| hernia intervertebral | |
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| Imagen de resonancia magnética de una hernia intervertebral en el segmento L4-L5. | |
| CIE-10 | M 51.2 |
| CIE-9 | 722.0 - 722.2 |
| OMIM | 603932 |
| EnfermedadesDB | 6861 |
| Medline Plus | 000442 |
| Medicina electrónica | ortopédico/138 radio/219 |
| Malla | D007405 |
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La hernia intervertebral (intervertebral) ( hernia de disco) es una protuberancia (extrusión) del núcleo del disco intervertebral en el canal espinal como resultado de una violación de la integridad del anillo fibroso.
Las hernias más frecuentes de los discos intervertebrales de la columna lumbosacra ( 150 casos por 100.000 habitantes al año), las hernias son mucho menos frecuentes en la columna cervical , y las más raras en la región torácica .
Las hernias rara vez requieren intervención quirúrgica, sin embargo, en los Estados Unidos se realizan más de 200,000 anualmente y en Alemania, 20,000 intervenciones. En el 48% de los casos, las hernias se localizan a nivel de L5-S1 de la región lumbosacra, en el 46% de los casos, a nivel de L4-L5, el 6% restante, a otros niveles o a varios niveles de la región lumbosacra. región. Una condición menos severa: la protrusión del núcleo del disco intervertebral sin ruptura del anillo fibroso, se llama protrusión .
La degeneración discal es actualmente el principal factor considerado como causa de hernia. Pero los factores que provocan la degeneración del disco y una mayor hernia no se comprenden completamente. Este proceso se debe a una etiología multifactorial. Hay 3 factores: los trastornos genéticos, metabólicos o nutricionales, y los mecánicos, debido a los microtraumatismos constantes y la destrucción paulatina de las estructuras del disco intervertebral. [una]
Sin embargo, no solo los factores endógenos genéticos, sino también las influencias exógenas determinan la naturaleza y la velocidad de los cambios degenerativos en el disco. La actividad física en forma de levantamiento de pesas, cargas de torsión, es decir, levantamiento de pesas en combinación con torsión, o "golf", conducir un automóvil se identifican como los principales factores de riesgo para la degeneración del disco y la posterior hernia.
En los adultos, el disco intervertebral no tiene riego sanguíneo y su nutrición se produce osmóticamente, es decir, durante el movimiento, por ejemplo, al caminar. En consecuencia, con un estilo de vida sedentario, el disco no tiene suficiente nutrición y, con el tiempo, pierde humedad y se vuelve quebradizo. Esta fragilidad también está influenciada por la herencia.
También existe una teoría desencadenante de la hernia. Según ella, la causa principal son los músculos contraídos que, como un tornillo de banco, comprimen el disco intervertebral y, por lo tanto, interfieren con su nutrición normal. La consecuencia es una pérdida paulatina de humedad por parte del disco y su fragilidad.
Al mismo tiempo, el fenómeno de la protrusión del disco es fisiológico con sus pequeñas manifestaciones. Es por esta razón que una persona es más alta por la mañana que por la tarde.
La mayoría de las hernias de disco ocurren en personas en edad laboral. A menudo se acompañan de trastornos neurológicos debido a la compresión de la raíz espinal. La formación de una hernia discal suele ir precedida de episodios de lumbalgia, a menudo asociados al esfuerzo físico. Durante un examen neurológico, presumiblemente uno puede orientarse en relación a la localización del proceso compresivo a lo largo y diámetro del canal espinal, evaluando el tema bien conocido de los trastornos neurológicos.
Cuadro clínico y topográfico con compresión de las raíces de la columna lumbar:
Síndromes de compresión de las raíces de los nervios espinales cervicales, que suelen estar comprimidos en el agujero intervertebral por encima de la vértebra del mismo nombre:
Actualmente, el método de elección para el diagnóstico de hernias discales es la resonancia magnética nuclear (RMN) o la tomografía computarizada multicorte (MSCT). Si es necesario, se realiza una mielografía por RM no invasiva o una mielografía por TC invasiva.
