En medicina , la diálisis (del griego διάλυσις, diálisis , "disolución"; de διά, dia , " a través de " y λύσις, lysis , "flojedad o división") es el proceso de eliminar el exceso de agua, solutos y toxinas de la sangre . en personas cuyos riñones ya no pueden realizar estas funciones de forma natural. Esto se llama terapia de reemplazo renal. La primera diálisis exitosa se llevó a cabo en 1943 .
Es posible que sea necesario iniciar la diálisis cuando hay una pérdida repentina y rápida de la función renal, conocida como insuficiencia renal aguda , o cuando la función renal disminuye gradualmente. La insuficiencia renal crónica estadio 5 se alcanza cuando la tasa de filtración glomerular es del 10-15% de lo normal, el aclaramiento de creatinina es inferior a 10 ml por minuto y hay uremia .
La diálisis se utiliza como medida temporal para la lesión renal aguda o para aquellos que esperan un trasplante de riñón, y como medida permanente para aquellos para los que no está indicado o no es posible un trasplante.
En Australia, Canadá, el Reino Unido y los EE. UU., el gobierno puede pagar la diálisis.
En los laboratorios de investigación, la diálisis también se puede utilizar para separar moléculas en función de su tamaño. Además, se puede utilizar para equilibrar el tampón entre la muestra y el "baño de diálisis" o la solución de "dializado" que contiene la muestra. Para la diálisis en el laboratorio se utiliza una membrana tubular semipermeable de acetato de celulosa o nitrocelulosa . El tamaño de los poros varía según el tamaño de separación requerido, con poros más grandes que permiten que moléculas más grandes pasen a través de la membrana. Los solventes, iones y tampones pueden difundirse fácilmente a través de una membrana semipermeable, pero las moléculas más grandes no pueden pasar a través de los poros. Esto se puede utilizar para purificar proteínas.
Los riñones juegan un papel importante en el mantenimiento de la salud. Cuando una persona está sana, los riñones mantienen un equilibrio interno en el cuerpo de agua y minerales (sodio, potasio, cloruro, calcio, fósforo, magnesio, sulfato). Los productos finales del metabolismo ácido, que el cuerpo no puede eliminar con la ayuda de la respiración, también se excretan a través de los riñones. Los riñones también funcionan como parte del sistema endocrino, produciendo eritropoyetina, calcitriol y renina. La eritropoyetina participa en la producción de glóbulos rojos y el calcitriol desempeña un papel en la formación de hueso. La diálisis es un tratamiento imperfecto para restaurar la función renal porque no corrige las funciones endocrinas deterioradas de los riñones. Los tratamientos de diálisis reemplazan algunas de estas funciones a través de la difusión (eliminación de desechos) y la ultrafiltración (eliminación de líquidos). La diálisis usa agua altamente purificada (también conocida como "ultrapura").
La diálisis funciona según los principios de la difusión de solutos y la ultrafiltración de fluidos a través de una membrana semipermeable. La difusión es una propiedad de las sustancias en el agua; las sustancias en el agua tienden a moverse de un área de alta concentración a un área de baja concentración. La sangre fluye por un lado de la membrana semipermeable, mientras que el líquido de diálisis o dializado especial fluye por el lado opuesto.
Una membrana semipermeable es una capa delgada de material que contiene agujeros de varios tamaños o poros. Los solutos y líquidos más pequeños pasan a través de la membrana, pero la membrana no permite el paso de sustancias más grandes (p. ej., glóbulos rojos y proteínas grandes). Esto imita el proceso de filtración que ocurre en los riñones cuando la sangre ingresa a los riñones y las sustancias más grandes se separan de las más pequeñas en los glomérulos.
Los dos tipos principales de diálisis, la hemodiálisis y la diálisis peritoneal, eliminan los desechos y el exceso de agua de la sangre de diferentes maneras. En la hemodiálisis, los desechos y el agua se eliminan de la sangre al pasar la sangre fuera del cuerpo a través de un filtro externo, llamado dializador, que contiene una membrana semipermeable. La sangre fluye en una dirección y el dializado fluye en la dirección opuesta. El reflujo de sangre y dializado maximiza el gradiente de concentración de soluto entre la sangre y el dializado, lo que ayuda a eliminar más urea y creatinina de la sangre. Las concentraciones de solutos que normalmente se encuentran en la orina (p. ej., potasio, fósforo y urea) son indeseablemente altas en la sangre, pero bajas o ausentes en la solución de diálisis, y el reemplazo constante del dializado asegura que la concentración de solutos no deseados se mantenga. bajo en ese lado de la membrana.
