Trasplante de células madre hematopoyéticas
Trasplante de células madre hematopoyéticas ( THC , ing. Hematopoyetic cell transplantation, HCT ): trasplante de células madre hematopoyéticas de la médula ósea ( trasplante de médula ósea ) o sangre . El THC es un procedimiento médico utilizado en hematología y oncología para enfermedades de la sangre y la médula ósea , así como algunas otras enfermedades malignas .
Hay tres tipos de dicho trasplante: [1]
- trasplante de médula ósea (BMT);
- trasplante de células madre de sangre periférica (TPSC);
- trasplante de sangre de cordón.
Históricamente, el trasplante de médula ósea fue el primer método de trasplante de células madre hematopoyéticas y, por lo tanto, el término "trasplante de médula ósea" todavía se usa a menudo para describir cualquier trasplante de células madre hematopoyéticas [2] .
Debido al uso de factores de crecimiento de células madre (G-CSF, G-CSF ), la mayoría de los trasplantes de células madre hematopoyéticas en la actualidad se realizan utilizando células madre de sangre periférica en lugar de médula ósea [3] .
El trasplante de células madre hematopoyéticas sigue teniendo un alto riesgo de complicaciones y tradicionalmente se reserva para pacientes con afecciones potencialmente mortales. Aunque el THC a veces se usa experimentalmente para enfermedades no malignas y no hematológicas (por ejemplo, enfermedades autoinmunes o cardiovasculares graves ), el riesgo de complicaciones fatales sigue siendo demasiado alto para ampliar el espectro de indicaciones para el uso de THC [4] [5] .
Historia
La idea del trasplante de médula ósea ha existido durante mucho tiempo. Ya a principios del siglo XX, los científicos se dieron cuenta de que todas las células sanguíneas pueden desarrollarse a partir de unas pocas células en la médula ósea; tales células de la médula ósea se conocieron como células madre. Más tarde, surgió la idea de que las células madre de la médula ósea de una persona sana podrían usarse para restaurar la médula ósea no funcional de otra persona. En otras palabras, es posible trasplantar células de la médula ósea de una persona (donante) a otra persona (receptor, es decir, el receptor) con fines terapéuticos. A mediados del siglo XX, esta idea interesó a los militares estadounidenses y luego a los científicos civiles, quienes comenzaron a trabajar activamente [6] .
El oncólogo francés Georges Mathé en 1959 realizó el primer trasplante de médula ósea en Europa [7] de un donante no emparentado a cinco científicos nucleares yugoslavos que estuvieron expuestos a la radiación como resultado de un accidente [8] en el Instituto Vinca de Ciencias Nucleares ( serbio. Instituto de Ciencias Nucleares Vinca ) cerca de Belgrado , como resultado del tratamiento, cuatro pacientes se recuperaron, uno murió [9] . Unos años más tarde, una de las receptoras dio a luz a un bebé completamente sano.
El primer médico en realizar con éxito un trasplante de médula ósea humana en 1968 fue Robert A. Good de la Universidad de Minnesota . Un niño de 5 meses que sufría de inmunodeficiencia severa, que mató a 11 de sus parientes masculinos cercanos, recibió células de médula ósea por vía intravenosa de su hermana de 8 años. A partir de 2003, este hombre está sano y se ha convertido en padre [10] .
En 1975, el médico John Kersey , también de la Universidad de Minnesota, realizó con éxito el primer trasplante de médula ósea para tratar el linfoma. Su paciente, el Ing. de 16 años . Dave Stahl , hoy el paciente de linfoma más longevo en recibir un trasplante [11] .
El equipo del Centro de Investigación del Cáncer Fred Hutchinson realizó una contribución significativa al desarrollo del trasplante de células madre en las décadas de 1950 y 1970, encabezado por Edward Donnel Thomas ( inglés E. Donnall Thomas ). La investigación de Thomas mostró que las células de la médula ósea por vía intravenosa podrían colonizar la médula ósea y producir nuevas células sanguíneas. Su trabajo también redujo el riesgo de desarrollar una enfermedad de injerto contra huésped potencialmente mortal [12] .
En 1990, Edward Donnel Thomas, junto con Joseph Murray , quien estuvo involucrado en el trasplante de riñón, recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina por sus descubrimientos sobre el "trasplante de órganos y células en el tratamiento de enfermedades humanas" [13] .
