Anestesia epidural

La anestesia epidural , también es epidural , es uno de los métodos de anestesia regional , en el que se inyectan fármacos en el espacio epidural de la columna a través de un catéter . La inyección produce pérdida de la sensación de dolor ( analgesia ), pérdida de la sensación general ( anestesia ) o relajación muscular (relajación muscular).

El mecanismo de acción de la anestesia epidural se asocia principalmente con la penetración de fármacos a través de los acoplamientos durales en el espacio subaracnoideo y, como resultado, el bloqueo del paso de los impulsos nerviosos (incluido el dolor) a través de los nervios radiculares y más adentro de la columna vertebral. cable.

El principio de acción de la anestesia epidural

En el cuerpo humano, la médula espinal y las raíces de la médula espinal están envueltas en una membrana especial: la duramadre. El espacio epidural rodea esta vaina y corre a lo largo de la columna vertebral. La inyección de un anestésico en el espacio epidural provoca la pérdida de la sensibilidad al dolor.

El alivio del dolor ocurre al bloquear la transmisión de los impulsos del dolor a lo largo de las terminaciones nerviosas de la médula espinal.

A diferencia de la anestesia subaracnoidea, la anestesia epidural no produce relajación muscular ni pérdida de la sensibilidad general, por lo que se utiliza durante el parto.

Aplicación de anestesia epidural

Dependiendo del área de aplicación, la realización de anestesia epidural (analgesia) puede estar asociada a mayor o menor riesgo. La analgesia del tórax, el abdomen, la ingle y las piernas es menos riesgosa que la analgesia del cuello y los brazos. La analgesia de la cabeza con anestesia epidural no es posible porque la inervación sensorial de la cabeza es a través del sistema nervioso craneal. La anestesia epidural se puede utilizar:

Drogas utilizadas

Para la anestesia epidural se utilizan soluciones especialmente diseñadas (especialmente purificadas y libres de conservantes) para administración epidural y subdural. Los anestésicos locales más utilizados son la lidocaína , la bupivacaína y la ropivacaína .

Para mejorar la acción de los anestésicos locales, a menudo se agregan opiáceos a la solución para anestesia epidural , por ejemplo, morfina , fentanilo , promedol , buprenorfina . Al mismo tiempo, las dosis de opiáceos son muchas veces menores que cuando se inyectan en una vena o por vía intramuscular, y la calidad de la analgesia proporcionada y su duración son mejores. Con la administración epidural de opiáceos, los efectos secundarios característicos de los opiáceos son mucho menos comunes: náuseas, vómitos, depresión respiratoria, mareos, etc., ya que con este método de administración se produce una analgesia opiácea espinal en lugar de central. Por lo tanto, la introducción de 5 mg de morfina en una vena puede proporcionar un alivio adecuado del dolor posoperatorio durante 4 a 6 horas, y la introducción de solo 1 mg de morfina en el espacio epidural proporciona una desaparición estable del dolor durante 18 a 24 horas. .

De acuerdo con la Farmacopea adoptada en la Federación Rusa, ninguno de los analgésicos opioides está permitido para la administración en el espacio epidural.

Otros componentes que se agregan a menudo a la solución para la anestesia epidural son la clonidina (clofelina), la ketamina . Al mismo tiempo, también se requieren dosis mucho más bajas que con la administración sistémica, y se evitan los efectos secundarios (disminución de la presión arterial en el caso de la clonidina, alucinaciones y ansiedad en el caso de la ketamina). Es extremadamente raro añadir a la solución fisostigmina , un fármaco cuya actividad analgésica se basa en potenciar la conducción de impulsos "analgésicos" (antinociceptivos) en las fibras colinérgicas, en contraposición a los impulsos de dolor transmitidos a través de las fibras simpáticas.

Anestesia epidural para el parto

La anestesia epidural se considera un método eficaz y bastante seguro para aliviar el dolor. Sin embargo, este método es una intervención médica y, en consecuencia, tiene sus propias contraindicaciones y complicaciones. Los riesgos específicos incluyen el riesgo de un aumento en la duración del período de parto y la necesidad de usar instrumentos (fórceps, extractor de vacío) hasta la cirugía, así como una reacción alérgica individual a un fármaco anestésico.

