Esquizofrenia

Esquizofrenia
Dibujos rayados en la pared por un paciente diagnosticado de demencia precox . De los archivos del Hospital St. Elizabeth . Principios del siglo XX, Washington
CIE-11	6A20
CIE-10	F 20
MKB-10-KM	F20 y F20.9
CIE-9	295
MKB-9-KM	295.9 [1] , 295.90 [1] y 295 [1]
OMIM	181500
EnfermedadesDB	11890
Medline Plus	000928
Medicina electrónica	med/2072 emerg/520
Malla	D012559
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Esquizofrenia (del otro griego σχίζω "dividir", "dividir" [2] + φρήν "mente, pensar, pensar" [3] ), anterior - dementia precox (del latín dēmentia praecox - "dementia praecox" ) [ 4] , o La esquizofrenia [5] es un trastorno mental polimórfico endógeno (o un grupo de trastornos mentales) [6] caracterizado por la ruptura de los procesos de pensamiento y las reacciones emocionales [7] .

Los trastornos esquizofrénicos, en general, se caracterizan por trastornos fundamentales característicos del pensamiento y la percepción, así como afecto inapropiado o reducido . Las manifestaciones más comunes de la enfermedad son pseudoalucinaciones auditivas , confabulaciones (recuerdos falsos) , delirios paranoides o fantásticos , o habla y pensamiento desorganizados en un contexto de disfunción social significativa y deterioro del rendimiento.

La diversidad de síntomas ha dado lugar a un debate sobre si la esquizofrenia es una enfermedad única o es un diagnóstico detrás del cual se esconden varios síndromes separados . Esta ambigüedad se reflejó en la elección del nombre: Bleuler usó el plural, refiriéndose a la enfermedad como esquizofrenia [6] .

La etimología de la palabra, de "mente dividida", es confusa; en la cultura popular, la enfermedad se confunde con "personalidad dividida", un nombre inexacto para el trastorno de identidad disociativo [8] [9] . El primer mal uso conocido del término se encuentra en un artículo del poeta T. S. Eliot publicado en 1933 [10] .

El riesgo global de la enfermedad, según los estudios, es del 0,4-0,6 % (4-6 casos por cada 1000 personas) [11] [12] . Los hombres y las mujeres se enferman con la misma frecuencia, pero las mujeres tienden a tener un inicio más tardío de la enfermedad.

Los pacientes con esquizofrenia tienen más probabilidades de ser diagnosticados con trastornos comórbidos (comorbilidades), que incluyen: depresión , trastornos de ansiedad [13] , trastorno obsesivo-compulsivo [14] . Las condiciones médicas comórbidas, como la diabetes , las enfermedades cardíacas y pulmonares, las enfermedades infecciosas , la osteoporosis , la hiperlipidemia y el hipogonadismo , a menudo se subestiman y se tratan de forma insuficiente [14] ; el riesgo de alcoholismo y drogadicción es de alrededor del 40%. Los problemas sociales como el desempleo de larga duración, la pobreza y la falta de vivienda son frecuentes. Un mayor riesgo de suicidio y problemas de salud conducen a una disminución de la esperanza de vida, que en los pacientes es de 10 a 12 años más corta que en las personas que no padecen esquizofrenia [15] .

La esquizofrenia es una de las principales causas de discapacidad . En un estudio realizado en 14 países en 1999, se demostró que el estado de psicosis activa ocupa el tercer lugar a este respecto después de la parálisis completa (cuadriplejia) y la demencia , superando a la paraplejia y la ceguera en términos de efectos incapacitantes [16] .

Sin embargo, el curso de la enfermedad muestra una diversidad considerable y no está asociado con la inevitabilidad del desarrollo crónico o el crecimiento progresivo del defecto [17] [18] [19] [20] [21] :150 . La noción (anteriormente generalmente aceptada) de que la esquizofrenia es una enfermedad continuamente progresiva [19] [22] ahora es rechazada por los expertos y no está respaldada por estudios cognitivos y de neuroimagen [19] , observaciones clínicas y datos patológicos [22] . En algunos casos, la recuperación es completa o casi completa [18] [20] . Entre los factores que contribuyen a una evolución más favorable se encuentran el sexo femenino, la prevalencia de síntomas positivos (en contraposición a los negativos) , mayor edad en el primer episodio, buen nivel de funcionamiento antes de la enfermedad [23] [24] , aceptación y apoyo de familiares y conocidos, etc.

En una variante grave del curso de la enfermedad, si el paciente supone un riesgo para sí mismo y para los demás, puede ser necesaria la hospitalización involuntaria . Sin embargo, en Europa Occidental , la frecuencia y la duración de las estancias hospitalarias han disminuido, mientras que la calidad de los servicios sociales ha mejorado [25] .

La falta de conciencia en el individuo de que está enfermo - anosognosia , se puede observar en la esquizofrenia [26] . Los médicos a veces tienen que lidiar con la negación de la enfermedad no solo por parte de los pacientes con esquizofrenia, sino también por parte de sus familiares cercanos, lo que ocurre incluso entre personas medianamente educadas [27] .

Historia

Las descripciones de síntomas similares a los de la esquizofrenia se encuentran ya en el siglo XVII a. C., en el Libro de los Corazones, parte del antiguo papiro egipcio Ebers [28] .

Un estudio de fuentes griegas y romanas antiguas sugiere que las sociedades de esa época probablemente eran conscientes de los trastornos psicóticos, pero no hay descripciones que satisfagan los criterios actuales para la esquizofrenia [29] .

Al mismo tiempo, los síntomas parecidos a la esquizofrenia se mencionan en textos médicos y psicológicos árabes que se remontan a la Edad Media . Por ejemplo, en el Canon médico, Avicena describe una condición que recuerda un poco a la esquizofrenia, a la que llama " junun mufrit " ("locura grave") y la separa de otras formas de locura -" junun "- como la manía , la rabia y la manía . psicosis depresiva [30 ] .

Aunque el concepto general de locura ha existido durante milenios, históricamente la primera descripción de la esquizofrenia como una unidad nosológica independiente fue propuesta por Viktor Khrisanfovich Kandinsky bajo el nombre de " ideofrenia ", que fue descrita en detalle en su obra "Sobre las pseudoalucinaciones" (1890). ) [31] . Luego, en 1893, la esquizofrenia fue señalada como un trastorno mental independiente por Emil Kraepelin . Primero trazó una línea que dividía los trastornos psicóticos en lo que luego llamó “ demencia precox ” ( en latín , “ dementia praecox ”), un síndrome descrito en 1852 por Benedict Morel en el libro “Investigaciones clínicas” con el nombre francés similar ( démence précoce ). y depresión maníaca [4] [32] [33] .

Esta dicotomía sigue siendo un concepto importante en la ciencia moderna [34] .

En 1908, el psiquiatra suizo Eugen Bleuler describió la esquizofrenia como una enfermedad independiente distinta de la demencia e introdujo el término en la psiquiatría. Demostró que la enfermedad no ocurre necesariamente en la juventud, sino que puede desarrollarse en la edad adulta. Su característica principal no es la demencia, sino una "violación de la unidad" de la psique, su " cisma " (del otro griego σχίσις - "división"), incluida una violación del pensamiento asociativo. El antiguo nombre también se eliminó debido al hecho de que la esquizofrenia no conduce necesariamente a la degradación de la personalidad y, al mismo tiempo, la degradación no es demencia ni demencia [4] . Como criterios diagnósticos, el propio Blair destacó las "cuatro A ": disminución del efecto A , autismo , violación de las asociaciones A y ambivalencia . Al mismo tiempo, consideró la ambivalencia como el principal síntoma de la esquizofrenia [35] y consideró sus tres tipos [36] :

Emocional : un sentimiento tanto positivo como negativo por una persona, objeto, evento (por ejemplo, en relación con los niños a los padres).
Volitivo : fluctuaciones interminables entre decisiones opuestas, la incapacidad de elegir entre ellas, lo que a menudo lleva a negarse a tomar una decisión.
Intelectual : la alternancia o existencia simultánea de ideas contradictorias, mutuamente excluyentes en el razonamiento humano.

Es de destacar que Bleuler se refirió a la "esquizofrenia" no sólo a la demencia precoz, los síndromes neuróticos y la locura senil , sino también al " trémen blanco " de los alcohólicos [6] .

Pronto el concepto de esquizofrenia fue reconocido oficialmente por todos los psiquiatras. Quedaba por descubrir por qué signos es necesario hacer un diagnóstico, por qué ocurre la enfermedad y cómo tratarla. Esto es lo que los científicos están haciendo hasta el día de hoy.

En la primera mitad del siglo XX, la esquizofrenia se consideraba un defecto hereditario y, en muchos países, los pacientes se convirtieron en objeto de manipulación por parte de los eugenistas . Cientos de miles de personas, tanto con su propio consentimiento como sin él, fueron esterilizadas, principalmente en la Alemania nazi, los Estados Unidos y los países escandinavos [37] [38] . Entre otros etiquetados como "mentalmente incapacitados", muchos pacientes esquizofrénicos fueron víctimas del programa nazi de asesinatos T4 [39] .

Las descripciones diagnósticas de la esquizofrenia han evolucionado con el tiempo. Después del Estudio de diagnóstico estadounidense-británico de 1971, quedó claro que el diagnóstico de esquizofrenia era mucho más común en los EE. UU. que en Europa [40] . Esto se debió en parte a los criterios de diagnóstico menos formales en los Estados Unidos, que luego utilizaron los criterios de diagnóstico del DSM-II , a diferencia de Europa, que utilizó el clasificador ICD-9 . Este descubrimiento, entre otros factores, condujo a una revisión no solo del diagnóstico de esquizofrenia, sino de todo el manual del DSM, seguida de la publicación de la siguiente versión, el DSM-III [41] .

Signos y síntomas de la enfermedad.

Actualmente, se distinguen los siguientes signos de esquizofrenia:

síntomas productivos (la mayoría de las veces delirios y alucinaciones),
síntomas negativos ( disminución del potencial energético , apatía , falta de voluntad ),
trastornos cognitivos (trastornos del pensamiento, la percepción, la atención, etc.).

Una persona con esquizofrenia puede experimentar desorganización del pensamiento y el habla, su carácter inusual, pseudoalucinaciones y delirio. Por una serie de razones, la enfermedad suele ir acompañada de aislamiento social , se acompaña de una violación de la cognición social y síntomas paranoides causados por delirios y pseudoalucinaciones, así como síntomas negativos : apatía y abulia . En algunos casos, el paciente puede permanecer en silencio, congelarse durante mucho tiempo en posturas extrañas o, por el contrario, caer en un estado de excitación sin rumbo: estos son signos de catatonia . La pretensión, los manierismos de los gestos y las expresiones faciales, la plasticidad antinatural son características.

Ninguno de los signos, tomados por separado, es suficiente para el diagnóstico de esquizofrenia, ya que todos ellos pueden acompañarse de otras condiciones patológicas [42] . Según la clasificación existente de las psicosis, los síntomas de la psicosis de tipo esquizofrénico deben estar presentes durante al menos un mes en el contexto de un trastorno del funcionamiento que dura al menos seis meses; los episodios más breves se denominan trastorno esquizofreniforme [42] .

Por regla general, la esquizofrenia comienza en la adolescencia tardía o en los primeros años de la vida adulta, causando graves daños al individuo en una etapa crítica de su desarrollo social y profesional, provocando un estigma social . En los últimos años se ha llevado a cabo un amplio trabajo de investigación sobre el diagnóstico precoz de los signos pre-debut ( prodrómicos ) de la enfermedad con el fin de minimizar sus efectos nocivos. Se ha demostrado que 30 meses antes del inicio de los síntomas manifiestos, y en algunos casos incluso antes, es posible detectar un pródromo [43] . Durante este período, los futuros pacientes pueden mostrar signos no específicos: aislamiento social, irritabilidad y disforia [44] . Según el DSM-5 , los pacientes con esquizofrenia en el período previo al inicio a menudo tienen un trastorno esquizoide de la personalidad , caracterizado por una personalidad cerrada, frialdad emocional, anhedonia y una ausencia virtual de relaciones cercanas/amistosas [45] . En el 44% de los pacientes con esquizofrenia se observa un tipo de personalidad esquizoide antes del inicio de la enfermedad [46] [47] . A medida que se acerca la psicosis, experimentan síntomas psicóticos transitorios (a corto plazo) o limitados [48] .

Uno de los síntomas más característicos de la esquizofrenia son las alucinaciones frecuentes o prolongadas (durante muchos años) [49] . Ocurren en aproximadamente la mitad de los casos de esta enfermedad [49] . Sin embargo, estudios epidemiológicos a gran escala dejan claro que la prevalencia de alucinaciones es muy superior al porcentaje de personas diagnosticadas con esquizofrenia. En este último caso, se suele dar una prevalencia de por vida del 1%. Sin embargo, según un amplio estudio ( Epidemiological Catchment Area Project , EE . UU .), entre el 11 y el 13 % han experimentado alucinaciones en algún momento de su vida. Otro estudio realizado en Holanda mostró que se observaron alucinaciones "patológicas verdaderas" en el 1,7% de la población, pero otro 1,7% experimentó alucinaciones que se consideró que no tenían importancia clínica, ya que no estaban asociadas con angustia [50] . Un esquizofrénico alucinado puede parecer que habla en voz alta consigo mismo (de hecho, con "voces", interlocutores alucinatorios).

