Policitemia verdadera

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policitemia
CIE-11 2A20.4
CIE-10 D 45 ( CIE-O 9950/3), D 75.1 , P 61.1
MKB-10-KM D45
CIE-9 238.4 , 289.0 , 776.4
MKB-9-KM 238.4 [1] [2]
CIE-O 9950/3
OMIM 263300
Medline Plus 000589
Malla D011087
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Policitemia vera (de otro griego πολυ-  - "mucho" + histológico κύτος  - "célula" + αἷμα  - sangre) (sinónimos: policitemia primaria, policitemia vera, eritremia, eritremia, enfermedad de Wakez) - un proceso tumoral benigno del sistema sanguíneo , asociado con mieloproliferación excesiva (hiperplasia de los elementos celulares de la médula ósea ). Este proceso afecta mayoritariamente al germen eritroblástico. Aparece un exceso de glóbulos rojos en la sangre , pero también aumenta (en menor medida) el número de plaquetas y leucocitos neutrófilos . Las células tienen una apariencia morfológica normal . Al aumentar la cantidad de glóbulos rojos, aumenta la viscosidad de la sangre y aumenta la masa de sangre circulante. Esto conduce a una ralentización del flujo sanguíneo en los vasos y a la formación de coágulos de sangre, lo que conduce a un suministro de sangre deteriorado e hipoxia . La enfermedad fue descrita por primera vez por Váquez [3] en 1892 . En 1903, Osler [4] sugirió que la enfermedad se basa en una mayor actividad de la médula ósea. También destacó la eritremia como una forma nosológica separada. La policitemia vera es una enfermedad de los adultos, con mayor frecuencia de los ancianos, pero también se presenta en jóvenes y niños [5] . Durante muchos años, la enfermedad no se hace sentir, avanza sin síntomas. Según diversos estudios, la edad media de los pacientes oscila entre los 60 y los 70-79 años [6] [7] . Los jóvenes se enferman con menos frecuencia, pero su enfermedad es más grave. Los hombres se enferman un poco más a menudo que las mujeres, la proporción es de aproximadamente 1,5:1,0, entre los pacientes jóvenes y de mediana edad predominan las mujeres. Se ha establecido una predisposición familiar a esta enfermedad, lo que indica una predisposición genética. Entre las enfermedades mieloproliferativas crónicas, la policitemia vera es la más común. La prevalencia es de 29:100.000.

Causa de la policitemia

Recientemente, sobre la base de observaciones epidemiológicas, se han hecho suposiciones sobre la relación de la enfermedad con la transformación de las células madre [8] . Se observa una mutación de la tirosina quinasa JAK2 (Janus quinasa ) , donde en la posición 617 la valina es reemplazada por fenilalanina [9] [10] . Aunque esta mutación también se observa en otras enfermedades hematológicas , ocurre con mayor frecuencia en la policitemia.

Cuadro clínico

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad están dominadas por manifestaciones de plétora (plétora) y complicaciones asociadas con trombosis vascular . Las principales manifestaciones de la enfermedad son las siguientes:

En la piel del paciente, especialmente en el cuello, las venas hinchadas dilatadas y sobresalientes son claramente visibles. Con policitemia, la piel tiene un color rojo cereza, especialmente pronunciado en las partes expuestas del cuerpo: en la cara, el cuello y las manos. La lengua y los labios son de color rojo azulado, los ojos están como inyectados en sangre (la conjuntiva de los ojos está hiperémica). Cambió el color del paladar blando manteniendo el color normal del paladar duro (síntoma de Kuperman). Se produce un tono peculiar de la piel y las membranas mucosas debido al desbordamiento de los vasos superficiales con sangre y la ralentización de su movimiento. Como resultado, la mayor parte de la hemoglobina tiene tiempo para pasar a la forma reducida.