Hay efectos secundarios que pueden ocurrir después de usar una epidural durante el parto. Estos incluyen disminución de la presión arterial, náuseas, vómitos, sensación de debilidad, mareos, picazón, fiebre, dificultad para orinar, problemas para respirar, dolor de espalda, etc.

Método de anestesia epidural

Identificación del espacio epidural

La aguja entra en el espacio epidural tan pronto como su extremo atraviesa el ligamento amarillo, empujando hacia atrás la duramadre. La presión negativa resultante confirma la opinión de que el espacio epidural es solo un canal potencialmente existente. La identificación precisa de cuándo entra la aguja en el espacio epidural reduce el riesgo de daño a la duramadre. Los métodos para identificar el espacio epidural se dividen en dos categorías principales: la técnica de "pérdida de resistencia" y la técnica de "gota colgante".

La técnica de "pérdida de resistencia"  es la forma más común de identificar el espacio epidural. Pasar la aguja a través de la piel hacia el ligamento interespinoso se siente como una resistencia significativa. Cuando el extremo de la aguja entra en el espesor del ligamento interespinoso, se retira el mandril y se conecta a la aguja una jeringa llena de aire o solución isotónica de cloruro de sodio. Si un intento de introducir una solución encuentra una resistencia significativa o es imposible, entonces el extremo de la aguja está realmente en el grosor del ligamento interespinoso y puede avanzar hacia adelante.

Hay dos formas de controlar el avance de la aguja. Una es que la aguja con la jeringa conectada se avanza lentamente hacia adelante con la mano izquierda, mientras que la mano derecha ejerce presión constantemente sobre el émbolo de la jeringa. Cuando el extremo de la aguja entra en el espacio epidural, la resistencia disminuye bruscamente y el pistón de repente se mueve hacia adelante con facilidad. El segundo método es que la aguja se avanza en movimientos de traslación, a la vez alimentándola unos pocos milímetros, después de lo cual se detiene y presiona suavemente el émbolo de la jeringa, tratando de determinar por sensación si la aguja todavía está en el grosor de la ligamentos, o ya se perdió la resistencia y entró en el espacio epidural. El segundo método es más rápido y práctico, pero requiere cierta experiencia para detenerse a tiempo y evitar la perforación de la duramadre.

Mediante la técnica de "pérdida de resistencia", se puede administrar cloruro de sodio isotónico o aire, según la preferencia del anestesista. Hay informes de que las burbujas de aire pueden causar un bloqueo incompleto o en mosaico, pero esto solo es posible con la introducción de grandes volúmenes de aire. La solución isotónica de cloruro de sodio se confunde fácilmente con el líquido cefalorraquídeo, lo que dificulta sospechar una punción inadvertida de la duramadre.

Técnica de gota colgante. La aguja (preferiblemente con un protector) se inserta profundamente en el ligamento interespinoso, después de lo cual se retira el mandril. Se suspende una gota de líquido del pabellón de la aguja, generalmente una solución isotónica de cloruro de sodio. Mientras la aguja avance a través de los ligamentos tensos, la gota no se moverá. Después de la punción del ligamento amarillo y la punta de la aguja ingresa al espacio epidural, la "gota colgante" desaparece en el lumen de la aguja bajo la influencia de la presión negativa. Sin embargo, si la aguja se obtura, la gota no pasará del pabellón a la luz de la aguja y avanzará hasta que la fuga de líquido cefalorraquídeo indique una perforación de la duramadre. Cabe señalar que solo los anestesiólogos con mucha experiencia utilizan la técnica de la gota colgante. Esta técnica también se utiliza para el acceso casi medial.

Nivel de punción del espacio epidural

La punción epidural se puede realizar a nivel de las cuatro partes de la columna: cervical, torácica, lumbar, sacra.

