Irradiación corporal total (método de tratamiento)

La irradiación corporal total (TOT) es una forma de radioterapia que se usa más comúnmente como parte de un régimen de pretratamiento (acondicionamiento) para un trasplante de médula ósea o un trasplante de células madre hematopoyéticas . Como sugiere el nombre, TOT implica exponer todo el cuerpo de un paciente a la radiación ionizante . Al mismo tiempo, los protocolos TOT modernos a menudo prevén un blindaje pulmonar parcial para reducir el riesgo de daño por radiación a los pulmones (neumonitis por radiación aguda o crónica) [1] [2] .

Propósito

La irradiación corporal total antes del trasplante de médula ósea o de células madre hematopoyéticas tiene el propósito de destruir completamente o al menos suprimir significativamente la actividad de las células inmunocompetentes del receptor para reducir la probabilidad de rechazo del trasplante . Además, este procedimiento también tiene como objetivo destruir completamente la médula ósea del receptor, o al menos reducir significativamente la población de sus propias células madre hematopoyéticas en su médula ósea, con el fin de dejar espacio físico para el alojamiento y el injerto de células trasplantadas. En el camino, grandes dosis de radiación ionizante pueden contribuir a la destrucción (erradicación) de células tumorales residuales en el cuerpo del receptor. También puede contribuir al éxito del trasplante [1] [2] .

Dosis

Las dosis de radiación ionizante comúnmente utilizadas en la preparación (acondicionamiento) de un receptor para un procedimiento de trasplante de médula ósea o de células madre hematopoyéticas oscilan entre 10 Gy y más de 12 Gy. A modo de comparación, una dosis de 4,5 Gray recibida en un período corto de tiempo (un día o varios días) es fatal para más del 50 % de las personas que la recibieron, sin una atención médica activa y agresiva [3] .

Con el fin de reducir la toxicidad aguda y crónica de la radiación ionizante para el paciente, la dosis total de TOT (10-12 Gray o más) en la práctica oncológica y hematológica moderna generalmente se fracciona (divide en varias fracciones, o porciones de dosis, y no dado a la vez) [4 ] .

Esta práctica se basa en el hecho de que, incluso en los primeros estudios sobre el trasplante de médula ósea, se demostró que el fraccionamiento de la dosis de TOT reduce la toxicidad aguda y crónica de TOT para el paciente, le permite administrar una dosis de TOT ligeramente mayor, y conduce a mejores resultados clínicos del procedimiento de trasplante (da un mayor porcentaje de supervivencia general y libre de recaídas), en comparación con la emisión de la dosis completa prescrita de TOT en una sola dosis [5] [6] .

Este efecto se debe al hecho de que el intervalo entre las fracciones de irradiación (generalmente medio día con el modo de irradiación "diariamente 2 veces al día", o un día con el modo de irradiación "diariamente una vez al día", con menos frecuencia - 48 horas con un modo de irradiación "en un día" que se usa con menos frecuencia permite que los tejidos sanos normales del paciente se recuperen parcialmente, para eliminar parte del daño por radiación. Al mismo tiempo, la dosis total de radiación ionizante en la TRT fraccionada es lo suficientemente grande como para que el resultado final de la irradiación en este modo para la médula ósea y para el sistema inmunitario del receptor sea el mismo que cuando se aplica la dosis total de radiación. dado de una sola vez, es decir, la destrucción completa o, al menos, la supresión profunda de la médula ósea del receptor, creando un sitio físico para las células madre trasplantadas al hom, además de la destrucción completa o al menos la supresión profunda del sistema inmunológico del receptor, evitando o en gran medida reduciendo el riesgo de rechazo del trasplante, además de la posible erradicación de células tumorales residuales en el cuerpo del receptor [5] [6] .

Cuando se usan regímenes no mieloablativos en la preparación para el trasplante de médula ósea o de células madre hematopoyéticas, las dosis aplicadas de TOT son significativamente más bajas (generalmente alrededor de 2 a 4 Gy). Tales dosis no causan la destrucción completa de la médula ósea del receptor; sin embargo, aún pueden proporcionar una inmunosupresión significativa, suficiente para el injerto exitoso del injerto del donante [5] [6] .

