Trasplante de hígado
La versión actual de la página aún no ha sido revisada por colaboradores experimentados y puede diferir significativamente de la versión revisada el 9 de enero de 2020; las comprobaciones requieren 18 ediciones .Un trasplante de hígado o trasplante hepático es una operación quirúrgica que reemplaza un hígado enfermo por un hígado sano de otra persona ( alotrasplante ).
Historia
En 1958 Francis Moore describió el trasplante hepático ortotópico en perros.
El primer trasplante de hígado humano fue realizado el 1 de marzo de 1963 por el cirujano estadounidense Thomas Starzl en Denver , Colorado . El paciente murió por pérdida de sangre. Durante los siguientes 3 años, realizó 5 operaciones más, pero los receptores no vivieron más de 7 meses. [una]
En 1967, Thomas Starzl fue pionero en el uso de suero antilinfocitario y pudo realizar un trasplante de hígado con éxito.
En 1977 se habían realizado 200 operaciones de este tipo en el mundo. Durante este período, se superaron los problemas técnicos.
En 1979, Roy Kalne utilizó por primera vez ciclosporina en dos pacientes que se habían sometido a un trasplante de hígado. [2]
En Europa, el primer trasplante de hígado exitoso se realizó en la Universidad de Cambridge en 1967. Desde entonces, se han desarrollado continuamente nuevas tecnologías para el trasplante de hígado de persona a persona.
Los programas de trasplante de hígado se iniciaron en la República Checa en 1983, en Polonia en 1990 (niños), seguidos de un programa para adultos en 1994; el primer trasplante de hígado en Hungría se realizó en 1995 y Eslovaquia inició su programa de trasplante de hígado en 2008.
Actualmente hay 2 centros de trasplante hepático en Eslovaquia, 1 centro en Hungría, 6 centros en Polonia y 2 centros en la República Checa. [3]
Además, un gran centro de trasplante de hígado opera en Irán sobre la base de la Universidad de Ciencias Médicas de Shiraz [4] . Seyyed Ali Malek Hosseini, miembro de la facultad de la Universidad de Ciencias Médicas de Shiraz, director del Centro de Trasplantes Buali Sina, informa que el equipo de trasplantes de la universidad ha realizado 4577 trasplantes de hígado. Según él, cada año se realizan más de 500 trasplantes de hígado, y la cantidad de trasplantes realizados en Shiraz en todos los tiempos es “más que todo lo que se hace en un año en hospitales de Europa y Estados Unidos” [5] .
Experiencia de Ucrania
En 1994, el profesor Oleksandr Semyonovich Nikonenko realizó el primer trasplante de hígado en Ucrania de un donante fallecido en el Centro de Trasplantes de Zaporozhye.
Para el año 2000, se habían realizado 7 trasplantes de hígado en Ucrania, 4 de los cuales fueron exitosos.
En 2001, el prof. V. F. Saenko y A. R. Kotenko por primera vez en el país trasplantaron una parte del hígado de un pariente vivo de un donante en el Instituto Nacional de Cirugía y Trasplantología A. A. Shalimov [6] . [7] En 2012, especialistas del Instituto de Cirugía y Trasplantología A. A. Shalimov realizaron la centésima operación de trasplante de hígado en Ucrania. [ocho]
Indicaciones
Las indicaciones para el trasplante de hígado ocurren en presencia de las siguientes condiciones (Pautas de práctica de la AASLD):
- Insuficiencia hepática aguda .
- Complicaciones de la cirrosis hepática : ascitis , pérdida crónica de sangre debido al sangrado de las derivaciones porto-cavas, cáncer de hígado , sangrado refractario de las venas varicosas , insuficiencia hepatocelular.
- Trastornos metabólicos sistémicos causados por daño hepático: deficiencia de α1-antitripsina, amiloidosis familiar , enfermedad por almacenamiento de glucógeno , hemocromatosis , oxaluria primaria, enfermedad de Wilson .