Los pacientes experimentan prurito . La picazón de la piel se observa en el 40% de los pacientes. Esta es una característica de diagnóstico específica para la enfermedad de Wakez. La picazón es peor después de bañarse en agua tibia, lo que se asocia con la liberación de histamina , serotonina y prostaglandinas .

Son dolores de corta duración e insoportables quemazón en las puntas de los dedos de manos y pies, acompañados de enrojecimiento de la piel y la aparición de manchas cianóticas de color púrpura. La aparición del dolor se explica por un aumento del número de plaquetas y la aparición de microtrombos en los capilares. Se nota un buen efecto en la eritromelalgia al tomar aspirina .

Un síntoma común de la eritremia es un agrandamiento del bazo de diversos grados. El hígado también puede estar agrandado (hepatomegalia). Esto se debe al exceso de riego sanguíneo ya la participación del sistema hepatolienal en el proceso mieloproliferativo.

En el 10-15% de los casos, se desarrolla una úlcera duodenal , con menos frecuencia de estómago , que se asocia con trombosis de pequeños vasos y trastornos tróficos en la membrana mucosa, lo que lleva a una disminución de su resistencia a Helicobacter pylori [11] .

Anteriormente, la trombosis vascular y la embolia eran las principales causas de muerte en la policitemia. Los pacientes tienen tendencia a formar coágulos de sangre debido al aumento de la viscosidad de la sangre, trombocitosis y cambios en la pared vascular. Esto conduce a trastornos circulatorios en las venas de las extremidades inferiores, vasos cerebrales, coronarios y esplénicos.

Junto con el aumento de la coagulación sanguínea y la trombosis en la policitemia, se observa sangrado de las encías y dilatación de las venas del esófago.

Muchos pacientes (20%) se quejan de dolor artrítico persistente en las articulaciones , ya que hay un aumento en el nivel de ácido úrico .

Los pacientes se quejan de dolor persistente en las piernas, cuya causa es la endarteritis obliterante , acompañada de eritremia y eritromelalgia.

Cuando los huesos planos se golpean y se aplica presión, son dolorosos, lo que a menudo se observa con la hiperplasia de la médula ósea.

El deterioro de la circulación sanguínea en los órganos provoca quejas de los pacientes sobre fatiga, dolor de cabeza, mareos, tinnitus, enrojecimiento de la sangre en la cabeza, fatiga, dificultad para respirar, moscas ante los ojos, visión borrosa. La presión arterial aumenta, lo que es una respuesta compensatoria del lecho vascular al aumento de la viscosidad de la sangre. A menudo desarrollan insuficiencia cardíaca , cardiosclerosis .

Hallazgos de laboratorio en policitemia vera

El número de eritrocitos aumenta y suele ser de 6-8 × 10 12 /l o más. La hemoglobina se eleva a 180-220 g/l. Indicador de color , por regla general, es menos de uno (0.7-0.6). El volumen total de sangre circulante aumenta significativamente de 1,5 a 2,5 veces, principalmente debido a un aumento en la cantidad de eritrocitos. El índice de hematocrito (la proporción de células sanguíneas y plasma ) cambia drásticamente debido a un aumento de glóbulos rojos y alcanza el 65 % o más. El número de reticulocitos en la sangre aumenta a 15-20 ‰, lo que indica una mayor regeneración de los eritrocitos. Se observa policromasia de eritrocitos, se pueden encontrar eritroblastos individuales en el frotis. El número de leucocitos aumentó de 1,5 a 2 veces (hasta 10-12 × 10 9 /l). En algunos pacientes, la leucocitosis puede alcanzar números aún más altos. El aumento se produce debido a los neutrófilos , cuyo contenido aumenta hasta el 70-85%. Hay un cambio mielocítico punzante, con menos frecuencia (un cambio de la fórmula de leucocitos hacia la izquierda). El número de eosinófilos aumenta , con menor frecuencia de basófilos . El número de plaquetas aumenta a 400-600 × 10 9 /l, a veces más. La viscosidad de la sangre aumenta significativamente. La ESR se ralentiza (1-2 mm/hora). El nivel de ácido úrico aumenta.

