| Síndrome del conducto mülleriano persistente | |
|---|---|
| CIE-10 | Q55.8 |
| MKB-10-KM | Q55.8 |
| MKB-9-KM | 752.89 [1] |
| OMIM | 261550 |
| EnfermedadesDB | 33868 |
| Malla | C536665 y C536665 |
El síndrome persistente del conducto de Müller (PMDS) es una afección en la que los derivados de los conductos de Müller ( trompas de Falopio , útero y/o parte superior de la vagina ) están presentes en el cuerpo masculino (genética y fisiológicamente) [2] [3] . En los seres humanos, la EMSP generalmente ocurre debido a una anomalía congénita autosómica recesiva [4] y se considera una variación intersexual debido a la presencia de derivados müllerianos [2] [5] .
Las características típicas incluyen criptorquidia y un útero pequeño y subdesarrollado en un bebé o adulto con un cariotipo 46,XY . Esta condición generalmente es causada por una deficiencia en el efecto de la hormona antimülleriana (AMH) debido a mutaciones en el gen AMH o en el receptor de la hormona antimülleriana, pero también puede ser el resultado de la insensibilidad de los órganos diana a la AMH [2] .
Los primeros signos visibles de la EMSP al nacer son la criptorquidia unilateral o bilateral [6] . Junto con la criptorquidia, también puede haber hernias inguinales [6] . Los adultos pueden sufrir hematuria , cuando aparece sangre en la orina debido a un desequilibrio hormonal.
La biopsia testicular de tales pacientes en algunos casos muestra displasia y que el tejido testicular se encuentra en la etapa de inmadurez [7] .
En esta condición, hay un testículo descendido que ha tirado de la trompa de Falopio y, a veces, del útero a través del canal inguinal [8] . Los testículos descendidos, la trompa de Falopio y el útero entran en el mismo canal inguinal, lo que provoca una hernia inguinal [8] . Esta condición también se llama "Hernia Uteri Inguinalis" y "ectopia testicular transversa" [8] .
SPMS tiene varias causas relacionadas con AMH o anomalías del receptor. Por ejemplo, la AMH no se sintetizó, no se liberó o se secretó en el momento equivocado [9] . La afección se desarrolla en hombres que por lo demás tienen órganos reproductivos y gónadas que funcionan normalmente. Los órganos reproductores femeninos se desarrollan a partir de una estructura llamada "conducto mülleriano" que estaba presente en los embriones antes de que se diferenciara el sexo. En los hombres, la liberación de la "hormona antimülleriana (AMH)" provoca la regresión del conducto mülleriano. Por lo general, el conducto de Müller y el conducto de Wolffian están presentes durante las primeras 7 semanas de embarazo. Alrededor del final de la semana 7 y el comienzo de la semana 8 de embarazo, las células de Sertoli secretan AMH , lo que provoca la diferenciación masculina durante el desarrollo fetal [10] . Las moléculas de AMH se unen al AMHRII (receptor de la hormona anti-mülleriana de tipo II), lo que conduce a la regresión del conducto de Müller. Las células de Leydig secretan testosterona para iniciar el proceso de diferenciación masculina, provocando el desarrollo de estructuras como el epidídimo y las vesículas seminales. Sin embargo, en personas con SPMS, el conducto de Müller se conserva debido a errores con la AMH o el receptor de AMH. El síndrome es causado por problemas en la secreción de AMH (SPMS tipo I) o problemas con el receptor de AMH (SPMS tipo II) [11] . La EMSP generalmente se diagnostica en el momento de la cirugía de hernia inguinal o cuando un cirujano busca una razón por la cual un hombre es infértil en la edad adulta [12] .
Uno de los métodos para confirmar SPMS es la prueba genética [4] . Por lo general, no es el método preferido debido al largo tiempo de procesamiento y al costo; en cambio, el síndrome se puede confirmar mediante ecografía o resonancia magnética. Las pruebas genéticas pueden identificar un tipo específico de SPMS, determinar las posibilidades y los riesgos de los miembros de la familia y brindar orientación a quienes intentan tener un bebé [4] . También es posible realizar más investigaciones sobre el árbol genealógico y la herencia.
ELISAUna prueba ELISA es una forma de inmunoensayo, que es un método que consiste en enzimas para detectar la presencia de ciertas sustancias. Para SPMS, las pruebas ELISA se pueden usar para determinar los niveles séricos de AMH (solo efectivos en pacientes en pubertad) [8] . El resultado para los pacientes con SPMS muestra niveles bajos de AMH y niveles bajos de testosterona [8] .
Las mutaciones en el gen AMH (SPMS tipo I) o en el gen AMHR2 (SPMS tipo II) son las principales causas de la EMSP [13] . La AMH es secretada por las células de Sertoli a lo largo de la vida de una persona [8] . Esto es importante durante el desarrollo fetal, ya que la AMH promueve la regresión de los conductos müllerianos. Sin embargo, la AMH también funciona en el último trimestre del embarazo, después del nacimiento e incluso en la edad adulta en cantidades mínimas [8] . Las células de Sertoli en los hombres secretan AMH debido a la presencia del cromosoma Y [8] .