La anestesia epidural a nivel lumbar se realiza mediante un abordaje medio o casi medio. Acceso medio. El paciente se acuesta, el área de punción se trata con una solución antiséptica y se cubre con ropa quirúrgica estéril. El espacio interespinoso LIV-LV se encuentra al nivel de la línea que conecta las crestas ilíacas. Es más fácil palpar los espacios entre LIII-LIV y LIV-LV. La piel se infiltra con una solución de anestésico local y luego se perfora con una aguja de 18 G. Se inserta una aguja epidural en el orificio y se avanza hacia adelante y paralela a la apófisis espinosa superior (es decir, en una dirección ligeramente craneal). Cuando golpea las estructuras ligamentosas a lo largo de la línea media, se conecta una jeringa al pabellón de la aguja y, al aplicar la solución, debe asegurarse de sentir resistencia. Es muy importante sentir la resistencia de los ligamentos en este mismo momento, de lo contrario puede haber una sensación errónea de pérdida de resistencia si la aguja entra accidentalmente en el tejido muscular o depósitos de grasa, lo que conducirá a la inyección de anestésico no en la epidural. espacio, y el bloqueo no tendrá lugar. Después de sentir la resistencia de los ligamentos, se avanza la aguja para entrar en el espacio epidural, que se identifica por la pérdida de resistencia (ver arriba para la técnica).

Acceso periférico. El abordaje casi mediano (paramediano) se usa en casos en los que una cirugía previa o cambios degenerativos en la columna impiden seriamente el uso del abordaje mediano. Esta técnica es más difícil para los principiantes, porque la aguja atraviesa el tejido muscular, pasando por encima de los ligamentos espinosos e interespinosos, y la sensación de resistencia se produce solo durante la punción del ligamento amarillo. El paciente se acuesta, el área de punción se trata con una solución antiséptica y se cubre con ropa quirúrgica estéril, todo como para un acceso mediano. La piel se infiltra con una solución de anestésico local de 2 a 4 cm lateral al punto inferior de la apófisis espinosa superior. Se perfora la piel con una aguja gruesa, se introduce una aguja epidural en el orificio formado y se dirige a la línea media y en dirección ligeramente craneal. La aguja debe avanzarse de tal manera que cruce la línea mediana imaginaria a una profundidad de 4-6 cm desde la superficie. Después de que la aguja atraviesa la piel, se le coloca una jeringa; a medida que pasa a través del tejido muscular, se sentirá cierta resistencia a la solución suministrada por la jeringa. Esta ligera resistencia debe verificarse repetidamente hasta que un aumento repentino de la resistencia indique un golpe en el ligamento amarillo.

Además de resistencia, golpear el ligamento amarillo provoca una sensación característica de algo duro, áspero. Una sensación inesperada de pérdida de resistencia a medida que avanza a través del ligamento amarillo indica que la aguja ha entrado en el espacio epidural. Las dificultades asociadas con el paso de un catéter epidural estándar a través de una aguja Tuohy pueden deberse a la combinación del extremo curvo de la aguja con el ángulo de abordaje cercano a la mediana, lo que le da al catéter una dirección de avance demasiado oblicua. Dados estos factores, algunos anestesiólogos prefieren utilizar una aguja Crawford recta para un abordaje casi medio a nivel lumbar.

La anestesia epidural a nivel torácico es técnicamente más difícil que a nivel lumbar, y el riesgo de lesión medular es mayor. Por lo tanto, es muy importante que antes de realizar la anestesia epidural torácica, el anestesista domine el abordaje mediano y casi mediano para la punción del espacio epidural a nivel lumbar. Dado que las apófisis espinosas de las vértebras torácicas están inclinadas hacia abajo y se superponen parcialmente entre sí, la anestesia epidural en la región torácica se realiza con mayor frecuencia utilizando un abordaje casi mediano, aunque a veces se usa uno mediano.

Acceso medio. Ambos accesos para anestesia epidural torácica brindan bloqueo de dermatomas correspondientes a segmentos de la médula espinal en el área de inyección anestésica. Los espacios interespinosos en esta sección se identifican mejor en la posición sentada del paciente. En la región torácica superior, las apófisis espinosas de las vértebras están inclinadas en un ángulo más agudo, por lo que la aguja debe dirigirse aquí más cranealmente. El grosor de los ligamentos supraespinoso e interespinoso es mucho menor que en la región lumbar, por lo que el ligamento amarillo aquí generalmente se encuentra a una profundidad de no más de 3-4 cm de la superficie de la piel. Una pérdida repentina de resistencia indica entrada en el espacio epidural. Al puncionar el espacio epidural craneal a la región lumbar, es posible el contacto directo con la médula espinal. Si al intentar puncionar el espacio epidural se produce un dolor quemante intenso, se debe considerar primero el contacto directo de la aguja con la médula espinal y se recomienda retirar la aguja de inmediato. El contacto repetido con el hueso sin entrar en los ligamentos o el espacio epidural es una indicación para el uso de un abordaje perimediano.