Síntomas positivos y negativos

Los síntomas de la esquizofrenia, como los de cualquier otra psicosis, se dividen en positivos (psicoproductivos) y negativos (psicodeficientes) [51] .

Los productivos incluyen delirios y trastornos del pensamiento, alucinaciones, manifestaciones que generalmente indican la presencia de una actividad excesiva de la psique, la presencia de un "reflejo sin objeto". A su vez, los síntomas negativos son la pérdida o ausencia de reacciones normales: una disminución en el brillo de las emociones experimentadas y reacciones emocionales - una disminución en el afecto , escasez de habla ( alología ), incapacidad para disfrutar - anhedonia , pérdida de motivación, deseo y motivación volitiva - apatía y abulia. Sin embargo, estudios recientes sugieren que, a pesar de la ausencia de manifestaciones externas de afecto, los pacientes con esquizofrenia a menudo son capaces de tener experiencias emocionales a niveles normales o incluso elevados, especialmente durante eventos estresantes o negativos [52] . A menudo, en el grupo de síntomas productivos, se distingue un tercer grupo de síntomas, el llamado síndrome de desorganización , que incluye habla caótica, pensamiento y comportamiento caóticos. Existen otras clasificaciones sintomáticas [53] .

También se distinguen los síntomas negativos secundarios que, a diferencia de los primarios , están causados directamente por trastornos productivos (por ejemplo, desapego emocional debido a los delirios paranoides del paciente ), efectos secundarios de los antipsicóticos (por ejemplo, bradicinesia y sedación ) o depresión. Se cree que los neurolépticos atípicos pueden eliminar estos síntomas, pero aparentemente no eliminan la sintomatología negativa primaria, que es una manifestación clave de la enfermedad [22] .

clasificación de Schneider

El psiquiatra Kurt Schneider (1887-1967) enumeró las principales formas de síntomas psicóticos que, en su opinión, distinguían la esquizofrenia de otros trastornos psicóticos. Estos son los llamados "síntomas de primer rango" o "síntomas de Schneider de primer rango" [54] :

delirio de influencia de fuerzas externas;
creencia de que los pensamientos son robados de la cabeza de alguien o puestos en ella;
"sondeo de los propios pensamientos": la sensación de que el contenido de los pensamientos está disponible para otras personas;
voces comentando los pensamientos y acciones de una persona o hablando entre ellos.

Se ha cuestionado la fiabilidad diagnóstica de los síntomas [55] , pero se han tenido en cuenta en la selección de criterios utilizados en nuestro tiempo.

Diagnósticos

El diagnóstico se realiza sobre la base de un análisis de las quejas y el comportamiento del paciente. Esto incluye el autoinforme de la persona sobre sus experiencias, posiblemente complementado por familiares, amigos o colegas, seguido de una evaluación clínica del paciente por parte de un psiquiatra, trabajador social , psicólogo clínico u otro profesional de la salud mental. La evaluación psiquiátrica generalmente incluye un análisis del estado mental y una historia psiquiátrica . Los criterios de diagnóstico estándar desarrollados tienen en cuenta la presencia de ciertos signos y síntomas, su gravedad y duración [42] . Los síntomas de la psicosis no son exclusivos de la esquizofrenia. Pueden presentarse en una serie de condiciones, como trastorno bipolar [56] , trastorno depresivo mayor [22] , borderline [57] , trastorno esquizoafectivo , sobredosis de sustancias , psicosis breve inducida por drogas, esquizofrenia), trastorno esquizofreniforme . Actualmente no existe ninguna prueba de laboratorio para diagnosticar la esquizofrenia [42] .

A veces, el diagnóstico incluye un examen médico general o neurológico para excluir enfermedades somáticas, que en ocasiones conducen a estados psicóticos similares a la esquizofrenia [42] : trastornos metabólicos , infecciones sistémicas, sífilis, VIH, epilepsia y daño cerebral. Puede ser necesario excluir el delirio , que se distingue por la presencia de alucinaciones visuales, inicio agudo, fluctuaciones en el nivel de conciencia e indicación de una enfermedad somática subyacente .

Para el diagnóstico diferencial, es conveniente realizar un examen médico completo, que incluye un examen físico, un análisis de sangre clínico , un análisis de sangre bioquímico (que incluye un estudio de la función hepática , renal y tiroidea ), un análisis de orina , un ECG , una prueba de embarazo . prueba , una prueba de detección de drogas [22] .

Se utilizan dos sistemas para clasificar las formas de esquizofrenia: el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (actualmente DSM-5) publicado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría , y la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (actualmente ICD-10 ). ICD se usa en países europeos, en Rusia, en Ucrania, y DSM se usa en los EE. UU. y algunos países de habla inglesa del mundo. Los criterios de la CIE dan más peso a los síntomas de Schneider de primer orden, pero en la práctica los dos sistemas se superponen fuertemente [58] . La OMS ha desarrollado el kit de herramientas SCAN ( Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry ) , que se puede utilizar en el diagnóstico de una serie de afecciones psiquiátricas, incluida la esquizofrenia.

Criterios CIE-10

A continuación se encuentran los criterios generales oficiales para la esquizofrenia paranoide, hebefrénica, catatónica e indiferenciada (F20.0-F20.3) [59] . Según la CIE-10 , se debe observar al menos uno de los siguientes signos para hacer un diagnóstico:

(a) "eco" de pensamientos (sonido de los propios pensamientos), inserción o retiro de pensamientos, apertura de pensamientos a otros ; (b) delirios de posesión, influencia o pasividad que están claramente relacionados con el cuerpo o las extremidades, pensamientos, acciones o sensaciones; percepción delirante; (c) "voces" alucinatorias comentando o discutiendo el comportamiento del paciente; otro tipo de "voces" provenientes de varias partes del cuerpo; (d) soportar delirios que son culturalmente inapropiados, ridículos, imposibles y/o de contenido grandioso.

O bien, se deben observar al menos dos de los siguientes síntomas "menores":

(e) alucinaciones persistentes de cualquier tipo si ocurren diariamente durante al menos un mes y van acompañadas de delirios (que pueden ser intermitentes y semiformados) sin un contenido afectivo definido; (f) neologismos , sperrungs (rupturas en el pensamiento) que conducen a la discontinuidad o inconsistencia en el habla ; (g) comportamiento catatónico , como agitación, rigidez o flexibilidad cerosa, negativismo , mutismo y estupor ; (h) "síntomas negativos" (pero no debidos a depresión o farmacoterapia ), que por lo general conducen a un aislamiento social y un desempeño social reducido; síntomas que pueden manifestarse: apatía , empobrecimiento o suavidad del habla, insuficiencia de reacciones emocionales; (i) cambios significativos y consistentes en la calidad general del comportamiento, manifestados por pérdida de interés, falta de objetivos, preocupación por las propias experiencias, alienación social. Instrucciones de diagnóstico

En este caso, estos síntomas deben observarse durante al menos un mes. Las condiciones que cumplen estos criterios, pero duran menos de un mes, se clasifican como trastorno psicótico agudo similar a la esquizofrenia ( F 23.2 con un cuarto carácter adicional que indica la naturaleza del trastorno), y si subsiguientemente duran más de un mes, entonces el el diagnóstico se cambia (recodifica) a la forma adecuada de esquizofrenia [59] .

Cuando los síntomas de esquizofrenia se desarrollan junto con síntomas graves de otros trastornos ( afectivos : episodios maníacos o depresivos, epilépticos , otras enfermedades cerebrales, intoxicación por alcohol o drogas, o síndrome de abstinencia ), no se realiza el diagnóstico de esquizofrenia, y las categorías diagnósticas apropiadas y se aplican los códigos. Se realiza un diagnóstico de esquizofrenia si el caso cumple los criterios para un episodio maníaco ( F30- ) o un episodio depresivo ( F32- ), pero los criterios generales anteriores se cumplen antes del inicio de un trastorno del estado de ánimo [59] .

El síntoma (i) en la lista anterior se refiere únicamente al diagnóstico de "esquizofrenia de tipo simple" ( F 20.6 ), y requiere una duración de la observación de los síntomas por parte de un psiquiatra durante al menos un año [59] .

Criterios del DSM (Relevante para EE. UU.)

Según el DSM-5 , se realiza un diagnóstico de esquizofrenia cuando se cumplen los siguientes criterios diagnósticos [60] :

(A) Síntomas característicos (dos o más de los siguientes, cada uno presente durante la mayor parte del mes, o menos si los síntomas se interrumpen con el tratamiento):
- ideas locas;
- alucinaciones;
- habla desorganizada (como deslizamiento frecuente o incoherencia );
- severamente desorganizado (desde la torpeza hasta la agitación impredecible [60] :88 ) o comportamiento catatónico;
- síntomas negativos (p. ej., abuliao aplanamiento de una reacción emocional ).
(B) Disfunción social/profesional : durante una parte significativa del tiempo desde el inicio del trastorno, el nivel de logro en el trabajo, las relaciones o el cuidado personal es mucho más bajo que antes del inicio del trastorno, y si el trastorno Comenzó en la niñez o la adolescencia, por no alcanzar el nivel esperado en el campo de las relaciones entre las personas, el trabajo o el estudio.
(C) Duración : Los síntomas duran al menos medio año. Fuera de este medio año, durante al menos un mes los síntomas satisfacen el criterio (A) (fase activa), y el resto del tiempo (fase residual y prodrómica), hay síntomas negativos o al menos dos de los síntomas de el criterio (A) permanece en la forma borrada y debilitada (por ejemplo, creencias extrañas o experiencias sensoriales inusuales).
(D) Se excluyen el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o bipolar con características psicóticas. O no hay fases de episodios depresivos, maníacos o mixtos durante la fase activa, o su duración es corta en comparación con la duración total de las fases activa y residual.
(E) No es por drogas o medicinas o por alguna enfermedad física.
(F) Si el paciente tenía un trastorno del espectro autista o un trastorno de la comunicación infantil , el diagnóstico de esquizofrenia requiere que los delirios o alucinaciones significativos hayan continuado durante al menos un mes (o menos si se trata con éxito).

En la versión anterior del DSM-IV , en el caso de que los delirios se consideraran fantásticos, o las alucinaciones fueran una voz comentando las acciones actuales del paciente, o dos o más voces conversando entre sí ( las " alucinaciones auditivas de el primer rango"), era suficiente tener solo este síntoma de todos los anteriores [42] :300 . En el DSM-5, este criterio fue abolido [60] :810 . También se agregó el requisito de que al menos uno de los síntomas de la categoría "A" debe ser delirios, alucinaciones o habla desorganizada [60] :810 .

subtipos

Históricamente, los países occidentales han desarrollado una división de la esquizofrenia en simple , catatónica , hebefrénica (luego desorganizada) y paranoica .

DSM

Anteriormente , el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV y DSM-IV-TR) contenía cinco subtipos de esquizofrenia:

Tipo paranoico : hay delirios y alucinaciones, pero no hay desorganización de la conducta, y aplanamiento afectivo ( CIE-9 código 295.3, CIE-10 código F20.0).
Tipo desorganizado: denominado “ esquizofrenia hebefrénica ” en la CIE . Es característica una combinación de trastornos del pensamiento y aplanamiento del afecto (ICD-9 295.1, ICD-10 F20.1).
Tipo catatónico : alteraciones psicomotoras notorias. Los síntomas pueden incluir estupor catatónico y flexibilidad cerosa (ICD-9 295.2, ICD-10 F20.2).
Tipo indiferenciado : los síntomas psicóticos están presentes, pero no se cumplen los criterios de tipo paranoide, desorganizado o catatónico (ICD-9 295.9, ICD-10 F20.3).
Tipo residual : hay síntomas positivos, pero son leves (ICD-9 295.6, ICD-10 F20.5).

En la quinta edición (DSM-5), la Asociación Estadounidense de Psiquiatría eliminó todos los subtipos de esquizofrenia debido a su "estabilidad diagnóstica limitada, baja confiabilidad y poca validez" [61] [62] . En el DSM-IV, existían subtipos de esquizofrenia "debido a una fuerte tradición clínica" [63] [64] . Según los autores del DSM, los estudios realizados desde entonces no han podido confirmar la "utilidad" de distinguir formas de esquizofrenia. Una revisión de 24 estudios con 38 'análisis' basados en 28 cohortes de pacientes no logró confirmar el concepto de esquizofrenia clásica [63] [65] . Los investigadores tampoco encontraron diferencias en la respuesta a la terapia ni en el curso al comparar los subtipos de esquizofrenia [63] . En lugar de dividirse en formas, el DSM-5 introdujo "dimensiones psicopatológicas" ( ing. dimensiones psicopatológicas ), que, según los autores, deberían describir mejor la heterogeneidad de la esquizofrenia y son más útiles clínicamente [63] .

