El consentimiento voluntario informado es el consentimiento voluntario del paciente o de su representante legal para la intervención médica, que se otorga sobre la base de la información recibida por él en forma accesible sobre el propósito, la naturaleza, los métodos de la intervención médica, su posible riesgo y posible consecuencias, así como posibles alternativas [1] . Los principales elementos del consentimiento voluntario informado son la capacidad jurídica [nota 1] , la información al paciente (basada en una relación de confianza entre el trabajador médico y el paciente, el respeto a su dignidad y el derecho a la autonomía) y la ausencia de coerción [2] .
El conjunto de directrices de la OMS sobre políticas y prestación de servicios de salud mental llama al principio del consentimiento libre e informado “una piedra angular en el tratamiento de los trastornos mentales , por lo que es esencial para la legislación sobre salud mental” [3] . También señala que el derecho a consentir el tratamiento implica igualmente el derecho a rechazarlo. Y si se considera que el paciente es capaz de dar su consentimiento informado, también se debe considerar su rechazo al tratamiento [3] .
El principio de consentimiento informado en psiquiatría implica cumplir los siguientes criterios:
En varios países, los pacientes hospitalizados involuntariamente tienen el derecho consagrado legalmente a rechazar el tratamiento [8] . De acuerdo con los estándares del Comité Europeo para la Prevención de la Tortura y de las Penas o Tratos Inhumanos o Degradantes (CPT), “La internación forzosa de una persona en una institución psiquiátrica no debe interpretarse como un permiso para recibir tratamiento sin su consentimiento. De ello se deduce que cualquier paciente cuerdo, voluntario o involuntario, debe tener la oportunidad de rechazar el tratamiento o cualquier otra intervención médica .
De acuerdo con los principios de la OMS, la legislación debe prever la provisión de todo tipo de tratamiento sobre la base del consentimiento libre e informado, excepto en situaciones excepcionales. En particular, tal situación puede ocurrir en caso de un trastorno mental en una persona con competencia insuficiente [nota 2] (capacidad [nota 1] ), y el tratamiento propuesto puede reducir la gravedad de dicho trastorno o la posibilidad de un mayor deterioro. del estado del paciente por falta de tratamiento [3] . Según la OMS, la hospitalización involuntaria y el tratamiento involuntario deben utilizarse en casos excepcionales y solo en circunstancias especiales [9] .
Algunos académicos cuestionan la validez de obtener el consentimiento de personas que padecen trastornos mentales graves (como esquizofrenia , depresión mayor ), porque estos trastornos afectan significativamente las funciones cognitivas. Sin embargo, se ha demostrado que cuando cambia la forma de presentar la información necesaria para tomar una decisión (por ejemplo, repitiéndola muchas veces, dando más tiempo para pensar), el porcentaje de su asimilación prácticamente no difiere del de las personas sanas. . Solo en casos muy severos ( estados de alteración de la conciencia , psicosis agudas con confusión severa o sobrecarga de trabajo extrema con experiencias psicóticas, estados de demencia profunda ) es casi imposible establecer la actitud del paciente ante el hecho de brindar atención psiquiátrica, por lo que obtener el consentimiento en tal casos deben ser considerados ilegales [8] .
Según varios estudios, las personas que padecen trastornos mentales crónicos son capaces de absorber y comprender la información relacionada con su condición [10] :151 .
La legislación debe prohibir la participación en investigaciones clínicas o experimentales sin el consentimiento informado, que debe obtenerse de todos los pacientes, independientemente de si ingresaron al hospital de forma voluntaria o involuntaria [3] . También se requieren garantías adicionales para la protección de los derechos de las personas con trastornos mentales cuando se utilizan tipos de tratamiento especialmente peligrosos o que conducen a consecuencias irreversibles [6] .
De acuerdo con los Principios para la protección de los enfermos mentales y la mejora de la atención de la salud mental ( documento de la ONU ), el tratamiento sin consentimiento informado, incluso en los casos más graves en los que el paciente no puede dar su consentimiento informado, no debe administrarse si el paciente tiene un representante personal autorizado por la ley para dar su consentimiento para el tratamiento del paciente. Sin embargo, el representante personal no puede consentir el uso de medidas tales como esterilización , cirugía mayor, psicocirugía y otros tratamientos invasivos e irreversibles para enfermedades mentales, ensayos clínicos y tratamientos experimentales. Estas medidas sólo pueden aplicarse voluntariamente [11] .
Cuando se apliquen medidas de constricción física a un paciente al que se le preste atención psiquiátrica de forma voluntaria, se requerirá el consentimiento previo por escrito del paciente para la aplicación de estas medidas. Dicho consentimiento debe quedar reflejado en un documento que contenga el consentimiento voluntario informado por escrito del paciente para el tratamiento. El cumplimiento de esta regla puede prevenir el surgimiento de una disputa entre el paciente y la institución psiquiátrica con respecto a la legalidad de la aplicación de medidas de contención [5] .
En la Federación Rusa , el derecho al consentimiento informado en psiquiatría está garantizado gracias a la “Ley de Atención Psiquiátrica y Garantías de los Derechos de los Ciudadanos en su Disposición” [12] . Pero, como se ha señalado repetidamente en fuentes autorizadas, el principio del consentimiento informado se viola en los hospitales psiquiátricos rusos [13] [14] [15] [16] . Según algunos psiquiatras, prefieren no discutir los detalles de su enfermedad mental y su tratamiento con los pacientes [14] . Como se señaló en una publicación de 2010, más de la mitad (56%) de los psiquiatras creen que no se debe informar a los pacientes el diagnóstico de la enfermedad, los nombres de los medicamentos utilizados, las dificultades encontradas en el tratamiento y las posibles complicaciones [5] .
La Ley de Atención Psiquiátrica hace hincapié en que el consentimiento para el tratamiento debe constar por escrito. Puede hacerse en forma de nota del médico en documento médico, certificado con la firma del paciente o de su representante legal, o en forma de recibo entregado por el paciente o su representante legal, en forma de escrito solicitud, declaración o formulario especial adjunto a la historia clínica [8] . La negativa al tratamiento también debe hacerse por escrito y estar firmada por la persona que rechazó el tratamiento, o su representante legal, y constar en la historia clínica. Si el paciente no está de acuerdo en emitir una negativa por escrito, su negativa oral debe reflejarse en la documentación médica y certificarse con la firma de un tercero (testigo) [5] .
Una entrada en la documentación médica ( tarjeta de consulta externa , historial médico) sobre la información proporcionada al paciente tiene un significado legal y debe contener una presentación concisa tanto de la información reportada por el psiquiatra como de la reacción del paciente a la misma [8] .
La Ley de Atención Psiquiátrica también establece el requisito de obtener el consentimiento voluntario informado para brindar cualquier tipo de atención psiquiátrica (o rechazarla) no solo de las personas capaces, sino también de las incapaces . Sin embargo, según el sentido de la “Ley…”, el consentimiento voluntario informado debe ser consciente: el estado del incapacitado debe permitirle expresar su voluntad [5] .