La hipertermia terapéutica es un método de tratamiento de enfermedades oncológicas ( tumores malignos ), en el que el cuerpo del paciente, sus partes u órganos individuales se exponen a altas temperaturas (más de 39 °C, hasta 44-45 °C), lo que resulta en una mayor eficiencia de radiación o quimioterapia o radioterapia . El principio del método se basa en el hecho de que un aumento de la temperatura tiene un efecto diferente en los tejidos normales y tumorales . La hipertermia en los tejidos tumorales provoca daño térmico y destrucción de las células defectuosas, mientras que las células sanas permanecen intactas. . En la URSS, el uso de la hipertermia en medicina fue iniciado por primera vez por el profesor F.V. Balluzek de Leningrado [1] .
Esta tecnología tiene una distribución limitada debido a la alta complejidad técnica y la ambigüedad de los mecanismos de acción sobre la enfermedad [1] .
La hipertermia como método de tratamiento se conoce desde la antigüedad. Tratados ayurvédicos indios que datan de los siglos X-VIII. antes de Cristo e., contienen referencias a un método que, sin estiramiento, puede atribuirse a la hipertermia oncológica local: estamos hablando de aplicar una piedra calentada para tumores en el abdomen. En la antigua Grecia, la hipertermia se practicaba a sabiendas y metódicamente, llamando a este tratamiento "sobrecalentamiento", que en griego se denomina "hipertermia". El antiguo filósofo griego Parménides (540-480 a. C.) declaró: "Dame el poder de causar fiebre y curaré cualquier enfermedad".
En la segunda mitad del siglo XX, Manfred von Ardenne y Nikolai Alexandrov descubrieron que el sobrecalentamiento de las poblaciones de células malignas aumenta drásticamente la probabilidad de que mueran cuando se exponen a radiación y quimioterapia. Para el calentamiento, se colocaba al paciente en un baño especial y, con la ayuda de aparatos de chorro de agua, se le vertía agua calentada, consiguiendo un aumento de la temperatura de su cuerpo a 42-43°C. La cabeza del paciente se enfrió con un casco especial. La duración del procedimiento es de aproximadamente 6 horas. [2]
Bajo la dirección del Académico de la Academia de Ciencias de la URSS N. D. Devyatkov y el Doctor en Ciencias Técnicas E. A. Gelvich, la NPO Istok ( Fryazino , Región de Moscú ) desarrolló los fundamentos teóricos de la hiperemia por microondas, en la que el cuerpo del paciente se calentaba con energía de microondas. cuando el tumor se calienta en todo su volumen sin el uso de agua. La energía térmica durante la hipertermia de microondas se libera en los propios tejidos y no se suministra por convección desde el exterior, se excluye el sobrecalentamiento de la piel y los tejidos superficiales. [2]
La primera unidad de hipertermia por microondas ("Yakhta-2") se creó en 1970 . Tenía una frecuencia de operación de 2450 MHz y estaba destinado a la hipertermia de tumores de piel y neoplasias subcutáneas. [2] En la actualidad, los dispositivos de hipertermia por microondas cuentan con todos los permisos necesarios para uso médico y son producidos por FGUP NPP Istok . [3]
En los Estados Unidos de América , los estudios realizados en las principales instituciones médicas del país, como la Universidad de Duke [4] y el Andersen Cancer Center [5] , demostraron que el tratamiento de tumores con radioterapia sola dio una tasa de respuesta positiva, en promedio, de 30 casos, mientras que las tasas correspondientes de tratamiento con radioterapia en combinación con hipertermia fueron del 70 por ciento. [6]
En la última década, el tratamiento con hipertermia en combinación con radiación se ha utilizado con la intención de curar por completo a pacientes con estadios tempranos de cáncer de mama , cabeza y cuello y próstata . En sus observaciones, el médico estadounidense James Beecher documentó una respuesta positiva al tratamiento con hipertermia en combinación con radioterapia en el 82 por ciento de los casos con tumores malignos de mama, el 88 por ciento con tumores de cabeza y cuello , y el 93 por ciento con tumores de próstata . La supervivencia estimada de los pacientes a los cinco años fue del 80 % para los tumores de mama tratados, del 88 % para los cánceres de cabeza y cuello y del 87 % para los tumores de próstata . [7]
Según informes de prensa, el procedimiento de hipertermia artificial está prohibido por el Ministerio de Salud de la Federación Rusa [8] .