Acceso casi medio. Se identifican los espacios interespinosos, se infiltra la piel con una solución de anestésico local 2 cm lateral al punto inferior de la apófisis espinosa superior. La aguja se inserta casi perpendicular a la piel, en un ligero ángulo con respecto a la línea media (10-15°) hasta que contacta con la placa vertebral o el pedículo. Luego se retira la aguja y se dirige un poco más cranealmente en un intento de evitar el contacto con la placa vertebral. Si esto tiene éxito, entonces el extremo de la aguja debe estar en contacto con el ligamento amarillo. Se acopla una jeringa a la aguja y se avanza, utilizando la técnica de pérdida de resistencia o gota colgante. En contraste con el abordaje casi medio en la región lumbar, la distancia que debe recorrer la aguja en la región torácica para cruzar el ligamento amarillo es mucho más corta y el espacio epidural se alcanza más rápidamente.

Administración de un anestésico

La introducción de un anestésico local en el espacio epidural comienza invariablemente con la inyección de una dosis de prueba. Para ello, se suelen utilizar 3-5 ml de un anestésico local (por ejemplo, lidocaína) en combinación con adrenalina en una proporción de 1:200 000. La dosis de prueba puede administrarse tanto a través de una aguja de punción como a través de un catéter. Teóricamente, la preinyección de anestésico local a través de la aguja estira ligeramente el espacio epidural, lo que facilita el paso del catéter. Por otro lado, es posible que la inyección preliminar de anestésico a través de la aguja oculte la parestesia durante la inserción del catéter. La experiencia clínica muestra que la dosis de prueba se puede administrar a través de una aguja o de un catéter, ambas tácticas se caracterizan por una alta tasa de éxito en la colocación del catéter y un riesgo mínimo de daño a las estructuras nerviosas. Si la dosis de prueba ingresa a un vaso sanguíneo, luego de 30 a 60 segundos, la frecuencia cardíaca aumentará en un 20%. Cuando se inyecta en el espacio subaracnoideo, los síntomas de la anestesia espinal se desarrollarán en 3 minutos.

La introducción de un anestésico local en dosis fraccionadas es una importante medida de seguridad en la anestesia epidural. Muchos anestesiólogos creen que no se deben administrar más de 5 ml de anestésico a la vez después de una dosis de prueba, y que cada inyección subsiguiente debe realizarse después de una prueba de aspiración preliminar, para no perder daños accidentales en la duramadre o el vaso. Reducir una dosis única a 5 ml y mantener un intervalo entre inyecciones de al menos 3-5 minutos reduce significativamente la gravedad de las complicaciones con la introducción involuntaria de un anestésico local en el espacio subaracnoideo o en un vaso sanguíneo. La inyección de 5 ml de anestésico en el espacio subaracnoideo puede conducir a un bloqueo subaracnoideo relativamente alto, pero en cualquier caso es preferible al bloqueo espinal total prolongado si se administra accidentalmente toda la dosis calculada.

La elección del anestésico y su concentración depende de la naturaleza y duración de la próxima operación, así como de la intensidad deseada del bloqueo sensorial y motor. Al igual que con la anestesia espinal, la adición de opioides a los anestésicos locales potencia la anestesia epidural.

El uso de un catéter permite el uso de anestésicos de acción corta y de acción prolongada. Si se utiliza una técnica de inyección única, se utilizan anestésicos de acción media o de acción prolongada. Por ejemplo, las intervenciones ortopédicas en las extremidades inferiores requieren un bloqueo sensorial completo en combinación con un bloqueo motor moderado o severo. Esto se puede lograr con los siguientes anestésicos: solución de cloroprocaína al 3%, que se caracteriza por un rápido inicio de acción, bloqueo sensorial completo y motor severo; Solución de lidocaína o mepivacaína al 1,5-2%: con una velocidad promedio de desarrollo del efecto, proporcionan un buen bloqueo sensorial y motor; Una solución de bupivacaína al 0,5-0,75% comienza a actuar lentamente, se caracteriza por un bloqueo sensorial profundo y un bloqueo motor de diversos grados. Las concentraciones más bajas de bupivacaína no son adecuadas para intervenciones donde se requiere un bloqueo motor adecuado.