Complicaciones de la policitemia

Las complicaciones de la enfermedad ocurren debido a la trombosis y la embolia de los vasos arteriales y venosos del cerebro , el bazo, el hígado, las extremidades inferiores y, con menos frecuencia, otras áreas del cuerpo. Se desarrollan infarto esplénico, accidente cerebrovascular isquémico, infarto cardíaco , cirrosis hepática , trombosis venosa profunda del muslo. Junto con la trombosis, se observan hemorragias, erosión de úlceras gástricas y duodenales y anemia . Muy a menudo, la colelitiasis y la urolitiasis se desarrollan debido a un aumento en la concentración de ácido úrico, nefroesclerosis .

Diagnósticos

De gran importancia en el diagnóstico de la policitemia vera es:

Es necesario excluir enfermedades donde exista hipoxia y tratamiento inadecuado con vitamina B 12 . Para aclarar el diagnóstico, es posible realizar una trepanobiopsia y un examen histológico de la médula ósea.

Los indicadores más utilizados para confirmar la policitemia vera son:

  1. Aumento de la masa de glóbulos rojos circulantes:
    • para hombres > 36 ml/kg;
    • para mujeres > 32 ml/kg;
  2. Aumento del hematocrito: > 52 % en hombres y > 47 % en mujeres;
  3. Aumento de hemoglobina: > 185 g/l en hombres y > 165 g/l en mujeres;
  4. Saturación de sangre arterial con oxígeno más del 92%;
  5. Agrandamiento del bazo ( esplenomegalia );
  6. Pérdida de peso;
  7. Debilidad;
  8. transpiración;
  9. La ausencia de eritrocitosis secundaria;
  10. La presencia de anomalías genéticas en las células de la médula ósea (excepto la presencia de una translocación cromosómica del cromosoma Filadelfia o con un gen Bcr-Abl reorganizado;
  11. Formación de colonias por células eritroides in vivo ;
  12. Leucocitosis > 12,0 × 10 9 /l (en ausencia de reacción térmica, infecciones e intoxicaciones);
  13. Trombocitosis > 400× 10 9 /l;
  14. Un aumento en el contenido de fosfatasa alcalina de granulocitos neutrófilos > 100 unidades. (en ausencia de infecciones);
  15. vitamina B12 sérica > 2200 ng;
  16. Niveles bajos de eritropoyetina ;
  17. La punción de la médula ósea y el examen histológico del punteado obtenido por biopsia con trépano muestran un aumento de megacariocitos .

Algoritmo de diagnóstico

El algoritmo para hacer un diagnóstico es el siguiente [12] :

  1. Determinar si el paciente tiene:
    • A. aumento de la hemoglobina o B. aumento del hematocrito;
    • B. esplenomegalia con o sin aumento de plaquetas o leucocitos;
    • G. trombosis de la vena porta.
  2. Si es así, se debe descartar policitemia secundaria.

Si se descarta policitemia secundaria, continuar con el algoritmo - si el paciente tiene los siguientes tres criterios mayores o los dos primeros criterios mayores en combinación con dos menores, es necesaria una consulta con el hematólogo, ya que todos los datos para el diagnóstico de policitemia vera son disponible.

Grandes criterios:

Criterios menores (adicionales):

Además, es posible determinar la presencia de crecimiento de colonias eritroides en un medio sin eritropoyetina, el nivel de eritropoyetina (sensibilidad del análisis 70%, especificidad 90%), un examen histológico de médula ósea punteada,

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza con eritrocitosis secundaria (absoluta y relativa).

Tratamiento

El tratamiento se basa en una disminución de la viscosidad de la sangre y la lucha contra las complicaciones: trombosis y sangrado. La viscosidad de la sangre está directamente relacionada con la cantidad de glóbulos rojos, por lo que la sangría y la quimioterapia (terapia citorreductora), que reducen la masa de glóbulos rojos, han encontrado utilidad en el tratamiento de la policitemia vera. Además, se utilizan agentes sintomáticos. El tratamiento del paciente y su observación debe ser realizado por un hematólogo .

