| Retinopatía del prematuro | |
|---|---|
| Un niño en un frasco . | |
| CIE-11 | 9B71.3 |
| CIE-10 | H 35.1 |
| MKB-10-KM | H35.1 , H35.17 y H35.10 |
| CIE-9 | 362.20 |
| MKB-9-KM | 362.20 [1] [2] y 362.21 [1] [2] |
| OMIM | 133780 |
| EnfermedadesDB | 11442 |
| Medline Plus | 001618 |
| Medicina electrónica | oph/413ped /1998 |
| Malla | D012178 |
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La retinopatía del prematuro es una enfermedad ocular grave que se desarrolla principalmente en bebés muy prematuros , acompañada de cambios en la retina y el cuerpo vítreo . La aparición de un síntoma de "pupila blanca" o leucocoria requiere una búsqueda diagnóstica exhaustiva.
La enfermedad conduce a menudo a la pérdida irreversible de la función visual. La posibilidad de desarrollar retinopatía del prematuro está asociada al término y peso corporal al nacer, la presencia de alteraciones severas en los sistemas respiratorio , circulatorio y nervioso , así como la adecuación de las medidas adoptadas para amamantar al bebé. Esta enfermedad se identificó por primera vez en un bebé prematuro en 1942 (entonces se le llamó fibroplasia retrolental ), hasta el momento, las causas de la aparición, progresión y regresión espontánea de la enfermedad no están del todo claras y solo están siendo estudiadas. Desde principios de la década de 1990, la investigación en esta área se ha movido a un nuevo nivel cualitativo. Esto se debió en gran parte a un fuerte aumento en la tasa de supervivencia de los bebés muy prematuros en los países desarrollados y, en consecuencia, a la aparición de una gran cantidad de niños con retinopatía en etapa terminal.
Durante la última década, los científicos llegaron a un consenso sobre la naturaleza multifactorial de la enfermedad (es decir, la presencia de muchos factores de riesgo), desarrollaron una clasificación unificada de la enfermedad y demostraron la eficacia del láser profiláctico y el tratamiento crioquirúrgico. Hasta ahora, las operaciones quirúrgicas se están desarrollando en las etapas activa y cicatricial de la enfermedad. En esta etapa del desarrollo de la oftalmología, es indiscutible que el desarrollo de la retinopatía del prematuro ocurre precisamente en un lactante inmaduro, como una violación de la formación normal de los vasos retinianos (que se completa en la semana 40 del desarrollo intrauterino, es decir , para cuando nazca un bebé a término). Se sabe que hasta las 16 semanas de desarrollo intrauterino, la retina fetal no tiene vasos sanguíneos. Su crecimiento en la retina comienza desde el punto de salida del nervio óptico hacia la periferia. Para la semana 34, se completa la formación de la vasculatura en la parte nasal de la retina (el disco óptico, del cual crecen los vasos, está más cerca del lado nasal). En la parte temporal, el crecimiento de los vasos sanguíneos continúa hasta las 40 semanas. Cuanto antes nació el niño, menor es el área de la retina cubierta de vasos, es decir, durante un examen oftalmológico, se revelan zonas más extensas sin vasos o zonas avasculares. Si el niño nació antes de las 34 semanas, las zonas avasculares de la retina se detectan en la periferia de los lados temporal y nasal.
Los principales factores de riesgo para desarrollar retinopatía del prematuro son: :
Después del nacimiento de un bebé prematuro, varios factores patológicos actúan sobre el proceso de formación vascular: el ambiente externo, la luz, el oxígeno, que pueden conducir al desarrollo de la retinopatía del prematuro. La principal manifestación de la retinopatía del prematuro es la interrupción de la formación normal de vasos sanguíneos, su germinación directamente en el ojo en el cuerpo vítreo. El crecimiento del tejido vascular y, tras él, del tejido conjuntivo joven provoca tensión y desprendimiento de la retina. Como se mencionó anteriormente, la presencia de zonas avasculares en la periferia del fondo de ojo no es una enfermedad, solo es una evidencia de subdesarrollo de los vasos retinianos y, en consecuencia, la posibilidad de desarrollar una retinopatía en el futuro.