Factores que afectan la anestesia epidural

La dosis exacta de anestésico local para la anestesia epidural depende de muchos factores, pero de forma simplificada es de 1 a 2 ml de solución anestésica para cada segmento de la médula espinal que debe bloquearse. Esto significa, por ejemplo, que una punción lumbar requiere un gran volumen de anestesia para asegurar el bloqueo sensorial y motor durante las intervenciones en los órganos abdominales. Por el contrario, para el bloqueo segmentario, una dosis más baja es suficiente; los ejemplos incluyen anestesia a nivel lumbar para aliviar el dolor en el parto, anestesia a nivel torácico medio para aliviar el dolor después de operaciones en los órganos de la cavidad abdominal superior o después de intervenciones torácicas.

La dosis del anestésico varía dentro de los límites recomendados, ya que el efecto del fármaco dentro del espacio epidural no es del todo predecible. Además, el volumen y la configuración del espacio epidural es muy variable y cambia con la edad. Se supone que en la anestesia epidural, el anestésico local tiene dos puntos anatómicos de aplicación:

  1. raíces nerviosas y ganglios espinales ubicados en la epidural, donde el fármaco ingresa después de la difusión a través de los agujeros intervertebrales;
  2. el espacio subaracnoideo, donde el fármaco entra ya sea por difusión a través de la duramadre, oa través de los acoplamientos durales en los agujeros intervertebrales, oa través del tronco linfático epidural.

La dosis de anestésico local está determinada por el volumen y la concentración de la solución inyectada. Si el volumen y la concentración de la solución varían a la misma dosis, la respuesta fisiológica a la administración de un anestésico puede cambiar. Grandes volúmenes y bajas concentraciones de anestésico local causarán un bloqueo sensitivo de alto nivel y un bloqueo motor leve, mientras que pequeños volúmenes de anestésico concentrado inducirán un bloqueo sensitivo y motor de bajo nivel grave. A bajas concentraciones, prácticamente no se logra el bloqueo motor, por lo tanto, las soluciones débilmente concentradas están destinadas al bloqueo sensorial.

El cateterismo del espacio epidural le permite ingresar la dosis calculada fraccionadamente, en varias dosis.

La eficacia de la anestesia epidural se evalúa por separado para cada modalidad. El bloqueo simpático se evalúa por la temperatura de la piel, el bloqueo sensorial por un pinchazo de aguja y el bloqueo motor por la escala de Bromage. La escala de Bromage define la capacidad de flexionar completamente la articulación de la rodilla y el tobillo como "sin bloqueo", la capacidad de flexionar completamente la articulación de la rodilla y la incapacidad de levantar la pierna extendida como "bloqueo parcial", la incapacidad de flexionar la pierna en el rodilla con flexión conservada del pie como “bloqueo casi completo”, y falta de movimiento en el miembro inferior como “bloqueo completo”.

Se deben administrar dosis repetidas del medicamento hasta el momento en que la intensidad del bloqueo disminuya y el paciente comience a experimentar dolor. Para determinar este momento, la evaluación del nivel de bloqueo sensorial es la más adecuada. En la anestesia epidural, un rasgo característico de cada anestésico es el "tiempo de regresión de dos segmentos", es decir, la cantidad de tiempo necesaria para reducir el nivel máximo de bloqueo sensorial en dos segmentos. Una vez transcurrido el tiempo de regresión de dos segmentos, se debe administrar un tercio o la mitad de la dosis inicial de anestésico. Algunos anestesiólogos prefieren administrar dosis repetidas en un intervalo de tiempo determinado, sin esperar cambios clínicos y guiados por su propia experiencia con el fármaco, pero este enfoque, debido a la variabilidad de la respuesta, puede conducir a dosis demasiado altas o, por el contrario, demasiado altas. bajo bloqueo.

La dosis necesaria para lograr un nivel adecuado de anestesia se reduce en pacientes de edad avanzada debido a una disminución en su volumen o distensibilidad del espacio epidural. La misma dosis o volumen del fármaco en un paciente anciano provocará un mayor bloqueo que en uno más joven. La titulación de la dosis basada en la respuesta clínica es la mejor manera de administrar adecuadamente la anestesia epidural en los ancianos.

En la anestesia epidural en adultos, no existe una correlación clara entre el peso corporal y la dispersión del anestésico en dirección craneal. Una posible excepción a esta regla son los individuos severamente obesos en quienes la reducción del espacio epidural requiere una reducción de la dosis.