En la mayoría de los casos, los síntomas de una hernia intervertebral remiten en unas pocas semanas, lo que puede deberse a su reabsorción espontánea . Posteriormente, se produce la remisión y no se requiere intervención quirúrgica. Un estudio de Vroomen y otros (2002) mostró que el 73 % de los pacientes mejoraron notablemente sin cirugía dentro de las 12 semanas posteriores al inicio de los síntomas.
Sin embargo, el hecho mismo de aliviar la condición, en presencia de una hernia, no excluye el hecho de la formación de consecuencias del tipo de síndrome radicular (trauma e inflamación de las raíces nerviosas de la médula espinal)
El tratamiento quirúrgico de una hernia intervertebral debe considerarse solo como último recurso y solo después de intentos fallidos de tratamiento conservador, que no pudieron controlar el síndrome de dolor.
El principal método de tratamiento conservador de la hernia intervertebral es la terapia antiinflamatoria con medicamentos antiinflamatorios (tanto AINE como hormonales), relajantes musculares [2] . El objetivo principal de este tratamiento es reducir la inflamación en el sitio de la hernia para reducir su impacto en la columna. Con el mismo propósito, las inyecciones se usan en el área del proceso inflamatorio: bloqueo. Los bloqueos se dividen en paravertebrales (hacia los músculos que extienden el cuerpo) y epidurales (directamente a la hernia misma). Los bloqueos epidurales son un procedimiento médico complejo y requieren alta calificación de un especialista.
La última revisión Cochrane de bloqueos epidurales con corticosteroides para el dolor de espalda y la radiculopatía encontró que la diferencia (¿qué?) entre el bloqueo con el principio activo y el placebo fue inferior al 10 % y no puede considerarse clínicamente significativa. Los autores recomendaron revisar las guías clínicas para el uso de medicamentos corticoides (bloqueadores) en esta patología y usarlos con menor frecuencia. [3]
Después de que cede la exacerbación, el proceso inflamatorio continúa y gracias a él se produce la lisis , la hernia disminuye de tamaño. El proceso de reducción del tamaño de la hernia intervertebral se denomina reabsorción [4] . Las células inmunitarias reconocen el núcleo pulposo abultado como extraño y lo destruyen; sin embargo, esto se asocia con edema inflamatorio y, con una hernia recién formada, crea una presión adicional sobre la raíz. [5]
Además de la terapia con medicamentos, la fisioterapia juega un papel importante y, a menudo, decisivo.
Hay tres estados de la enfermedad en el contexto de la intervención quirúrgica: 1. No hay indicaciones; 2. Lecturas relativas; 3. Lecturas absolutas.
Esta división es algo arbitraria, ya que cada caso es individual y requiere un enfoque de tratamiento individual.
Hasta hace poco tiempo, se utilizaba la extracción de un disco intervertebral herniado mediante laminectomía del nivel adecuado. Desde el advenimiento del microscopio quirúrgico, se ha hecho posible reducir el trauma del abordaje quirúrgico y eliminar la hernia discal a través de una ventana de trepanación más pequeña, por lo que apareció el método de eliminación microquirúrgica intralaminar de la hernia discal, que todavía se utiliza en la actualidad. siendo el "estándar de oro" del tratamiento quirúrgico de los discos intervertebrales herniados. El desarrollo adicional de métodos sigue el camino de la reducción del trauma quirúrgico, y este desarrollo está inextricablemente vinculado con el desarrollo de la tecnología médica y la óptica. Actualmente, la extirpación microquirúrgica se usa ampliamente y han aparecido muchas opciones para la extirpación endoscópica de la protrusión herniaria.
Método moderno mínimamente invasivo de tratamiento neuroquirúrgico de la hernia intervertebral. Durante la operación se extrae la hernia y se estabiliza el segmento intervenido mediante un sistema compuesto por cuatro tornillos de titanio y dos varillas de PEEK (PEK). La operación utiliza un tubo retractor (retractor), que permite realizar la operación a través de una pequeña incisión sin dañar los músculos de la espalda (similar a las operaciones endoscópicas).