Durante más de 50 años de intenso desarrollo, a pesar de la presencia de casi 10.000 publicaciones (según PubMed), 50 monografías y guías y 900 estudios clínicos, la hipertermia no ha entrado en la práctica de la oncología. En los Estados Unidos, el líder mundial en número y volumen de investigación sobre hipertermia, todavía no se ha aprobado ningún dispositivo de hipertermia profunda para uso clínico (solo con fines humanitarios y de investigación) [9] , [10] . Aunque en los años 80-90 casi todas las principales universidades estadounidenses tenían programas de hipertermia, en la actualidad estos se conservan únicamente en la privada Duke University [10] con el apoyo del fabricante de equipos de hipertermia BSD Medical Corporation [9] , y en la pequeña privada James Instituto del Cáncer Beecher Beecher .
La única recomendación para el uso de la hipertermia en los Estados Unidos es la "posibilidad" de su uso en el cáncer de mama locorregional recurrente (cáncer de la pared torácica) tras el fracaso del tratamiento quirúrgico o radioterápico, es decir, como terapia de 3ª-4ª línea ("última terapia "resort"). La inclusión de esta recomendación en las guías de NCCN (EE. UU.) en 2007 provocó una gran discusión y controversia entre los miembros del comité de NCCN, y se convirtió en una recomendación de categoría 3 (basada en cualquier nivel de evidencia con desacuerdo significativo). En particular, se opuso Beryl McCormick , del Departamento de Oncología Radioterápica del Memorial Sloan-Kettering [11] . Las recomendaciones europeas se limitan al uso de la hipertermia como parte de la terapia compleja del cáncer de cuello uterino localmente avanzado, aprobada por el Ministerio de Salud de los Países Bajos alrededor de 2005.
En Rusia, existen recomendaciones sobre termoradioterapia para el cáncer de próstata [12] , tratamiento de lesiones por radiación tardía [13] y programas multicomponentes para el tratamiento del cáncer de cuello uterino, vulva, vagina y recto bajo el efecto radiosensibilizador de la hipertermia láser local [14]. ] . No hay información sobre la aplicación de estas técnicas fuera de los institutos de desarrollo. No existen otras recomendaciones para el uso de la hipertermia en el mundo (a excepción de Japón).
Existe la opinión de que el fracaso de la introducción de la hipertermia refleja sus limitaciones inherentes [15] , [16] . En particular, la hipertermia extrema (≥42 °C) es imposible debido a la toxicidad limitante [17] , [18] , y la hipertermia moderada (<42 °C) como radiomodificador y quimiomodificador es ineficaz debido a una mejoría insuficiente y a corto plazo. en la perfusión y oxigenación tumoral [16] , [19] .
