La reforma psiquiátrica en Italia es una reforma de la psiquiatría asociada con la adopción de la Ley Basaglia en Italia en 1978 y que culminó en 1998 con la eliminación completa del sistema de hospitales psiquiátricos públicos [1] .
A mediados del siglo XX, el sistema de atención psiquiátrica en Italia se basaba en la legislación de 1904, que tenía sus propias especificidades, poco características de la psiquiatría de varios otros países europeos: en base a esta ley, el hospital psiquiátrico esencialmente tenía un estatus legal, no médico y estaba destinado principalmente a mantener la seguridad pública, protegiendo a la sociedad de elementos objetables y peligrosos. La ley de 1904 asignó dos funciones a los hospitales psiquiátricos: tutelar-represivo (protección de la sociedad de los locos) y humanitario-sanitario (ejecución de la tutela y tratamiento de las personas con trastornos mentales), siendo predominante la primera función [2] :67 .
Los hospitales psiquiátricos estaban a cargo del Ministerio del Interior y estaban subordinados a la policía. La enfermedad mental se consideraba exclusivamente en términos de peligro para la sociedad, la ley no tenía en cuenta la variedad de formas de enfermedad mental y sus gradaciones. Según la ley, la hospitalización requería necesariamente una investigación judicial y acompañamiento judicial de un tratamiento similar al prescrito en el tratamiento de los delincuentes, y conllevaba la pérdida de las libertades civiles - la incapacidad del paciente. La estructura prescrita legalmente para el tratamiento y mantenimiento de pacientes en un hospital psiquiátrico se parecía a la de una prisión [2] :67-68 .
Según uno de los puntos de la ley, el director de un hospital psiquiátrico era personalmente responsable penalmente de sus pacientes; en particular, era responsable ante la ley de sus posibles acciones socialmente peligrosas después del alta. Por esta razón, los pacientes fueron dados de alta a regañadientes y los hospitales psiquiátricos se convirtieron esencialmente en prisiones con sentencias largas o perpetuas [2] :68 . No era difícil para un médico declarar que una persona era problemática o peligrosa, después de lo cual podía ser retenida contra su voluntad durante treinta días en una sala de observación. Si después de este período, el paciente continuaba siendo reconocido como enfermo, era trasladado a la sala de enfermos crónicos, donde podía pasar el resto de su vida. El paciente sólo podía salir del hospital por orden judicial. Si salía en libertad, no podía trabajar en las instituciones estatales, y su nombre se incluía en una lista especial de la policía [3] .
Las condiciones de detención a mediados del siglo XX en muchos hospitales psiquiátricos en Italia dejaban mucho que desear, y el personal se seleccionaba en su mayor parte de médicos insuficientemente capacitados que no podían encontrar un trabajo mejor por sí mismos [4] :14 . Como señaló el profesor S. S. Johl, especialista en historia de la psiquiatría de la Universidad de Sheffield, el estado de la psiquiatría en ese momento era, según los estándares modernos, repugnante . Los enfermos mentales se mantuvieron junto con los discapacitados en grandes hospitales. El número de pacientes hospitalizados en estas instituciones aumentó de 32.000 en 1904 a 150.000 en 1965 [3] . El tratamiento era muy diferente de los enfoques modernos. El método de tratamiento de la malaria estaba obsoleto en ese momento, pero no había un reemplazo efectivo para él. Las sales de bromo (como sedante) y los barbitúricos se usaban como medicamentos . Los métodos de influencia sobre los pacientes perseguían principalmente la tarea de suprimir la agresión. Para ello , se utilizaron ampliamente la terapia insulínica-comatosa , el corazol y la terapia electroconvulsiva , inventada en 1938 por el italiano Hugo Cerletti . Para los casos no susceptibles de tal tratamiento, se recomendó la psicocirugía [4] :20 .