Indicaciones

Además de utilizarse como preparación para el trasplante de médula ósea o de células madre hematopoyéticas, el TOT también se ha investigado como posible tratamiento para pacientes con alto riesgo de recurrencia del sarcoma de Ewing [7] .

Sin embargo, más tarde se demostró que el uso de TOT en el sarcoma de Ewing solo produce manifestaciones de toxicidad adicional y efectos secundarios de la radiación ionizante, y no mejora el control de la enfermedad ni los resultados del tratamiento, tanto inmediatos como a largo plazo [8] .

Como consecuencia, TOT no se usa actualmente de forma rutinaria en el tratamiento del sarcoma de Ewing, excepto en protocolos de ensayos clínicos experimentales [8] .

Efectos secundarios

agudo

Náuseas, vómitos, hiporexia o anorexia

Náuseas, vómitos, disminución o falta de apetito (hiporexia o anorexia) son los efectos secundarios agudos ("tempranos") más comunes del TOT. Pueden aparecer en las primeras horas o los primeros días después de la exposición, y en ocasiones en la primera hora. Sin embargo, los antieméticos modernos (antieméticos), como el ondansetrón , son muy efectivos para prevenir y aliviar esta complicación [9] .

Sabor metálico en la boca

Un sabor metálico en la boca es también uno de los efectos secundarios "tempranos" más comunes y típicos de las altas dosis de radiación ionizante [9] .

Estomatitis aguda por radiación, parotiditis, conjuntivitis o polimucositis

Estomatitis por radiación aguda o paperas , conjuntivitis por radiación aguda , con menos frecuencia: polimucositis por radiación aguda o incluso panmucositis (inflamación de muchas o incluso todas las membranas mucosas a la vez) a menudo se desarrolla ya en los primeros días después del inicio de TOT, por ejemplo, en el 2 -3er día con irradiación fraccionada. La inflamación de las membranas mucosas y las glándulas salivales puede ir acompañada de un dolor tan intenso que puede requerir el uso de opiáceos u opioides [9] .

Eritema por radiación de la piel

El eritema por radiación (enrojecimiento) de la piel , o "quemadura solar por radiación", generalmente no es característico de los efectos secundarios de TOT (a diferencia, por ejemplo, de lo que se observó en las primeras víctimas del desastre de Chernobyl ). Esto se debe al hecho de que los fotones de alta energía que penetran profundamente en los tejidos se utilizan para TOT  , ya sea radiación gamma de una pistola de cobalto o radiación de rayos X duros de megaelectronvoltios de un acelerador lineal médico . Por lo tanto, la piel recibe una dosis relativamente pequeña de radiación [9] .

Aún menos típico de TOT (muy improbable, prácticamente imposible si se sigue la tecnología correcta para TOT) son las quemaduras por radiación de la piel. Al mismo tiempo, se sabe que durante la radioterapia local de tumores sólidos, las quemaduras por radiación local e incluso la necrosis por radiación local de la piel y los tejidos blandos al final del curso son bastante comunes. Esto se debe al hecho de que durante la radioterapia local, la dosis local total de radiación ionizante es mucho más alta (los valores típicos son alrededor de 40 Gray por curso, según el tipo de tumor, los detalles de su ubicación, tamaño, etapa , etc.). En consecuencia, la dosis aplicada tópicamente a los tejidos blandos y la piel sanos también es mayor [9] .

Sin embargo, el eritema de la piel puede ser un efecto secundario de algunos fármacos de quimioterapia utilizados en el acondicionamiento para el trasplante de médula ósea o de células madre hematopoyéticas [9] .

Diarrea por radiación, gastroenterocolitis aguda por radiación

La diarrea por radiación también es un efecto secundario común y predecible de TOT. Se controla con bastante éxito utilizando agentes antidiarreicos estándar como la loperamida . Sin embargo, en ocasiones existen complicaciones gastrointestinales más graves del TOT, como gastritis aguda por radiación, enteritis aguda por radiación o colitis aguda por radiación , en cualquier combinación, hasta una lesión total de todo el tubo digestivo (gastroenterocolitis aguda por radiación). Con estas complicaciones, se puede observar sangrado de las partes relevantes del tracto gastrointestinal, como hematemesis o diarrea sanguinolenta [9] .