En la década de 1970, se realizaron trasplantes de médula ósea en docenas de pacientes, y luego el BMT comenzó a usarse cada vez más. Según datos de 2005-2006, cada año se realizan en todo el mundo casi 50.000 trasplantes de médula ósea [6] .
Para diciembre de 2012, se habían realizado alrededor de 1 millón de trasplantes alogénicos de médula ósea en todo el mundo. En las últimas décadas, el número de dichos trasplantes ha ido creciendo sin signos de saturación [14] .
Donación de médula ósea
Según la fuente de las células de la médula ósea, se distinguen el trasplante autólogo (células preparadas previamente obtenidas del propio paciente [15] ) y el trasplante alogénico (de donantes, incluidos los familiares) [2] .
La selección de un donante de médula ósea para un paciente en particular es un procedimiento complejo, que se realiza según el principio de compatibilidad de tejidos entre el donante y el receptor. La coincidencia de grupos sanguíneos según el sistema AB0 no es obligatoria [16] .
Las mayores posibilidades de encontrar un donante suelen estar entre los hermanos del paciente: la probabilidad de compatibilidad total con un hermano o hermana es del 25%. Si no hay hermanos y hermanas aptos para la donación, entonces es necesario buscar donantes de médula ósea no emparentados. Para representantes de algunos pueblos de Rusia, la probabilidad de encontrar donantes totalmente compatibles en registros extranjeros es baja debido a las diferencias genéticas entre naciones.
El registro más grande, NMDP , con más de 6,5 millones, se encuentra en EE . UU. [17] . Alemania proporciona la mayor cantidad de donantes entre los países europeos (más de 5 millones de personas están en el registro ZKRD [18] ). En total, hay más de 25 millones de donantes potenciales en el Sistema Internacional de Búsqueda de Donantes de Médula Ósea [19] .
En Rusia, el número de registros de donantes es muy pequeño y la base de donantes en ellos es extremadamente pequeña, por esta razón, casi todos los trasplantes de médula ósea no emparentados en Rusia se realizan de donantes extranjeros [20] .
Organizaciones rusas
Según la Asociación Mundial de Donantes de Médula Ósea (WMDA), hay cinco organizaciones en Rusia que buscan donantes de médula ósea en bases de datos internacionales:
- registro ruso de posibles donantes de células madre de médula ósea en San Petersburgo en el Instituto Ruso de Investigación de Hematología y Transfusiología [21] [22] ;
- Registro de donantes de médula ósea de Carelia [20] [23] ;
- La asociación sin fines de lucro "Registro de Donantes" fue establecida por la Institución Presupuestaria del Estado de la Región de Samara "Centro Clínico de Tecnologías Celulares" en 2012 [24] [25] ;
- Centro de Investigación Hematológica del Ministerio de Salud de Rusia [26] [27] ;
- Departamento de Salud de la Ciudad de Moscú [28] [29] .
Registros no internacionales de donantes de células madre:
- Registro Nacional de Donantes de Médula Ósea que lleva el nombre de Vasya Perevoshchikov en el Instituto de Hematología y Trasplantología Pediátrica que lleva el nombre de V.I. R. M. Gorbacheva en San Petersburgo [30] [31] ;
- en Chelyabinsk sobre la base de la estación regional de transfusión de sangre [32] ;
- en Kirov sobre la base del Centro Ruso de Investigación y Producción Médica "Rosplasma" [33] .
Los trasplantes de médula ósea de donantes no emparentados de registros rusos son extremadamente raros. Más a menudo, los trasplantes se realizan de un donante emparentado total o parcialmente compatible o de un donante de un registro extranjero [16] [34] .
Requisitos del donante
Según el informe anual de la Asociación Internacional de Donantes de Médula Ósea (WMDA) de 2007, de cada 1430 donantes potenciales de células madre hematopoyéticas incluidos en los registros, solo uno se hizo real, es decir, donó HSC.
Cualquier persona capaz de 18 a 55 años que nunca haya tenido hepatitis B o C, tuberculosis , malaria, enfermedades malignas, trastornos mentales, no sea portadora del VIH y cumpla con algunos otros requisitos puede convertirse en un potencial donante de células madre hematopoyéticas [35] .
Para convertirse en un potencial donante de médula ósea (para ser inscrito en el registro), es necesario realizar la tipificación HLA en uno de los centros que brindan este servicio. Para quien desee ser donante, el procedimiento consiste en la extracción de 5-10 mililitros de sangre de una vena [36] .