Sangrado

La sangría (flebotomía) es el principal método de tratamiento. La sangría reduce el volumen de sangre y normaliza el hematocrito. La sangría se lleva a cabo con un aumento en el volumen de sangre circulante y con un hematocrito> 55%. Mantener el hematocrito por debajo del 45%. Se extraen 300-500 ml de sangre a intervalos de 2-4 días hasta que se elimina el síndrome pletórico. El nivel de hemoglobina se ajusta a 140-150 g/l. Antes de la sangría, para mejorar las propiedades reológicas de la sangre y la microcirculación, está indicada la administración intravenosa de 400 ml de reopoliglucina y 5000 UI de heparina . La sangría reduce el picor de la piel. Una contraindicación para la sangría es un aumento de plaquetas superior a 800 × 10 9 /l. La sangría a menudo se combina con otros tratamientos.

Eritrocitaféresis

La sangría se puede reemplazar con éxito por la eritrocitaféresis . La eritrocitaféresis es un método de hemocorrección extracorpórea basado en la eliminación de ciertos componentes celulares de la sangre del paciente: los eritrocitos. Las indicaciones para ello corresponden a las indicaciones para la sangría convencional.

La eritrocitaféresis: se lleva a cabo con el propósito de reocorrección en el síndrome pletórico que acompaña a la policitemia, en la eritrocitosis secundaria y también con el propósito de desintoxicación mediada, en la hemocromatosis. En este caso, la eliminación de glóbulos rojos conduce a la activación de la eritropoyesis y al aumento del consumo de hierro en la médula ósea.

Los regímenes de tratamiento más utilizados

Los regímenes de tratamiento son seleccionados por un hematólogo individualmente para cada paciente. Ejemplos de varios esquemas: [13]

  1. flebotomía junto con hidroxicarbamida;
  2. interferón-α2b junto con dosis bajas de agentes antiplaquetarios . Ropeginterferón alfa-2b aprobado en 2021 [14]
  3. flebotomía con hidroxiurea y dosis bajas de antiagregantes plaquetarios;
  4. flebotomía junto con interferón y dosis bajas de agentes antiplaquetarios.

Tratamiento de las complicaciones de la policitemia

Para la prevención de la trombosis y la embolia, se utiliza la terapia de desagregación: ácido acetilsalicílico en pequeñas dosis (50-100 mg / día), clopidogrel (Plavix), dipiridamol (Curantil), ticlopidina , pentoxifilina (Trental). Al mismo tiempo, se prescribe heparina o nadroparina (Fraxiparin). El uso de sanguijuelas es ineficaz.

Para reducir el picor de la piel, se han utilizado antihistamínicos (bloqueadores de los receptores de histamina H1) , por ejemplo , cetirizina (Zyrtec), loratadina (Claritin).

Para la deficiencia de hierro, use:

Con el desarrollo de anemia hemolítica autoinmune, está indicado el uso de hormonas corticosteroides.

Los agentes contra la gota como el alopurinol , la colchicina y el febuxostat se usan para reducir los niveles de ácido úrico.

El trasplante de médula ósea rara vez se usa para la policitemia porque el trasplante de médula ósea en sí mismo puede conducir a malos resultados.

Con citopenia, crisis anémicas y hemolíticas, hormonas corticosteroides ( prednisolona ), hormonas anabólicas, vitaminas B están indicadas.

La esplenectomía es posible solo en caso de hiperesplenismo severo.

Si se sospecha leucemia aguda , la cirugía está contraindicada.

Éxodo

El resultado de la enfermedad puede ser el desarrollo de mielofibrosis y cirrosis hepática, y con anemia progresiva de tipo hipoplásico, la transformación de la enfermedad en leucemia mieloide crónica . La esperanza de vida con la enfermedad es de más de 10 años.