- Complicaciones sistémicas de las enfermedades hepáticas crónicas: síndrome hepatopulmonar, hipertensión portopulmonar.
Para evaluar el pronóstico de supervivencia de los pacientes en lista de espera y desarrollar indicaciones en base a él, la mayoría de los centros del mundo utilizan el criterio de cálculo MELD [9]
Las indicaciones para el trasplante de hígado en un paciente están en un nivel MELD de más de 15.
Contraindicaciones
La evaluación de las contraindicaciones para el trasplante de hígado es siempre un proceso aún más responsable que la evaluación de las indicaciones. Las contraindicaciones "absolutas" más o menos claras para el trasplante de hígado, en presencia de las cuales no se debe discutir el trasplante de hígado, incluyen las siguientes circunstancias:
- Valor MELD < 15
- Patología grave descompensada del sistema cardiovascular o de los pulmones
- Adicción continua al alcohol o las drogas
- Carcinoma hepatocelular con diseminación metastásica
- Sepsis refractaria a la terapia
- Anomalías anatómicas que técnicamente imposibilitan el trasplante de hígado (siempre sujeto a evaluación por un cirujano de trasplante).
- Colangiocarcinoma intrahepático
- Insuficiencia hepática fulminante con presión intracraneal > 50 mm Hg o PA < 40 mm Hg
- hemangiosarcoma
- Cumplimiento sistemático
- Falta de apoyo social
Fuentes de donantes de órganos
• Donantes vivos emparentados . Esta opción se usa con mayor frecuencia en niños. Uno de los padres es donante de una parte del hígado (trasplante dividido), el lóbulo derecho o izquierdo, de modo que el peso del injerto sea al menos el 1% del peso corporal del receptor.
• Donantes póstumos . Los donantes de órganos con un corazón que late, es decir, los donantes con muerte cerebral comprobada, se utilizan para extirpar con éxito el hígado.
Preparación del paciente
• El paciente se coloca en decúbito supino con los brazos en abducción de 90˚.
• Colocar al paciente mediante un juego de almohadas de gel debajo de la cabeza, brazos, sacro, rodillas, talones.
• Colocación de un catéter venoso periférico de gran diámetro (14-16 G), preferentemente en una vena de la fosa antecubital.
• Monitorización obligatoria básica: ECG, SpO2, presión arterial no invasiva.
• Colocación de un introductor de catéter Swan-Ganz, según indicaciones - un catéter de diálisis.
• Colocación de un catéter arterial, si es necesario - bajo control ecográfico.
• Declaración de una sonda nasogástrica.
• Instalación de un sensor de temperatura en el esófago.
• Monitoreo invasivo de presión venosa central, presión arterial.
• Colocación de sonda urinaria y conexión a la misma de un sistema de medición horaria de la diuresis.
Técnica quirúrgica para el trasplante hepático
Acceso quirúrgico
Incisión subcostal bilateral, complementada con incisión mediana hasta apófisis xifoides - acceso tipo Mercedes. Al realizar el acceso, se requiere una hemostasia cuidadosa, debido a la presencia de una extensa red desarrollada de venas safenas.
Etapas de la intervención quirúrgica en el receptor
• Hepatectomía.
La eliminación del hígado afectado en la mayoría de los casos es el paso que requiere más tiempo. En el caso de lesiones tumorales del hígado, éste se asocia a hepatomegalia severa. En los casos de cirrosis, a pesar de una disminución significativa del tamaño del hígado, la hepatectomía se complica por la presencia de colaterales venosas en los ligamentos del hígado y sus compuertas, la presencia de adherencias, así como por un cambio en la topografía y relaciones anatómicas en la cavidad abdominal superior y trastornos del sistema de coagulación de la sangre.
• La imposición de anastomosis vasculares (en la siguiente secuencia - cava, portal, reconstrucción arterial).
• Hemostasia y formación de una anastomosis de vía biliar.
• La disección del aparato ligamentoso comienza con los ligamentos redondo y falciforme. Luego se cruzan los ligamentos triangular izquierdo y coronario izquierdo.