CIE

En la CIE, además de paranoide, hebefrénica, catatónica, indiferenciada, residual (residual), se distinguen más subtipos:

Depresión post-esquizofrénica : episodio depresivo que se produce tras una reducción de los síntomas esquizofrénicos, con la posible presencia de algunos síntomas de esquizofrenia de forma atenuada (CIE-10 F20.4).
Esquizofrenia simple : desarrollo gradual de síntomas negativos, tomando gradualmente una forma grave, en ausencia de antecedentes de episodios psicóticos (ICD-9 295.0, ICD-10 F20.6).
Otro tipo de esquizofrenia: incluye esquizofrenia senestopática y trastorno esquizofreniforme /psicosis SAI (ICD-10 F20.8) [66] . Sin embargo, la descripción de la esquizofrenia senestopática no se da en la CIE-10. En la versión de la CIE-10 adaptada para su uso en la Federación Rusa , el título de otro tipo de esquizofrenia (F20.8) incluye esquizofrenia hipocondríaca (CIE-10 F20.8xx1), esquizofrenia senestopática (CIE-10 F20.8xx2) , tipo infantil de esquizofrenia (ICD-9 299.91, ICD-10 F20.8xx3), formas atípicas de esquizofrenia (ICD-9 295.81, ICD-10 F20.8xx4), esquizofrenia de otros tipos establecidos (ICD-9 295.8, ICD- 10 F20.8xx8). Pero todas estas unidades diagnósticas, excepto la esquizofrenia senestopática, están ausentes en la versión de la CIE-10 presentada por la Organización Mundial de la Salud en 2016 [66] y están presentes solo en la versión de la CIE-10 modificada para su uso en Rusia. Federación.

En ICD-10, se consideran subtipos de trastorno esquizotípico (los códigos de subcategoría están presentes solo en la versión adaptada para la Federación Rusa):

Esquizofrenia latente (ICD-10 F21.1). Se incluyen la esquizofrenia prepsicótica y la esquizofrenia prodrómica.
Reacción esquizofrénica (ICD-10 F21.2).
Esquizofrenia pseudoneurótica (ICD-10 F21.3).
Esquizofrenia pseudopsicopática (ICD-10 F21.4). Incluye esquizofrenia límite.
Esquizofrenia de "síntomas deficientes" (ICD-10 F21.5). Se manifiesta principalmente por síntomas negativos.

Además, en la versión de la CIE-10 adaptada para su uso en la Federación Rusa, existe una esquizofrenia paranoide (F22.82), que incluye principalmente delirio querulante (litigioso), erótico, delirio de invención o reformismo, así como un delirio delirante. forma de dismorfofobia. La esquizofrenia paranoide con delirios sensibles de relación tiene el código F22.03. Se clasifican como trastornos delirantes (F22). Sin embargo, en la versión original de la CIE-10, presentada por la OMS en 2016, estos conceptos están ausentes [66] .

En la CIE-11, desde la versión beta, siguiendo la Asociación Americana de Psiquiatría y el DSM-5, se han eliminado todos los subtipos de esquizofrenia [67] .

La CIE-11 destaca:

6A20.0 - esquizofrenia, primer episodio;
6A20.1 - esquizofrenia, episodios múltiples;
6A20.2 - esquizofrenia continua;
6A20.Y - otra esquizofrenia especificada;
6A20.Z - esquizofrenia, no especificada.

Así como códigos adicionales para indicar los síntomas predominantes ( 6A25 ): positivo, negativo, depresivo, maníaco, psicomotor, cognitivo.

Prevalencia de la enfermedad

La esquizofrenia afecta a ambos sexos con la misma frecuencia, pero en los hombres suele comenzar antes, con una incidencia máxima a los 20-28 años frente a los 26-32 años en las mujeres [68] .

Con mucha menos frecuencia, la esquizofrenia ocurre en la primera infancia [69] , y la esquizofrenia tardía (inicio en la mediana edad) y muy tardía (en la vejez) [70] también son raras .

La prevalencia a lo largo de la vida suele citarse como del 1 %, pero una revisión sistemática de los estudios realizada en 2002 dio un resultado del 0,55 % [12] . Contrariamente a la creencia popular de que la distribución de la esquizofrenia es uniforme en todo el mundo, la variación en la incidencia se encuentra en todo el mundo [71] , dentro de países individuales [72] y en niveles más bajos hasta áreas urbanas [73] . Uno de los hallazgos más consistentes es una mayor incidencia de esquizofrenia en entornos urbanos : la correlación persiste incluso cuando se controlan posibles factores de confusión como el abuso de drogas , las diferencias étnicas y el tamaño del grupo social [74] . Según la mayoría de los antropólogos , la esquizofrenia no es común entre las sociedades tradicionales y es una enfermedad de la civilización [75] . J. Devereaux llamó a la esquizofrenia "la psicosis étnica del mundo occidental" [75] .

Etiología (causas de la enfermedad)

Las causas y los mecanismos del desarrollo de la esquizofrenia, antes completamente desconocidos [76] , están comenzando a revelarse recientemente [77] gracias a los avances de la neurociencia , pero siguen siendo confusos y poco claros. Los factores patogénicos importantes sugeridos por los estudios son la predisposición genética, las condiciones de vida en la primera infancia, las deficiencias neurobiológicas y las interacciones psicológicas y sociales. Actualmente, los mecanismos neurobiológicos de la enfermedad se están estudiando activamente, pero aún no se ha establecido una causa orgánica única.

Aunque la baja confiabilidad diagnóstica presenta problemas para calcular la contribución relativa de la variación genética y las influencias ambientales (por ejemplo, los síntomas del trastorno bipolar grave pueden superponerse con la depresión clínica), existe evidencia de que la enfermedad puede ser causada por una combinación de estos dos grupos de factores [78] . Estos datos sugieren que el diagnóstico es en gran parte hereditario , pero la aparición de la enfermedad depende notablemente de factores ambientales y estresores [79] . La idea de que algunas personas tienen una predisposición innata (“ diátesis ”) que se manifiesta bajo la influencia de estresores biológicos, psicológicos o ambientales se ha denominado “modelo de diátesis de estrés” [80] . La idea de la importancia de los factores biológicos, psicológicos y sociales quedó plasmada en el concepto de “ modelo biopsicosocial ”.

Genética

Dado que es difícil separar la contribución de los factores genéticos de las influencias ambientales, las estimaciones numéricas suelen variar, pero los estudios de gemelos indican un alto grado de condicionalidad hereditaria de la enfermedad [82] . Presuntamente, la herencia es compleja, con la posible interacción de varios genes, aumentando el riesgo a un valor crítico o provocando varios procesos patológicos que se suman a un solo diagnóstico [83] [84] . Las investigaciones indican que los genes de riesgo de esquizofrenia detectados son inespecíficos: pueden aumentar la probabilidad de desarrollar otras enfermedades psicóticas, como el trastorno bipolar [85] [86] . Los estudios de gemelos han sido criticados por una serie de problemas y errores metodológicos [87] .

Según los datos obtenidos en 2008, las deleciones y duplicaciones raras de secuencias de ADN (ver variación del número de copias ) también se asocian con un mayor riesgo de desarrollar esquizofrenia [88] . También hay datos sobre una posible asociación de los polimorfismos del gen RELN [89] y el nivel de su expresión [90] con la esquizofrenia.

En la mitad de los casos de esquizofrenia determinada genéticamente, las mutaciones aleatorias que están ausentes en los genes de los padres del paciente son las culpables [91] .

factores prenatales

Se cree que ya en una etapa temprana del desarrollo neuronal, incluso durante el embarazo, los factores causales pueden interactuar, causando un mayor riesgo de desarrollo futuro de la enfermedad. En este sentido, es interesante la dependencia descubierta del riesgo de esquizofrenia de la estación del nacimiento: la enfermedad se observa con mayor frecuencia en los nacidos en invierno y primavera (al menos en el hemisferio norte) [92] . Existe evidencia de que las infecciones prenatales (antenatales) aumentan el riesgo, y esta es otra confirmación de la asociación de la enfermedad con trastornos del desarrollo intrauterino [93] . También existe una hipótesis sobre una predisposición epigenética a la esquizofrenia debido a un bajo nivel de acilación de ciertas regiones de histonas [94] y metilación del ADN. Se discute la posibilidad de corregir estos trastornos mediante terapia epigenética [95] .

Enfermedades somáticas

Existe evidencia de una asociación entre la esquizofrenia y algunas enfermedades autoinmunes , en particular la enfermedad celíaca , que es significativamente más común en personas con esquizofrenia que en personas sin trastornos esquizofrénicos [96] .

Factores sociales

Existe una fuerte correlación entre el riesgo de esquizofrenia y el grado de urbanización de la zona [74] [97] . Otro factor de riesgo es el bajo estatus social , incluida la pobreza [98] y la migración debido a las tensiones sociales, la discriminación racial , la disfunción familiar, el desempleo, las malas condiciones de vida [99] , el aislamiento social [100] . El acoso infantil y las experiencias traumáticas también figuran como un estímulo para el desarrollo futuro de la esquizofrenia [101] [102] : los estudios han demostrado que las personas diagnosticadas con esquizofrenia tienen más probabilidades que otras de haber experimentado abuso físico o emocional, abuso sexual , tratamiento emocional ; muchos de ellos sobrevivieron a la pérdida de los padres, al abandono. Las personas diagnosticadas con esquizofrenia que han experimentado abuso físico o sexual en la niñez tienen más probabilidades que otras con el mismo diagnóstico de tener comentarios de voz o alucinaciones visuales . También se señala el papel de la retraumatización en la edad adulta: a menudo, el impulso para el desarrollo de síntomas esquizofrénicos es una experiencia traumática (por ejemplo, abuso sexual), similar a una experiencia traumática experimentada en la infancia; sin embargo, cualquier trauma, incluida la hospitalización o incluso la propia experiencia de los síntomas psicóticos, puede revivir experiencias dolorosas [103] .

Se ha argumentado que el riesgo no está influenciado por la educación de los padres, pero las relaciones rotas que se caracterizan por la falta de apoyo pueden contribuir [104] [105] . Sin embargo, hay muchos estudios que han examinado la relación entre los patrones de comunicación familiar y la aparición de esquizofrenia (así como el riesgo de recaída ). Se muestra que factores como la hostilidad y la crítica hacia el “paciente”, la imposición de culpa, la interferencia emocional excesiva (excesiva tutela e intervención, elogios excesivos, autosacrificio, etc.), anomalía de comunicación (dificultad para tratar de entender el sentido general de la conversación ) juegan un papel negativo. ), la intolerancia, la falta de empatía y la falta de flexibilidad en los padres. Sin embargo, sería una simplificación reducir todos estos problemas a un modelo causal unidireccional de culpabilización de los padres, ya que la relación entre los trastornos de comunicación en la familia y el desarrollo de los síntomas de la enfermedad es mucho más complicada. Así como la comunicación deteriorada puede ser la causa de los síntomas, también lo es al revés [106] .

Los factores de riesgo social para la esquizofrenia también incluyen la soledad [104] [107] .

Drogadicción y alcoholismo

La esquizofrenia y la adicción a las drogas están conectadas por una relación compleja que no facilita el seguimiento de las relaciones causales. Evidencia convincente sugiere que en algunas personas ciertas drogas pueden causar enfermedades o provocar otro ataque. Sin embargo, también es posible que los pacientes utilicen sustancias psicoactivas en un intento de superar los sentimientos negativos asociados tanto con la acción de los antipsicóticos como con la propia enfermedad, cuyas características clave son las emociones negativas , la paranoia y la anhedonia , porque se sabe que los niveles de dopamina disminuyen con la depresión y el estrés [ 108] [109] . Las anfetaminas y el alcohol estimulan la liberación de dopamina [110] y el exceso de actividad dopaminérgica es, al menos en parte, responsable de los síntomas psicóticos en la esquizofrenia. Diversos estudios han demostrado que las anfetaminas aumentan la concentración de dopamina en el espacio sináptico , potenciando la respuesta de la neurona postsináptica [111] . Un argumento adicional es el hecho probado de la exacerbación de los síntomas de la esquizofrenia bajo la influencia de las anfetaminas [112] . Sin embargo, el consumo de anfetaminas puede reducir los síntomas negativos [113] . En pacientes con esquizofrenia en remisión, los psicoestimulantes tienen un efecto estimulante leve (aumentan los síntomas psicóticos en la esquizofrenia solo durante un episodio psicótico) [114] . La esquizofrenia puede ser provocada por el uso excesivo de alucinógenos y otras sustancias psicoactivas [115] . Un estudio sugiere un posible papel del cannabis en el desarrollo de la psicosis, pero los autores sospechan que el efecto proporcional de este factor es pequeño [116] .

Factores psicologicos

Se han considerado una variedad de mecanismos psicológicos como posibles causas para el desarrollo y mantenimiento de la esquizofrenia. Las distorsiones cognitivas encontradas en pacientes e individuos en riesgo , especialmente bajo estrés o en situaciones confusas, incluyen atención excesiva a posibles amenazas, conclusiones apresuradas, tendencia a la atribución externa , percepción distorsionada de los entornos sociales y estados mentales, dificultades para distinguir entre internos y externos. habla externa y problemas con el procesamiento de información visual de bajo nivel y la capacidad de atención [117] [118] [119] [120] . Algunas de estas características cognitivas pueden reflejar alteraciones neurocognitivas generales en la memoria, la atención, la resolución de problemas, el funcionamiento ejecutivo y la cognición social, mientras que otras pueden estar asociadas con problemas y experiencias específicos [104] [121] . A pesar del típico “ aplanamiento del afecto ”, investigaciones recientes sugieren que muchas personas diagnosticadas con esquizofrenia son altamente sensibles emocionalmente, especialmente a estímulos estresantes y negativos, y que tal sensibilidad puede predisponer a la manifestación de síntomas de esquizofrenia y al desarrollo de la enfermedad misma. [ 52] [122] [123] . Hay evidencia que sugiere que el contenido de los delirios y las experiencias psicóticas pueden reflejar las causas emocionales de la enfermedad, y que la forma en que una persona interpreta estas experiencias puede influir en la sintomatología [124] [125] [126] [127] . Quizás el desarrollo de "hábitos seguros" en el comportamiento para evitar amenazas imaginarias contribuye a la persistencia de los delirios crónicos [128] . Un método para obtener información adicional sobre los mecanismos psicológicos es observar el efecto de la terapia sobre los síntomas [129] .