La fundación benéfica "Registro de Carelia de donantes de células madre hematopoyéticas no relacionadas" utiliza los fondos recaudados de los donantes para llevar a cabo la tipificación HLA de aquellos que desean convertirse en donantes potenciales [37] .
Si una persona es apta como donante potencial para cualquier paciente, se requerirá otra muestra de 10 ml de su sangre para asegurar que es suficientemente compatible con el paciente. Si el donante demuestra ser compatible, se le informará inmediatamente sobre los métodos de recolección de médula ósea o células madre hematopoyéticas periféricas y los métodos preferidos para este paciente.
Hasta hace poco tiempo se creía que el embarazo contribuye a la inmunización de la mujer, lo que puede afectar a la receptora. Por esta razón, en igualdad de condiciones, se dio preferencia a los donantes masculinos. Recientemente, sin embargo, esta opinión se ha visto sacudida, ya que los trasplantólogos no han podido detectar diferencias significativas durante el período postrasplante en los receptores en los casos en que los donantes eran hombres en comparación con aquellos receptores cuyas donantes eran mujeres embarazadas. Sin embargo, de acuerdo con las recomendaciones internacionales, aún se decidió dejar la cuestión del número de embarazos en el cuestionario para informar más a los trasplantólogos sobre las características de la donante.
Procedimiento de recolección de médula ósea
Para el donante, el procedimiento de extracción de células madre es indoloro. Una persona está conectada a una máquina que toma su sangre y la divide en fracciones. Luego, las células se envían al laboratorio, donde se lleva a cabo la etapa más importante de preparación. La sangre extraída de un donante se procesa de una manera especial, se aplican marcas magnéticas a las células, luego se colocan en un aparato, donde las células innecesarias se eliminan con un filtro magnético y las útiles se recolectan en una bolsa especial. El trasplante en sí parece una transfusión de sangre. El niño recibe solo aquellas células que lo ayudarán a combatir el tumor.
— Médicos rusos logran nuevos éxitos en el tratamiento de enfermedades oncológicas en niños // Channel One, 15 de febrero de 2015Gracias al uso de fármacos que estimulan la liberación de células de la médula ósea a la sangre periférica, es posible evitar la extracción de médula ósea de un donante. En este caso, se extrae sangre del donante de una vena, que se somete a aféresis , como resultado de lo cual las células necesarias para el receptor se eliminan de la sangre y la sangre misma se devuelve al cuerpo del donante. Externamente, el procedimiento es similar a la hemodiálisis . Luego, al paciente se le inyecta por vía intravenosa una suspensión de células madre hematopoyéticas, que gradualmente pueblan su médula ósea del torrente sanguíneo y restauran la hematopoyesis.
Si se toman células de la médula ósea, y no células de sangre periférica, de un donante para trasplante, entonces el donante es hospitalizado en la clínica por un día. El procedimiento para la toma de médula ósea se realiza bajo anestesia general . La médula ósea se extrae de los huesos pélvicos con agujas especiales con una luz amplia. El procedimiento dura hasta dos horas, durante las cuales no se extrae más del 5% del volumen total de la médula ósea del donante. Como regla general, en la noche del día de la operación, el donante puede salir de la clínica para ir a casa [36] . El dolor se puede sentir durante varios días, como después de un golpe por una caída. Los analgésicos comunes ayudan. La restauración completa de la médula ósea en el donante ocurre dentro de dos semanas.
Preparación del paciente
Una vez que se ha encontrado y emparejado un donante, se acondiciona al paciente.
Este procedimiento tiene dos propósitos:
- destrucción de la propia médula ósea, que produce células hematopoyéticas anormales;
- inmunosupresión para reducir el riesgo de rechazo de las células del donante.
Un paciente que ha sido condicionado ya no podrá sobrevivir sin un trasplante.
Complicaciones en el receptor
Acondicionar a un paciente, que destruye la propia médula ósea del paciente y suprime el sistema inmunitario, es una intervención grave, que en sí misma es fatal en el 5-10% de los casos en pacientes menores de 35 años. En el grupo de mayor edad, la mortalidad alcanza el 30% [16] .
La complicación más común y peligrosa del trasplante de médula ósea es la enfermedad de injerto contra huésped (EICH).