La solución de diálisis tiene niveles de minerales como el potasio y el calcio que son similares a su concentración natural en la sangre sana. Para el otro soluto, el bicarbonato, el nivel de dializado se establece en un nivel ligeramente más alto que en la sangre normal para promover la difusión de bicarbonato en la sangre y actuar como un amortiguador de pH para neutralizar la acidosis metabólica que a menudo está presente en estos pacientes. Los niveles de los componentes del dializado generalmente los prescribe el nefrólogo de acuerdo con las necesidades de cada paciente.
En la diálisis peritoneal, los desechos y el agua se eliminan de la sangre dentro del cuerpo utilizando el peritoneo como una membrana semipermeable natural. Los productos de desecho y el exceso de agua pasan de la sangre a través de la membrana peritoneal a una solución de diálisis especial llamada dializado en la cavidad abdominal.
Hay tres tipos principales y dos secundarios de diálisis: hemodiálisis (primaria), diálisis peritoneal (primaria), hemofiltración (primaria), hemodiafiltración (secundaria) y diálisis intestinal (secundaria).
En la hemodiálisis, la sangre del paciente se bombea a través del compartimiento de sangre del dializador, exponiéndola a una membrana parcialmente permeable. El dializador está hecho de miles de diminutas fibras sintéticas huecas. La pared fibrosa actúa como una membrana semipermeable. La sangre fluye a través de las fibras, la solución de diálisis fluye por el exterior de las fibras y el agua y los desechos se mueven entre las dos soluciones. Luego, la sangre purificada se devuelve a través del circuito al cuerpo. La ultrafiltración ocurre al aumentar la presión hidrostática en la membrana del dializador. Esto generalmente se hace aplicando presión negativa al compartimiento de dializado del dializador. Este gradiente de presión obliga al agua y los solutos a pasar de la sangre al dializado y permite eliminar varios litros de exceso de líquido durante un tratamiento típico de 4 horas. En los Estados Unidos, el tratamiento de hemodiálisis generalmente se brinda en un centro de diálisis tres veces por semana (esto se debe a las reglas de reembolso de Medicare); sin embargo, a partir de 2005, más de 2500 personas en los EE. UU. tienen más probabilidades de recibir diálisis en el hogar para tratamientos de duración variable. Los estudios han demostrado los beneficios clínicos de la diálisis de 5 a 7 veces por semana durante 6 a 8 horas. Este tipo de hemodiálisis se conoce comúnmente como hemodiálisis diaria nocturna y los estudios han demostrado que proporciona una mejora significativa en la eliminación de peso molecular tanto pequeño como grande y reduce la necesidad de quelantes de fosfato. Estos tratamientos prolongados y frecuentes a menudo se realizan en el hogar mientras duerme, pero la diálisis en el hogar es flexible y el horario puede cambiar de un día a otro, de una semana a otra. En general, los estudios muestran que tanto la mayor duración como la frecuencia del tratamiento son clínicamente beneficiosas.
La hemodiálisis fue uno de los procedimientos más comunes realizados en los hospitales de EE. UU. en 2011, con 909 000 admisiones (29 visitas por 10 000 habitantes).
En la diálisis peritoneal, se pasa una solución estéril que contiene glucosa (llamada dializado) a través de un tubo hacia el abdomen, la cavidad abdominal del cuerpo alrededor de los intestinos, donde la membrana peritoneal actúa como una membrana parcialmente permeable. Este intercambio se repite 4-5 veces al día; los sistemas automáticos pueden realizar ciclos de intercambio más frecuentes durante la noche. La diálisis peritoneal es menos eficaz que la hemodiálisis, pero debido a que se realiza durante un período de tiempo más largo, el efecto neto en términos de eliminación de productos de desecho, sal y agua es similar a la hemodiálisis. La diálisis peritoneal la realiza el paciente en casa, a menudo sin ayuda. Esto libera a los pacientes de la necesidad rutinaria de visitar la clínica de diálisis en un horario fijo varias veces a la semana. La diálisis peritoneal se puede realizar con poco o ningún equipo especial (aparte de bolsas de dializado fresco).
La hemofiltración es similar a la hemodiálisis, pero utiliza un principio diferente. La sangre se bombea a través de un dializador o "hemofiltro" como en la diálisis, pero no se usa dializado. Se aplica un gradiente de presión; como resultado, el agua se mueve rápidamente a través de una membrana muy permeable, "arrastrando" muchas sustancias disueltas, incluidas sustancias con un gran peso molecular, que tampoco se eliminan mediante hemodiálisis. Las sales y el agua que se pierden de la sangre durante este proceso son reemplazadas por un "líquido de reemplazo" que se inyecta en el circuito extracorpóreo durante el tratamiento.