Mecanismos neurales

Las neuroimágenes con equipos de IRMf y PET del cerebro en la esquizofrenia indican diferencias funcionales que afectan con mayor frecuencia a los lóbulos frontal y temporal, así como al hipocampo [130] . Estas diferencias se han asociado con los déficits neurocognitivos observados a menudo en la esquizofrenia [131] , pero es difícil desentrañar la posible contribución a estos deterioros asociados con los fármacos antipsicóticos , que se trataron en casi todos los pacientes que participaron en los estudios [132] . Los pacientes con esquizofrenia también muestran hipofrontalidad , es decir , flujo sanguíneo reducido a las áreas prefrontal y frontal de la corteza cerebral [133] [134] .

Hipótesis de la dopamina

La hipótesis de la dopamina (también conocida como catecolamina [135] ) presta especial atención a la actividad dopaminérgica en la vía mesolímbica del cerebro. La investigación en esta dirección se asoció con el descubrimiento del efecto antipsicótico de los primeros antipsicóticos , cuyo efecto farmacológico más importante fue el bloqueo de los receptores de dopamina . Varios estudios han demostrado que muchos pacientes con esquizofrenia tienen niveles elevados de dopamina y serotonina en ciertas áreas del cerebro [136] [137] [138] .

Estos neurotransmisores forman parte del llamado " sistema de recompensa " y se producen en grandes cantidades durante experiencias placenteras como el sexo, las drogas, el alcohol, la comida deliciosa [139] .

Los experimentos neurobiológicos confirman que incluso los recuerdos de recompensas positivas [140] o la anticipación de ellas [141] pueden aumentar el nivel de dopamina, que el cerebro "utiliza" para evaluación y motivación , reforzando acciones importantes para la supervivencia y la procreación [142] .

Se ha propuesto la llamada "teoría de la dopamina de la esquizofrenia" o "hipótesis de la dopamina"; según una de sus versiones, los pacientes con esquizofrenia aprenden a disfrutar concentrándose en pensamientos que provocan la liberación de dopamina y con ello sobrecargan su "sistema de recompensa", daño que provoca los síntomas de la enfermedad. Hay varias corrientes diferentes entre los partidarios de la "hipótesis de la dopamina" [136] , pero en general, vincula los síntomas productivos de la esquizofrenia con alteraciones en los sistemas de dopamina del cerebro. La "teoría de la dopamina" fue muy popular, pero su influencia ha disminuido en los tiempos modernos, ahora muchos psiquiatras e investigadores de la esquizofrenia no apoyan esta teoría, considerándola demasiado simplista e incapaz de dar una explicación completa de la esquizofrenia [136] . Esta revisión se vio facilitada en parte por la aparición de nuevos antipsicóticos (“atípicos”) [ 143] que, si bien son similares a los fármacos más antiguos, tienen un espectro diferente de efectos sobre los receptores de neurotransmisores [144] .

No se pudo establecer el defecto primario en la transmisión dopaminérgica en la esquizofrenia, ya que en la evaluación funcional del sistema dopaminérgico, los investigadores obtuvieron resultados diferentes. Los resultados de la determinación del nivel de dopamina y sus metabolitos en sangre, orina y líquido cefalorraquídeo no fueron concluyentes debido al gran volumen de estos medios biológicos, lo que niveló posibles cambios asociados a disfunción limitada del sistema dopaminérgico [22] .

Hipótesis de Kynuren

El neurotransmisor glutamato y la actividad de señalización glutamatérgica reducida de los receptores NMDA en la esquizofrenia también han atraído el interés de los investigadores . Esto se evidencia principalmente por niveles inapropiadamente bajos de receptores de glutamato en el análisis post-mortem de los cerebros de los pacientes [145] y el hecho de que los medicamentos que bloquean la actividad del glutamato, como la fenciclidina y la ketamina , causan síntomas similares a los de la esquizofrenia y deterioro cognitivo [ 145]. 146] .

Un antagonista del receptor NMDA endógeno , el ácido quinurénico , ha atraído una atención especial , ya que un aumento de su concentración en la encefalitis transmitida por garrapatas provoca síntomas similares a los de la esquizofrenia [147] [148] [149] .

El hecho de que una disminución en la actividad glutamatérgica perjudique el rendimiento en las pruebas que requieren actividad del lóbulo frontal y del hipocampo, y que el glutamato sea capaz de influir en el sistema dopaminérgico, y ambos sistemas están asociados con la esquizofrenia, respalda la hipótesis de una importante mediación (y posiblemente contribuyente) ) el papel de las vías de señalización del glutamato en el desarrollo de la enfermedad [150] . Los datos preliminares de los ensayos clínicos que sugieren la posible eficacia de los coagonistas del receptor NMDA para aliviar algunos de los síntomas positivos de la esquizofrenia proporcionaron apoyo adicional para la "hipótesis de la kynuren" [151] .

Otras hipótesis neuroquímicas

También se ha señalado el posible papel de las alteraciones en los sistemas de neurotransmisores GABAérgicos y colinérgicos , que pueden ser en parte responsables a nivel cortical del desarrollo de síntomas negativos y déficits cognitivos. Sin embargo, ninguna de las hipótesis neuroquímicas puede explicar completamente la diversidad de síntomas y el curso de la esquizofrenia [152] .

Cambios estructurales

Se han encontrado una serie de diferencias en la estructura y el tamaño de ciertas áreas del cerebro en la esquizofrenia [153] , comenzando con un agrandamiento de los ventrículos cerebrales en pacientes con los síntomas negativos más severos [154] que muestra la degradación significativa de la materia gris en esta enfermedad.

Sin embargo, la naturaleza patológica de estos cambios estructurales no está clara; no hay pruebas directas de la neurotoxicidad de la psicosis [19] [155] . Es posible que los cambios estructurales detectados regularmente, principalmente en pacientes con formas graves de la enfermedad y después de un curso prolongado, puedan estar asociados con procesos secundarios, por ejemplo, debido al aislamiento social y cambios de estilo o debido a la farmacoterapia masiva [152] . Así, según algunos estudios, el tratamiento a largo plazo con fármacos antipsicóticos puede introducir cambios indeseables en la estructura del cerebro [156] [157] . También se ha demostrado que el consumo de alcohol, el tabaquismo , el consumo de cannabis y el sedentarismo contribuyen a la pérdida de volumen cerebral [19] . Los cambios estructurales se observan no solo en pacientes con esquizofrenia, sino también en algunos individuos que padecen trastornos afectivos (dilatación de los ventrículos; aplanamiento de los surcos, lo que indica una disminución de la masa cortical) [158] , alcoholismo y muchas otras enfermedades [159] .

También se sugiere que estos cambios estructurales pueden ocurrir debido a factores exógenos (fenómenos de estrés crónico, infecciones, efectos tóxicos, etc.) y trastornos del desarrollo ( disontogénesis ), incluso en el período perinatal : por ejemplo, alteración de la proliferación y migración de neuronas . en el cerebro de la corteza cerebral o la apoptosis natural de las células nerviosas durante el desarrollo [152] .

Existe evidencia de que los cambios estructurales en pacientes con esquizofrenia son parcialmente reversibles. En particular, la actividad física conduce a un aumento del volumen del hipocampo en pacientes con esquizofrenia [19] .

Terapia y apoyo

El concepto de cura para la esquizofrenia en sí sigue siendo objeto de controversia, ya que no existe una definición generalmente aceptada de este concepto, aunque en los últimos años se han propuesto criterios racionales para la remisión [160] , fácilmente aplicables en estudios y en la práctica clínica, que puede convertirse en consenso [161] [162] , y existen métodos de evaluación estandarizados, de los cuales la escala PANSS [163] es generalmente aceptada . La corrección de los síntomas y la mejora del funcionamiento parecen ser objetivos más realistas que la curación completa. Los cambios revolucionarios en la terapia en la década de 1950 se asociaron con la introducción de la clorpromazina [164] . Un modelo de recuperación ahora está ganando aceptación, enfatizando la esperanza de mejora, empoderamiento e inclusión social [165] .

La mayoría de los pacientes con esquizofrenia pueden recibir tratamiento ambulatorio la mayor parte del tiempo. Incluso en el período agudo de la enfermedad, a menudo es posible el tratamiento ambulatorio. Los beneficios de las formas de tratamiento ambulatorio y hospitalario deben sopesarse cuidadosamente antes de tomar una decisión [20] . La hospitalización puede ser necesaria para los episodios graves de esquizofrenia. Puede ser voluntario o, si la ley local de salud mental lo permite, involuntario (transmisión civil).

En Rusia, la hospitalización involuntaria está regulada por la Ley de Atención Psiquiátrica . En varios otros países, se ha llevado a cabo la desinstitucionalización , lo que hace que una estadía prolongada en el hospital sea rara, aunque todavía es posible [25] . Después de la hospitalización o en sustitución de ella, entra en juego el apoyo, incluidos los centros de visitas abiertos, las visitas de los equipos distritales de salud mental o de terapia asertiva en el hogar, el empleo asistido [166] y los grupos de apoyo dirigidos por pacientes.

En muchos países fuera del mundo occidental, la comunidad local puede tener la última palabra en la terapia y el tratamiento puede ser menos formal. De hecho, los resultados del tratamiento en estos países pueden ser mejores que en Occidente [167] . Las razones de estas estadísticas no están claras y actualmente se están realizando investigaciones transculturales para dilucidarlas.

Tratamiento médico

La predisposición a la esquizofrenia se asocia presumiblemente con un bajo nivel de acetilación de ciertas regiones de histonas [94] , así como con la metilación del ADN. Para corregir estos trastornos se pueden utilizar fármacos a base de metiltransferasas e histona desacetilasas [95] . Incluso si esta técnica no cura por completo la esquizofrenia, la terapia epigenética puede mejorar significativamente la calidad de vida.

En el tratamiento de la esquizofrenia, se utiliza la farmacoterapia con antipsicóticos (como amisulprida , olanzapina , risperidona , quetiapina ) [168] junto con la terapia cognitiva conductual, la terapia familiar , la terapia ocupacional y la rehabilitación social . No está claro cuál de los antipsicóticos es más efectivo, el típico o el atípico , sin embargo, estos últimos son más modernos y tienen menos efectos secundarios [169] . En los casos graves, y entre los que no responden a otros antipsicóticos, se utiliza la clozapina , que ha demostrado ser la más eficaz en estudios [170] . En caso de que no ayude, se recomienda agregar otro antipsicótico (por ejemplo, amisulprida, aripiprazol ) o un antidepresivo (por ejemplo, mirtazapina , fluvoxamina , citalopram ) [171] [172] [173] [174] .

El principal tratamiento para la esquizofrenia es el uso de fármacos antipsicóticos (neurolépticos) [175] , que pueden mejorar el funcionamiento social al actuar sobre los síntomas "negativos" y agudos [176] y "productivos" de la psicosis y prevenir su desarrollo posterior . . Cuando se toman la mayoría de los antipsicóticos, el efecto terapéutico máximo se logra entre 7 y 14 días. Al mismo tiempo, los antipsicóticos no logran reducir significativamente los síntomas negativos y la disfunción cognitiva [177] [178] . El efecto de los antipsicóticos se debe principalmente a la supresión de la actividad de la dopamina, a pesar de sus importantes efectos secundarios . Las dosis de antipsicóticos actualmente en uso tienden a ser más bajas que las que se usaban en las primeras décadas de su uso.

Según la hipótesis de la dopamina, los individuos con esquizofrenia muestran una actividad dopaminérgica aumentada en la vía mesolímbica [179] y disminuida en la mesocortical [180] [181] . Los antipsicóticos, al reducir la transmisión dopaminérgica en la vía mesolímbica, tienen un efecto antipsicótico [182] (eliminan los delirios y las alucinaciones); al reducir la transmisión dopaminérgica en la vía mesocortical, aumentan los trastornos negativos [183] y la disfunción cognitiva [184] ; al reducir la transmisión dopaminérgica en la vía nigroestriatal , causa efectos secundarios neurológicos ( trastornos extrapiramidales ) [182] [185] ; reducirlo en la vía tuberoinfundibular provoca hiperprolactinemia [185] (que puede provocar una serie de efectos secundarios, incluidos los graves [186] [187] ).

A pesar del uso generalizado de la farmacoterapia antipsicótica, de ninguna manera es etiopatogénica, sino que es una terapia sintomática centrada principalmente en síntomas productivos poco específicos [152] . Se cree que los antipsicóticos atípicos también actúan sobre los síntomas negativos, mientras que los "clásicos" pueden por sí mismos causar síntomas deficientes .

Los síntomas responden a la farmacoterapia en diversos grados . La Asociación Estadounidense de Psiquiatría generalmente recomienda los antipsicóticos atípicos como tratamiento de primera línea para la mayoría de los pacientes, pero señala que la terapia debe optimizarse individualmente para cada paciente [188] .

Hay pruebas de que la clozapina , la amisulprida , la olanzapina y la risperidona son los agentes más eficaces [189] . El uso continuado (después de la resolución de la psicosis) de estos antipsicóticos reduce el riesgo de recaída [190] [191] .