Un estudio de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sobre hipertermia electromagnética realizado después de 1990 [20] mostró que de 14 de estos ECA, los resultados de 9 fueron considerados negativos por los propios autores [21] , [22] , [23] , [ 24] , [25] , [26] , [27] , [28] (en los grupos de cáncer de recto y cáncer de vejiga) . Los resultados provisionales en un RCT sobre hipertermia total [27] fueron desastrosos (la mitad de la tasa de remisión y una disminución significativa en la supervivencia general y libre de recaídas en el grupo de hipertermia) y llevaron a la finalización del estudio. Los 5 ECA, cuyos resultados fueron reconocidos como positivos por los autores, presentaban graves distorsiones, teniendo en cuenta que sus resultados se vuelven dudosos o negativos. En particular, en un estudio sobre sarcomas de tejidos blandos, Issels et al. [29] , la intensidad del tratamiento básico en el grupo de hipertermia fue el doble que en el grupo control, mientras que el aumento de la eficacia clínica (remisión parcial) no superó el 15 %, mientras que los mejores resultados en el grupo de hipertermia fueron significativamente peores que incluso en el grupo de control de un sujeto similar El estudio SMAC [30] y la supervivencia no cambiaron significativamente. Varios estudios han utilizado controles inadecuados [28] , [31] , [32] y, por lo tanto, por ejemplo, una tasa de supervivencia de 5 años para el cáncer de cuello uterino en el grupo de control de van der Zee et al. [28] fue casi la mitad (23% versus 40-45%) que en los estudios que utilizaron radioterapia estándar, además, la supervivencia a los 5 años en el grupo de hipertermia fue del 41% y fue menor que en los estudios de radioterapia con una dosis adecuada (45-45 %).48%) [33] , [34] . El uso de hipertermia en el cáncer de cuello uterino en el contexto de una radioterapia adecuada [26] no mostró diferencias significativas en el control local, pero la supervivencia a los 5 años en el grupo de hipertermia fue peor y en el grupo IIb fue significativamente peor. También hubo defectos de aleatorización [31] , [35] , [36] , representación de datos incompleta [36] , [32] , [35] , [28] y análisis inadecuado [36] , [32] , [35] . [28] , [29] .
En 1987, Hornback escribió:
“Hoy en día, la hipertermia clínica es un procedimiento laborioso realizado con medios relativamente toscos, un método de tratamiento impreciso con muchos problemas técnicos inherentes. Por supuesto, esta área ofrece una excelente oportunidad de investigación para los radiooncólogos privados. Si alguien está dispuesto a dedicar tiempo y esfuerzo para participar en la investigación clínica en este campo interesante, desafiante, molesto y no tan científico, debe sentirse alentado. El campo no está exento de riesgos y frustraciones, pero para muchos pacientes con cánceres en recaída o avanzados que son refractarios a las terapias estándar, la hipertermia ciertamente puede ayudar. No es, como muchos suponen, el cuarto tratamiento básico del cáncer tras la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. Es quizás una forma de terapia innovadora, pero aún experimental, con mucho por explorar" [37] .En general, casi 30 años después de estas palabras, la hipertermia sigue siendo una disciplina experimental con perspectivas clínicas poco claras. Dado que la hipertermia generalmente no mejora los resultados obtenidos con el tratamiento estándar con protocolos efectivos, pero aumenta significativamente la toxicidad, existe duda sobre su utilidad en general, ya que se puede obtener un efecto igual o mejor con la terapia estándar con menor toxicidad y menos mano de obra [20]. ] .
En un estudio realizado por James Beecher [7] , la hipertermia se usó en combinación con radioterapia hiperfraccionada altamente efectiva (dividida en 2-3 dosis por día de acuerdo con los protocolos más efectivos), que en sí misma tiene una alta eficiencia en las primeras etapas del cáncer. (70-100%). En ausencia de control (un estudio abierto sin control), es imposible juzgar la contribución de la hipertermia al efecto clínico general.
Enlace a las guías de radioterapia Pérez et al. [6] La edición de 1989 refleja la perspectiva de la década de 1980 basada en datos de estudios preliminares no aleatorios. La fiabilidad de estos resultados ha sido cuestionada durante mucho tiempo [38] , ya que de hecho fueron refutados por el fracaso de todos los grandes ensayos aleatorios de los años 90. En particular, en un estudio RTOG de fase III aleatorizado [22] , la tasa de remisión local completa se redujo a más de la mitad, del 68 % al 32 %, en comparación con un estudio de fase II no aleatorizado [39] , y no difirió significativamente del control (30%).