| Infecciones nosocomiales | |
|---|---|
| CIE-11 | XB25 |
| CIE-10 | año 95 |
| Malla | D003428 |
Infecciones nosocomiales (también adquiridas en el hospital , nosocomiales ) - según la definición de la OMS , cualquier enfermedad clínicamente pronunciada de origen microbiano que afecte al paciente en su hospitalización o visitas a una institución médica (HCF) con el propósito de tratamiento , o después del alta de el hospital (por ejemplo, infección de herida ), así como el personal hospitalario por sus actividades, independientemente de que los síntomas de esta enfermedad aparezcan o no mientras estas personas están en el hospital [1] .
Una infección se considera nosocomial si se manifiesta por primera vez 48 horas o más después de estar en el hospital, siempre que no existan manifestaciones clínicas de estas infecciones en el momento del ingreso y se excluya la posibilidad de un período de incubación [2] . En inglés, este tipo de infecciones se denominan infecciones nosocomiales , del otro griego. νοσοκομείον - hospital (de νόσος - enfermedad, κομέω - me importa).
Las infecciones hospitalarias deben distinguirse de los conceptos relacionados, a menudo confusos, de infecciones iatrogénicas y oportunistas :
Desde el momento del establecimiento del primer hospital de maternidad en el siglo XVII hasta mediados del siglo XIX, la fiebre puerperal hizo estragos en los hospitales de maternidad europeos , la tasa de mortalidad entre las mujeres en trabajo de parto y los bebés fue de hasta el 27% [3] . Fue posible reducirlo solo después de que se estableció la etiología infecciosa y se introdujeron métodos asépticos y antisépticos en obstetricia . El obstetra austrohúngaro Ignaz Philipp Semmelweis [4] [5] fue el primer médico en introducir la práctica de lavarse las manos con una solución de cloro cuando se trabaja con mujeres en trabajo de parto . Se considera que el creador de los antisépticos en cirugía es el británico Joseph Lister [6] .
GRAMO
En los Estados Unidos , los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades estiman que alrededor de 1,7 millones de casos de infecciones nosocomiales causadas por todo tipo de microorganismos causan o acompañan a 99.000 muertes al año [7] .
En Europa , según los resultados de estudios hospitalarios, la tasa de mortalidad por infecciones nosocomiales es de 25.000 casos al año, de los cuales dos tercios son causados por microorganismos gramnegativos .
En Rusia, se registran oficialmente alrededor de 30 mil casos anualmente, lo que indica las deficiencias de las estadísticas [8] . Un estudio realizado en 32 hospitales de emergencia del país mostró que las infecciones hospitalarias se desarrollan en el 7,6 por ciento de los pacientes atendidos en un hospital. Si tenemos en cuenta que el número aproximado de pacientes atendidos en los hospitales de Rusia es de 31-32 millones de pacientes, entonces deberíamos tener 2 millones 300 mil casos de infecciones hospitalarias al año [9] .
Los agentes nosocomiales pueden causar neumonía grave , infecciones de las vías urinarias , de la sangre y de otros órganos .
Las infecciones nosocomiales se caracterizan por sus propios rasgos epidemiológicos que las distinguen de las infecciones clásicas. Estos incluyen: la originalidad de los mecanismos y factores de transmisión, las peculiaridades del curso de los procesos epidemiológicos e infecciosos, el importante papel del personal médico de los establecimientos de salud en la aparición, mantenimiento y propagación de focos de infecciones nosocomiales.
Muchos tipos de infecciones son difíciles de tratar debido a la resistencia a los antibióticos , que gradualmente comienza a propagarse entre las bacterias gramnegativas que son peligrosas para las personas en el entorno comunitario [10] .
Para la ocurrencia de infecciones nosocomiales, es necesaria la presencia de las siguientes partes del proceso infeccioso :
La mayoría de las fuentes son:
Los visitantes de los hospitales son muy raramente fuentes de infecciones nosocomiales [1] .
Los factores de transmisión más comunes son el polvo, el agua, los alimentos, los equipos, los instrumentos médicos y otros fómites .
Las principales rutas de infección en los centros de atención de la salud son el contacto doméstico, el aire y el aire. También es posible la vía parenteral (típica de las hepatitis B , C , D , etc.)
Mecanismos de transmisión de la infección : aerosol, fecal-oral, contacto, contacto sanguíneo [11] .
Los factores en el entorno nosocomial que contribuyen a la propagación de infecciones nosocomiales incluyen:
Personas con mayor riesgo de infección por HAI:
En total, existen más de 200 agentes que pueden causar infecciones nosocomiales. Antes de la llegada de los antibióticos, los principales eran los estreptococos y los bacilos anaerobios. Sin embargo, tras el inicio del uso clínico de los antibióticos, microorganismos antes no patógenos (u oportunistas) se convirtieron en los agentes causales de las principales infecciones nosocomiales: St. aureus, san epidermidis, St. saprophiticus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Enterococcus durans, Klebsiella sp., Proteus mirabilis, Providencia spp, Acinetobacter, Citrobacter, Serratia marcescens .
También se ha establecido que la infección nosocomial puede estar asociada con la propagación de rotavirus, infección por citomegalovirus, campylobacter, virus de la hepatitis B, C y D, así como infección por VIH.
Como resultado de la circulación de microorganismos en el departamento, se produce su selección natural y mutación con la formación de la cepa hospitalaria más resistente, que es la causa directa de las infecciones nosocomiales.
Una cepa hospitalaria es un microorganismo que ha cambiado como resultado de la circulación en el servicio en cuanto a sus propiedades genéticas, como resultado de mutaciones o transferencia de genes (plásmidos), que ha adquirido algunos rasgos característicos inusuales para una cepa "salvaje", permitiéndole sobrevivir en un hospital.