• Disección del ligamento hepatoduodenal, mientras que el aislamiento de la vena porta y la arteria hepática permite la liberación completa del tejido perivascular, siendo indeseable la esqueletización de este último cuando se aísla la vía biliar. (El acceso a los elementos del ligamento hepatoduodenal puede ser extremadamente difícil. El aislamiento de los elementos puede verse obstaculizado por ganglios linfáticos agrandados que contienen múltiples colaterales venosos y linfáticos, adherencias después de someterse a intervenciones quirúrgicas)
• Se cruza el colédoco con el tejido circundante. La arteria hepática propia se asigna al parénquima. Ella o sus ramas lobares deben ligarse lo más distalmente posible. Proximalmente, la arteria se moviliza a la gastroduodenal con la liberación de esta última y tomando un grifo. La vena porta se esqueletiza con un torniquete.
• Después de la movilización de los elementos del ligamento hepatoduodenal, se diseca el ligamento coronario derecho y se moviliza el lóbulo hepático derecho. (Esta manipulación en condiciones de fibrosis severa, el desarrollo de colaterales venosas, especialmente con una disminución en el tamaño del hígado, presenta dificultades significativas y a menudo se complica por sangrado difuso del parénquima hepático)
• Después de las manipulaciones descritas, el departamento retrohepático de la vena cava inferior (VCI) queda disponible.
Otras acciones dependen de la técnica elegida de implantación hepática "clásica" o Piggyback.
La técnica clásica del trasplante hepático ortotópico
• El departamento retrohepático de la VCI se moviliza por todo el espacio retrocavo: desde las venas renales hasta el diafragma.
• La clave es aislar y seccionar la vena suprarrenal derecha, que desemboca directamente en la VCI.
• Después de la preparación de la VCI, se ocluyen el portal y la vena cava (proximal y distal) y se realiza una hepatectomía.
• Se forman anastomosis de la vena cava inferior del hígado del donante y del receptor en sentido proximal y distal, así como una anastomosis de la vena porta.
La derivación veno-venosa de derivación se ha utilizado tradicionalmente para mantener la hemodinámica. Para ello, se canula la vena porta antes de la hepatectomía, y se preparan preliminarmente las venas femoral y axilar izquierdas. La sangre de la mitad inferior del cuerpo y los órganos abdominales se envía a la vena cava superior con la ayuda de una bomba.
Técnica Piggyback
• Esta técnica consiste en la separación del hígado de la VCI retrohepática, lo que suele presentar importantes dificultades técnicas.
• La sección de Makuuchi del ligamento de la VCI es un momento clave en la movilización de la VCI poshepática, especialmente en una situación en la que un lóbulo caudado hipertrofiado (segmento I) rodea la VCI.
• Todas las venas hepáticas pequeñas que drenan el lóbulo caudado y las venas hepáticas derechas accesorias se ligan por separado y se cruzan hacia arriba hasta el nivel de las venas hepáticas principales.
Así, la vena cava inferior del receptor se conserva en todo momento .
• Se realiza pinzamiento cruzado de las venas hepáticas y la vena porta.
• Se realiza una hepatectomía sin pinzamiento de la vena cava inferior.
• Se unen los orificios de las venas hepáticas, se forma una anastomosis con la VCI suprahepática del hígado del donante.
• Se sutura el departamento subhepático de la VCI del injerto.
En algunos casos, la vena hepática derecha se encuentra caudalmente, lo que imposibilita involucrarla en la sutura. En este caso, este último se deriva circularmente y se cruza entre dos pinzas, luego se suturan los lados de la VCI con una sutura continua con hilo Prolene 5/0. Al mismo tiempo, la sección de la vena hepática derecha permite la retracción del hígado hacia la izquierda y el aislamiento seguro de las venas hepáticas media e izquierda.
