica general (independientemente del número de leucocitos), o en el mielograma, así como en el predominio de células linfoides, linfocitos atípicos o células con morfología blástica en pleural, ascítica u otros fluidos biológicos. Realizar IPT le permite hacer rápidamente un diagnóstico diferencial de tumor y linfocitosis reactiva, lo cual es importante para determinar tácticas adicionales para examinar a un paciente. El material para IPT puede ser células sanguíneas, médula ósea, fluidos de efusión, líquido cefalorraquídeo, muestras de tejido homogeneizado (bazo, ganglios linfáticos, etc.), suspensión celular obtenida por punción con aguja fina de aspiración de los ganglios linfáticos.
Se recomienda realizar una punción lumbar seguida de análisis bioquímico y examen microscópico del líquido LCR.
Recomendación fuerza nivel I (certidumbre de evidencia -A)
Comentarios: si no hay neuroleucemia, entonces no se repite la punción lumbar en el futuro.
Se recomienda que en caso de recurrencia o progresión de la enfermedad, se recomiende una nueva biopsia obligatoria y un examen morfológico de los ganglios linfáticos afectados o focos localizados extraganglionarmente.
Nivel de fuerza de la recomendación I (nivel de evidencia - A)
Comentarios: una biopsia repetida aclarará la variante morfológica de recaída/progresión, excluirá una lesión no tumoral (p. ej., tuberculosis, invasión fúngica, segundo tumor). También está indicada la repetición de la biopsia, en algunos casos, en presencia de lesiones residuales para confirmar o excluir la remisión.
Se recomienda la aspiración y trepanobiopsia repetida de la médula ósea para una evaluación planificada de los resultados del tratamiento (con daño inicial de la médula ósea) y con la aparición de citopenia clínicamente inmotivada y fiebre (independientemente de la presencia de la lesión inicial).
Recomendación fuerza nivel I (certidumbre de evidencia -A)
Comentarios: El aspirado de médula ósea puede ser informativo para evaluar la regeneración y los cambios displásicos en la mielopoyesis. En pacientes con DLBCL con daño de la médula ósea, el examen citológico de puntos para evaluar los cambios en el volumen de la infiltración tumoral no es informativo.
Se recomienda realizar (en mujeres en edad fértil) una prueba de embarazo.
Grado de fuerza de la recomendación I (nivel de evidencia - A).
Se recomienda realizar TAC de cerebro, cuello, tórax, órganos abdominales y pelvis menor, radiografía de tórax en dos proyecciones (si la TAC es imposible), ecografía de ganglios periféricos, ganglios intraabdominales y retroperitoneales, órganos de la cavidad abdominal y la pelvis pequeña (si no la capacidad de realizar TC de estas áreas), ECG y ecocardiografía, examen endoscópico del estómago y los intestinos si el paciente tiene quejas que indiquen su daño.
Recomendación fuerza nivel I (certidumbre de evidencia -A)
Comentario: El ultrasonido se puede usar para monitorear el tratamiento, pero no es el estándar para estadificar la enfermedad y evaluar la eficacia del tratamiento.
Si hay indicaciones, se pueden realizar métodos de investigación adicionales:
Se recomienda que las mujeres en edad fértil consulten a un ginecólogo.
Nivel de fuerza de la recomendación I (nivel de evidencia - A)
Se recomienda realizar gammagrafía de los huesos del esqueleto, tomografía computarizada o resonancia magnética del cerebro, PET.
Recomendación fuerza nivel I (certidumbre de evidencia -A)
Comentarios: gammagrafía ósea - si es necesario excluir lesiones óseas, CT/MRI de cerebro - si es necesario excluir lesiones del sistema nervioso central, PET - si es imposible determinar lesiones por otro método
Se recomienda consultar a especialistas afines en caso de indicaciones (exclusión de tuberculosis, provisión de prestaciones de ORL, etc.).
Recomendación fuerza nivel I (certidumbre de evidencia -A)
Estadificación, formulación del diagnóstico:
- Etapa 1 (lesión de un grupo de ganglios linfáticos)
-Estadio 1E (lesión focal de un segmento o área de un órgano no linfático)
-2 etapa (Pérdida de más de un grupo de ganglios linfáticos ubicados a un lado del diafragma)
Estadio 2E (Afectación local de un segmento o área de un órgano no linfático por sus ganglios regionales, con o sin afectación de otros ganglios situados a un lado del diafragma)
-Estadio 2S (Derrota de más de un grupo de ganglios linfáticos ubicados en el mismo lado del diafragma, en combinación con una lesión del bazo)
-3 etapa (Pérdida de grupos de ganglios linfáticos ubicados a ambos lados del diafragma)
-Estadio 3E (Pérdida de grupos de ganglios linfáticos ubicados a ambos lados del diafragma, combinado con daño local a un órgano no linfático)
-Etapa 3S (Pérdida de grupos de ganglios linfáticos ubicados a ambos lados del diafragma, combinada con daño en el bazo)
Estadio 4 (Lesión difusa o diseminada de uno o más órganos o tejidos no linfáticos con o sin afectación de ganglios linfáticos regionales y distantes, o lesión aislada de un órgano no linfático con afectación de ganglios linfáticos distantes en el proceso patológico)
En la formulación del diagnóstico se debe indicar: qué está afectado, el estado del paciente según la escala ECOG, el Índice Pronóstico Internacional (IPI), el estadio de la enfermedad.