La herniorrafia es una operación quirúrgica para el tratamiento de una hernia de la pared abdominal . El tratamiento quirúrgico de la hernia es el único posible [1] . La cirugía de hernia consta de dos etapas principales: la reparación de la hernia, que incluye la escisión del saco herniario, y la cirugía plástica, que incluye el cierre del orificio herniario. Todas las técnicas se pueden dividir en dos grupos: tensión y no tensión ( libre de tensión ) [2] .
Una hernia de la pared abdominal es la protrusión de órganos internos cubiertos por el peritoneo a través de una abertura natural o patológica en la capa músculo-aponeurótica de la pared abdominal [3] . El término latino hernia significa la ruptura de una parte de una estructura. Las hernias pueden presentarse en cualquier zona de la pared abdominal anterior. Las hernias son congénitas y adquiridas aisladas, primarias y postoperatorias (en el sitio de una intervención quirúrgica realizada previamente). La hernia es una de las enfermedades humanas más comunes, que se observa en el 2-4% de la población total de la Tierra.
En la literatura, se utilizan dos términos principales para el tratamiento quirúrgico de una hernia: "hernioplastia" ( hernioplastia ) - hernia plástica) y "reparación de hernia" ( herniotomía - extirpación de una hernia). más justificado llame a la operación reparación de hernia con una indicación del método de cirugía plástica de la pared abdominal anterior.
Una revolución en la cirugía de las hernias inguinales fue realizada por E. Bassini en 1889, quien propuso un método probado patogenéticamente para su tratamiento. Desde entonces, se han propuesto muchos métodos y técnicas para el tratamiento de la hernia inguinal. Sin embargo, todos ellos, en mayor o menor medida, se basaron en el método de E. Bassini. Una desventaja común de todos los métodos de reparación de hernia basados en la técnica clásica de Bassini es que cuando los tejidos (aponeuróticos, musculares y ligamentosos) se suturan, se estiran bastante, lo que en algunos casos conduce a la erupción de las suturas, la formación de una cicatriz inferior y contribuye aún más a la recaída.hernia .
En este sentido, en los años 40 del siglo XX. Se propuso un método, los llamados plásticos multicapa según Shouldice (Shouldice), que actualmente es el "estándar de oro" en el tratamiento de hernias con tejidos locales.
A partir de 1984, la Clínica Lichtenstein comenzó a realizar intervenciones quirúrgicas según una nueva técnica llamada "libre de tensión" ("sin tensión"). El principio básico de esta técnica es fortalecer toda la pared posterior del canal inguinal con un implante sintético . En la actualidad, se puede argumentar que el método de Lichtenstein se ha convertido en uno de los métodos óptimos modernos para el tratamiento de las hernias inguinales. Sus principales ventajas:
Con el desarrollo y la introducción de la tecnología de cirugía laparoscópica en los años 90 del siglo pasado, se realizaron varios intentos exitosos de combinar el acceso laparoscópico con el método de reparación protésica. La esencia de la operación es el fortalecimiento sin tensión de la pared posterior del canal inguinal mediante la implantación de una malla endoscópica [4] . Hay dos métodos: "plastia preperitoneal transabdominal" (TAPP) y "plastia extraperitoneal total" (TEP). Un método nuevo, pero aún no tan común, de hernioplastia laparoscópica es el método de herniorrafia laparoscópica según el método de R. V. Myakonsky [5] .
Actualmente se conocen más de 300 métodos quirúrgicos y modificaciones del tratamiento de las hernias de la pared abdominal anterior. Para eliminar el defecto herniario, se han desarrollado numerosas técnicas, desde métodos autoplásticos simples que utilizan los propios tejidos del paciente hasta operaciones reconstructivas complejas que utilizan materiales artificiales. En base a esto, todos los métodos de tratamiento quirúrgico de las hernias de la pared abdominal anterior se combinan en dos grupos:
Todos los materiales adicionales, dependiendo del origen, se dividen en:
En el primer grupo, los métodos más comunes para crear duplicaciones aponeuróticas y músculo-aponeuróticas.
La operación se puede realizar tanto con anestesia local como con anestesia general . Se hace una incisión de 5-8 cm de largo sobre el pliegue inguinal, se abre el canal inguinal, se exfolia la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen del músculo oblicuo interno. El cordón espermático se expone cuidadosamente . Luego, el saco herniario se libera y se abre, su contenido se coloca en la cavidad abdominal.