Dolor de cabeza, mareos, tinnitus, desequilibrio

Mareos, dolor de cabeza, tinnitus, trastornos del equilibrio son comunes en las primeras horas y días después del TOT. Se supone que estos efectos secundarios están asociados con la irritación de las meninges , así como de las células ciliadas de la cóclea y el laberinto , abundantemente liberadas por los radicales libres bajo la influencia de la radiación ionizante. Al mismo tiempo, las lesiones irreversibles del órgano vestibular y/o del órgano auditivo no son típicas del TOT (a diferencia, por ejemplo, del cisplatino y otros fármacos antitumorales del platino , o de altas dosis locales de radiación ionizante en los órganos del audición y equilibrio durante el tratamiento con radiación local de tumores de cabeza y cuello) [9] .

No deben observarse efectos secundarios neurológicos graves, como convulsiones o pérdida del conocimiento (coma), si la TOT se realiza correctamente, siguiendo el régimen de dosificación. Sin embargo, se observan sistemáticamente bajo la influencia de dosis únicas de radiación ionizante de más de 25 Gray en el sistema nervioso central (por ejemplo, como uno de los factores dañinos de una explosión nuclear) [9] .

Inmunosupresión y complicaciones infecciosas asociadas

La inmunosupresión ocupa un lugar especial entre los primeros efectos secundarios del TOT. Por un lado, la finalidad de la utilización de TOT es precisamente conseguir un grado de inmunosupresión suficientemente profundo, tal que permita trasplantar al paciente médula ósea de donante o células madre hematopoyéticas de donante, y prevenir o, al menos, reducir significativamente el riesgo de rechazo inmediato del trasplante. Por otro lado, la inmunosupresión excesiva crea el riesgo de complicaciones infecciosas, incluso peligrosas e incluso fatales [9] .

Mielosupresión y complicaciones relacionadas

La mielosupresión provocada por el TOT también forma parte, por un lado, de su deseado efecto terapéutico (ya que físicamente “libera espacio” en los huesos tubulares del paciente para el alojamiento y posterior injerto), y por otro, provoca anemia y trombocitopenia . La trombocitopenia suele ser más pronunciada que la anemia y más peligrosa, ya que crea un riesgo de sangrado y hemorragia súbitos, incluidos los internos [9] .

Debilidad física, fatiga

La debilidad física y la fatiga también son efectos secundarios tempranos comunes de TOT [9] .

crónica

Crecimiento lento, pubertad, desarrollo físico y mental de niños y adolescentes

En niños y adolescentes que se han sometido a TOT, puede haber una ralentización del crecimiento, del desarrollo físico y mental, e inhibición de la pubertad [9] .

Insuficiencia tiroidea

Uno de los efectos secundarios "tardíos" frecuentes del TOT es el desarrollo de hipotiroidismo ( insuficiencia tiroidea ). Este efecto puede aparecer muchos años después del TOT [9] .

Desarrollo de cataratas por radiación del cristalino

El desarrollo de cataratas por radiación del cristalino después de TOT es común, especialmente en los casos en que, además de TOT, el paciente recibió glucocorticoides para proporcionar inmunosupresión , así como en los casos en que se usaron dosis altas totales o únicas (fraccionadas) de TOT, o el fraccionamiento no se usó en absoluto (toda la dosis prescrita de TOT se administró en una sola sesión) [9] .

Neumonitis intersticial

La neumonitis intersticial es una de las complicaciones más graves del TOT y una causa común de muerte después del TOT. Es la tolerancia a la radiación más bien baja de los pulmones lo que limita la dosis única y total máxima de radiación durante TOT. La neumonitis intersticial a menudo se desarrolla en los casos en que se usaron dosis altas totales o únicas (fraccionales) de TOT, o no se usó el fraccionamiento (toda la dosis prescrita de TOT se administró en una sesión), y también si no se usó protección pulmonar parcial (limitación de la dosis recibida específicamente en los pulmones) [9] .