En el desarrollo de la retinopatía del prematuro se distinguen 3 periodos :
En algunos casos puede producirse un desplazamiento anterior del cristalino y del iris, con disminución de la cámara anterior del ojo, desarrollo de distrofia corneal y su posterior opacidad. En algunos casos, hay un desarrollo inverso de los síntomas de la enfermedad con regresión parcial o completa. En el caso de regresión parcial, es característica la formación del síntoma "cometa", que es una maculopatía por tracción, es decir, el desplazamiento de la parte central de la retina bajo la acción de la tensión cicatricial hacia el lado temporal, con una característica apariencia de estrecho ubicado en forma de "cola de cometa" de los vasos principales que se extienden desde la cabeza del nervio óptico .
A partir de la semana 34 de desarrollo (o a partir de la 3 semana de vida), el niño necesita ser examinado por un oftalmólogo , que cuenta con un equipo especial para examinar la retina en niños pequeños. Dicho control es necesario para todos los niños nacidos antes de las 35 semanas y con un peso al nacer inferior a 2000 G. Si se detectan signos de retinopatía del prematuro, los exámenes se realizan cada semana (con la llamada enfermedad "plus", cada 3 días) hasta que se desarrolle la etapa umbral ( en esta etapa, el tema del tratamiento quirúrgico preventivo) o se decide la regresión completa de la enfermedad. Con la regresión del proceso patológico, el examen se puede realizar 1 vez en 2 semanas. El examen se lleva a cabo con la expansión obligatoria de la pupila, utilizando dilatadores de párpados especiales para niños (para no presionar el ojo con los dedos). La mayoría de las veces, la etapa umbral de la retinopatía del prematuro se desarrolla a las 36-42 semanas de desarrollo (1-4 meses de vida), por lo que los padres de un bebé prematuro deben saber que durante este período debe ser examinado por un especialista (un oftalmólogo que tiene equipo especial y es consciente de los signos de retinopatía activa) .
La retinopatía activa es un proceso patológico por etapas que puede terminar en regresión con la desaparición completa de las manifestaciones de la enfermedad o cambios cicatriciales. Según la clasificación internacional, la retinopatía activa se divide en etapas del proceso, su localización y extensión.
La enfermedad "plus" y la forma maligna posterior se destacan por separado como las formas más desfavorables de retinopatía activa. La enfermedad comienza antes que la retinopatía clásica, no tiene etapas claramente definidas, progresa rápidamente y conduce al desprendimiento de retina antes de alcanzar la etapa umbral. El proceso patológico se caracteriza por una dilatación aguda de los vasos de la retina, edema pronunciado del cuerpo vítreo, hemorragias a lo largo de los vasos, dilatación de los vasos del iris, a menudo con incapacidad para expandir la pupila. La eficacia del tratamiento de las formas malignas de retinopatía del prematuro sigue siendo baja. Con la enfermedad "plus", el examen se realiza 1 vez en 3 días. Después de 1 año de vida, los niños con retinopatía cicatricial del prematuro son observados por un oftalmólogo de por vida.
Si el proceso activo ha alcanzado 3 o más etapas en su desarrollo, luego de su finalización (con o sin tratamiento preventivo), se forman cambios cicatriciales de gravedad variable en el fondo.
Con el primer y segundo grado, se puede mantener una agudeza visual suficientemente alta, con el desarrollo del tercer o más grados, se produce una disminución aguda, a menudo irreversible, de la agudeza visual.
El tratamiento de la retinopatía depende de la etapa del proceso. Hay 2 direcciones principales :
Debe enfatizarse que en el 70-80% de los casos con 1-2 etapas de retinopatía del prematuro, la curación espontánea de la enfermedad es posible con cambios residuales mínimos en el fondo. Cuando el crecimiento de tejido y vasos sanguíneos dentro del ojo se ha extendido a un área bastante grande, esta condición se considera la etapa umbral de la retinopatía del prematuro, luego su progresión se vuelve casi irreversible y requiere un tratamiento preventivo urgente. En esta etapa, recientemente el mundo ha comenzado a usar no solo corticosteroides , sino también bloqueadores del crecimiento vascular (Avastin, Lucentis). El niño debe ser observado en la unidad neonatal, donde se puede realizar el tratamiento preventivo. A pesar del proceso muy avanzado, con una pequeña longitud del eje con tejido y vasos, así como en las dos primeras etapas de la retinopatía del prematuro activa, es posible la regresión espontánea, sin embargo, los cambios residuales son más pronunciados.