El crecimiento del paciente, por el contrario, tiene algún efecto sobre la propagación craneal del anestésico en el espacio epidural. En crecimientos por debajo de 150 cm, el anestésico debe administrarse a razón de 1 ml por segmento, mientras que en pacientes más altos la dosis se aumenta a 2 ml por segmento. Hay cálculos de dosis bastante complicados para pacientes de más de 150 cm, pero en la práctica, primero se administra la dosis inicial promedio y las dosis posteriores se ajustan según el efecto clínico.

Durante las intervenciones quirúrgicas en el área de inervación de los nervios grandes L5-S1 y S2, debe tenerse en cuenta que si se administra un anestésico en la posición sentada del paciente (esto se puede hacer una vez a través de una aguja), entonces un gran la cantidad de la droga afecta directamente las raíces, lo que aumenta la probabilidad de un bloqueo exitoso.

Los efectos de inyectar vasoconstrictores en el espacio epidural no se comprenden bien. Cuando se agregó epinefrina a la bupivacaína, el tiempo de regresión de dos segmentos no aumentó, mientras que cuando se agregó adrenalina a la lidocaína o mepivacaína, muchos anestesiólogos notaron un claro aumento en la duración de la acción. En la anestesia epidural se utilizan altas dosis de anestésicos locales. La adición de vasoconstrictores a la solución anestésica local reduce la absorción del anestésico en la circulación sistémica y las complicaciones asociadas, y también limita la propagación craneal del anestésico. Además, los vasoconstrictores mejoran la calidad del bloqueo.

Las soluciones comercialmente disponibles de anestésicos locales tienen un pH de 3,5 a 5,5 debido al requisito de estabilidad química y asepsia. Al ser bases débiles, a este pH existen principalmente en forma ionizada. Mientras que la concentración de la fracción ionizada determina la propagación del anestésico en el espacio epidural, la concentración de la fracción no ionizada determina el flujo del anestésico a través de la membrana de las células nerviosas y, en consecuencia, la velocidad de aparición del efecto. . Estos patrones han llevado a la creación de varias modificaciones de soluciones anestésicas locales, incluida la carbonatación y la adición de bicarbonato de sodio para elevar el pH de la solución a fisiológico inmediatamente antes de la inyección. El aumento resultante de la concentración de la fracción no ionizada conduce a una aceleración del inicio del efecto y, posiblemente, a una profundización del bloqueo. Este enfoque se utiliza para anestésicos cuyas soluciones no pierden sus propiedades cuando el pH aumenta a fisiológico, como la lidocaína, la mepivacaína y la cloroprocaína. Una solución de bupivacaína, por otro lado, precipita a un pH superior a 6,8.

Bloqueo epidural ineficaz

El éxito de la anestesia epidural depende de muchos factores. El bloqueo sensorial débil a un nivel bajo puede deberse a una dosis o volumen inicial de anestésico insuficiente, o al inicio demasiado temprano de la operación, cuando ha pasado poco tiempo entre la inyección y la incisión quirúrgica y el anestésico no ha tenido tiempo de distribuirse.

A veces, la causa de la anestesia ineficaz puede ser un bloque de mosaico. La anatomía del espacio epidural es variable, y algunos investigadores incluso encuentran un tabique en la línea media. Estudios posteriores confirmaron esta posibilidad, pero se encontró que el tejido septal era permeable y no presentaba una barrera a la difusión. La inserción del catéter más de 4 cm más allá de la aguja puede hacer que se desvíe de la línea media o migre hacia la duramadre, lo que resulta en una distribución inadecuada o unilateral del anestésico en el espacio epidural. Si esto sucede, entonces se debe girar al paciente del lado correspondiente al lado de la anestesia inadecuada y se debe repetir la inyección: esta maniobra a veces resuelve el problema. La ineficacia de la anestesia epidural a veces se manifiesta como un bloqueo motor débil, en cuyo caso se debe aumentar la concentración del anestésico o cambiar a otro fármaco.