La EICH es una complicación esperada y ocurre en la mayoría de los pacientes después de un trasplante no relacionado [38] .
Dado que es imposible encontrar un donante perfectamente compatible para un trasplante no relacionado, las células trasplantadas producen linfocitos que no coinciden exactamente con los tejidos del paciente. Los linfocitos reaccionan a los tejidos del nuevo huésped como hostiles, lo que debe combatirse. La piel, las membranas mucosas, el hígado y los intestinos son los más comúnmente afectados. Para el tratamiento de la EICH se utilizan fármacos que suprimen el sistema inmunitario (inmunosupresores), pero la mortalidad sigue siendo elevada: hasta un 50% [16] .
Los receptores de médula ósea durante la GVHD son susceptibles a muchas infecciones, tanto como resultado de la infección como de la reactivación latente en el cuerpo durante largos períodos de tiempo. El peligro más grave para el receptor lo plantean el citomegalovirus [39] [40] , el virus de Epstein-Barr [41] [42] , el virus de la varicela-zóster [43] [44] , el virus del herpes simple [45] [46] , y Toxoplasma gondii [47] [48] .
Riesgos para el donante
Los riesgos de complicaciones dependen de las características del donante, las calificaciones del personal médico y el método utilizado: anestesia general para la recolección de células de los huesos pélvicos o uso de medicamentos estimulantes de colonias antes de la aféresis .
Riesgos de las drogas
Para obtener células madre hematopoyéticas de sangre periférica, es necesario estimular la hematopoyesis . Esto se logra utilizando el factor estimulante de colonias de granulocitos humanos (G-CSF, G-CSF): Filgrastim [49] (Neupogen, Neulasta, Leucostim) y Lenograstim [50] (Graslopin, Granocyte).
Filgrastim generalmente se administra a 10 mcg/kg durante 4 a 5 días en el momento de la recuperación de células madre. Los efectos secundarios documentados de filgrastim incluyen ruptura esplénica (identificada por dolor en la parte superior izquierda del abdomen o dolor en el hombro, riesgo de 1 en 40 000), síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), hemorragia alveolar y reacciones alérgicas (generalmente presentes dentro de los primeros 30 minutos, riesgo 1 en 300) [51] [52] . Además, los niveles de plaquetas y hemoglobina disminuyen después del procedimiento, volviendo a los niveles normales en hasta un mes.
La cuestión de la reacción de las personas a estos medicamentos no se ha estudiado lo suficiente. Se sabe que se producen problemas con la coagulación de la sangre y la inflamación de las placas ateroscleróticas como resultado de la inyección de G-CSF [53] . La posibilidad de inducir cambios genéticos en agranulocitos de donantes convencionales también ha sido descrita como un efecto secundario del uso de preparaciones de G-CSF [53] . Hay pruebas de que el síndrome mielodisplásico (SMD) o la leucemia mieloide aguda (LMA) pueden ser causados por GCSF en individuos susceptibles [54] .
El riesgo para el donante puede residir en los efectos secundarios del uso de factores estimulantes de colonias (dolor óseo, debilidad, reacciones alérgicas) y del método de acceso utilizado (entumecimiento u hormigueo en el sitio del catéter).
El estudio, que examinó a 2408 donantes, mostró que se produjeron efectos secundarios graves (que requirieron una hospitalización prolongada) en 15 donantes (0,6%). Ninguna de estas complicaciones fue fatal. El riesgo de cáncer en los donantes no supera el observado en la población general [52] .
En 2009, se analizaron los indicadores de 51.024 personas [53] (27.770 donantes de médula ósea y 23.254 donantes a los que se les extrajo células de sangre periférica) que participaron en donaciones relacionadas :
- Cinco familiares fallecieron (uno tras donación de médula ósea y cuatro de aquellos cuyas células fueron extraídas de sangre periférica): 0,98 casos por 10.000 donaciones.
- Treinta y siete tuvieron efectos secundarios graves (12 después de la donación de médula ósea y 25 de aquellos cuyas células fueron extraídas de sangre periférica): 4,32 y 10,76 por 10.000 donaciones, respectivamente.
- Veinte desarrollaron posteriormente neoplasias hematológicas malignas (8 tras donación de médula ósea y 12 de aquellos cuyas células fueron extraídas de sangre periférica): 3,92 casos por 10.000 donaciones. La incidencia observada de enfermedades oncohematológicas no supera la frecuencia esperada en el conjunto de la población, teniendo en cuenta las correcciones por edad y sexo.