En la primera etapa de la operación, con la ayuda de rayos X intraoperatorios, se marca el área en la que se realizará la operación. Luego se hace una pequeña incisión en la piel (de unos 2 cm de largo) y se coloca un retractor. A través de un retractor, utilizando un microscopio quirúrgico, se extrae una parte de la articulación, después de lo cual la hernia se vuelve visible para el cirujano, que presiona la raíz nerviosa. Luego se extirpa la hernia intervertebral. A diferencia de la cirugía endoscópica, debido al uso de un retractor de vaina y un microscopio neuroquirúrgico operativo, el médico puede ver una imagen 3D en lugar de 2D, y también tiene más libertad para usar varios instrumentos quirúrgicos. Esto afecta significativamente la calidad de la operación.
Tras la extirpación de la hernia intervertebral, se realiza la estabilización transpedicular percutánea con barras de PEEK de la columna de soporte media y posterior. Todos los implantes estabilizadores se instalan bajo el control de un intensificador de imagen (convertidor electrónico-óptico, rayos X).
Como resultado de esta operación, se elimina la causa mecánica: la hernia intervertebral. El segmento operado se fortalece de manera confiable, teniendo en cuenta la preservación de la biomecánica de la columna vertebral. Al día siguiente de la operación, el paciente puede volverse más activo (levantarse, sentarse, caminar). Tres días después de la operación, el paciente puede salir del hospital y volver a su vida normal. Luego, durante el período de implantación del implante, que dura de 3 a 4 meses, no se recomiendan (pero no se prohíben) cargas axiales extremas sobre la columna. No se requiere rehabilitación especial después de la operación.
La extirpación microquirúrgica de una hernia de disco ( microdiscectomía ) es una operación que constituye un método efectivo de tratamiento quirúrgico. Este método se realiza con gran aumento utilizando una lupa de cabeza operativa o un microscopio quirúrgico. La principal ventaja de este método es la capacidad de eliminar una hernia de disco de cualquier densidad y ubicación. Se separan los músculos paravertebrales de los arcos vertebrales, se realiza una resección económica de los arcos vertebrales adyacentes, parte de la articulación intervertebral. Un gran aumento le permite manipular con precisión y delicadeza en el canal espinal, eliminar cualquier posible variante de hernia de discos intervertebrales con una probabilidad mínima de daño a las estructuras nerviosas del canal espinal. La operación se realiza bajo anestesia general en posición del paciente boca abajo, con una incisión en la piel de 3-4 cm.El riesgo de complicaciones postoperatorias es mínimo. La neurocirugía moderna implica la activación temprana del paciente al día siguiente. La duración media de la estancia en el hospital es de 5 a 7 días. El paciente puede comenzar el trabajo no físico después de 7 a 14 días y el trabajo físico después de 2 a 4 semanas. Por lo general, se recomienda limitar las posiciones para sentarse durante un mes. Para mantener la postura y minimizar posibles complicaciones, se recomienda llevar un corsé lumbar semirrígido durante 1-2 meses .
El método endoscópico de tratamiento quirúrgico de los discos intervertebrales herniados es una dirección bastante nueva y, como tal, está sujeta a muchas críticas y comparaciones. Hasta la fecha, existe un extenso arsenal de métodos endoscópicos para el tratamiento de los discos intervertebrales herniados. En primer lugar, se deben dividir según el lomo sobre el que se aplican.
En el tratamiento de los discos intervertebrales herniados de la columna cervical , los más utilizados son tres métodos:
En el tratamiento de los discos intervertebrales herniados de la columna torácica , se utiliza un método anterior o toracoscópico .
Para el tratamiento de los discos intervertebrales herniados de la columna lumbosacra , se utiliza un grupo de abordajes endoscópicos laterales posteriores.
El uso de un endoscopio puede reducir significativamente el trauma quirúrgico, pero tiene condiciones de uso más limitadas (tamaño, ubicación de una hernia de disco). El tamaño de la incisión y todo el acceso se reducen a 1-2,5 cm, el riesgo de complicaciones postoperatorias es menor. El paciente puede caminar el día de la operación o al día siguiente, y es dado de alta del hospital 3-4 días después de la operación. Este tipo de intervención proporciona una rehabilitación más rápida y la reanudación de la actividad laboral anterior.
ENDOSPINE por Dr. Destandau