Shock cardiogénico
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El shock cardiogénico es un grado extremo de insuficiencia ventricular izquierda , caracterizado por una disminución brusca de la contractilidad miocárdica (caída del shock y gasto minuto ), que no se compensa con un aumento de la resistencia vascular y conduce a un aporte sanguíneo inadecuado a todos los órganos y tejidos, principalmente órganos vitales. Con mayor frecuencia, se desarrolla como una complicación del infarto de miocardio, con menos frecuencia miocarditis o envenenamiento con sustancias cardiotóxicas. Hay cuatro mecanismos que causan el shock:
- Trastorno de la función de bombeo del músculo cardíaco;
- Arritmias cardíacas severas;
- taponamiento ventricular con derrame o sangrado en el saco cardíaco;
- Embolia pulmonar masiva y como una forma especial de CABG.
Etiología
Como regla, ocurre con un infarto de miocardio extenso en el contexto del daño a las arterias coronarias. El shock se desarrolla cuando está involucrado más del 40% de la masa del miocardio del ventrículo izquierdo, se observa en el 5-20% de los pacientes con un ataque cardíaco.
Otras razones:
Factores de riesgo
- Infarto de miocardio transmural extenso (según ECG, cambios de infarto en derivaciones 8-9; una gran área de acinesia según EchoCG )
- Infartos de miocardio recurrentes, especialmente ataques cardíacos con alteraciones del ritmo y la conducción
- Zona de necrosis igual o mayor al 40% de la masa del miocardio del ventrículo izquierdo
- Disminución de la función contráctil del miocardio
- Disminución de la función de bombeo del corazón como resultado de un proceso de remodelación que comienza en las primeras horas y días después del inicio de la oclusión coronaria aguda
- Taponamiento cardíaco
- edad avanzada
- Diabetes
Patogenia
Violación severa de la función contráctil del miocardio con adición adicional de factores que agravan la isquemia miocárdica
.
- Disminución del gasto cardíaco y disminución de la presión arterial -> activación del sistema nervioso simpático -> aumento de la frecuencia cardíaca y aumento de la actividad contráctil del miocardio -> aumento de la necesidad de oxígeno del corazón.
- Disminución del flujo sanguíneo renal -> retención de líquidos y aumento de BCC -> aumento de la precarga en el corazón -> edema pulmonar e hipoxemia.
- Vasoconstricción -> aumento de OPSS -> aumento de la poscarga en el corazón, aumento de la demanda de oxígeno del miocardio.
- Violación del llenado y disminución de la distensibilidad del VI -> violación de la relajación diastólica del VI -> aumento de la presión en la aurícula izquierda, aumento de la estasis sanguínea en los pulmones.
- Hipoperfusión prolongada de órganos y tejidos -> acidosis metabólica .
Manifestaciones clínicas
- Hipotensión arterial: presión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg. o 30 mm Hg. por debajo de los niveles normales durante 30 minutos o más. Índice cardíaco inferior a 1,8-2 l/min/m².
- Deterioro de la perfusión periférica de los riñones - oliguria, palidez de la piel, aumento de la humedad
- SNC - congestión, estupor.
- Edema pulmonar como manifestación de insuficiencia ventricular izquierda.
Al examinar a un paciente, se encuentran extremidades frías, alteración de la conciencia, hipotensión arterial (presión arterial media por debajo de 50-60 mm Hg), taquicardia, ruidos cardíacos apagados, oliguria (menos de 20 ml / hora). La auscultación de los pulmones puede revelar estertores húmedos.
Diagnóstico diferencial
Deben excluirse otras causas de hipotensión arterial : hipovolemia, reacciones vasovagales, alteraciones electrolíticas (p. ej., hiponatremia ), efectos secundarios de fármacos, arritmias (p. ej., taquicardias paroxísticas supraventriculares y ventriculares).
Tratamiento
El shock cardiogénico es una emergencia médica y se necesita tratamiento urgente. El objetivo principal de la terapia es aumentar la presión arterial.
- Alivio del estado anginoso
- Aumento de la función contráctil del miocardio
- Eliminación de la hipovolemia
- Normalización de la presión arterial.
- Normalización de las propiedades reológicas de la sangre.
- Restauración de los trastornos del ritmo y la conducción del corazón.
- Corrección del equilibrio ácido-base [1]
Terapia farmacológica
La PA debe elevarse a 90 mm Hg. Arte. y más alto. Se utilizan los siguientes fármacos, que se administran preferentemente a través de dosificadores:
- Dobutamina (agonista b1 selectivo con un efecto inotrópico positivo y un efecto cronotrópico positivo mínimo, es decir, el efecto de aumentar la frecuencia cardíaca es ligeramente pronunciado) a una dosis de 2,5-10 mcg/kg/min
- Dopamina (tiene un efecto cronotrópico positivo más pronunciado, es decir, puede aumentar la frecuencia cardíaca y, en consecuencia, la demanda de oxígeno del miocardio, lo que agrava un poco la isquemia miocárdica) a una dosis de 2-10 mcg/kg/min con un aumento gradual de la dosis cada 2-5 minutos hasta 20- 50 mcg/kg/min
- La noradrenalina a dosis de 2-4 mcg/min (hasta 15 mcg/min), aunque junto con un aumento de la contractilidad miocárdica aumenta significativamente el OPSS, que también puede agravar la isquemia miocárdica.
Tratamientos quirúrgicos
Balón de contrapulsación intraaórtico (inyección mecánica de sangre en la aorta mediante un balón inflado durante la diástole, que aumenta el flujo sanguíneo en las arterias coronarias). Llevado a cabo en presencia de equipos apropiados y la ineficacia del tratamiento farmacológico del shock cardiogénico.
Angioplastia coronaria transluminal percutánea: la restauración de la permeabilidad de las arterias coronarias con su ayuda en las primeras 4 a 8 horas desde el inicio de un ataque cardíaco no solo preserva el miocardio, sino que también interrumpe el círculo vicioso de los mecanismos patogénicos del shock cardiogénico.
Vigilancia
En el shock cardiogénico, se recomienda la monitorización constante de la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la diuresis (sonda urinaria permanente), la presión de enclavamiento de los capilares pulmonares (catéter con balón en la arteria pulmonar), así como la monitorización del gasto cardíaco mediante ecocardiografía o angiografía con radionúclidos.
Pronóstico
La mortalidad en el shock cardiogénico es del 90%.
Véase también
Notas
- ↑ gran enciclopedia médica. Período agudo del infarto de miocardio: Complicaciones, tratamiento, reanimación. - Leningrado: Medicina. Leningrado. departamento, 1970.
Enlaces