Las principales características de la adaptación son la resistencia a uno o más antibióticos de amplio espectro, la resistencia a las condiciones ambientales y la reducción de la sensibilidad a los antisépticos [12] . Las cepas hospitalarias son muy diversas, cada hospital o departamento puede tener su propia cepa característica con su propio conjunto de propiedades biológicas.
La prevención de infecciones nosocomiales es un proceso complejo y complejo que debe incluir tres componentes:
Idealmente, se debe prescribir un agente antimicrobiano de espectro reducido que se dirija al microorganismo específico aislado de las pruebas microbiológicas. Sin embargo, en la práctica, la infección nosocomial, especialmente en los primeros días, casi siempre se trata de forma empírica. La elección del esquema óptimo de terapia antimicrobiana depende de la microflora predominante en el departamento y el espectro de su resistencia a los antibióticos.
Para reducir la resistencia a los antibióticos de los patógenos, se debe practicar la rotación regular de medicamentos antibacterianos (cuando ciertos antibióticos se usan en el departamento para terapia empírica durante varios meses y luego se reemplazan por el siguiente grupo).
Inicio de la terapia antimicrobianaLa infección nosocomial causada por microorganismos grampositivos se trata más eficazmente con vancomicina, mientras que los carbapenémicos (imipenem y meropenem), las cefalosporinas de cuarta generación (cefepima, cefpiroma) y los aminoglucósidos modernos (amikacina) tienen la mayor actividad contra las bacterias gramnegativas.
De lo anterior, uno no debe concluir que la infección nosocomial es susceptible solo a los medios anteriores. Por ejemplo, los patógenos de las infecciones del tracto urinario siguen siendo muy sensibles a las fluoroquinolonas, las cefalosporinas de tercera generación, etc.
Pero una infección nosocomial grave realmente requiere la designación de carbapenémicos o cefalosporinas de IV generación, ya que tienen el más amplio espectro de actividad y actúan sobre la flora polimicrobiana, incluidos los patógenos gramnegativos multirresistentes y muchos microorganismos grampositivos. La desventaja de los medicamentos de ambos grupos es la falta de actividad contra los estafilococos resistentes a la meticilina, por lo que en casos graves deben combinarse con vancomicina.
Además, todos estos agentes no tienen efecto sobre los patógenos fúngicos, cuyo papel en el desarrollo de infecciones nosocomiales se ha incrementado significativamente. En consecuencia, en presencia de factores de riesgo (por ejemplo, inmunodeficiencia grave), agentes antifúngicos (fluconazol, etc.)
Las recomendaciones para el tratamiento empírico de algunas infecciones nosocomiales por gramnegativos se dan en la siguiente tabla.
|
Localización |
Drogas de elección |
|---|---|
| tracto respiratorio inferior | Imipenem, amikacina |
| tracto urinario | piperacilina/tazobactam, cefalosporinas de tercera generación,
imipenem, amikacina, ciprofloxacina |
| Infección de piel y tejidos blandos | Ceftazidima, imipenem, amikacina, ciprofloxacina.
Con predominio de E. coli y Proteus spp. posible uso de cefalosporinas de tercera generación, piperacilina/tazobactam |
En la década de los 90 del siglo XX se demostró que la efectividad de la antibioticoterapia inicial tiene un impacto directo en la mortalidad de los pacientes hospitalizados. La mortalidad entre los pacientes que recibieron una terapia inicial ineficaz fue mayor que entre los pacientes a los que se les prescribieron antibióticos que son activos contra la mayoría de los patógenos. Además, en el caso de una terapia inicial inadecuada, incluso un cambio posterior en el antibiótico, teniendo en cuenta los datos microbiológicos, no condujo a una disminución de la mortalidad.
Así, en las infecciones nosocomiales graves, el propio concepto de “antibiótico de reserva” pierde sentido. La eficacia de la terapia inicial es un factor importante del que depende el pronóstico de vida.
A partir de estos datos se desarrolló el concepto de terapia de desescalada . Su esencia radica en el hecho de que como terapia empírica inicial, que se inicia inmediatamente después de establecer el diagnóstico, se utiliza una combinación de agentes antimicrobianos que actúan sobre todos los posibles agentes infecciosos. Por ejemplo, el carbapenem o la cefepima se combinan con vancomicina (más fluconazol) según la composición de los patógenos probables.
Los argumentos a favor de la terapia combinada son:
Antes del uso de antibióticos, es necesario tomar muestras de fluidos biológicos para el examen microbiológico. Después de recibir los resultados de un estudio microbiológico y una evaluación clínica de la efectividad del tratamiento, después de 48 a 72 horas, es posible la corrección de la terapia, por ejemplo, la eliminación de la vancomicina, si se detecta un patógeno gramnegativo. Teóricamente, es posible cambiar toda la combinación por un fármaco con un espectro de acción más estrecho, aunque en un paciente grave que ha respondido a la terapia, cualquier médico preferirá mantener los antibióticos prescritos.
La posibilidad de implantar una terapia de desescalada depende de la eficacia del trabajo del servicio de microbiología y del grado de confianza en sus resultados. Si el agente causal permanece desconocido, este concepto pierde su significado y puede conducir a malos resultados del tratamiento. La terapia de desescalada debe considerarse primero en pacientes con infecciones graves que amenazan la vida (p. ej., neumonía asociada al ventilador, sepsis).
Debe tenerse en cuenta que el enfoque inverso (es decir, la escalada de la terapia) en tales situaciones puede resultar en la muerte del paciente incluso antes de que se obtengan los resultados del estudio microbiológico.