| sarcoma mieloide | |
|---|---|
| Micrografía de sarcoma mieloide en tejido muscular | |
| CIE-11 | 2A60.39 |
| CIE-10 | C 92.3 |
| MKB-10-KM | C92.30 y C92.3 |
| CIE-9 | 205.3 |
| MKB-9-KM | 205.3 [1] |
| CIE-O | 9930/3 |
| Malla | D023981 |
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El sarcoma mieloide (nombres obsoletos " cloroma ", " cloroleucemia ", " sarcoma granulocítico ", " granulosarcoma ", [2] :744 " tejido/tumor mieloide extramedular ") es un tumor maligno maligno compuesto de glóbulos blancos inmaduros del cerebro óseo , los llamados mieloblastos, similares a los que causan la leucemia mieloide aguda . [3] . En otras palabras, el sarcoma mieloide ("cloroma", "granulocitoma") es una de las manifestaciones extramedulares (es decir, extramedulares) de la leucemia mieloide aguda. Es decir, es una colección de células leucémicas, característica de la leucemia mieloide aguda, en algún lugar fuera de la médula ósea y la sangre.
La enfermedad que ahora se conoce como sarcoma mieloide fue descrita por primera vez por el médico británico A. Burns en 1811 . [4] . Sin embargo, el término " cloroma " en relación con esta enfermedad se utilizó por primera vez en 1853 . [5] El término se deriva del griego χλωροΣ (cloros, cloros), que significa "verde", "verde pálido", ya que estos tumores suelen ser de color verde o verde pálido debido a la presencia de mieloperoxidasa en ellos . La estrecha relación entre el "cloroma" y la leucemia mieloide aguda fue descubierta por primera vez en 1902 por Warthin y Doc. [6] Sin embargo, dado que hasta el 30 % de estos tumores pueden ser blancos, grises, rosados o marrones en lugar del color verde o verdoso "clásico", y para clasificar histológicamente estos tumores con mayor precisión, Rappaport en 1967 sugirió que no deben nombrarse según su color. , y por tipo de célula, el término "sarcoma granulocítico". [7] Desde entonces, el término se ha convertido casi en sinónimo del término obsoleto "cloroma". Pero, dado que las células que componen este tumor aún no son granulocitos maduros , sino células blásticas, y, además, pueden no pertenecer a la hematopoyesis germinal granulocítica, sino, por ejemplo, monocítica (en la leucemia monocítica aguda), eritroide, etc. , de acuerdo con la forma de AML según FAB, [8] en los últimos años, en lugar del término "sarcoma granulocítico", se utiliza el término más científicamente correcto "sarcoma mieloide".
Actualmente, según la definición del término, cualquier manifestación extramedular (extramedular) de la leucemia mieloide aguda puede denominarse sarcoma mieloide. Sin embargo, según la tradición histórica establecida, algunas lesiones leucémicas especiales reciben su nombre específico:
Los sarcomas mieloides son una enfermedad rara. Se desconoce la frecuencia exacta de su aparición, pero rara vez los observan incluso los hematólogos que se especializan en el tratamiento de la leucemia mieloide aguda.
Los sarcomas mieloides pueden ser algo más comunes en pacientes con las siguientes características de la enfermedad : [9]
Sin embargo, incluso en pacientes con los factores de riesgo anteriores o una combinación de ellos, el sarcoma mieloide es una complicación rara de la AML.