Con los antipsicóticos se observa buena respuesta en el 40-50% de los pacientes, respuesta parcial en el 30-40% y un 20% muestra resistencia al tratamiento (falta de respuesta satisfactoria a dos o tres fármacos a las seis semanas de tomarlos) [177] . En tales casos de “ esquizofrenia resistente ”, [192] [193] se recomienda a los pacientes que usen clozapina , [194] un agente con mayor eficacia pero con riesgo de efectos secundarios potencialmente fatales, que incluyen agranulocitosis y miocarditis en el 4 % de los pacientes [195 ] [ 196] . La clozapina es el único tratamiento probado para la esquizofrenia resistente (hasta un 50% de efectividad) [171] para aquellos que no han tenido una respuesta terapéutica a otros antipsicóticos [197] . La clozapina también puede tener el beneficio adicional de reducir presumiblemente el alcoholismo, la drogadicción y el suicidio en pacientes esquizofrénicos [198] . Al inhibir el desarrollo de la médula ósea, la clozapina reduce los niveles de glóbulos blancos , lo que puede provocar una infección, por lo que se realizan análisis de sangre regulares durante los primeros seis meses de uso de este medicamento [199] .

Existe incertidumbre sobre la racionalidad de prescribir neurolépticos ante los primeros signos de esquizofrenia. Por un lado, su uso en las primeras etapas de la enfermedad aumenta la efectividad del tratamiento; sin embargo, se asocia con un mayor riesgo de efectos secundarios. Los datos de investigación actualmente disponibles no responden claramente a esta pregunta, aunque las guías de práctica [200] en muchos países recomiendan sin ambigüedad la terapia farmacológica con antipsicóticos durante 6 a 24 meses en los primeros ataques de la enfermedad [201] .

Todos los antipsicóticos bloquean los receptores de dopamina tipo D 2 , y el grado en que bloquean otros receptores de neurotransmisores importantes varía [144] . Muchos de los antipsicóticos típicos inhiben solo los receptores D 2 , mientras que la mayoría de los atípicos actúan simultáneamente sobre varios receptores de neurotransmisores: dopamina, serotonina , histamina y otros [144] .

A pesar de su costo más alto, los antipsicóticos atípicos todavía se prefieren como una opción inicial de terapia sobre los antipsicóticos "típicos" más antiguos: tienden a tolerarse mejor y es menos probable que su uso se asocie con discinesia tardía . Sin embargo, es más probable que algunos de los antipsicóticos atípicos causen aumento de peso y enfermedades relacionadas con la obesidad, en particular la risperidona y la quetiapina , la olanzapina, que se asocia con un alto riesgo de diabetes mellitus y síndrome metabólico [189] [202] , y clozapina, que a menudo también puede causar trastornos metabólicos y diabetes mellitus [203] . Además, las personas que recibieron algunos de los antipsicóticos atípicos experimentaron niveles elevados de prolactina , galactorrea y tumores hipofisarios [204] [205] , al igual que con los antipsicóticos típicos. No está claro si el cambio a fármacos más nuevos reduce las posibilidades de desarrollar síndrome neuroléptico maligno , un trastorno neurológico raro pero grave y potencialmente mortal que se presenta con mayor frecuencia como una reacción adversa a los antipsicóticos [206] .

Se cree que ambas clases de antipsicóticos generalmente demuestran la misma eficacia para suprimir los síntomas positivos de la enfermedad. Algunos investigadores han sugerido que los agentes atípicos ofrecen un beneficio adicional al influir en los síntomas negativos y cognitivos de la esquizofrenia, pero aún no se ha establecido la importancia clínica de estos efectos. Estudios recientes han refutado la afirmación de una incidencia reducida de efectos secundarios extrapiramidales con el uso de antipsicóticos atípicos, especialmente cuando sus contrapartes antiguas se seleccionan en dosis bajas o se usan antipsicóticos típicos de baja potencia [207] .

Según estudios longitudinales prospectivos de 15 y 20 años (Martin Harrow et al., 2007, 2012), no todos los pacientes con esquizofrenia están indicados para el uso de antipsicóticos de por vida. Se encontró que los pacientes que dejaron de tomar antipsicóticos demostraron niveles más altos de habilidades neurocognitivas a largo plazo en comparación con aquellos que continuaron tomándolos. También fueron menos vulnerables a la aparición de trastornos de ansiedad y psicosis recurrentes, presentando períodos más prolongados de remisión . El bloqueo permanente de los receptores de dopamina D 2 puede conducir a un aumento compensatorio en su densidad y afinidad, presumiblemente una consecuencia de estos cambios es un mayor riesgo de recaída de psicosis (ver Psicosis por hipersensibilidad ), y el bloqueo de un mayor número de receptores de dopamina ya requiere dosis mayores de antipsicóticos [208] .

Se debe tener cuidado al prescribir dosis altas de neurolépticos, ya que un bloqueo excesivo de los receptores de dopamina responsables del buen humor puede provocar episodios de depresión que, a su vez, pueden aumentar el comportamiento adictivo de los pacientes, que en ocasiones intentan compensar la falta de dopamina. efectos con drogas y alcohol (porque las anfetaminas estimulan la liberación de dopamina) [209] . También existe el problema del incumplimiento de las órdenes médicas: aproximadamente la mitad de los pacientes ambulatorios violan intencionalmente las órdenes médicas [210] . Para los pacientes que no quieren o no pueden tomar pastillas regularmente, se han desarrollado formas prolongadas de medicamentos, cuyas inyecciones son suficientes para realizarlas una vez cada dos semanas. En los Estados Unidos y Australia, la legislación permite imponer tales inyecciones a los pacientes que se niegan a tomar formas de medicamentos a corto plazo, pero que al mismo tiempo se encuentran en una condición estable y no interfieren con la vida normal de los demás.

La reducción de las dosis de antipsicóticos durante el tratamiento de mantenimiento puede reducir la gravedad de los efectos secundarios, pero aumenta el riesgo de exacerbación, al igual que su suspensión brusca. En pacientes con un primer episodio psicótico, el uso a corto plazo de dosis bajas de neurolépticos se asocia con un mejor pronóstico [208] . Hay pruebas de que algunos pacientes mejoran a largo plazo sin tomar antipsicóticos [211] .

También hay datos que muestran la ineficacia de los neurolépticos. Según la FDA , el impacto en la Escala de Síndromes Positivos y Negativos (PANSS) fue de solo 6 puntos, muy por debajo del efecto mínimo clínicamente significativo de unos 15 puntos [212] .

Uno de los problemas más agudos de la psiquiatría moderna es el uso injustificadamente frecuente de combinaciones de antipsicóticos (polifarmacia). Significativamente más efectivo y mucho más seguro es el nombramiento de no dos o más antipsicóticos, sino una combinación de antipsicóticos con medicamentos de un mecanismo de acción diferente: benzodiazepinas o estabilizadores del estado de ánimo , anticonvulsivos ( valproatos , lamotrigina , etc.) [213] .

A pesar de los resultados alentadores de los primeros estudios piloto [214] , los ácidos grasos omega-3 no mejoran los síntomas según un metanálisis [215] .

Terapia Complementaria

En la esquizofrenia resistente, se recomienda la clozapina [197] . Si esto falla, se utiliza la estrategia de añadir otros fármacos a la clozapina [216] [217] .

De los antipsicóticos, la clozapina se combina con amisulprida , risperidona y para los síntomas negativos con aripiprazol . De los antidepresivos, citalopram , fluvoxamina , mirtazapina se añaden a la clozapina , con ellos la clozapina actúa sobre los síntomas negativos de la esquizofrenia, que se consideran los más difíciles de tratar. De los anticonvulsivos se utilizan lamotrigina , topiramato y ácido valproico . Y dando también una mejora significativa, estadísticamente confirmada, memantina [218] [219] .

También se utilizan otros antipsicóticos para los síntomas negativos junto con fluoxetina , mirtazapina , Omega-3 [220] , serina . Con síntomas globales, junto con donepezilo , sarcosina [221] [222] [223] [224] [225] . Para la agresión, antipsicóticos junto con S-adenosilmetionina [226] . La adición de rivastigmina mejora la memoria, la atención selectiva y la integración de la información con el conocimiento y su contexto en pacientes con esquizofrenia, mientras que la galantamina mejora la atención y la memoria, y también puede tener un efecto terapéutico auxiliar, incluso sobre los síntomas negativos y la apatía en pacientes con esquizofrenia crónica y síntomas residuales [ 227] [228] .

Terapia psicológica y social.

La psicoterapia también se recomienda y se usa ampliamente para la esquizofrenia, aunque las opciones de terapia a veces son farmacológicamente limitadas debido a problemas de financiación o capacitación insuficiente del personal [229] . Además de tratar la enfermedad en sí, la psicoterapia también está dirigida a la rehabilitación social y profesional de los pacientes. Solo los fármacos antipsicóticos por sí solos no permiten restaurar la condición del paciente al nivel premórbido de funcionamiento en la sociedad, y la psicoterapia, familiar e individual, que permite influir en los factores sociales y la adaptación del paciente, puede determinar en gran medida el desenlace de la enfermedad [230] :408 .

La terapia cognitiva conductual (TCC) se utiliza para aliviar los síntomas y mejorar los aspectos relacionados con la autoestima, el funcionamiento social y la autoconciencia; reduciendo el malestar que experimentan los pacientes psicóticos y mejorando su calidad de vida. La TCC para las psicosis no se centra tanto en la eliminación de los síntomas psicóticos como en ayudar a los pacientes a desarrollar un sistema de experiencias psicóticas que les permita evitar un sufrimiento grave [231] . El uso de la TCC para la psicosis tiene una sólida base de evidencia y está recomendado por organizaciones nacionales (p. ej., el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica del Reino Unido )., Asociación Estadounidense de Psiquiatría y Real Colegio de Psiquiatras de Australia y Nueva Zelanda) [232] . En particular, un metanálisis que abarcó 12 ensayos controlados aleatorios mostró que el uso de la TCC en pacientes resistentes a los medicamentos condujo a una fuerte reducción de los trastornos productivos [233] . Prácticamente todas las guías recientes para el tratamiento de la esquizofrenia recomiendan el uso de la TCC para el tratamiento de los síntomas psicóticos persistentes [234] . Además, se ha llegado a la conclusión de que la TCC puede reducir ligeramente la tasa de recurrencia en los pacientes [235] .

La evidencia sobre los tratamientos psicoanalíticos para la esquizofrenia es contradictoria y la efectividad de estos tratamientos es uno de los temas más controvertidos en psiquiatría. Muchos expertos toman la posición de rechazar por completo el uso del psicoanálisis en personas con esquizofrenia. Hay evidencia tanto a favor de la terapia psicoanalítica frente a la farmacoterapia como en contra; varias revisiones han concluido que existe muy poca evidencia con respecto a la efectividad del psicoanálisis. Sin embargo, un metanálisis encontró que tanto la terapia psicoanalítica como la terapia cognitiva conductual, incluso cuando cualquiera de los dos tratamientos se utiliza sin medicación, son tan eficaces como la terapia antipsicótica convencional. Esto da la esperanza de que la psicoterapia, utilizada sola, sin medicación, pueda ser un tratamiento adecuado para aquellos pacientes que no responden a los antipsicóticos, o que se niegan a tomarlos, o que son tratados por un médico que prefiere utilizarlos poco o nada. tratamiento médico en absoluto [236] .

Uno de los argumentos en contra de la psicoterapia individual (tanto cognitivo-conductual como psicoanalítica) es su alto costo. Sin embargo, según los partidarios del uso de la psicoterapia para las psicosis, el costo total de su uso es menor que el de los neurolépticos, ya que en este caso el paciente es tratado con menos hospitalización, funciona a un nivel superior y sus problemas mentales no interfieren. tanto con encontrar y mantener un trabajo como un problema mental para quienes están en tratamiento por drogas [236] .

Otro enfoque es el entrenamiento cognitivo , cuyas técnicas están dirigidas a combatir los deterioros cognitivos a veces presentes en la esquizofrenia. Los primeros resultados indican la eficacia cognitiva de esta dirección, basada en los métodos de rehabilitación neuropsicológica, y algunos desarrollos positivos van acompañados de cambios en la naturaleza de la activación cerebral observada en exploraciones de IRMf [237] . También se ha demostrado que es eficaz un enfoque similar denominado “terapia de mejora cognitiva”, que se dirige a la cognición social además del ámbito neurocognitivo [238] . Se ha demostrado que el entrenamiento metacognitivopuede reducir los delirios en pacientes con esquizofrenia y otros trastornos psicóticos [239] .

La terapia familiar o la educación, los enfoques que generalmente se enfocan en el sistema familiar del cual el paciente es parte, generalmente se encuentran beneficiosos en la investigación, al menos para la intervención a largo plazo [240] [241] [242] . El asesoramiento psicoterapéutico de la familia del paciente, al influir positivamente en las relaciones familiares, ayuda a eliminar los problemas en las relaciones y, por tanto, facilita el desenlace de la enfermedad [230] :408 . Debido a que los problemas en las relaciones familiares suelen ser un factor de riesgo de recaída, la terapia familiar puede reducir el riesgo de recaída educando a los padres en habilidades de comunicación y manejo del estrés, evitando las críticas, la intrusión y la sobreprotección, o reduciendo el contacto entre padres y pacientes. Existen varias opciones para la terapia familiar, como la terapia familiar psicoanalítica, la terapia familiar sistémica , pero el programa de tratamiento siempre debe adaptarse a las necesidades de una familia en particular y enfocarse en un diálogo abierto constructivo, durante el cual se busca una solución a los problemas experimentados. desarrollado conjuntamente [243] . Además de la terapia en sí, se está reconociendo el grave impacto de la enfermedad en la familia y la pesada carga que recae sobre los hombros de quienes cuidan al paciente, en relación con lo cual cada vez son más los "libros de autoayuda" sobre esta tema se publican [244] [245] .