La hemodiafiltración es una combinación de hemodiálisis y hemofiltración, por lo que se utiliza para limpiar la sangre de toxinas cuando el riñón no funciona correctamente, así como para tratar la lesión renal aguda (IRA).
En la diálisis intestinal, la dieta se complementa con fibras solubles, como la fibra de acacia, que es digerida por bacterias en el colon. Este crecimiento bacteriano aumenta la cantidad de nitrógeno que se excreta en los desechos fecales. Un enfoque alternativo consiste en tomar de 1 a 1,5 litros de soluciones de polietilenglicol o manitol no absorbibles cada cuatro horas.
La decisión de iniciar diálisis o hemofiltración en pacientes con insuficiencia renal depende de varios factores. Se pueden dividir en agudos y crónicos.
Los síntomas de depresión e insuficiencia renal pueden ser similares. Es importante que haya una comunicación abierta entre el equipo de diálisis y el paciente. La comunicación abierta mejorará la calidad de vida. Conocer las necesidades de los pacientes permitirá que el equipo de diálisis brinde más opciones, como cambiar el tipo de diálisis, como la diálisis en el hogar, para que los pacientes puedan ser más activos, o cambiar los hábitos alimenticios para evitar desperdicios innecesarios.
Las indicaciones de diálisis en un paciente con insuficiencia renal aguda se resumen en la vocal nemotécnica "AEIOU":
La diálisis crónica puede estar indicada si el paciente tiene insuficiencia renal sintomática y una tasa de filtración glomerular baja (TFG <15 ml/min). Entre 1996 y 2008 hubo una tendencia hacia el inicio de la diálisis con una TFG estimada, TFGe, progresivamente más alta. Una revisión de la evidencia no muestra ningún beneficio o daño potencial del inicio temprano de la diálisis, según lo definido por el inicio de la diálisis a una tasa de filtración glomerular estimada superior a 10 ml/min/1,73 2 . Los datos de observación de grandes registros de pacientes en diálisis indican que el inicio temprano de la diálisis puede ser perjudicial. Las guías canadienses más recientes publicadas sobre cuándo comenzar la diálisis recomiendan retrasar la diálisis hasta que el paciente tenga síntomas evidentes de insuficiencia renal, que puede ocurrir con una TFG estimada de 5-9 ml/min/1,73 2 .
Las sustancias dializables (sustancias eliminadas por diálisis) tienen las siguientes propiedades:
Durante los últimos 20 años, los niños han visto mejoras significativas tanto en la tecnología como en el manejo clínico de la diálisis. La morbilidad durante las sesiones de diálisis disminuyó, las convulsiones fueron excepcionales y los episodios de hipotensión fueron raros. El dolor y las molestias se redujeron con el uso de catéteres crónicos en la vena yugular interna y cremas analgésicas para la punción de la fístula. Las tecnologías no invasivas para evaluar el peso seco objetivo de un paciente y el flujo de acceso pueden reducir significativamente la morbilidad del paciente y los costos de atención médica. La mortalidad en pacientes pediátricos y adultos jóvenes en hemodiálisis crónica está asociada a marcadores multifactoriales de nutrición, inflamación, anemia, destacando la importancia de estrategias de intervención multimodal más allá del tratamiento adecuado de hemodiálisis determinado solo por Kt/V.
Para los lactantes se han desarrollado membranas sintéticas biocompatibles, dializadores especiales hechos de material pequeño y nuevos tubos con bajo volumen extracorpóreo. Los tubos arteriales y venosos tienen una longitud y un diámetro mínimos, los tubos <80 ml a <110 ml son para pacientes pediátricos y los tubos >130 a <224 ml son para pacientes adultos, independientemente del tamaño del segmento de la bomba de sangre, que puede 6,4 mm para diálisis normal u 8,0 mm para diálisis de alto flujo en todos los pacientes. Todos los fabricantes de máquinas de diálisis diseñan sus máquinas para diálisis pediátrica. En pacientes pediátricos, la velocidad de la bomba debe mantenerse baja de acuerdo con el flujo sanguíneo del paciente y la coagulación debe controlarse de cerca con la dosis de heparina. No se recomienda la diálisis de alto flujo para pacientes pediátricos.