En la década de 1950, bajo la influencia de los cambios en la psiquiatría en Gran Bretaña y los Estados Unidos , Italia también comenzó a sentir la necesidad de una reforma. En 1951 y 1953 se presentaron propuestas al Parlamento italiano para revisar la ley de 1904, que, sin embargo, no encontraron apoyo y su consideración se pospuso. En 1964 se organizó el Congreso Nacional de Psiquiatras “El Juicio del Hospital Psiquiátrico”, durante el cual se señaló la necesidad de cambios en el sistema psiquiátrico, se propusieron diversas formas de reformarlo; se prestó especial atención, en particular, al modelo territorial de organización del servicio de psiquiatría. En 1968 se modificó la ley de atención psiquiátrica voluntaria y la posibilidad de servicios psiquiátricos ambulatorios , pero aún no había perspectivas de cambios reales [2] :69 .
La reforma pretendía eliminar gradualmente los hospitales psiquiátricos y preveía la creación de un servicio público de salud mental integral, unificado y confiable [5] :665 .
El objetivo de la asistencia médica y social pública es cambiar la práctica de aislar a los enfermos mentales en grandes instituciones, que durante mucho tiempo se consideró aceptable, para promover su integración en la sociedad, creando condiciones para ellos que estimulen su actividad social y al mismo tiempo al mismo tiempo ayuda a no exponerlos a influencias sociales demasiado significativas [ 5] .
El fundador de las reformas , Franco Basaglia , definió su objetivo de la siguiente manera: “La humanización de la vida en un hospital psiquiátrico no se vio como un fin en sí mismo, sino solo como un primer paso: el objetivo final era la eliminación del hospital psiquiátrico. sí mismo. Este proyecto no pretendía simplemente “mejorar el funcionamiento” del hospital psiquiátrico, sino sentar las bases para su liquidación” [6] .
La desinstitucionalización de la psiquiatría en Italia comenzó en Trieste [7] y luego se llevó a cabo a escala nacional. El inspirador y autor de la reforma psiquiátrica italiana fue el psiquiatra italiano Franco Basaglia [5] :664 . Incluso antes de que Basaglia iniciara la reforma en Trieste, reorganizó el hospital psiquiátrico de Gorizia , convirtiéndolo en una comunidad terapéutica [2] .
Desde 1961, director del hospital psiquiátrico de Gorizia [2] :217 , Basaglia comenzó a reorganizarlo, inicialmente basado en las ideas de Johns Maxwell sobre la comunidad terapéutica. Dirigió sus esfuerzos hacia la eliminación del sistema de aislamiento forzado, la eliminación de las barreras tradicionales entre las personas sanas y las enfermas mentales y el desarrollo de servicios comunitarios que aseguren que los pacientes vivan fuera del hospital. Símbolos de esta iniciativa en el hospital fueron la abolición de uniformes para el personal médico y el cese del uso de llaves. Como resultado, el hospital se transformó en una instalación de acceso abierto [8] :71 .
Las condiciones de vida de los pacientes en el hospital psiquiátrico de Gorizia han mejorado, ha habido una humanización de la actitud del personal. Retirado de la terapia electroconvulsiva, tratamiento farmacológico reducido o cuidadosamente controlado. Se cancelaron las medidas de contención física, cada paciente consiguió su propio armario donde podía guardar sus efectos personales. Se abrió un café, donde trabajaban los pacientes y que se convirtió en un lugar de encuentro y reunión. Las mujeres comenzaron a usar cosméticos, los hombres ya no se afeitaban la cabeza y, junto con una apariencia cuidada, la dignidad de los pacientes volvió. Los pacientes se comunicaban con los médicos en igualdad de condiciones, comenzaron a organizar grupos de interés: hacían manualidades, hacían costura, deportes [2] :233-234 .
A sugerencia de Basaglia, se pagó el trabajo de los pacientes dentro del hospital. Además, muchos de los pacientes del hospital empezaron a trabajar fuera de él (solo vivían en el hospital). Diariamente se celebraron reuniones generales de personal y pacientes, en las que se resolvieron problemas de actualidad y se discutieron los avances de la reforma. Inicialmente, las reuniones eran caóticas y confusas, todos estaban ansiosos por hablar y los pacientes estaban ansiosos por hablar sobre sus problemas personales. A veces incluso se escuchaban declaraciones locas . Sin embargo, gradualmente, en lugar de problemas personales, comenzaron a discutirse problemas políticos y sociales, y fue en estas reuniones donde se tomó la mayoría de las decisiones sobre el curso posterior de la reforma, y se evaluaron sus etapas previas [2] : 235-236 .
