| Neutropenia febril | |
|---|---|
| CIE-10 | D70 _ |
| CIE-9 | 288.0 |
| EnfermedadesDB | 8994 |
| Medicina electrónica | med/1640 |
| Malla | D009503 |
La neutropenia febril ( fiebre neutropénica en inglés - "fiebre neutropénica") es una combinación de fiebre y neutropenia [1] , una afección potencialmente mortal que se desarrolla repentina y agudamente en pacientes con neutropenia : el número de neutrófilos por debajo de 500 por mililitro de sangre . Además, la neutropenia se refiere a una condición con un contenido de neutrófilos de menos de 1000 por mililitro de sangre, con una disminución esperada a 500 o menos [2] .
La neutropenia febril es típica de los pacientes con cáncer después de la quimioterapia [2] [3] .
La neutropenia es un tipo de mielosupresión que es un efecto secundario de la terapia citotóxica (quimioterapia). Es una de las manifestaciones peligrosas de la mielotoxicidad y conduce a una infección grave [1] .
En caso de infección, se produce un aumento de la temperatura corporal con neutropenia, mientras que no hay síntomas clásicos de una enfermedad infecciosa. La neutropenia febril se diagnostica con al menos un aumento del doble de la temperatura por día a 38 ℃ o un solo aumento a 38,5 ℃ [1] .
La neutropenia febril se diagnostica como un aumento repentino de la temperatura del paciente por encima de 38 ° C (aumentos durante varias horas, a veces varias decenas de minutos) en el contexto de una disminución en el número absoluto de neutrófilos circulantes por debajo de 500 por milímetro cúbico de sangre o el número absoluto de granulocitos circulantes por debajo de 1000 por milímetro cúbico. En este caso, son característicos la debilidad general más aguda, los escalofríos y un estado general severo. Posible sudor abundante , temblor por escalofríos, taquicardia , hipotensión arterial hasta signos de colapso cardiovascular o shock.
Dado que, con una disminución tan crítica en el número de neutrófilos , la respuesta inflamatoria del cuerpo a la infección se suprime bruscamente, no es posible detectar rápidamente el foco de infección (la causa del aumento de temperatura). Los pulmones del paciente están "limpios" (sin sibilancias), no hay síntomas de la faringe, las fosas nasales, el tracto urinario o el tracto gastrointestinal, no se detectan abscesos de tejidos blandos ni lesiones pustulosas en la piel. (Estas lesiones pueden aparecer mucho más tarde, a veces poco antes de la muerte del paciente, cuando la intensidad de la infección llega a ser tan grande que incluso en una situación de profunda depresión de la inmunidad , aparecerá una reacción inflamatoria.)
Basado en la ausencia de síntomas específicos, el diagnóstico de "neutropenia febril" es un "diagnóstico de exclusión", que se realiza cuando es imposible determinar rápidamente la causa del aumento de temperatura en un paciente con neutropenia, para encontrar el foco de inflamación. Si se encuentra una causa específica de aumento de la temperatura, el diagnóstico cambia a uno más preciso (por ejemplo, puede ser neumonía o sepsis bacteriana en un contexto de neutropenia).
La neutropenia febril se desarrolla con mayor frecuencia durante o poco después de la quimioterapia citostática para la leucemia , con menos frecuencia después de regímenes intensivos de quimioterapia citostática para otras neoplasias malignas , e incluso con menos frecuencia en el contexto de neutropenia de otra etiología, después de la radioterapia , el acondicionamiento antes del trasplante de médula ósea y en otros casos.
La neutropenia febril puede ser una reacción hiperérgica del cuerpo a los efectos tóxicos de los medicamentos de quimioterapia citostáticos, los productos de destrucción de células tumorales y sanas, o una fuerte disminución en el número de neutrófilos circulantes y una violación de la producción de citoquinas e inmunoglobulinas.