Después de eso, comienza la fase de reconstrucción. La malla sintética se modela según las dimensiones de la pared posterior del canal inguinal. Se corta un orificio para el cordón espermático, la malla se coloca en la pared posterior del canal inguinal y se sutura a los tejidos: con la primera sutura al periostio del hueso púbico, luego al ligamento pupart. Luego se fija la malla al músculo oblicuo interno con una sutura interrumpida, teniendo cuidado de no dañar el nervio ilioinguinal . En el último paso, la malla se sutura detrás del cordón espermático [6] .
La operación se realiza bajo anestesia endotraqueal en condiciones de relajación muscular . Para el procedimiento estándar se utilizan 3 accesos. Los primeros 10 o 5 mm, cerca del ombligo para la introducción del laparoscopio. El segundo 5 mm, a la derecha y debajo del ombligo, es el principal puerto de trabajo para la introducción de la grapadora de hernias y otros instrumentos. Tercero 5 mm desde la izquierda por debajo del ombligo para la inserción de la pinza.
Con una aguja especial, se inyecta dióxido de carbono en la cavidad abdominal hasta alcanzar una presión de 12 mm Hg. Se examina toda la cavidad abdominal, así como la hernia en sí, se establece su apariencia y forma. Se traslada al paciente a la posición de Tradelenburg con el fin de liberar la zona de los ligamentos inguinales y femorales de ambos lados. En las mujeres se realiza una revisión de los órganos pélvicos. Sobre la base del examen laparoscópico de la hernia, el médico elige el método de hernioplastia.
A continuación, se corta el peritoneo de forma arqueada con unas tijeras, doblándolo alrededor de las fosas inguinales. El contenido del saco herniario va a la cavidad abdominal. Con un instrumento romo, el saco herniario se separa del cordón espermático y la fascia transversa. Luego, dependiendo de la forma de la hernia (femoral o inguinal), se modela una malla de polipropileno, se corta al tamaño requerido para cerrar el orificio de la hernia y se fija con una grapadora de hernia.
El cierre del defecto (malla) se realiza desde el interior de la cavidad abdominal, lo que aumenta la fiabilidad de la protección del canal inguinal o de la pared abdominal con un aumento de la presión intraabdominal. Además, promueve una curación más rápida. La operación se lleva a cabo sin recaídas (manifestaciones repetidas) y proporciona la recuperación más rápida posible después de la operación. .
Es posible un método combinado, en el que la selección y sutura del saco herniario se realiza a través de una incisión en la piel, y la malla plástica es accesible por vía laparoscópica. Se utiliza para sacos herniarios grandes y hernias inguinales-escrotales, cuando el aislamiento laparoscópico del saco herniario es difícil, técnicamente imposible o innecesariamente traumático [6] .
El tipo de hernioplastia laparoscópica rentable, poco traumática y estéticamente atractiva [7] es el método de herniorrafia según el método de R. V. Myakonsky [8] .
Las ventajas del método laparoscópico son la reducción de la morbilidad de la operación y el postoperatorio, la posibilidad de realizar intervenciones simultáneas en los órganos abdominales (colecistectomía) y hernioplastia en ambos lados, el pronto retorno de los pacientes a la actividad vigorosa y una buena efecto cosmético. En el tratamiento de las hernias ventrales, los métodos de tensión (con tejidos locales) son actualmente irrelevantes. La gran mayoría de las operaciones se realizan con implantes de malla [9] . Según la ubicación de la malla en relación con las capas de la pared abdominal anterior, se distinguen cuatro grupos:
El último método de colocación de malla ahora casi siempre se realiza por vía laparoscópica.
La hernioplastia laparoscópica según el método de R.V. Myakonsky es un método de herniorrafia que no requiere el uso de endoprótesis de malla [10] .
La introducción de las prótesis sintéticas como material plástico en cirugía ha supuesto la aparición de nuevas complicaciones que no se habían observado previamente en la reparación de hernias con tejidos autólogos:
En la plastia con el uso de materiales plásticos adicionales, la plastia con implantes de malla sintética (prótesis de malla, mallas) es la más utilizada [11] . La historia del uso de prótesis se remonta a unos 100 años. Así, se utilizaron prótesis metálicas (hilos de plata, tantalio, acero inoxidable), prótesis no metálicas (esponja de Polivinilo, Nylon, Silastic, Politetrafluoroetileno (PTFE), Fibra de Carbono, Malla de Poliéster, Malla de Polipropileno) [12] . En la hernioplastia moderna también se utilizan implantes de malla con marco de nitinol que, gracias a la última técnica, no necesitan ser fijados (cosidos) y estirados. El marco de nitinol conserva su forma y facilita la instalación [13] . Los más comunes son la malla de polipropileno y el politetrafluoroetileno (PTFE).
Tipos de prótesis:
En la actualidad, las prótesis de malla se dividen en cinco grupos, según la densidad (peso), medida en g/m²
Ventajas
Defectos