En 1968, el hospital de Gorizia se había convertido en una comunidad terapéutica y el número de pacientes, gracias al alta de los que se recuperaban, se redujo a la mitad [2] :236 .
Sin embargo, Basaglia llegó a la conclusión de que este tipo de comunidad es solo una versión leve de un hospital psiquiátrico. La estructura del hospital, sus mismos muros, aún inhibían la actividad de los pacientes e impedían su adaptación social. El sistema de puertas abiertas sólo recordaba a los enfermos su encarcelamiento y el rechazo de la sociedad. Otros intentos de Basaglia de continuar con el experimento despertaron la resistencia de la organización local y, por lo tanto, ya en 1969, Basaglia se alejó gradualmente de la reforma y abandonó Gorizia [2] :237 .
ParmaConvertido brevemente en 1971 en jefe del hospital psiquiátrico de Colorno por invitación de Mario Tommasini, jefe del servicio de salud de la provincia de Parma , Basaglia, con el apoyo de Tommasini, repite allí su experiencia con algunas innovaciones. Aquí, Basaglia se enfrentó al grave problema de reintegrar a los antiguos pacientes a sus propias familias. Por lo general, los familiares de los pacientes se adaptaron muy ineptamente a un miembro de la familia que regresó del hospital, incluso si hubo cambios para mejorar en su psique y comportamiento. Basalier y su equipo se dieron cuenta de la necesidad de trabajar con las familias de los pacientes [2] :238 .
Resultó extremadamente difícil lograr transformaciones en Colorno debido a obstáculos administrativos por parte de la junta de izquierda, que se había formado en la provincia de Parma, y no apoyó el proceso de desinstitucionalización [9] . En 1971, Basaglia deja Parma. En ese momento, ya se estaba desarrollando en Italia un movimiento psiquiátrico antiinstitucional. En Parma, después de la salida de Basaglia, Tommasini continuó la reforma: en particular, organizó casas comunales para ex pacientes del hospital, que contenían alrededor de 250 apartamentos, una granja, cooperativas de trabajadores , todo lo necesario para garantizar la integración de los pacientes en la sociedad. [2] : 238 .
Reggio nel EmiliaEl director del hospital psiquiátrico de Reggio nel Emilia, Giovanni Jervis, llevó a cabo la reforma en una dirección fundamentalmente diferente a la de Basaglia: no emprendió ningún cambio fundamental en el hospital, creyendo que la organización de una comunidad terapéutica o cooperativas de trabajo de pacientes en última instancia se convierten en la misma estructura institucional. Por el contrario, consideró más importante prevenir la hospitalización, por lo que todo el trabajo se concentró fuera del hospital psiquiátrico [2] :238-239 .
Actuando con el apoyo de la administración local, Jervis reunió a su alrededor a un equipo de personas con ideas afines, que incluían psiquiatras revolucionarios, psicólogos , trabajadores sociales ; muchos de ellos procedían de otras zonas de Italia o de otros países. También reclutó a residentes locales con formación médica. El equipo se dividió en seis grupos según el principio territorial y en el séptimo, que se especializó en psiquiatría infantil y trabajó con escuelas. Se prestó atención no sólo a los propios pacientes, sino sobre todo a su entorno social. Los grupos visitaron a los familiares de los enfermos, a sus vecinos, compañeros y jefes. También se prestó mucha atención a la prevención de los trastornos mentales: en particular, los activistas del grupo visitaron fábricas y plantas, discutiendo los problemas de ansiedad, tensión, miedo, fatiga laboral, impidiendo así su crecimiento a la escala del trastorno [2] :239 .
El equipo de Jervis operó desde 1969 hasta mediados de la década de 1970, pero aproximadamente a partir de 1973, los cambios internos en la administración local hicieron que cesara el apoyo al experimento. El experimento en sí fue terminado gradualmente [2] :239 .