Enfermedad hepática venooclusiva y hepatitis por radiación

El hígado en sí es un órgano suficientemente tolerante a la radiación. Por lo tanto, la hepatitis por radiación durante la TRT es bastante rara (mucho menos que con la radioterapia local de los tumores de la cavidad abdominal y especialmente de la zona hepatobiliar, cuando el hígado recibe una dosis local de radiación mucho mayor que con la TOT). Sin embargo, con un aumento en la dosis total y fraccionada única de TOT, aumenta el riesgo de enfermedad hepática venooclusiva. Por ello, durante la TOT se suele utilizar blindaje hepático parcial (por ejemplo, hacen que el hígado reciba una dosis integral un 10% menor que otros tejidos) [9] .

Daño por radiación a los riñones

El daño por radiación a los riñones en TOT puede presentarse con nefritis por radiación aguda, subaguda o crónica, proteinuria asintomática o hipertensión arterial . Importante en la prevención de esta complicación del TOT es la limitación de la dosis integral recibida por los riñones (ya sea por disminución de la dosis total del TOT como tal, o por cribado parcial de los riñones) [9] .

Efectos sobre la fertilidad

El procedimiento de trasplante de médula ósea o de células madre hematopoyéticas en sí mismo, independientemente del régimen de preparación (acondicionamiento) que se use para él, ya sea solo quimioterapia de dosis alta , solo TOT o una combinación de quimioterapia y TOT, a menudo conduce a una pérdida completa de la fertilidad. , como en los hombres , y especialmente en las mujeres . Sin embargo, se ha demostrado que los regímenes de acondicionamiento que incluyen TOT son más gonadotóxicos y tienen un mayor riesgo de pérdida completa de la fertilidad. Por lo tanto, la restauración de la función menstrual , es decir, la función hormonal de los ovarios después del acondicionamiento, incluido el TOT, se observa solo en el 10-14% de las mujeres que se sometieron a este procedimiento. El porcentaje de embarazos exitosos en pacientes que se sometieron a TOT en preparación para un trasplante de médula ósea o de células madre hematopoyéticas no supera el 2% [10] [11] .

La situación con la preservación de la función testicular en los hombres es algo mejor. Según los datos disponibles, la recuperación paulatina de la función hormonal testicular en hombres sometidos a TOT se observa en menos del 20% de los casos. Sin embargo, este porcentaje sigue siendo más alto que el porcentaje de mujeres que mantuvieron con éxito la función ovárica después de la RT [12] .

Las formas de sortear este problema incluyen la congelación (criopreservación) de tejido ovárico o la criopreservación de óvulos para mujeres, la criopreservación de esperma para hombres y la criopreservación de embriones tempranos para ambos sexos antes de comenzar TOT y/o quimioterapia. Para reducir (pero no eliminar por completo) el riesgo de gonadotoxicidad y el riesgo de pérdida completa de la fertilidad después del procedimiento TOT y/o la quimioterapia, también se puede "apagar" temporalmente la función de las gónadas ("castración química temporal") usando GnRH agonistas antes del procedimiento [12] .