En la mayoría de los casos, la neutropenia febril es una manifestación de una infección, cuyo foco no se puede establecer de manera oportuna debido a la supresión de la respuesta inflamatoria del cuerpo a la infección. En este caso, la infección es extremadamente difícil, se propaga rápidamente desde el foco primario a otros órganos y sistemas del cuerpo y conduce rápidamente a la muerte del paciente, incluso en los casos en que el microorganismo infectante es saprofito o de baja virulencia para pacientes con inmunidad normal y una cantidad normal de neutrófilos que circulan en la sangre, o la localización del foco primario de infección no es particularmente peligrosa para pacientes con inmunidad normal (por ejemplo, con uretritis aguda o faringitis ).
Los agentes causales más comunes de infecciones en la neutropenia febril son los estreptococos y estafilococos patógenos , a menudo asociados con microorganismos anaerobios , como Pseudomonas aeruginosa o Bacillus fragilis , también clostridios . Con menos frecuencia, pero también con bastante frecuencia, los patógenos son hongos, en particular Candida spp. ( candidiasis ), y aún más raramente, los síntomas son causados por la reactivación del virus del herpes o citomegalovirus .
En casos raros, puede desarrollarse neutropenia febril debido a una anomalía congénita. La inhibición de la producción de neutrófilos puede deberse a agranulocitosis hereditaria , neutropenia familiar o cíclica, insuficiencia pancreática , insuficiencia renal o VIH . Además, la neutropenia puede ser causada por daño en la médula ósea , cáncer o incluso beriberi (deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico ).
Un paciente con o con sospecha de neutropenia febril debe ser examinado cuidadosamente de inmediato. Es obligatorio tomar muestras de sangre, orina , heces , esputo, vómito u otros fluidos biológicos disponibles del paciente para examen bacterioscópico y bacteriológico, así como radiografía de emergencia de los pulmones , examen completo de faringe y nasofaringe, piel y mucosas accesibles, área perianal, examen y palpación de ganglios linfáticos, auscultación cuidadosa de los pulmones.
La neutropenia febril debe tratarse de inmediato con antibióticos empíricos . El tratamiento se prescribe inmediatamente después de un diagnóstico preliminar, hasta que se establezca un diagnóstico etiológico preciso y se identifique el patógeno, inmediatamente después de tomar muestras de sangre y fluidos biológicos del paciente para su análisis. (El paciente no debe tomar medicamentos antibacterianos antes de la toma de muestras, ya que el tratamiento con antibióticos puede interferir con el aislamiento y la identificación del patógeno).
Al prescribir, se debe dar preferencia a las combinaciones de potentes antibióticos bactericidas de amplio espectro (el estándar de atención para estos pacientes es el nombramiento de tres antibióticos en combinación con un medicamento antimicótico). El médico debe prestar especial atención al hecho de que la terapia empírica cubre eficazmente todo el espectro de los patógenos más probables de las infecciones graves, en particular, actúa tanto sobre los estafilococos y estreptococos como sobre los anaerobios.
En ningún caso se deben administrar fármacos antipiréticos a un paciente con neutropenia febril, ya que pueden dificultar la evaluación del estado clínico del paciente y la eficacia de los antibióticos. Dado que la respuesta inflamatoria se suprime debido a la neutropenia y no hay manera de evaluar la dinámica del estado del paciente por los síntomas del foco de la inflamación, la temperatura corporal puede ser casi el único indicador del estado del paciente y la única medida de la idoneidad de la terapia antibiótica
Una vez recibidos los resultados de los análisis bacteriológicos, la identificación de patógenos y la determinación de su sensibilidad a los antibióticos, se debe ajustar la terapia empírica de acuerdo con los datos de laboratorio.
Si dentro de los 3 días, a pesar de la terapia antibiótica adecuada, la temperatura corporal del paciente no vuelve a la normalidad y la condición clínica no mejora, esto indica una posible infección fúngica primaria o la adición de una sobreinfección fúngica en el contexto del tratamiento antibiótico, que requiere tratamiento apropiado.
La terapia de mantenimiento ocupa un lugar especial en el tratamiento de la neutropenia febril: tratamiento y prevención del shock séptico o colapso, nutrición adecuada del paciente, si es necesario, por vía intravenosa, tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda hasta ventilación mecánica si es necesario, tratamiento local de lesiones ulcerativas de la piel y mucosas, etc.