Técnica piggyback con anastomosis laterolateral
Una variante de la técnica Piggyback propuesta por Belghiti es la formación de una anastomosis laterolateral entre la VCI retrohepática del receptor y el injerto.
• Se realiza la preparación preliminar de la VCI del injerto: se suturan la vena cava proximal y distal del hígado del donante.
• Después del pinzamiento longitudinal parcial de la vena cava del receptor, se diseca su pared anterior lo más ancha posible. En consecuencia, se diseca la pared posterior de la VCI del injerto y se forma la anastomosis.
• Durante la reconstrucción de la cava, el injerto se perfunde con 400 ml de solución de albúmina al 5%.
• Proceder a la anastomosis de la vena porta, que preliminarmente se acorta lo más posible.
• Después de completar la anastomosis portal, se retiran las pinzas de la vena cava inferior y las venas porta y comienza la reperfusión del injerto. El sangrado a lo largo de la línea de anastomosis se detiene con suturas adicionales.
• La anastomosis arterial se puede realizar de varias formas, dependiendo del estado de los vasos del donante y del receptor, así como de las preferencias del cirujano. Muy a menudo, la arteria del injerto al nivel del tronco celíaco se anastomosa con la arteria receptora al nivel de la arteria gastroduodenal.
En algunos casos, el uso de la arteria receptora para la anastomosis no es posible (pequeño diámetro, arteria hepática derecha dominante del sistema de la arteria mesentérica superior, cambios en la pared del vaso después de intervenciones endovasculares). En este caso, se puede utilizar un injerto de arteria esplénica . Una opción alternativa es utilizar vasos ilíacos de donante o una prótesis vascular y anastomosa con la aorta infrarrenal.
Finalización de la operación
La implantación hepática se completa con la reconstrucción biliar. La coledoco-coledocostomía más preferida sin drenaje. Si es imposible utilizar su propio conducto, se debe realizar una coledocoyeyunostomía. La operación se completa con cuidadosa hemostasia y drenaje de la cavidad abdominal.
Resultados
Según el Centro de Trasplante de Hígado del Instituto de Investigación de Medicina de Emergencia N.V. Sklifosovsky, la tasa de supervivencia general de un año de los pacientes después del trasplante de hígado es del 91 %, tres años del 89 %, cinco años del 82 %.
Notas
- ↑ Trasplante de hígado . transplantaciya.com . Recuperado: 18 julio 2018.
- ↑ Meirelles Junior . Trasplante de hígado: historia, resultados y perspectivas , Einstein (Sao Paulo, Brasil) (1 de enero de 2015), págs. 149–152. Consultado el 18 de julio de 2018.
- ↑ Trunecka . Trasplante de hígado en Europa Central , Hepatología Clínica y Experimental (3 de enero de 2016), págs. 21–26. Consultado el 18 de julio de 2018.
- ↑ . Shiraz: el polo del turismo médico en el sur de Irán y Medio Oriente // ParsToday. 12 de noviembre de 2017
- ↑ Se realizan más trasplantes de hígado en Irán que en Europa y Estados Unidos juntos // RIA IRAN.ru, 20 de diciembre de 2018
- ↑ Spicack . Liver Transplantation in Eastern Europe , Liver Transplantation (septiembre de 2000), págs. 665–669. Consultado el 18 de julio de 2018.
- ↑ Logros de la Transplantología en Ucrania y en el Mundo . stemcellbank.org.ua . Recuperado: 18 julio 2018.
- ↑ Instituto Shalimov trasplantando un hígado juvenil (Ukr.) , TSN.ua (28 de marzo de 2012). Consultado el 18 de julio de 2018.
- ↑ P. S. Kamath, R. H. Wiesner, M. Malinchoc, W. Kremers, T. M. Therneau. Un modelo para predecir la supervivencia en pacientes con enfermedad hepática en etapa terminal // Hepatología (Baltimore, Md.). — 2001-2. - T. 33 , n. 2 . - S. 464-470 . — ISSN 0270-9139 . doi : 10.1053/ jhep.2001.22172 .
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