Eventos graves en donantes después de la donación alogénica de células madre hematopoyéticas [53] . // Hematologica . - 2009. - Vol. 94. - Nº 1. - Pág. 94–101
Con respecto a las muertes entre donantes no emparentados , según la WMDA, a partir de febrero de 2019, solo hubo dos casos de este tipo (en el segundo caso, un donante de 44 años asumió consciente y heroicamente un riesgo que surgió repentinamente en la etapa final) de 250.000 donaciones (desde 1988). En general, este número es tan pequeño que no es posible hacer generalizaciones estadísticamente significativas sobre esta muestra. Ninguna operación puede considerarse absolutamente segura, pero en el caso de la donación de médula ósea, el riesgo de complicaciones es mínimo. [55]
Problemas de la donación de médula ósea en Rusia
El presupuesto ruso no prevé el costo de la tipificación HLA de los posibles donantes, por lo que aquellos que quieren convertirse en donantes tienen problemas para encontrar una organización que lleve a cabo este procedimiento.
El presupuesto ruso no contempla los costos de transporte, alojamiento y seguro médico para un donante de médula ósea ruso inmediatamente antes del procedimiento de extracción de células. Además, debido a la falta de regulación legislativa, el donante está obligado a pagar impuestos sobre los fondos que la organización benéfica gastó en él [34] .
Al utilizar registros internacionales, es necesario pagar la búsqueda de un donante y su activación, es decir, un examen médico del donante, la estimulación del crecimiento de su médula ósea y el procedimiento de recolección de células madre hematopoyéticas. El presupuesto ruso no prevé tales gastos. Los fondos (a principios de 2013 el costo es de 720 mil rublos) son recaudados por organizaciones benéficas [56] . De media, el coste de encontrar y activar a un donante no emparentado en un registro extranjero cuesta 18.000€, pero dependiendo del país de residencia del donante, puede llegar a los 30.000€ [57] .
En Rusia, no existe un organismo regulador central que se ocupe del registro de donantes potenciales, como en otros países, por ejemplo, ZKRD en Alemania o NMDP en EE. UU. Para los residentes de Rusia, es más probable encontrar donantes entre los rusos, pero si los registros no están incluidos en la base de datos global, se deben enviar solicitudes por escrito por separado a cada registro ruso. Ni siquiera los médicos de los departamentos de trasplante de médula ósea conocen una lista completa de todos los pequeños registros rusos [34] .
Establecer y mantener un registro nacional de donantes de médula ósea no es económicamente factible hasta que haya un número suficiente de centros en el país que se ocupen del trasplante de médula ósea no relacionado. De lo contrario, es más rentable pagar la búsqueda y activación de un donante en registros extranjeros [58] .
Es prácticamente imposible encontrar un donante para representantes de unos pocos pueblos que han vivido aislados desde la antigüedad, por ejemplo, en el Cáucaso [16] .
Los reactivos de tipificación primarios cuestan alrededor de 250 €, generalmente financiados por fundaciones benéficas [36] .
Por esta razón, a partir de agosto de 2015, los registros rusos incluían solo 40-50 mil personas, que es un número insignificante [59] , lo que permitió seleccionar donantes no relacionados para solo unos pocos pacientes.
A marzo de 2018 hay casi 80.000 donantes potenciales en el Registro Nacional, se han realizado 202 trasplantes. [60]
Véase también
Motor de búsqueda mundial de donantes de médula ósea
Notas
- ↑ Trasplante de células madre hematopoyéticas // Diccionario de términos médicos, Fundación Podari Zhizn
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Enlaces
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- Trasplante de médula ósea / Medscape, 2017 (inglés)
- ¿Qué es un trasplante de células madre (trasplante de médula ósea)? / Cancer.net, 01/2016 (inglés)
- Trasplantes de células madre y médula ósea NHS , 2015
- Trasplante de médula ósea / Medline Plus, 2016 (Inglés)
- Cómo se obtienen las células madre para el trasplante , Fondo AdVita
- Donación y trasplante de médula ósea: preguntas frecuentes , Alexey Maschan, Director Adjunto del Centro Federal Científico y Práctico de Hematología, Oncología e Inmunología Pediátricas, 2006
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