A veces, el sarcoma mieloide puede desarrollarse como la primera (y por el momento la única) manifestación de recurrencia después de un tratamiento aparentemente exitoso de la leucemia mieloide aguda. De acuerdo con el comportamiento clínico de los sarcomas mieloides, que siempre son sistémicos desde el principio (no se les aplica el concepto de "metástasis"), todos estos casos deben considerarse y tratarse como signos tempranos de recurrencia sistémica de LMA, y no como una proceso localizado. Por lo tanto, en una revisión de 24 pacientes que, después de un tratamiento aparentemente exitoso de AML, desarrollaron recaídas en forma de sarcomas mieloides aislados, se demostró que el tiempo promedio desde el inicio del sarcoma mieloide hasta el establecimiento de una recidiva clara en la médula ósea fue solo 7 meses (rango - de 1 a 19 meses). Y esta revisión se publicó en 1994 , mucho antes de la invención de las técnicas moleculares modernas que pueden demostrar la presencia de recurrencia "molecular" en la médula ósea mucho antes de que sea evidente histológicamente. [diez]
Los sarcomas mieloides pueden ocurrir en pacientes diagnosticados con síndrome mielodisplásico o síndrome mieloproliferativo, como leucemia mieloide crónica , policitemia vera , trombocitosis esencial o mielofibrosis. El descubrimiento de sarcoma mieloide de cualquier localización en un paciente con dicho diagnóstico se considera evidencia de facto de que estas enfermedades precancerosas o crónicas de bajo grado se han transformado en leucemia mieloide aguda , requiriendo un tratamiento adecuado inmediato. Por ejemplo, la aparición de sarcoma mieloide en un paciente con leucemia mieloide crónica es prueba suficiente de que la CML de este paciente ha pasado a la fase de "crisis blástica". Al mismo tiempo, la presencia de otros signos, como la blastosis de la médula ósea o la blastosis en la sangre, no es necesaria para afirmar el hecho de una crisis blástica.
En casos muy raros, el sarcoma mieloide puede presentarse en un paciente sin cumplir simultáneamente los criterios para el diagnóstico de leucemia mieloide aguda (por médula ósea y sangre), síndrome mielodisplásico o mieloproliferativo (incluida la leucemia mieloide crónica) y sin antecedentes previos de padecimiento de estas enfermedades Esta condición se conoce como "sarcoma mieloide primario". El diagnóstico en estos casos puede ser particularmente difícil. En casi todos los casos de sarcoma mieloide primario, pronto se desarrolla la clásica leucemia mieloide aguda sistémica ("médula ósea"). La mediana de tiempo desde el diagnóstico de "sarcoma mieloide primario" hasta el desarrollo de leucemia mieloide aguda manifiesta es de 7 meses (rango, 1 a 25 meses). [9] Por lo tanto, la detección de sarcoma mieloide primario debe considerarse como una manifestación inicial temprana de leucemia mieloide aguda, y no como un proceso localizado, y, en consecuencia, servir de base para el diagnóstico de "leucemia mieloide aguda" de la forma histológica correspondiente y la designación del tratamiento correspondiente a la forma histológica de LMA, grupo de riesgo, citogenética e inmunofenotipo tumoral. En particular, si se detecta un sarcoma mieloide formado por promielocitos (AML tipo M3 según FAB, leucemia promielocítica aguda), entonces el tratamiento debe corresponder a AML M3 e incluir no solo y no tanto quimioterapia , sino, sobre todo, el uso de ácido retinoico todo trans (ATRA) y trióxido de arsénico.
El sarcoma mieloide puede ocurrir en casi cualquier órgano o tejido . Sin embargo, las localizaciones más comunes del proceso son la piel (afección conocida como "leucemias cutáneas", del inglés leukemia cutis ) y las encías . La afectación de la piel en un proceso leucémico generalmente aparece como placas o nódulos elevados, indoloros, pálidos, a veces de color púrpura o verdoso, que están infiltrados por células leucémicas (mieloblastos) en la biopsia . Las leucemias cutáneas deben distinguirse del llamado “síndrome de Sweet”, en el que la piel está infiltrada por neutrófilos maduros sanos (no cancerosos), lo que constituye un proceso paraneoplásico reactivo. La participación de las encías en el proceso leucémico da como resultado la apariencia característica de encías pálidas, hinchadas, hiperplásicas, a veces dolorosas que sangran fácilmente al cepillarse los dientes u otros traumatismos menores.
Otros órganos y tejidos que pueden estar implicados en el proceso leucémico incluyen, en particular, los ganglios linfáticos , el estómago , los intestinos delgado y grueso , la cavidad abdominal y el mediastino , los pulmones , los espacios epidurales, los testículos , el útero y los ovarios , la órbita del ojo . Los síntomas del sarcoma mieloide en este caso dependen de su localización anatómica. Los sarcomas mieloides también pueden ser asintomáticos y descubrirse incidentalmente durante el examen de un paciente, especialmente un paciente con leucemia mieloide aguda.