ArezzoEn la ciudad de Arezzo , con el apoyo de la administración local, las reformas fueron realizadas por Agostino Pirella, quien logró combinar las reformas dentro y fuera del hospital psiquiátrico. A los antiguos pacientes se les proporcionó trabajo y las enfermeras participaron activamente en los cambios fundamentales dentro del hospital. Paralelamente, se educó a los ciudadanos, que gradualmente comenzaron a comprender la difícil situación de los pacientes. Se abrió un centro social en Arezzo y el hospital psiquiátrico se cerró gradualmente. Sin embargo, los pacientes dados de alta del hospital se enfrentaron a una escasez de vivienda y tuvieron que regresar al edificio que habían dejado. Organizaron una especie de hogar y crianza de animales, crearon un club de golf y un café que generaba ganancias; proyecciones de películas organizadas. El club de golf pronto fue reconocido oficialmente como asociación deportiva [2] :239-240 .
PerugiaA partir de 1965, la desinstitucionalización y humanización de las actitudes hacia los pacientes comenzó a llevarse a cabo en el hospital psiquiátrico de Perugia . Se tomó prestado el modelo de reuniones ya probado por Basaglia en Gorizia; Se comenzaron a organizar reuniones conjuntas de pacientes con el personal del hospital y reuniones de los habitantes del hospital con los residentes de la ciudad. Se abrieron nueve centros de salud mental, pero finalmente la desinstitucionalización se convirtió en reinstitucionalización. El equipo de reforma era de la opinión de que la enfermedad mental tiene sus propias especificidades y requiere una respuesta específica, por lo que muchos psiquiatras continuaron las reformas organizando grupos de trabajo de orientación psicoanalítica [2] :240 .
Reforma en TriesteEn agosto de 1971, Franco Basaglia se convirtió en director del hospital psiquiátrico provincial de St. John en Trieste [7] . Con un grupo de médicos jóvenes aún no expuestos a la psiquiatría tradicional, además de psicólogos, estudiantes y voluntarios , lanzó una aguda crítica a las teorías y prácticas del instituto hospitalario psiquiátrico [7] . El día de su primera aparición en el hospital psiquiátrico, el número de sus pacientes internados era de 1182 personas, y para 840 de ellos el tratamiento fue involuntario [9] . El hospital estaba administrado por la administración provincial, representada por una junta de centro- izquierda encabezada por Michele Zanetti ( en italiano: Michele Zanetti ) [9] . Zanetti propuso y comenzó a dar todo su apoyo al proyecto de Basaglia de liquidar el hospital y organizar la atención psiquiátrica ambulatoria [9] .
Al acercarse a Zanetti, Basaglia pidió que se le permitiera formar su propio equipo y presentó un plan para reorganizar la atención psiquiátrica local, combinado con una reducción significativa del hospital mediante la apertura y la reorganización de los departamentos [9] . Pretendió acabar con su mundo cerrado y separado de la ciudad, tratando de expandirlo a expensas del territorio circundante [9] . Habiendo ganado una experiencia seria en Gorizia y Parma, Basaglia se dio cuenta de que el experimento sobre el modelo de comunidades terapéuticas no es suficiente: es necesario promover un proyecto político que no se limite a humanizar el ambiente en un hospital psiquiátrico y simplemente cambiar el proceso. de su funcionamiento interno, sino que pondría en entredicho la existencia misma de este total de instituciones [9] . El hospital de Trieste debería haber sido cerrado [9] . También debería haberse establecido una red de servicios ambulatorios para evitar una avalancha de nuevas hospitalizaciones y garantizar que las personas dadas de alta de un hospital psiquiátrico tengan acceso a la atención psiquiátrica según sus necesidades [9] .
De 1971 a 1974, los esfuerzos de Franco Basaglia y su grupo estuvieron dirigidos a cambiar los principios y reglas por los cuales se maneja la institución, cuestionando la adecuación de la jerarquía, cambiando la relación entre el personal y los pacientes, estableciendo nuevas relaciones, creando locales con nuevas oportunidades. , así como devolver la libertad y los derechos a los pacientes hospitalizados [7] . Con el cambio del hospital, la supervisión dio paso al cuidado, el rechazo institucional a la plena responsabilidad sobre el paciente y su condición, y el desprecio por el individuo, asociado a la idea de la enfermedad como peligro, fue sustituido por una actitud en la que el El destino personal de cada uno comenzaba a tener valor y trascendencia [7] .