Cierta evidencia sugiere los beneficios del entrenamiento en habilidades sociales, pero ha habido resultados negativos significativos en esta dirección [246] [247] . Algunos estudios han considerado los posibles beneficios de la musicoterapia y otras formas creativas de terapia [248] [249] [250] , sin embargo, según otros, la arteterapia ha mostrado resultados ineficaces en el tratamiento de la esquizofrenia [251] .

Los movimientos organizados por "clientes psiquiátricos" se convirtieron en parte integral del proceso de recuperación en Europa y América; grupos como Hearing Voices Network y Paranoia Network han desarrollado técnicas de autoayuda destinadas a brindar apoyo y atención más allá del modelo médico tradicional adoptado por la mayoría de los psiquiatras. Al evitar ver las experiencias personales en términos de enfermedad mental o salud mental, buscan desestigmatizar esas experiencias e inspirar al individuo a asumir la responsabilidad personal y desarrollar una imagen positiva de sí mismo. Cada vez más, se establecen asociaciones entre hospitales y organizaciones de pacientes, con médicos que trabajan para ayudar a las personas a reintegrarse en la sociedad, desarrollar habilidades sociales y reducir las tasas de reingreso [252] .

Como alternativa al rígido sistema de las instituciones psiquiátricas, donde la actitud hacia las personas a menudo se percibe como autoritaria, hostil o cruel, y el tratamiento se reduce al uso regular de medicamentos psiquiátricos (en particular, antipsicóticos ), se consideran las Casas Soteria, que obtuvieron su nombre del nombre de la primera casa " Soteria por Lauren Mosher [253] [254] . House-Soteria o casas modeladas a partir de Soteria funcionan actualmente en Suecia , Finlandia , Alemania , Suiza , Hungría y algunos otros países [255] .

En su trabajo de 1999 Soteria y otras alternativas a la hospitalización psiquiátrica de emergencia, Lauren Mosher, quien desarrolló el método Soteria, lo describió como "la aplicación de intervenciones fenomenológicas interpersonales las 24 horas del día realizadas por personal no profesional, generalmente sin tratamiento con fármacos neurolépticos , en el contexto de un entorno social parejo, hogareño, tranquilo, solidario, protector y tolerante ” [256] .

Los resultados de la investigación son escasos, pero una revisión sistemática de 2008 encontró que el programa era similar en eficacia al tratamiento antipsicótico para el primer y segundo episodio de esquizofrenia [257] .

Otros metodos

La terapia electroconvulsiva (TEC) no se considera en la elección inicial de la estrategia de terapia, pero se puede prescribir cuando fallan otros métodos. Es más eficaz en presencia de síntomas catatónicos [258] , y las guías NICE del Reino Unido recomiendan la TEC para la catatonía si el paciente ya la ha tenido con éxito, pero no hay otra recomendación para la TEC para la esquizofrenia [259] . La psicocirugía se ha convertido en una rareza en nuestro tiempo y no se recomienda para la esquizofrenia [260] .

La terapia con insulina comatosa para el tratamiento de la esquizofrenia se usó en Occidente desde sus inicios en la década de 1930 hasta la década de 1950, cuando se reconoció que no había evidencia de su eficacia, a pesar de ser significativamente más peligrosa que la TEC [261] .

En Rusia, la terapia de insulina comatosa continúa utilizándose, lo que representa, desde el punto de vista de varios especialistas, un método de terapia único [262] .

A veces también se utiliza la terapia atropinocomatosa .

Pronóstico

El curso de la enfermedad

Como parte del Estudio Internacional de Esquizofrenia (ISoS ) , coordinado por la OMS , se realizó un seguimiento a largo plazo de 1633 pacientes de diferentes países diagnosticados con esquizofrenia. Después de 10 y 15 años, hubo resultados diferentes tanto por país como por temas. En general, más de la mitad de los pacientes disponibles para seguimiento a largo plazo se recuperaron en términos de sintomatología (4 en la escala de Bleuler) y más de un tercio se consideró recuperado si, además de los síntomas, el nivel de funcionamiento (por encima de 60 en la escala GAF) se tiene en cuenta. Aproximadamente una sexta parte de ellos "se consideró que lograron una recuperación completa, sin necesidad de más terapia de ninguna forma", aunque algunos todavía mostraban síntomas individuales y una disminución de la capacidad para trabajar. Un número significativo tuvo una "recuperación tardía", incluso después de problemas crónicos y fallas en la selección de la terapia. Las conclusiones afirman que “los resultados del proyecto ISoS, siguiendo otros datos de naturaleza similar, contribuyen a la liberación de los pacientes, sus cuidadores y médicos del paradigma del curso crónico que dominó el concepto de la enfermedad durante la mayor parte del siglo XX. ” [17 ] .

Una revisión de grandes estudios longitudinales realizados en América del Norte también indica una gran variación en los resultados, así como el hecho de que el curso de la enfermedad puede ser leve, moderado o grave. El resultado clínico fue en promedio peor que para otros trastornos psicóticos y psiquiátricos, pero entre el 21% y el 57% de los pacientes, según la gravedad de los criterios, mostraron buenos resultados. Se observó un deterioro progresivo "en un pequeño número de casos", aunque se notó tanto el riesgo de suicidio como la mortalidad temprana. Los autores señalan que "lo más importante es la evidencia de que, en un número moderado de casos, los pacientes muestran una remisión completa de los síntomas sin recaídas posteriores , al menos durante un tiempo prolongado, y que algunos de estos pacientes no requieren terapia médica de mantenimiento" [ 18] .

Un estudio clínico con criterios de recuperación estrictos (remisión simultánea de síntomas positivos y negativos con un funcionamiento social y profesional adecuado durante dos años) sugiere una recuperación del 14 % en los primeros cinco años [263] . En otro estudio que incluyó pacientes que vivían en la misma área, el 62 % de los sujetos mostró una mejoría general de acuerdo con un índice compuesto de sintomatología, indicadores clínicos y funcionales [264] . Otro estudio longitudinal, que duró más de 20 años, mostró que al menos la mitad de las 1300 personas con esquizofrenia lograron "recuperación o mejora significativa" [21] :150 .

Al analizar los datos de la OMS, se encontró otro patrón importante: las personas diagnosticadas con esquizofrenia que viven en "países en desarrollo" (India, Colombia, Nigeria) muestran un mejor desempeño a largo plazo en comparación con los pacientes de "países desarrollados" (EE. UU., Reino Unido, Irlanda). , Dinamarca, República Checa, Eslovaquia, Japón, Rusia) [265] , a pesar de que los medicamentos antipsicóticos generalmente están menos disponibles en los países pobres.

Definición de Recuperación

Los resultados estadísticos de los estudios varían debido a la falta de definiciones rigurosas generalmente aceptadas de remisión y recuperación. El Grupo de Trabajo de Remisión de la Esquizofrenia propuso criterios estandarizados para la remisión, que incluyen "mejoría en los principales signos y síntomas a un nivel en el que los síntomas residuales son tan leves que ya no tienen un efecto significativo en el comportamiento y no alcanzan el umbral que define el diagnóstico primario de esquizofrenia" [266] . Algunos investigadores han propuesto criterios estandarizados para la recuperación, argumentando que las definiciones del DSM-IV de "retorno completo al nivel de funcionamiento premórbido (anterior a la enfermedad)" o "retorno completo al funcionamiento total" son inadecuadas, no medibles, inconsistentes con el rango de variación reconocido en la sociedad para la norma de funcionamiento psicosocial, además de contribuir a la estigmatización y dar lugar a un círculo vicioso de pesimismo [267] . Puede haber un desacuerdo considerable entre las personas diagnosticadas con esquizofrenia, incluidas las del movimiento de “usuarios/sobrevivientes”, y algunos profesionales de la salud mental acerca de las actitudes básicas y los conceptos de recuperación [268] . Entre las limitaciones notables inherentes a casi todos los criterios de investigación está la falta de atención a cómo el propio sujeto evalúa su condición y se siente en la vida. La enfermedad y la recuperación posterior a menudo implican una frustración a largo plazo con las propias capacidades, el aislamiento de amigos y familiares, la interrupción de la educación y la carrera, y la estigmatización social, "experiencias que simplemente no se pueden revertir ni olvidar" [165] . Gana peso un modelo que define la recuperación como un proceso similar a la paulatina “abandono” de los problemas asociados a las drogas y el alcohol, y destaca la singularidad del camino de todo aquel que se ha embarcado en este camino en busca de la esperanza, la libertad de elección, nuevas oportunidades, inclusión en la sociedad, logros [ 165] .

Indicadores de previsión

Varios factores se correlacionan con un pronóstico general más positivo: género femenino, inicio agudo (inicio repentino de los síntomas versus inicio gradual), mayor edad en el primer episodio, predominio de síntomas positivos versus negativos, presencia de trastornos del estado de ánimo, buen nivel de funcionamiento previo a la enfermedad. [23] [24] , capacidad de buen trabajo, excelencia académica, habilidades sociales, condiciones económicas favorables, bajo compromiso familiar con las prescripciones médicas [269] . Las fortalezas de carácter y la presencia de recursos internos, manifestados en determinación y "resiliencia psicológica", también se asocian con un mejor pronóstico [18] .

La aceptación y el apoyo de los seres queridos y conocidos pueden afectar significativamente el resultado de la enfermedad. Los estudios han demostrado que los aspectos negativos de las actitudes de los demás: la cantidad de comentarios críticos, el nivel de hostilidad y la propensión a invadir y controlar la vida de otra persona (colectivamente, "emociones expresadas", para usar la terminología de los investigadores) - todo esto va acompañado de un mayor riesgo de recaída una y otra vez [270] . Por otro lado, la mayoría de estos estudios solo hablan de correlación, y muchas veces es difícil establecer la dirección de la causalidad.

Las alucinaciones frecuentes o prolongadas (recurrentes) están estrechamente asociadas con un pronóstico negativo, además, afectan negativamente las oportunidades laborales de los pacientes, impidiéndoles regresar a una vida normal [49] .

El aislamiento de los pacientes y su larga estancia en hospitales a la antigua, que provocan el desarrollo del hospitalismo , también predisponen a un pronóstico desfavorable (formación de condiciones residuales ) [20] .

Mortalidad

Al analizar los datos de más de 168 000 ciudadanos suecos que recibieron tratamiento psiquiátrico, se encontró que la esperanza de vida de los pacientes con esquizofrenia era aproximadamente del 80 % al 85 % del promedio. Las mujeres diagnosticadas con esquizofrenia vivieron un poco más que los hombres y, en general, la enfermedad se asoció con una vida más larga que la adicción al alcohol y las drogas , los trastornos de personalidad , los ataques cardíacos y los accidentes cerebrovasculares [271] . En la esquizofrenia, existe un mayor riesgo de suicidio (según datos soviéticos, entre los pacientes diagnosticados de esquizofrenia que estaban registrados en un dispensario psiconeurológico , el riesgo suicida era 32 veces mayor que en la población general; en la psicosis maníaco-depresiva , el mismo el indicador resultó ser 48, y en depresión reactiva - 100) [272] ; un estudio reciente sugiere que el 30 % de los pacientes han intentado suicidarse al menos una vez en su vida [273] [274] . Según otro estudio, durante un período de enfermedad de 20 años, alrededor del 50 % de las personas con esquizofrenia intentaron suicidarse, mientras que el 10 % de ellos lo completaron [275] . Otro estudio sugiere una tasa de mortalidad por suicidio del 10% en la esquizofrenia [276] . Además, se señalan factores como el tabaquismo, la mala alimentación, la falta de ejercicio y los efectos negativos de los psicofármacos [15] .

Según estudios, el uso de antipsicóticos se asocia a una tasa de mortalidad superior a la de la población , y la relación entre el número de antipsicóticos tomados y su nivel es estadísticamente significativa (con politerapia aumenta el riesgo de mortalidad prematura). El uso de antipsicóticos conduce a trastornos cardiovasculares y pulmonares, lo que explica, al menos en parte, el mayor riesgo de mortalidad [277] . Se supone que los antipsicóticos aumentan la incidencia de patología cardíaca tanto por un efecto directo sobre el corazón (cardiotoxicidad) como indirectamente (debido a los efectos secundarios de tomar antipsicóticos como un aumento en el peso corporal de los pacientes y cambios patológicos en los parámetros bioquímicos de homeostasis) [278] . En un amplio estudio ( Ray et al., 2001) se demostró que los antipsicóticos están asociados con un mayor riesgo de muerte súbita cardíaca [279] . Algunos de los efectos secundarios de los antipsicóticos pueden estar asociados con un mayor riesgo de suicidio ; por ejemplo, el DSM-IV señala que "la acatisia puede estar asociada con disforia , irritabilidad, agresión o intentos de suicidio" [280] . En ensayos controlados con placebo, se observó un aumento estadísticamente significativo en el número de suicidios consumados durante el tratamiento activo con antipsicóticos [281] . Un estudio de cohorte de 247 858 niños y adultos jóvenes encontró un riesgo significativamente mayor de muerte súbita en pacientes que tomaban dosis más altas de antipsicóticos que en los controles [282] .