La eficacia del láser profiláctico y la criocoagulación de la retina avascular oscila entre el 50-80%. El tratamiento oportuno puede reducir significativamente la cantidad de resultados adversos de la enfermedad. Si la operación no se realiza dentro de 1 a 2 días después del diagnóstico de la etapa umbral de la retinopatía, el riesgo de desarrollar un desprendimiento de retina aumenta dramáticamente. Con el desarrollo del desprendimiento de retina, la criocoagulación con láser no es posible. El pronóstico adicional para el desarrollo de la visión en dicho ojo es extremadamente desfavorable. La operación a menudo se realiza bajo anestesia (la anestesia local se usa con menos frecuencia) para evitar reacciones oculocárdicas y oculopulmonares. La evaluación de los resultados del tratamiento se lleva a cabo después de unos días para decidir si se repite el procedimiento. La efectividad del tratamiento preventivo se puede juzgar 2-3 semanas después de la formación de cicatrices en el sitio del eje. Si el tratamiento no se llevó a cabo o el efecto no se logró después del tratamiento (evolución grave de la retinopatía del prematuro), se desarrollan etapas terminales.
Entonces, en la etapa 4, se resuelve el problema de realizar una vitrectomía temprana para prevenir el desarrollo de un desprendimiento total de retina . La particular importancia del diagnóstico oportuno de la retinopatía en estadio 4 viene determinada por la necesidad de un tratamiento quirúrgico precoz en caso de desprendimiento de retina inicial. Cuanto antes se realice la intervención vitreoquirúrgica, mejor se logrará el efecto funcional con el desarrollo de la visión en un bebé prematuro. Una característica de la cirugía temprana en 4 estadios de la retinopatía es la posibilidad de utilizar técnicas y herramientas de alta tecnología que permiten manipulaciones sobre el cuerpo vítreo y la retina preservando el cristalino a través de microaccesos con un diámetro inferior a 0,5 mm. Esto mejora la rehabilitación de la visión en el período postoperatorio y reduce significativamente la duración de la estancia en el hospital, así como la carga de medicamentos en el niño. Con desprendimientos de retina locales totales altos (en etapas 4A y 4B), especialmente volcánicos, no es posible salvar la lente, y el uso de microtecnologías modernas es técnicamente imprudente. Los resultados funcionales de dicha cirugía serán significativamente peores.
Si la retina se ha exfoliado en toda la superficie, entonces el desarrollo de la visión objetiva ya no es posible: se produce un daño irreversible en el epitelio pigmentario y las células sensoriales ( bastones y conos ). En esta etapa, el tratamiento quirúrgico se realiza según el grado de actividad vascular en el fondo de ojo , la duración del desprendimiento y la condición somática del niño. Cuando el proceso ha llegado a la etapa 5, también es necesario llevar a cabo toda una serie de medidas terapéuticas y quirúrgicas encaminadas a prevenir cambios cicatriciales severos en la retina y el globo ocular. El tratamiento quirúrgico (lentesvitrectomía) se lleva a cabo mediante sistemas informáticos microquirúrgicos que permiten la manipulación a largo plazo en la cavidad ocular, manteniendo la presión intraocular.
Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las etapas cicatriciales de la retinopatía del prematuro son estrictamente individuales, determinadas por el grado y la localización del desprendimiento de retina, así como por la condición somática general del niño. En cualquier caso, la efectividad funcional y anatómica de las operaciones se nota solo hasta 1 año de vida, cuando es posible mejorar la agudeza visual y crear condiciones para el crecimiento de los ojos.
Al llegar a la 5ª etapa de la retinopatía del prematuro, el proceso patológico puede continuar y dar lugar al desarrollo de complicaciones en forma de opacidad corneal y glaucoma secundario . Por lo tanto, con el desarrollo del contacto entre la córnea y el iris, es necesario un tratamiento quirúrgico urgente para salvar el ojo (en este caso, no estamos hablando de aumentar la agudeza visual). Se cree que si un niño ha sufrido incluso etapas leves de retinopatía prematura activa, o si tiene cambios cicatriciales no expresados, entonces no forma una retina completa. En el futuro, estos niños tienen un alto riesgo de desarrollar miopía , distrofia y desprendimientos de retina secundarios [3] .
Se sabe que la colocación del globo ocular comienza al comienzo del primer trimestre, en la tercera semana de embarazo. Es importante señalar que en este momento, a menudo la futura madre aún no sabe que está embarazada, puede continuar con un estilo de vida poco saludable (alcohol, fumar), trabajar en industrias peligrosas. La diferenciación de las estructuras del globo ocular continúa durante todo el período del embarazo. [4] Obviamente, Prohibición , si no para el país, al menos para él mismo, ayudará a reducir en gran medida la probabilidad de aparición de la enfermedad, y las donaciones públicas para el tratamiento de la enfermedad son en parte un "impuesto sobrio".