Las zonas invisibles son áreas (departamentos, segmentos) del músculo cardíaco , cuyo estado no se refleja (o se refleja de manera insuficiente) en el sistema de 12 derivaciones de ECG generalmente aceptadas, o si el proceso patológico se localiza en ellas, cambios en el ECG puede interpretarse de manera ambigua.
Además del nombre "invisible" en la literatura médica científica, existen otros términos con contenido similar: zonas invisibles, zonas silenciosas, zonas de sombra, zonas sombreadas.
La pared posterior del ventrículo izquierdo se encuentra debajo de la aurícula izquierda , entre ésta y la pared inferior. Su plano corre algo paralelo al plano de la escápula izquierda . El vector positivo está dirigido hacia atrás y algo hacia abajo. Morfológicamente, la pared posterior es una zona bastante homogénea. El suministro de sangre proviene de la arteria coronaria derecha y/o rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda. El infarto de miocardio puede ser aislado (solo en la pared posterior) o combinado (inferoposterior, posterolateral, septal posterior, pared posterior del ventrículo izquierdo con extensión al ventrículo derecho y sus combinaciones). El infarto de miocardio posterior es invisible en las 12 derivaciones de ECG convencionales. El sistema solo sugiere la presencia de necrosis en la pared posterior. Para su diagnóstico, las siguientes derivaciones de ECG se usan con mayor frecuencia: aVL-H (aVL-Neb), Dorsalis, V7-V9, algo menos frecuentes: la oblicua derecha según Evans, la derivación según Lindeman y otros. La relevancia del tema ha aumentado significativamente en la actualidad debido a errores en las tácticas de tratamiento del síndrome coronario agudo sin desplazamiento hacia arriba del segmento ST, bajo cuya máscara a menudo se "esconde" el infarto posterior. Esto también se aplica al NSTEMI.
Las secciones basales (altas) de la pared anterior del ventrículo izquierdo se ubican entre la aurícula izquierda y su segmento medio verticalmente y entre el tabique interventricular y las secciones altas de la pared lateral horizontalmente. El suministro de sangre se lleva a cabo desde las ramas proximales de la arteria interventricular anterior. En consecuencia, el proceso patológico en esta zona se desarrolla cuando se afectan los tramos proximales de la arteria interventricular más anterior o sus ramas correspondientes. En base a esto, los cambios isquémicos en las secciones basales de la pared anterior pueden ser aislados (solo en la sección basal) o combinados con daño a otros segmentos de la pared anterior y/o áreas adyacentes. La complejidad de su diagnóstico se debe tanto a la ubicación de esta zona en relación con el campo informativo del sistema de derivaciones de ECG generalmente aceptadas, como a cierta heterogeneidad en la dirección de las fibras musculares en esta área (fibras circulares que rodean las aberturas mitral y aórtica, fibras multidireccionales de la pared anterior libre y la región del tabique interventricular), en contraste con los segmentos de la pared anterior media.
El triángulo epigástrico tiene la forma de esta figura geométrica. Con cierto grado de convencionalidad, se puede perfilar en la superficie del cuerpo entre tres puntos:
Anatómicamente, parece mucho más complicado que la pared posterior o las secciones basales de la anterior y no parece un plano, sino una figura tridimensional, que incluye parte de los subsegmentos de la pared anterior del ventrículo izquierdo, el tabique interventricular. , la parte medial (subsegmento) de la pared inferior del ventrículo izquierdo (todas en la región del vértice del corazón), partes mediales las paredes anterior e inferior del ventrículo derecho y la zona de transición entre ellas en los segmentos apicales, así como las partes mediales del mismo vértice del corazón. El triángulo epigástrico es una formación anatómica bastante compleja en la que las capas musculares siguen un camino en espiral desde la periferia hasta el centro, donde se retuercen y entran en el interior del ventrículo. Las fibras correspondientes a la capa muscular subepicárdica pasan a la capa subendocárdica, que tiene una dirección vertical. Así, en esta zona, por un lado, los haces musculares con la misma o cercana dirección de movimiento de las fibras musculares pueden ubicarse en diferentes paredes (anterior, inferior, tabique interventricular), y por otro lado, los haces musculares pueden estar en la misma pared haces con diferentes direcciones de fibras.
Las características anatómicas anteriores del triángulo epigástrico determinan las características del diagnóstico ECG de cambios patológicos en el miocardio, que se localizan en él. En base a lo anterior, en primer lugar, en una misma derivación de ECG (por ejemplo, el wilsoniano unipolar, registrado en esta zona), se puede reflejar el estado de diferentes paredes, incluyendo diferentes ventrículos. En segundo lugar, en caso de daño (especialmente transmural) principalmente en una de las paredes incluidas en el triángulo epigástrico, se pueden nivelar signos de isquemia y daño en el ECG, es decir, no claramente visible, debido a la adición de vectores con diferentes direcciones. . Es posible que esto también se aplique a cambios necróticos en el miocardio.
Teniendo en cuenta la forma geométrica compleja del triángulo epigástrico, los conceptos de "miocardio debajo del electrodo" y "miocardio en la pared opuesta" pueden tener diferentes significados en una misma parte de él, dependiendo de la ubicación del punto de establecimiento de el electrodo activo. En este caso, en algunas derivaciones, la isquemia y el daño subendocárdico pueden reflejarse en el ECG como subepicárdico y viceversa. El suministro de sangre al miocardio en el triángulo epigástrico se lleva a cabo principalmente por los segmentos distales de las arterias coronaria derecha e interventricular anterior. Hay muchas anastomosis y una red bien desarrollada de colaterales en esta zona. Por lo tanto, con la trombosis proximal de cualquiera de las arterias mencionadas anteriormente, los cambios patológicos en el miocardio en el triángulo epigástrico pueden ser insignificantes incluso con Q-infarto en los segmentos medios del ventrículo izquierdo, sin embargo, con trastornos de la microcirculación (tipo distal de coronaria enfermedad arterial), lesiones ateroscleróticas múltiples de las arterias coronarias, con la formación de un infarto hemorrágico del principal (o incluso el único) el foco de cambios isquémicos en el miocardio puede estar en esta zona. La zona del triángulo epigástrico (relativa al campo informativo del sistema generalmente aceptado y sus determinadas derivaciones) se ubica debajo de V1 y V2, a la derecha y debajo de V3, a la derecha de V4 y frente a II, III y VF. De las derivaciones conocidas que pueden proporcionar cierta información sobre el estado del miocardio en esta zona, podemos señalar las derivaciones epigástricas de Wilson, I según Neb, 1 según Rugenius y Laucevičius, derivación según Lian, M3 según Marriott y Fogg, APV y DPV según Zubarev y Weinberg, S5, ML5. Infarto de miocardio con daño simultáneo de las paredes anterior e inferior del ventrículo izquierdo, o más bien una de sus variantes, con compromiso del tabique interventricular, en el que se registran cambios en las derivaciones V1, V2, V3, III y aVF en el ECG. es un concepto ligeramente diferente y refleja el proceso patológico principalmente en los segmentos medios de estas paredes. Con este tipo de infarto, los cambios patológicos en el triángulo epigástrico pueden ser exactamente iguales, mayores o menores, y en algunos casos el miocardio del triángulo epigástrico puede permanecer intacto. En estos pacientes, sin el uso de derivaciones de ECG adicionales, es posible subestimar el grado de daño al músculo cardíaco (área, profundidad, naturaleza), que es importante, pero no el principal: aún se diagnostica MI.