La afectación del sistema nervioso central suele adoptar la forma de la llamada "meningoleucemia", o invasión de los espacios subaracnoideos y siembra de las meninges con células leucémicas. Esta condición se considera separada de los sarcomas mieloides de localización extracerebral, ya que requiere diferentes enfoques de tratamiento. Los sarcomas mieloides verdaderos del SNC (es decir, tumores sólidos de células leucémicas en el SNC) son excepcionalmente raros, pero no obstante se han descrito en la literatura.
Un diagnóstico preciso de sarcoma mieloide generalmente requiere una biopsia de una muestra de tejido de las lesiones. Históricamente, incluso en el caso de una biopsia de tejido exitosa, el diagnóstico erróneo patológico ha sido un problema muy común y significativo, especialmente en pacientes que no tienen antecedentes claros de leucemia mieloide aguda, síndrome mielodisplásico o síndrome mieloproliferativo, lo que podría guiar la decisión del patólogo. pensamiento por el camino correcto. Así, en particular, en una de las series de observaciones publicadas sobre pacientes con sarcoma mieloide inicialmente "no leucémico", los autores indicaron que el 47 % de los pacientes fueron inicialmente mal diagnosticados, y el diagnóstico más común fue el diagnóstico de linfoma agresivo . [once]
Sin embargo, con el advenimiento de las técnicas de diagnóstico modernas, como la inmunofenotipificación y la inmunohistoquímica, el diagnóstico de sarcoma mieloide hoy en día se puede realizar de manera mucho más confiable que antes, con menos demora para establecer el diagnóstico correcto y con menos errores de diagnóstico iniciales (diagnóstico erróneo). Por lo tanto, Travek et al describieron el uso exitoso de un panel disponible comercialmente de anticuerpos monoclonales contra mieloperoxidasa , CD68 , CD43 y antígenos de superficie CD20 para la tinción inmunohistoquímica de tejidos con el fin de diagnosticar de manera precisa y correcta los sarcomas mieloides y distinguirlos de los linfomas. [12] Hoy en día, para diagnosticar y diferenciar los sarcomas mieloides y los linfomas, se utiliza principalmente la tinción inmunohistoquímica con anticuerpos monoclonales contra los antígenos CD33 y CD117 . La creciente disponibilidad y el uso cada vez más preciso y correcto de la citometría de flujo también ha contribuido a mejorar el diagnóstico precoz y correcto de estos tumores.
Los expertos discrepan sobre el valor pronóstico de la presencia de sarcomas mieloides en pacientes con leucemia mieloide aguda. En general, se acepta generalmente que la presencia de sarcomas mieloides implica un peor pronóstico, con peor respuesta a la terapia, menor probabilidad de remisión y peor supervivencia global y libre de enfermedad. [13] Sin embargo, otros expertos creen que la presencia de sarcomas mieloides per se está asociada con otros marcadores biológicos desfavorables del tumor, como la expresión de moléculas de adhesión, antígenos de células T, anomalías citogenéticas adversas, una gran masa tumoral (alta nivel de LDH en sangre o leucocitosis blástica alta), por lo que la presencia de sarcomas mieloides en sí misma no conlleva ninguna información pronóstica adicional y no es un factor pronóstico independiente. [catorce]
Como se describió anteriormente, los sarcomas mieloides siempre deben ser considerados como una manifestación más de la enfermedad sistémica de la leucemia mieloide aguda, y no como un fenómeno local aislado, y por lo tanto deben ser tratados sistémicamente de acuerdo con los protocolos previstos para el tratamiento de la leucemia mieloide aguda. En consecuencia, en un paciente con sarcoma mieloide primario y leucemia mieloide aguda recién diagnosticada, la quimioterapia sistémica de acuerdo con los protocolos diseñados para el tratamiento de la leucemia mieloide aguda (como 7+3 , ADE , FLAG , etc.) debe usarse como primera línea . terapia _ Dado el pronóstico menos favorable, en promedio, en pacientes con sarcoma mieloide en comparación con pacientes con LMA sin manifestaciones extramedulares, puede tener sentido usar regímenes de quimioterapia de inducción y consolidación más agresivos (por