En 2006, el British Journal of Psychiatry publicó datos de un estudio cuyos autores (M. Joukamaa, M. Helliovaara, P. Knekt y otros), habiendo estudiado el seguimiento de 17 años de más de 7 mil pacientes diagnosticados con esquizofrenia, encontraron que durante este período, de los pacientes que recibieron uno, dos, tres o más antipsicóticos clásicos (típicos), 35, 44 y 57 % fallecieron, respectivamente, mientras que entre los pacientes con este diagnóstico que no recibieron antipsicóticos clásicos, el mismo indicador fue sólo del 5 % [213] .

Violencia

El vínculo entre los actos de violencia y la enfermedad es un tema de debate. Trabajos recientes sugieren que el porcentaje de pacientes esquizofrénicos que recurren a la violencia es mayor que el porcentaje de personas sin ninguna enfermedad, pero al mismo tiempo menor que aquellos con trastornos similares al alcoholismo, y que la diferencia se nivela o incluso desaparece cuando se considera distrito. por distrito Factores relacionados con la enfermedad, principalmente variables sociodemográficas, alcoholismo y drogadicción [283] [284] [285] [286] [287] . Los estudios muestran que entre el 5 % y el 10 % de los cargos por asesinato en los países occidentales se presentan contra personas que padecen trastornos del espectro de la esquizofrenia [288] [289] [290] .

La psicosis en la esquizofrenia a veces se asocia con un mayor riesgo de actos violentos. La investigación sobre la contribución específica de las creencias delirantes y las alucinaciones no proporciona una imagen clara, centrándose principalmente en los delirios de celos, los sentimientos de amenaza y las voces autoritarias. Se ha sugerido que ciertos tipos de pacientes que se caracterizan por dificultades de aprendizaje, bajo coeficiente intelectual , trastornos del comportamiento, alcoholismo temprano y adicción a las drogas, violaciones de la ley antes del diagnóstico son más propensos a la violencia [288] .

La evidencia consistente sugiere que las personas diagnosticadas con esquizofrenia tienen más probabilidades de ser víctimas de delitos violentos, al menos 14 veces más probabilidades de ser perpetradores [291] [292] . En la pequeña proporción de pacientes que cometen actos violentos, se observa persistentemente el abuso de sustancias psicoactivas, principalmente alcohol [293] . La agresión, tanto por parte de los pacientes como dirigida contra ellos, suele ocurrir en el contexto de interacciones sociales complejas en la familia [294] y también es un problema en la clínica [295] y en la comunidad del paciente [296] .

Detección y prevención de enfermedades.

Actualmente, no existen marcadores confiables que puedan predecir el desarrollo de la esquizofrenia, pero se están realizando estudios que evalúan la posibilidad de determinar el diagnóstico futuro por una combinación de factores genéticos y experiencias similares a la psicosis que no conducen a una disminución en el nivel funcional . 297] . Las personas que cumplen los criterios de un "estado de ultra alto riesgo", que implica experiencias psicóticas transitorias o autocontroladas con antecedentes familiares de esquizofrenia, tienen entre un 20 % y un 40 % de posibilidades de recibir el mismo diagnóstico en el plazo de un año [298] . Se ha demostrado que varias psicoterapias y medicamentos reducen las posibilidades de desarrollar una verdadera esquizofrenia en personas que cumplen los criterios de "alto riesgo" [299] . Al mismo tiempo, el tratamiento de las personas que tal vez nunca desarrollen esquizofrenia está lleno de controversia debido al riesgo de efectos secundarios por el uso de antipsicóticos, especialmente efectos potencialmente desfigurantes como la discinesia tardía y el síndrome neuroléptico maligno , raro pero a veces mortal . 300] . La forma más común de activismo preventivo son las campañas de educación pública que brindan información sobre los factores de riesgo de la esquizofrenia, el diagnóstico temprano y las opciones de tratamiento [301] .

Críticas y enfoques alternativos

Problemas diagnósticos y controversia

Desde sus inicios, la "esquizofrenia" ha sido esencialmente un concepto controvertido. Los debates en las conferencias europeas sobre psiquiatría terminan invariablemente con alrededor del 50 % de los participantes a favor de abandonar el término "esquizofrenia" y alrededor del 50 % a favor de mantener el statu quo [302] .

Las críticas al diagnóstico de esquizofrenia están relacionadas con su falta de validez y fiabilidad científicas [303] [304] [269] y forman parte de una crítica más amplia dirigida a los criterios diagnósticos de la psiquiatría en general. Una alternativa al límite establecido arbitrariamente entre la enfermedad y la norma puede ser la consideración de indicadores individuales en varias dimensiones diagnósticas, lo que sugiere la presencia de un espectro o continuo de condiciones en oposición a un diagnóstico inequívoco. Este enfoque encaja bien con la investigación de la esquizotipia y es consistente con la alta frecuencia en la población general de experiencias psicóticas [305] [306] y creencias delirantes, que a menudo no causan emociones negativas [307] .

Los expertos expresan cada vez más la opinión de que la esquizofrenia no es una enfermedad, sino un síndrome , una unidad nosológica de consenso , la suma de términos que facilita la comunicación entre médicos generales, psiquiatras e investigadores científicos, pacientes y sus familiares. En 2002, en la revista profesional "MGv" (artículo "Exposición de la esquizofrenia") Pieter de Valminck habló sobre las consecuencias nocivas de entender la esquizofrenia como una enfermedad. En 2003 Jim van Osen una conferencia en el Instituto Holandés de Salud Mental y Adicciones, argumentó en contra del concepto existente de esquizofrenia, que en muchos casos afirma que es perjudicial. Según van Os, los métodos de diagnóstico actuales son innecesariamente toscos: “No existe un único criterio biológico que tenga valor diagnóstico, y las diferencias medias entre los grupos aún no son relevantes para el diagnóstico”, y todavía no es posible distinguir claramente entre pacientes con esquizofrenia y pacientes con depresión. . Van Os señaló que la condición de los pacientes diagnosticados con esquizofrenia, que es esencialmente una etiqueta psiquiátrica estigmatizante, puede caracterizarse por grupos de síntomas que son únicos para cada individuo. Propuso abandonar el diagnóstico de esquizofrenia y reemplazarlo en el DSM-5 con un nuevo diagnóstico de síndrome de énfasis aberrante [308] . Sin embargo, el diagnóstico de esquizofrenia no fue reemplazado en el DSM-5.

En el Congreso de Esquizofrenia de 2007 , la votación fue de 62 a 61 a favor de eliminar el término "esquizofrenia". El último ponente, W. Carpenter del Center for Psychiatric Research de Maryland ( Baltimore ), sugirió abordar el problema de la heterogeneidad inherente a la esquizofrenia y dividir este síndrome en varios subsíndromes significativos, lo que permitiría determinar con mayor precisión su etiología claramente múltiple. raíces. Se hicieron varias propuestas de la audiencia sobre alternativas al nombre actual, en particular, "síndrome de Krepelin-Bleuler", "síndrome de hipolateralización", "psicosis deliberadamente no especificada"; ha habido sugerencias sobre si el cambio de nombre reduciría el estigma y los conceptos erróneos del público en general sobre la esquizofrenia [309] .

Los críticos del diagnóstico apuntan a la inestabilidad de los criterios [310] , que es especialmente pronunciada cuando se evalúan creencias delirantes y trastornos del pensamiento. Se ha argumentado que los síntomas psicóticos no son una base suficiente para un diagnóstico, ya que " la psicosis en psiquiatría es como la fiebre en el resto de la medicina: es un indicador grave pero no específico" [311] . En 1968, el psicólogo británico Don Bannister señaló que a una persona se le diagnostica esquizofrenia cuando “exhibe A y B, y diagnosticamos la misma enfermedad en otra persona sobre la base de sus signos C, D y E. Ahora estas dos personas combinadas en una categoría, a pesar de que no tienen una característica común... Las categorías mutuamente excluyentes (disyuntivas) tienen una lógica demasiado primitiva para la aplicación científica” [269] .

En 2017, en una publicación de la revista Psychological Medicinevan Os y S. Gülöksüz señalaron que aunque el concepto de esquizofrenia cubre solo un subconjunto de trastornos psicóticos, paradójicamente se ha convertido en el lente predominante a través del cual se considera todo lo "psicótico", incluso los estados afectivos con psicosis leve. La incapacidad de la psiquiatría para ver la psicosis como un espectro sindrómico multidimensional con un curso y un resultado en gran medida impredecibles dificulta la investigación y la práctica terapéutica orientadas a la recuperación [302] .

Los estudios muestran que el diagnóstico de esquizofrenia es relativamente poco confiable e inconsistente, probablemente debido a los factores anteriores. El famoso estudio de 1972 de David Rosenhan (ver Experimento de Rosenhan), cuyos resultados sirvieron como material para un artículo en la revista Science titulado "Sobre personas normales en lugares anormales", demostró la subjetividad y la falta de fiabilidad del diagnóstico, al menos en ese momento. [312] . Trabajos más recientes han demostrado que la probabilidad de un diagnóstico simultáneo de esquizofrenia por parte de dos psiquiatras independientes es, en el mejor de los casos, del 65% [313] . Estos datos, así como los resultados de estudios previos que muestran aún menos acuerdo en el análisis de la fiabilidad diagnóstica, han llevado a algunos críticos a exigir que se abandone el diagnóstico de esquizofrenia como tal [253] .

En 2004 se publicó el libro "Modelos de locura", uno de cuyos autores, el profesor de Psicología Clínica J. Reedcitó, usando datos de estudios estadísticos, evidencia de que el diagnóstico de esquizofrenia no tiene confiabilidad ni validez [269] . Según los editores del libro, J. Reed, L. Mosher , R. Bentall , el modelo médico de la esquizofrenia conduce a un pesimismo irrazonable sobre las posibilidades de curación y dificulta los intentos reales de comprender “lo que realmente sucedió en la vida de estas personas, sus familias, y también en la sociedad en la que viven” y brindar una asistencia que no se limite a “solucionar el problema” con productos químicos o eléctricos” [314] . Los autores del libro citan evidencia de que las circunstancias de la vida (y el trauma psicológico infantil en particular ) juegan un papel clave en la aparición de la psicosis [100] , y argumentan que la psiquiatría biológica permite ignorar estas causas, aunque los programas preventivos dirigidos a mejorar la la calidad de vida de los niños, niñas, adolescentes y sus familias mejoraría la situación [314] .

También se cuestionan los intentos de encontrar la base genética de la esquizofrenia. Condujeron a la identificación de una serie de genes candidatos , como COMT, NRG1 y DTNBP1, que se anunciaron con gran entusiasmo. Sin embargo, estudios posteriores, sin excepción, no lograron replicar estos resultados. Uno de los mayores estudios genéticos psiquiátricos jamás publicados, publicado en el American Journal of Psychiatry , no encontró correlación entre ninguno de los genes candidatos y la esquizofrenia [315] .

Japón en 2002 reemplazó el término "精神分裂病" ( seishin-bunretsu-byō ), que denotaba esquizofrenia y se traducía literalmente como "enfermedad de la mente dividida", por "統合失調症" ( tōgō-shitchō-shō ), "trastorno de integración " [ 316] [317] . Corea del Sur también ha eliminado el uso del término "esquizofrenia" [318] . En octubre de 2012, en la 51ª reunión anual de la Sociedad Psiquiátrica de Taiwán (TSP) en Tainan , se eligió un nuevo nombre para la esquizofrenia en chino : ballena. tradicional 思覺失調症, ejercicio 思觉失调症, pinyin sī jué shītiáo zhèng , paño mortuorio. si-jue-shityao-zheng , literalmente: "disfunción cognitiva-perceptual" [319] . En 2006, se lanzó en el Reino Unido la "Campaña de eliminación de etiquetas de esquizofrenia" para cambiar de manera similar el diagnóstico y desarrollar un nuevo enfoque para la terapia y la comprensión de los síntomas actualmente asociados con la esquizofrenia [320] .

Existe una práctica bien conocida de utilizar el diagnóstico de "esquizofrenia" no con fines médicos, sino políticos; en la URSS , se agregó a la clasificación un subtipo llamado " esquizofrenia lenta ". El uso de este diagnóstico, especialmente en la RSFSR , contra los disidentes , fue una forma de silenciarlos o renunciar a sus puntos de vista bajo la amenaza de internamiento forzoso en instituciones médicas. . En 2000, el público se alarmó por la noticia de una práctica similar presuntamente iniciada por el gobierno chino y dirigida a miembros de la secta Falun Gong que estaban siendo detenidos y "tratados". El Comité de Abuso Psiquiátrico de la APA respondió emitiendo una resolución en la que pedía a la Asociación Mundial de Psiquiatría que investigara la situación en China [321] .

En general, en la URSS, hubo diferencias significativas en las opiniones sobre el diagnóstico de esquizofrenia, dependiendo de la pertenencia a una escuela psiquiátrica en particular: por ejemplo, en 1965, la incidencia de esquizofrenia en Moscú superó a la de Leningrado en 2,6 veces, y en 1996 - solo 1,4 veces [322] .