Pronóstico

El curso de la policitemia es crónico. Desde la introducción de los métodos modernos de tratamiento en la práctica, el curso de la enfermedad ha sido benigno.

Notas

  1. ↑ Base de datos de ontología de enfermedades  (inglés) - 2016.
  2. ↑ Publicación de ontología de la enfermedad monarca 2018-06-29sonu - 2018-06-29 - 2018.
  3. ↑ Váquez LH. Sur una forma especial de cianosa s'acompañante de hiperglobulia excesiva y persistente. CR Soc Biol (París). 1892; 44:384-388.
  4. ↑ Osler W. Cianosis crónica, con policitemia y agrandamiento del bazo: una nueva entidad clínica. Soy J Med Sci. 1903; 126: 187-201.
  5. ↑ Passamonti F. , Malabarba L. , Orlandi E. , Baratè C. , Canevari A. , Brusamolino E. , Bonfichi M. , Arcaini L. , Caberlon S. , Pascutto C. , Lazzarino M. Policitemia vera en pacientes jóvenes: un estudio sobre el riesgo a largo plazo de trombosis, mielofibrosis y leucemia.  (Inglés)  // Haematologica. - 2003. - vol. 88, núm. 1 . - Pág. 13-18. —PMID 12551821 .
  6. ↑ Berlin NI Diagnóstico y clasificación de las policitemias.  (Inglés)  // Seminarios en hematología. - 1975. - vol. 12, núm. 4 . - Pág. 339-351. —PMID 1198126 .
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  9. ↑ Levine RL , Wadleigh M. , Cools J. , Ebert BL , Wernig G. , Huntly BJ , Boggon TJ , Wlodarska I. , Clark JJ , Moore S. , Adelsperger J. , Koo S. , Lee JC , Gabriel S. , Mercher T. , D'Andrea A. , Fröhling S. , Döhner K. , Marynen P. , Vandenberghe P. , Mesa RA , Tefferi A. , Griffin JD , Eck MJ , Sellers WR , Meyerson M. , Golub TR , Lee SJ , Gilliland DG Mutación activadora en la tirosina quinasa JAK2 en policitemia vera, trombocitemia esencial y metaplasia mieloide con mielofibrosis.  (Inglés)  // Célula cancerosa. - 2005. - vol. 7, núm. 4 . - Pág. 387-397. -doi : 10.1016 / j.ccr.2005.03.023 . —PMID 15837627 .
  10. ↑ James C. , Ugo V. , Le Cou JP , Staerk J. , Delhommeau F. , Lacout C. , Garçon L. , Raslova H. , Berger R. , Bennaceur-Griscelli A. , Villeval JL , Constantinescu SN , Casadevall N. , Vainchenker W. Una mutación clonal única de JAK2 que conduce a la señalización constitutiva causa policitemia vera.  (Inglés)  // Naturaleza. - 2005. - vol. 434, núm. 7037 . - Pág. 1144-1148. -doi : 10.1038/ naturaleza03546 . —PMID 15793561 .
  11. ↑ Torgano G. , Mandelli C. , Massaro P. , Abbiati C. , Ponzetto A. , Bertinieri G. , Bogetto SF , Terruzzi E. , de Franchis R. Lesiones gastroduodenales en policitemia vera: frecuencia y función de Helicobacter pylori.  (Inglés)  // Revista británica de hematología. - 2002. - vol. 117, núm. 1 . - Pág. 198-202. — PMID 11918555 .
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  13. ↑ Tefferi A. Policitemia vera: una revisión exhaustiva y recomendaciones clínicas.  (Inglés)  // Actas de Mayo Clinic. - 2003. - vol. 78, núm. 2 . - Pág. 174-194. -doi : 10.4065/ 78.2.174 . — PMID 12583529 .
  14. ↑ BESREMI- inyección de interferón alfa-2b de  ropeg . Daily Med . Biblioteca Nacional de Medicina de EE.
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