ejemplo, ADE o HDAC en lugar de "7 + 3" ) y temprana - en la primera remisión - quimioterapia de dosis alta y trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas . El tratamiento tópico generalmente no está indicado y no es necesario, ya que los sarcomas mieloides tienden a ser bastante sensibles a la quimioterapia antileucémica sistémica estándar. Además, el tratamiento local (cirugía o radioterapia) se asocia con el riesgo de complicaciones (por ejemplo, en el caso de la cirugía - infecciones y sangrado) y la postergación del inicio de la quimioterapia, lo cual es peligroso en la LMA por su rápida progresión. Una excepción son los casos en que la localización anatómica del sarcoma mieloide amenaza el funcionamiento de uno u otro órgano vital (por ejemplo, causa compresión de la médula espinal con disfunción de los órganos pélvicos o amenaza de ruptura del bazo u obstrucción intestinal). En este caso, puede estar indicada la cirugía de emergencia o la radioterapia en el área afectada, en paralelo con el inicio lo más temprano posible de la quimioterapia antileucémica intensiva. Además, la radioterapia local o la cirugía pueden ser una medida paliativa para aquellos que no pueden recibir quimioterapia de ningún tipo (lo cual es raro, existen regímenes alternativos para ancianos, debilitados) o que la rechazan.
Si el sarcoma mieloide persiste (permanece en su lugar) después de completar la quimioterapia de inducción, las tácticas deben ser las mismas que para la leucemia mieloide aguda resistente (refractaria), es decir, probar quimioterapia de segunda y tercera línea que no tenga resistencia cruzada con la primera. régimen, quimioterapia de dosis alta y trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas. Además de o como medida paliativa (para aquellos que no pueden continuar con la quimioterapia), pero solo además de, y no en lugar de, la quimioterapia sistémica de segunda o tercera línea, el alotrasplante, se puede considerar la extirpación quirúrgica del mielosarcoma o la radioterapia local . Sin embargo, ninguno de los métodos locales no aumenta la supervivencia de los pacientes. [quince]
Los pacientes con sarcoma mieloide primario aislado también deben recibir terapia antileucémica sistémica en lugar de tratamiento tópico, ya que el desarrollo de la típica leucemia mieloide aguda de "médula ósea" pronto (medida en semanas o meses) después del diagnóstico de sarcoma mieloide primario es casi inevitable, y tratamiento para ambas condiciones por igual. De hecho, a estos pacientes en la mayoría de los casos se les diagnostica leucemia mieloide aguda, manifestaciones extramedulares iniciales de la forma histológica correspondiente, y no el diagnóstico de sarcoma mieloide primario.
Los pacientes tratados por leucemia mieloide aguda que recaen después del tratamiento con sarcoma mieloide aislado deben recibir el mismo tratamiento que los pacientes con recaída sistémica (es decir, quimioterapia de línea II y III, alotrasplante de médula ósea). Sin embargo, como con cualquier recaída de leucemia mieloide aguda, el pronóstico suele ser malo, especialmente si no es la primera recaída (cuanto mayor es el número de recaídas ya experimentadas, más difícil es lograr la remisión con quimioterapia, más corta es la remisión , cuanto más agresivo es el tumor y mayor su resistencia a la quimioterapia).
Los pacientes con afecciones "preleucémicas", como el síndrome mielodisplásico , la leucemia mieloide crónica , la policitemia vera y otras enfermedades mieloproliferativas, deben ser tratados como si su enfermedad hubiera progresado a leucemia mieloide aguda (o, en el caso de CML, sufrieran una " crisis explosiva"). Es decir, nuevamente, deben recibir quimioterapia antileucémica sistémica. Teniendo en cuenta el hecho de que en pacientes con antecedentes de síndrome mielodisplásico o mieloproliferativo (en particular, con transformación blástica de LMC ) el pronóstico siempre es peor que en pacientes con LMA de novo, quimioterapia de inducción y consolidación más agresiva y quimioterapia alogénica temprana en el primera remisión tienen sentido para ellos trasplante de células madre hematopoyéticas.