Un diagnóstico demasiado amplio de esquizofrenia también está muy extendido en el período postsoviético [323] [324] . Por lo tanto, los estudios sistemáticos muestran que el diagnóstico de todo el grupo de patología afectiva en la psiquiatría rusa moderna es insignificante y se refiere a la esquizofrenia en una multiplicidad de 1:100. Esto no se corresponde en absoluto con los datos de estudios genéticos y epidemiológicos extranjeros , según los cuales la proporción de estas enfermedades es de 2:1. Esta situación se explica, en particular, por el hecho de que, a pesar de la introducción oficial de la CIE-10 en 1999 , los médicos rusos siguen utilizando la versión de este manual adaptada para Rusia, similar a la versión de la CIE-9 adaptada para el URSS [324] .

Aproximaciones alternativas

A finales del siglo XX - principios del XXI, se generaliza un enfoque psicológico para comprender y apoyar a las personas con diagnóstico de esquizofrenia, centrado en la personalidad. Ha aumentado el interés por una serie de factores psicológicos que pueden ayudar a comprender los problemas de la psicosis y ampliar las opciones terapéuticas. Entonces, desde mediados del siglo XX, existe una organización pública internacional ISPS - " La Sociedad Internacional para los Tratamientos Psicológicos de la Esquizofrenia y Otras Psicosis " ("La Sociedad Internacional para los Tratamientos Psicológicos de la Esquizofrenia y Otras Psicosis"), que incluye grupos de especialistas que actúan a nivel nacional, regional y local en todo el mundo [38] .

Un enfoque no académico extremadamente radical , ampliamente conocido como el " movimiento anti-psiquiatría ", que alcanzó su punto máximo en la década de 1960, se opuso a la idea "ortodoxa" de la esquizofrenia como una enfermedad [325] .

Según un destacado miembro de este movimiento, Thomas Szasz , los pacientes psiquiátricos no son enfermos , sino individuos "con pensamientos y conductas fuera de lo normal" que causan molestias a la sociedad [326] .

Él cree que la sociedad es injusta en su búsqueda de controlarlos al clasificar su comportamiento como una "enfermedad" y someterlos a tratamiento en un intento de control social. En su opinión, la esquizofrenia en realidad no existe , es solo una construcción social basada en las ideas de la sociedad sobre lo normal y lo anormal.

“La esquizofrenia se define de manera tan vaga”, escribe Szasz, “que, de hecho, el término se aplica a menudo a casi cualquier tipo de comportamiento que no es del agrado de los demás” [327] .

También niega la existencia de pruebas bioquímicas y patológicas de la esquizofrenia y no considera que el tratamiento de la esquizofrenia sea una "actividad científica" [328] . Los psiquiatras R. D. Laing , Silvano Arieti , Theodore Leeds y Colin Ross [329] expresaron puntos de vista similares , quienes creían que los síntomas de lo que comúnmente se llama enfermedad mental son reacciones a las demandas imposibles de la vida social y especialmente familiar en ciertas personas sensibles . . Según estos autores, el contenido de las experiencias psicóticas merece interpretación, frente a la idea de las mismas como manifestaciones de un trastorno mental desprovisto de significado informativo . Laing incluso compiló once descripciones de pacientes esquizofrénicos, demostrando que el contenido de sus acciones y declaraciones estaba lleno de significado y lógica en el contexto de sus situaciones familiares y de vida [330] .

Al ver el concepto de esquizofrenia como una restricción ideológica que hace posible una relación coercitiva entre pacientes y psiquiatras, Laing escribió: “El concepto de esquizofrenia es un grillete que une a pacientes y psiquiatras. <...> Para sentarse en una jaula, no siempre se necesitan varillas. Ciertos tipos de ideas también pueden convertirse en una jaula. Las puertas de los hospitales psiquiátricos se abren porque la contención química es más efectiva. Las puertas de nuestra mente son mucho más difíciles de abrir .

En Palo Alto en 1956, Gregory Bateson y sus colegas Paul Watzlawick , Donald Jackson y Jay Haley [332] crearon una teoría de la esquizofrenia, ligada al trabajo de Laing, que sugiere que el trastorno surge como resultado de colocar a una persona en doble vincular situaciones en las que recibe mensajes diferentes o contradictorios. Se sigue que la sintomatología de la esquizofrenia es una expresión de este punto muerto y tiene valor como experiencia de catarsis y transformación.

Se plantea otra alternativa: la utilización del conocimiento sobre déficits neurocognitivos específicos en el diagnóstico. Dichos déficits se manifiestan en la reducción o deterioro de las funciones psicológicas básicas: memoria, atención, funciones de control y la capacidad de resolver problemas. Son estos trastornos, y no los síntomas psicóticos manifiestos (que en muchos casos se controlan satisfactoriamente con antipsicóticos), los que se cree que explican gran parte del efecto incapacitante de la esquizofrenia. Sin embargo, esta dirección se ha desarrollado hace relativamente poco tiempo y es poco probable que conduzca a un cambio radical en los métodos de diagnóstico en un futuro próximo [333] .

El concepto original de esquizofrenia fue propuesto por Julian Janes . Sugirió que antes del comienzo del tiempo histórico, la esquizofrenia o una condición similar era normal para la conciencia humana, mientras que el estado normal de bajo afecto , adecuado para acciones rutinarias, se interrumpía en momentos de crisis por la aparición de "voces misteriosas" dando instrucciones. , que se consideró "intervención de los dioses" [ 334] [335] .

Los estudiosos del chamanismo admiten que en algunas culturas, la esquizofrenia o condiciones relacionadas pueden predisponer a una persona a elegir el papel de chamán [336] ; la experiencia de acceso a múltiples realidades no es infrecuente en la esquizofrenia, y también es una experiencia clave en muchas tradiciones chamánicas.

Los psicohistoriadores, en cambio, aceptan los diagnósticos psiquiátricos . Sin embargo, contrariamente al actual modelo médico de enfermedad mental, creen que en las sociedades tribales , las deficiencias en la educación conducen al desarrollo de personalidades esquizoides [337] . Hay mucha especulación sobre la presencia de esquizofrenia en líderes religiosos de primera magnitud. Paul Kurtz y otros comentaristas han abrazado la idea de que las figuras religiosas más importantes experimentaron psicosis , escucharon voces y exhibieron delirios de grandeza [338] .

Existe la suposición de que la esquizofrenia puede ser la retribución evolutiva de la humanidad por la especialización del hemisferio izquierdo asociada con la aparición del lenguaje, ya que los pacientes con este diagnóstico tienen menos asimetría funcional de los hemisferios cerebrales que las personas sanas [339] , y el dominio del hemisferio izquierdo del cerebro se asocia principalmente con su especialización en lenguaje.

La esquizofrenia se trata con una rama de la medicina alternativa conocida como "psiquiatría ortomolecular". Adopta la visión de que existe un grupo de enfermedades, la esquizofrenia, y el enfoque de tratamiento incluye pruebas diagnósticas seguidas de una terapia adecuada [340] .

En algunos casos, la administración de altas dosis de ácido nicotínico (vitamina B 3 ) se considera eficaz [341] .

La reacción adversa del cuerpo al gluten es la fuente de algunas teorías alternativas; Los defensores de la medicina ortomolecular argumentan que una reacción adversa al gluten está involucrada en la etiología de algunos casos de la enfermedad. Esta teoría, presentada por un autor en tres revistas británicas en la década de 1970 [342] , no ha sido probada. Una revisión de la literatura en 2006 sugiere que el gluten puede ser un factor patológico en pacientes con enfermedad celíaca y en algunos pacientes con esquizofrenia, pero sugiere que se necesita más investigación para confirmar o refutar esta sugerencia [343] .

En un estudio israelí de 2004, se midieron los niveles de anticuerpos contra el gluten en 50 pacientes de control con esquizofrenia. Ambos grupos dieron negativo, lo que sugiere que la asociación entre la esquizofrenia y la sensibilidad al gluten es cuestionable [344] .

Algunos investigadores sugieren que la terapia dietética y nutricional en la esquizofrenia es prometedora [345] .

sociedad y Cultura

Se ha demostrado que un obstáculo importante para la recuperación de los pacientes con esquizofrenia es su estigmatización social [346] . Un factor clave que refuerza aún más el estigma y la discriminación es la visión negativa de la esquizofrenia, según la cual es una enfermedad cerebral genética separada con un curso desfavorable. De todas las categorías diagnósticas aceptadas en psiquiatría, la esquizofrenia es la más estigmatizada, generando emociones negativas: desesperación, lástima y miedo [302] .

En una amplia muestra representativa de ciudadanos encuestados en un estudio estadounidense de 1999, el 12,8 % dijo que las personas con esquizofrenia tenían "altas probabilidades" de usar la violencia contra otros, y el 48,1 % pensó que lo harían "con cierto grado de probabilidad". Más del 74 % pensaba que los pacientes “no eran del todo capaces” o “nada capaces” de tomar decisiones sobre su propio tratamiento, y el 70,2 % opinaba lo mismo sobre su capacidad para tomar decisiones financieras [347] . La percepción de que las personas psicóticas son agresivas se ha más que duplicado desde la década de 1950, según un metanálisis [348] .

El libro "Una mente maravillosa " y la película del mismo nombre narran la vida de John Forbes Nash , premio Nobel de economía, que se vio afectado por una enfermedad. En la película "Devray", puesta en escena en el idioma marathi (con el actor Atul Kulkarni), muestra la vida de un paciente con esquizofrenia. Filmada en la región de Konkan, en el estado de Maharashtra , en el oeste de la India , esta cinta muestra el comportamiento, el carácter y las luchas del paciente, así como de las personas que ama. También muestra la terapia de esta enfermedad, tanto medicinal como consistente en la ayuda desinteresada y paciente de los familiares cercanos del paciente.

Los familiares también están escribiendo biografías documentales: la periodista australiana Anna Divson cuenta la historia de la lucha de su hijo contra la esquizofrenia en su libro Tell Me I'm Here ; el libro se convirtió en una película [349] . En The Eden Express, Mark Vonnegut, el hijo del famoso escritor, relata su batalla contra la esquizofrenia y su posterior camino hacia la recuperación. Otro libro escrito por un esquizofrénico es People of Broken Hopes de Sharon Mercato. Mi confesión sobre la esquizofrenia.

Mención especial merecen los libros de Arnhild Lauveng (actualmente traducidos al ruso “Mañana siempre fui un león” e “Inútil como una rosa”), escritos por una psicóloga clínica que padeció esquizofrenia durante 10 años -antes de que el autor de este libro recibiera este especialidad. En su libro, la autora expresa confianza en que logró recuperarse por completo de la enfermedad, afirma que las alucinaciones de los pacientes con esquizofrenia cumplen una función comunicativa, pide una actitud personal y respetuosa hacia los pacientes y sus síntomas.

En las películas y otras obras de entretenimiento, la información sobre la esquizofrenia a menudo se distorsiona, la mayoría de las veces en un aspecto negativo. En una revisión de más de 40 películas modernas (1990-2010), se encontró que la mayoría de las personas que padecen esquizofrenia son retratadas como propensas a comportamientos violentos, un tercio de ellos son mostrados como propensos al asesinato y una cuarta parte como suicidas. . Además, inusualmente a menudo parecen tener algún tipo de habilidad sobrenatural. La gran mayoría de los pacientes esquizofrénicos en las películas son hombres blancos. Todo esto no es cierto. Crítico [350] , Owen recomienda The Soloist , The Canvas y A Few Voices como las películas más veraces y simpáticas. Además, llama a la película Clean, Shaved , dirigida por Lodge Kerrigan , la descripción más auténtica de la enfermedad, aunque "no apta para el público en general" [351] .

Hay testimonios fiables sobre la enfermedad de August Strindberg , Friedrich Hölderlin , Josef Karl Radler , Peter Winston y muchos otros personajes históricos [352] .

ver también

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Enlaces

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En catálogos bibliográficos
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Esquizofrenia
Formas de esquizofrenia ( CIE-10 )	F20.0 Paranoico F20.1 Hebefrénico (hebefrénico) F20.2 catatónico F20.3 Indiferenciado F20.4 Depresión posesquizofrénica F20.5 Residual (residual) F20.6 Sencillo F20.8 Otro tipo de esquizofrenia esquizofrenia hipocondríaca esquizofrenia senestopática tipo de esquizofrenia infantil trastorno esquizofreniforme SAI F21.1 Esquizofrenia latente F21.2 Reacción esquizofrénica F21.3 Esquizofrenia pseudoneurótica (similar a la neurosis) F21.4 Esquizofrenia pseudopsicopática (psicopática) F21.5 Síntoma - pobre esquizofrenia F22.82 Esquizofrenia paranoide F25.2 Esquizofrenia cíclica
Formas especiales de esquizofrenia	Esquizofrenia febril (código ICD no)
Diagnósticos obsoletos	Esquizofrenia lenta (maloprogrediente) ideofrenia
Otros diagnósticos y condiciones	reacción esquizofrénica Defecto esquizofrénico Demencia esquizofrénica
Síndromes relacionados	Síndrome apato-abólico síndrome alucinatorio-paranoico síndrome hebefrénico síndrome catatónico intoxicación metafísica Síndrome oneiroide síndrome paranoico síndrome parafrénico Síndrome de Kandinsky-Clerambault Disminución del potencial energético
Síntomas negativos	Abulia Avolición Alogia (pobreza del habla) anhedonia Apatía Asocialidad Autismo Bloqueo ("bloqueo") de pensamientos Apertura de pensamientos corrimiento Afecto aplanado esquizofasia
Otro	Trastornos del espectro de la esquizofrenia Religión y esquizofrenia Esquizofrenia y tabaquismo Epidemiología de la esquizofrenia