En niños, la hemodiálisis debe individualizarse y considerarse como una “terapia compleja”, teniendo en cuenta su impacto a largo plazo en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica. La diálisis se considera una medida temporal para los niños en comparación con el trasplante de riñón porque ofrece la mejor oportunidad de rehabilitación en términos de actividades educativas y psicosociales. Sin embargo, en diálisis crónica a largo plazo, se deben aplicar los más altos estándares a estos niños para preservar su futura "vida cardiovascular", que puede incluir un mayor tiempo de diálisis y hemodiafiltración HDF en línea con membranas sintéticas de alta permeabilidad con un área de superficie de 0,2 m a 0,8 m² y líneas de sangre con segmento de bomba de sangre de bajo volumen pero grande de 6,4 / 8,0 mm, si podemos mejorar el concepto bastante limitado de eliminación de diálisis de urea poco soluble.
El Servicio Nacional de Salud proporciona diálisis en el Reino Unido. En Inglaterra, el servicio lo ordena NHS England. Cerca de 23.000 pacientes utilizan el servicio anualmente. Los servicios de transporte de pacientes generalmente se brindan sin cargo para los pacientes que necesitan viajar a los centros de diálisis. Cornwall Clinical Commissioning Group propuso limitar esta disposición a los pacientes que no tenían razones médicas o financieras específicas en 2018 pero cambiaron de opinión luego de una campaña dirigida por Kidney Care UK y decidieron financiar el transporte de pacientes que requieren diálisis al menos tres veces por semana o seis veces al mes durante un mínimo de tres meses.
Desde 1972, Estados Unidos ha cubierto el costo de diálisis y trasplantes para todos los ciudadanos. Para 2014, más de 460 000 estadounidenses recibían tratamientos que representan el 6 por ciento del presupuesto total de Medicare. La enfermedad renal es la novena causa principal de muerte, y Estados Unidos tiene una de las tasas más altas de muerte por diálisis en los países industrializados. El número de pacientes trasplantados de riñón fue menor de lo esperado. Estos resultados se han atribuido a la nueva industria de diálisis comercial que responde a las políticas de pago del gobierno. Un estudio de 1999 concluyó que "los pacientes tratados en centros de diálisis con fines de lucro tienen una tasa de mortalidad más alta y es menos probable que estén en una lista de espera para un trasplante de riñón que los pacientes tratados en centros sin fines de lucro", posiblemente porque el trasplante elimina el flujo constante de ingresos de la institución. Las compañías de seguros se han quejado de los sobornos y las relaciones problemáticas entre las organizaciones benéficas y los proveedores de servicios.
El gobierno chino proporciona fondos para el tratamiento de diálisis. Existe un desafío para llegar a todos los que necesitan tratamiento de diálisis debido a la distribución desigual de los recursos de atención médica y los centros de diálisis. En China, 395.121 personas reciben hemodiálisis o diálisis peritoneal por año. El porcentaje de la población china con enfermedad renal crónica es del 10,8%. El gobierno chino está tratando de aumentar la cantidad de tratamientos de diálisis peritoneal para satisfacer las necesidades de las personas en el país con enfermedad renal crónica.
El brazo está conectado a un tubo de diálisis. En 1913, Leonard Rowntree y John Abel de Johns Hopkins desarrollaron el primer sistema de diálisis, que probaron con éxito en animales. El médico holandés Willem Johan Kolff diseñó el primer dializador en funcionamiento en 1943 durante la ocupación nazi de los Países Bajos. Debido a la falta de recursos disponibles, Kolff tuvo que improvisar y construir la máquina inicial utilizando tripas de salchichas, latas de bebidas, una lavadora y varios otros artículos que estaban disponibles en ese momento. Durante los siguientes dos años (1944-1945) Kolff usó su máquina para tratar a 16 pacientes que padecían insuficiencia renal aguda, pero los resultados no tuvieron éxito. Luego, en 1945, una mujer de 67 años en coma recuperó el conocimiento después de 11 horas de hemodiálisis con un dializador y vivió otros siete años antes de morir de otra enfermedad. Fue la primera paciente en recibir diálisis. Gordon Murray de la Universidad de Toronto desarrolló de forma independiente la máquina de diálisis en 1945. A diferencia del tambor giratorio de Kolff, el aparato de Murray usaba placas planas estacionarias, más similares a los diseños modernos. Al igual que Kolff, Murray tuvo éxito en pacientes con enfermedad renal aguda. Niels Alvall de la Universidad de Lund en Suecia modificó un diseño similar de una máquina de diálisis Kolff encerrándola en un contenedor de acero inoxidable. Esto permitió eliminar líquidos aplicando presión negativa a un recipiente externo, lo que lo convirtió en el primer dispositivo de hemodiálisis realmente práctico. Alvall trató a su primer paciente con insuficiencia renal aguda el 3 de septiembre de 1946.