Una de las razones de la ineficacia de la anestesia epidural es el bloqueo insuficiente de los segmentos sacros, especialmente durante las intervenciones en las extremidades inferiores distales. Las causas probables se comentan anteriormente y se deben al gran diámetro de las raíces nerviosas. La introducción de la primera dosis de anestésico en posición sentada del paciente minimiza este problema. Si se detectó un bloqueo insuficiente de los segmentos sacros después de procesar el campo quirúrgico, entonces levantar el extremo de la cabeza de la mesa de operaciones y volver a inyectar el anestésico a veces le permite profundizar el bloqueo.

El dolor visceral durante la cirugía abdominal se asocia con irritación del peritoneo. Incluso si el bloqueo de los segmentos torácicos inferiores es suficiente para operaciones en la cavidad abdominal inferior, entonces con una alta probabilidad de tracción y estimulación de estructuras intraabdominales (por ejemplo, ligamento inguinal, cordón espermático), los segmentos torácicos superiores deben ser adicionalmente obstruido.

La anestesia epidural difícil o ineficaz puede deberse a algunos factores técnicos. En caso de punción inadvertida de la duramadre, se debe retirar la aguja y realizar la punción a otro nivel. A veces, en tal caso, utilizando una solución adecuada de anestesia local, es posible realizar anestesia espinal. Es posible perforar la duramadre con un catéter si la aguja está correctamente colocada. Esto se verifica por la fuga de líquido cefalorraquídeo, el anestesiólogo puede utilizar un catéter para anestesia espinal prolongada o retirar el catéter y realizar una punción epidural nuevamente.

Un fenómeno raro, pero muy insidioso, es el cateterismo del espacio subdural. Esto probablemente ocurre durante la punción parcial de la duramadre, cuando el líquido cefalorraquídeo no ingresa al lumen de la aguja, pero el catéter insertado pasa al espacio subdural. El líquido cefalorraquídeo no se puede aspirar. Las consecuencias de la inyección inadvertida de un anestésico en el espacio subdural son extremadamente variables. Hay informes de bloqueo unilateral muy alto con pérdida de cualquier modalidad a pesar de la anestesia completa en el lado contralateral. Por ejemplo, el bloqueo sensorial completo se describe en ausencia de bloqueo motor y el bloqueo motor completo con poco bloqueo sensorial. El inicio de acción es lento y el efecto no se corresponde con la cantidad de anestésico administrado. En ausencia de mielografía, el diagnóstico solo puede hacerse por exclusión.

Otro error técnico que conduce a una anestesia epidural ineficaz es la canulación de la vena epidural con una aguja o un catéter. Si hubo una punción de la vena con una aguja, se retira y se repite la punción. Si se aspira sangre del catéter, se debe extraer, lavar con solución isotónica de cloruro de sodio y volver a aspirar. Por lo general, el catéter no se extiende mucho en el lumen de la vena. La introducción de una dosis de prueba de anestésico con adrenalina le permite reconocer rápidamente la ubicación intravenosa del catéter por la reacción característica del sistema nervioso simpático.

Otra razón para el bloqueo epidural ineficaz es una falsa sensación de pérdida de resistencia. En algunos jóvenes, los ligamentos de la columna son blandos y la resistencia a la inyección no es tan pronunciada como de costumbre. El anestesiólogo puede creer erróneamente que la aguja ha entrado en el espacio epidural mientras está en el ligamento interespinoso. El paciente puede tener una degeneración quística del tejido ligamentoso y la inserción de la aguja en esta área puede sentirse como una pérdida de resistencia. Del mismo modo, puede producirse una falsa sensación de pérdida de resistencia cuando la aguja penetra en la masa muscular desviándose de la línea media.

Técnica de anestesia epidural combinada

La premedicación se lleva a cabo de acuerdo con el método generalmente aceptado. 5-10 minutos antes de la operación, los siguientes medicamentos se administraron por vía intravenosa en la mesa de operaciones:

Atropina - 0,007-8 mg / kg - 0,5 ml de una solución al 0,1%

Difenhidramina - 0,15 mg/kg - 1 ml de solución al 1% Diazepam - 0,15 mg / kg - 1,5-2 ml de una solución al 0,5% Promedol - 0,2 - 0,25 mg / kg - 0,5-1 ml de una solución al 2%

La realización de anestesia epidural combinada durante las operaciones en el piso inferior del peritoneo, el perineo y las extremidades inferiores parece ser menos laboriosa para un anestesiólogo-reanimador.