Notas

  1. ↑ 1 2 Gore EM, Lawton CA, Ash RC, Lipchik RJ Cambios en la función pulmonar en sobrevivientes a largo plazo de trasplante de médula ósea   // Int . J. Radiat. oncol. Biol. física : diario. - 1996. - Agosto ( vol. 36 , no. 1 ). - Pág. 67-75 . -doi : 10.1016 / S0360-3016(96)00123-X . — PMID 8823260 .
  2. ↑ 1 2 Soule BP; Simone NL; Savani BN; Ning, H; Alberto, PS; Barret, AJ; Singh, AK. Función pulmonar después de la irradiación corporal total (con o sin protección pulmonar) y trasplante alogénico de células madre de sangre periférica  // Trasplante de médula ósea  . : diario. - 2007. - Septiembre ( vol. 40 , no. 6 ). - pág. 573-578 . -doi : 10.1038/ sj.bmt.1705771 . —PMID 17637691 .
  3. ↑ https://web.archive.org/web/20090730004606/http://www1.va.gov/emshg/docs/Radiological_Medical_Countermeasures_Indexed-Final.pdf
  4. ↑ Cosset JM, Girinsky T., Malaise E., Chaillet MP, Dutreix J. Bases clínicas para el fraccionamiento de TBI  (neopr.)  // Radiother Oncol. - 1990. - T. 18 Suplemento 1 . - S. 60-7 . -doi : 10.1016 / 0167-8140(90)90179-z . —PMID 2247650 .
  5. ↑ 1 2 3 Thomas ED; CD Buckner; Clift RA; Fefer, Alejandro; Johnson, F. Leonard; Neiman, Paul E.; Venta, George E.; Sanders, Jean E.; Singer, Jack W. Trasplante de médula para la leucemia no linfoblástica aguda en la primera remisión   // N. Engl . J.Med.  : diario. - 1979. - Septiembre ( vol. 301 , no. 11 ). - Pág. 597-599 . -doi : 10.1056 / NEJM197909133011109 . —PMID 381925 .
  6. ↑ 1 2 3 Thomas ED; Clift RA; Hersman J; Lijadoras, JE; Stewart, P; Buckner, CD; Fefer, A; McGuffin,R; Smith, JW Trasplante de médula para la leucemia aguda no linfoblástica en la primera remisión usando irradiación fraccionada o de dosis única   // Int . J. Radiat. oncol. Biol. física : diario. - 1982. - Mayo ( vol. 8 , no. 5 ). - P. 817-821 . -doi : 10.1016 / 0360-3016(82)90083-9 . — PMID 7050046 .
  7. ↑ Kinsella TJ; Glaubiger D; Diesseroth A; Makuch, R; Waller, B; Pizzo, P; Glatstein, E. Terapia de modalidad combinada intensiva que incluye TBI de dosis baja en pacientes con sarcoma de Ewing de alto riesgo   // Int . J. Radiat. oncol. Biol. física : diario. - 1983. - Diciembre ( vol. 9 , no. 12 ). - Pág. 1955-1960 . - doi : 10.1016/0360-3016(83)90368-1 . —PMID 9463099 .
  8. ↑ 1 2 Burdach S; Meyer-Bahlburg A; Leyes HJ; Haase, R; Van Kaik, B; Metzner, B; Wawer, A; Finke, R; Göbel, U. Terapia de dosis alta para pacientes con tumores de Ewing primarios multifocales y en recaída temprana: resultados de dos regímenes consecutivos que evalúan el papel de la irradiación corporal total  //  J. Clin. oncol. : diario. - 2003. - Agosto ( vol. 21 , no. 16 ). - Pág. 3072-3078 . -doi : 10.1200 / JCO.2003.12.039 . — PMID 12915596 .
  9. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 _ Layton. Irradiación corporal total para trasplante de médula ósea: Página 2 de  3 . cancernetwork.com . Cancer Network (1 de junio de 1999). Consultado el 2 de septiembre de 2019. Archivado desde el original el 2 de septiembre de 2019.
  10. ↑ Tichelli André, Rovo Alicia. Problemas de fertilidad después del trasplante de células madre hematopoyéticas  // Expert Rev  Hematol : diario. - 2013. - Vol. 6 , núm. 4 . - pág. 375-388 . -doi : 10.1586/ 17474086.2013.816507 . Archivado desde el original el 2 de septiembre de 2019.
  11. ↑ Salooja N., Szydlo RM, Socie G. et al. Resultados del embarazo después de un trasplante de sangre periférica o médula ósea: una encuesta retrospectiva  (inglés)  // The Lancet  : revista. - Elsevier , 2001. - Vol. 358 , núm. 9278 . - pág. 271-276 . - doi : 10.1016/s0140-6736(01)05482-4 .
  12. ↑ 1 2 Sanders JE, Hawley J., Levy W. et al. Embarazos después de dosis altas de ciclofosfamida con o sin dosis altas de busulfán o irradiación corporal total y trasplante de médula  ósea //  Sangre : diario. — Sociedad Americana de Hematología, 1996. - vol. 87 . - Pág. 3045-3052 . Archivado desde el original el 17 de febrero de 2019.
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