El papel del gen AMH en el desarrollo reproductivo es producir una proteína que promueva la diferenciación masculina. Durante el desarrollo de los fetos masculinos, las células de los testículos secretan la proteína AMH. Los AMH se unen a los receptores AMH tipo 2, que están presentes en las células de la superficie de los conductos de Müller. La unión de la AMH a los receptores que interactúan con ella en los conductos de Müller provoca la apoptosis de las células de los conductos de Müller, lo que las hace retroceder en los hombres [10] . En las mujeres que no producen proteínas AMH durante el desarrollo fetal, los conductos de Müller eventualmente se convierten en el útero y las trompas de Falopio [10] [10] .
AMHR2 contiene instrucciones para generar receptores a los que se une AMH. Si hay una mutación en el gen AMHR2, el órgano diana no responde adecuadamente a la AMH secretada. Otros casos incluyen la ausencia de receptores, por lo que las moléculas de AMH no pueden inducir la diferenciación. Una mutación en AMHR2 es fundamental para la diferenciación masculina adecuada. La causa mutacional genética de la SPMS es una deleción de 27 pares de bases del gen del receptor antimulleriano tipo 2. La deleción de 27 pares de bases que se produce en el PMDS se encuentra en el exón 10 de un alelo [7] .
La SPMS se hereda de forma autosómica recesiva [13] . Los machos heredan copias mutadas de cromosomas de su madre y su padre cuando ambos padres son portadores de la mutación, pero no se ven afectados por la mutación. Las mujeres que heredan dos genes mutados no presentan síntomas de EMSP, aunque siguen siendo portadoras de la mutación [12] .
La principal forma de tratamiento es la laparotomía . La laparotomía posiciona correctamente los testículos en el escroto ( orquidopexia ) y elimina las estructuras müllerianas [13] . A veces esto no es posible si están en la parte alta del espacio retroperitoneal. Durante la cirugía, generalmente se extirpa el útero y se intenta separar los tejidos del conducto de Müller del conducto deferente y el epidídimo para aumentar las posibilidades de fertilidad. Si una persona tiene una identidad de género masculina y los testículos no se pueden expulsar, generalmente se necesita una terapia hormonal con testosterona durante la pubertad si el paciente decide buscar atención médica. Recientemente, a los pacientes se les ha ofrecido la histerectomía laparoscópica como una solución tanto para mejorar las posibilidades de fertilidad como para prevenir la formación de tejidos tumorales [5] . La cirugía se recomienda cuando una persona tiene entre uno y dos años, pero se realiza más comúnmente cuando un paciente tiene menos de un año [13] . La edad objetivo para la cirugía reduce el riesgo de daño a los conductos deferentes. Los conductos deferentes están ubicados muy cerca de las estructuras de Müller, a veces ubicadas cerca de la pared del útero [12] [13] . El objetivo del tratamiento es prevenir un mayor riesgo de cáncer y aumentar las posibilidades de fertilidad.
Los pacientes con SPMS pueden ser infértiles en el futuro si no se operan de inmediato. Los pacientes adultos que no han sido diagnosticados previamente pueden encontrar la presencia de sangre en el semen ( hematospermia ) [14] . Las estructuras müllerianas y la criptorquidia también pueden convertirse en cáncer si se ignoran o si quedan partes de las estructuras müllerianas después de la cirugía [14] . Si la EMSP se descubrió en la edad adulta, o si el riesgo de cirugía dejó las estructuras müllerianas, se puede realizar una biopsia de las estructuras müllerianas restantes. Debido a la observación histopatológica, se puede detectar atrofia de los tejidos endometriales y de las trompas de Falopio, lo que muestra signos de fibrosis [14] .
La EMSP es una enfermedad congénita relativamente rara. Según los datos actuales, aproximadamente el 45% de los casos conocidos son causados por mutaciones en el gen AMH, debido a mutaciones en el cromosoma 19 (PMMS Tipo I) [12] . Aproximadamente el 40 % de los casos conocidos son mutaciones AMHR2 en el gen del receptor AMH tipo 2, que se encuentra en el cromosoma 12 (AMH tipo II) [12] . El 15% restante se denomina "SPMS idiopático" [12] .
La EMSP generalmente se detecta debido a síntomas externos como la criptorquidia y la hernia inguinal, que se consideran la única complicación. Especialmente antes del siglo XXI, la SPMS era difícil de diagnosticar debido a las diferencias en las capacidades de los equipos médicos. Por este motivo, existen casos en los que poblaciones mayores o residentes de países más pobres aprenden sobre la EMSP a una edad más avanzada.
En 2013, se informó un caso de un hombre de 50 años con testosterona baja, colesterol alto y sin testículo derecho [9] . El diagnóstico mostró que la paciente tenía tres masas quísticas, estructuras similares al útero y al ovario, por lo que se hizo el diagnóstico de EMPP [9] . Durante la operación, los cirujanos descubrieron una malignidad de los derivados del conducto de Müller, que ocurre si la EMSP pasa desapercibida durante un largo período de tiempo [9] . La causa de la complicación fue principalmente criptorquidia bilateral no identificada, ya que los médicos en ese momento asumieron que era simplemente "una ausencia congénita de sus testículos derechos" [9] . Pasar por alto los síntomas de la EMSP puede conducir a resultados negativos, como infertilidad y futuras neoplasias malignas [9] .