En estos casos, es posible realizar la anestesia sin ventilación mecánica auxiliar y la dosis de hipnóticos adicionales administrados es similar a las dosis de la anestesia de conducción combinada. Una actitud más seria requiere anestesia epidural combinada para operaciones torácicas y esofágicas.

Se recomienda que en esta categoría de pacientes, la preparación preoperatoria se realice en las condiciones de la unidad de cuidados intensivos y cuidados intensivos.

Teniendo en cuenta el volumen y la invasividad de la próxima operación, todos los pacientes fueron cateterizados preliminarmente para garantizar un acceso venoso confiable, con un control adicional de la presión venosa central (PVC), como uno de los indicadores del estado volémico.

Es recomendable instalar previamente un catéter en el espacio epidural, sin distraerse con este procedimiento el día de la cirugía.

En la unidad de reanimación y cuidados intensivos se realizan adicionalmente terapia de infusión, terapia antibiótica preventiva, analgesia preventiva y terapia sintomática.

Un lugar especial está ocupado por la "carga de agua" preliminar inmediatamente antes de la operación. El volumen del líquido inyectado debe ser de al menos 8-10 ml / kg, y se otorga gran importancia a la composición cualitativa. El 30-40% del volumen inyectado debe ser un sustituto del plasma con un pronunciado efecto "expansor", preferiblemente un representante del grupo hidroxietilalmidón.

La introducción del anestésico es fraccionada. La primera dosis, igual a? la dosis total estimada se administra directamente en la mesa de operaciones antes de la anestesia. La dosis principal de anestésico local se reduce fraccionadamente dentro de los 10 a 15 minutos posteriores a la intubación y la transferencia del paciente a ventilación mecánica.

Posteriormente, para evitar cambios hemodinámicos negativos no deseados, se recomienda inyectar constantemente la solución de anestésico local con un narcótico a través de una bomba de jeringa en la dosis habitual calculada.

Después de asegurarse de que no haya dislocación del catéter, se pone al paciente en estado de anestesia de acuerdo con el método generalmente aceptado. La inducción a la anestesia se realiza mediante la introducción de ketamina a una dosis de 1,5-2 mg/kg durante 1-2 minutos, seguida de la introducción de 5-10 mg de diazepam y una dosis de prueba de arduan (0,5-1 mg). Después de la pérdida del conocimiento, sigue una inyección de 0,1-0,2 mg de fentanilo y ditilina a una dosis de 1,5-2 mg/kg. Después de la intubación traqueal, durante todo el período de anestesia y cirugía, se realiza ventilación mecánica con una mezcla de aire con 40-60% de oxígeno.

La anestesia se mantiene mediante la administración fraccionada de calypsol (1,5 a 2 mg/kg/h), fentanilo (0,0045 a 0,0005 μg/kg/h) en el contexto de la administración de propofol a razón de 4 a 6 mg/kg/h. En las etapas más traumáticas de la operación, es necesario profundizar la protección neurovegetativa mediante la administración adicional de fármacos anestésicos.

Al realizar la anestesia epidural combinada en comparación con la anestesia intravenosa total bajo ventilación mecánica, es posible lograr:

-reducir la cantidad total de estupefacientes; -reducir la cantidad total de relajantes musculares; -reducir el tiempo de depresión postanestésica de la conciencia y de la respiración; -reducir el tiempo que el paciente pasa en ventilación mecánica después de la cirugía; -logro de bloqueo neurovegetativo confiable; - la posibilidad de un adecuado alivio del dolor postoperatorio sin el abuso de estupefacientes; - prevención de trastornos postoperatorios de la función motora de evacuación del intestino.

Complicaciones

Las complicaciones después de la anestesia epidural son bastante raras. Predicción de riesgo total - 1 de cada 23.000 - 50.000 casos; el riesgo de complicaciones de la anestesia epidural durante el trabajo de parto es incluso menor, 1 de cada 80 000 [1] . Posibles complicaciones:

Notas

  1. ↑ Cook, TM, Counsell, D., Wildsmith, JAW Principales complicaciones del bloqueo neuroaxial central: informe sobre el Tercer Proyecto de Auditoría Nacional del Royal College of Anesthetists  //  BJA : British Journal of Anesthesia : diario. - 2009. - Vol. 102 , núm. 2 . - pág. 179-190 . -doi : 10.1093 / bja/aen360 .

Literatura

Enlaces

 Métodos de administración de medicamentos.
parenteral
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