Se prohibieron las terapias de choque y toda forma de contención física , se quitaron las redes y barreras en las salas, se abrieron portones y puertas, en lugar de las hospitalizaciones involuntarias se mantuvieron las voluntarias, se cancelaron las hospitalizaciones de por vida, y así se devolvieron los derechos civiles y políticos a los pacientes. [7] .
El trabajo se realizó en dos direcciones: por un lado, las acciones estuvieron encaminadas a restituir al paciente, que estuvo mucho tiempo en el hospital , en los derechos como persona y como persona; por otra parte, interrumpir la espiral de desarrollo crónico de la enfermedad que conducía a nuevas hospitalizaciones a través de altas lo más rápidas posibles, así como a la intervención en crisis para evitar la separación de una persona de su entorno familiar, laboral y social [7 ] .
Para aquellos que fueron dados de alta del hospital pero aún no pudieron encontrar un lugar para vivir de forma independiente en la ciudad o todavía necesitaban atención o solo vivienda antes de regresar a su entorno social, se creó un nuevo rol administrativo: el "visitante" [7] ("invitado", italiano ospite [2] :242 ). Algunos de los "visitantes" trabajaban en la ciudad pero regresaban al hospital para pasar la noche, otros eran ancianos o necesitaban cuidados. Para todos los "visitantes" el hospital era un verdadero hogar, podían trabajar y comer fuera de él, pero siempre venían a pasar la noche [2] :242 .
La prioridad fue cambiar y mejorar las habitaciones de los pacientes (con muebles para el hogar, interiores creados al gusto de cada uno, etc.) y las áreas comunes (salas, bar, discotecas); las habitaciones separadas, la cosmética y la individuación reflejaban las tendencias de la época [7] . Los artículos cotidianos como espejos, herramientas de corte, cordones de zapatos y peines volvieron a ser comunes, y las batas de hospital fueron reemplazadas por las regulares [7] .
Se restablecieron los registros de trabajo de los visitantes para que pudieran recibir pensiones laborales, se tomaron medidas para gestionar las pensiones sociales y de invalidez, y se amplió y mejoró la asignación de fondos a los pacientes dados de alta de un hospital psiquiátrico para “prevenir nuevas hospitalizaciones o desarrollo adverso”. de la enfermedad” (Resolución de la Administración Provincial años 1972 ) [7] .
Se alentó a los pacientes a caminar en la ciudad, mientras surgían frecuentes discusiones entre la población local criticando la idea de un hospital "abierto" [7] . Para brindar apoyo y prevenir nuevas hospitalizaciones, se restablecieron las relaciones con las familias de los pacientes y se organizaron visitas domiciliarias a los egresados del hospital psiquiátrico [7] .
Para los pacientes que estuvieron mucho tiempo en el hospital y fueron dados de alta, se organizaron los primeros grupos de estancia permanente (en las antiguas oficinas del director, gerente jefe, médico jefe del hospital psiquiátrico, así como en la ciudad) [ 7] . Fueron atendidos por personal y enfermeras, quienes, como resultado, también fueron “liberados” de las salas del hospital [7] .
Se iniciaron reuniones periódicas de pacientes, reuniones diarias del personal del hospital y reuniones generales de todo el grupo con Franco Basaglia [7] . El equipo de Basaglia ha establecido una cooperación con pintores, escultores, músicos, artistas, cineastas [2] :243 . Con el fin de romper la barrera de la alienación y despertar el deseo del público en general de visitar el hospital, en su territorio se organizaron fiestas, conciertos y actuaciones de reconocidas figuras culturales [7] , proyecciones de películas, representaciones teatrales y exposiciones de arte. . Muchos trabajaron junto con los residentes del hospital. En las paredes aparecían consignas pintadas como "¡La psiquiatría es una máquina de crímenes pacíficos!", dibujos irónicos con inscripciones apelativas o incriminatorias (por ejemplo, "Ven a recibir tu descarga eléctrica con nosotros, como legó Pinochet") [2] : 243 .
Antiguos pacientes del hospital, junto con los actores, crearon una compañía de teatro de títeres, que escenificaban representaciones en las plazas y calles de la ciudad, contando la historia del hospital y el proceso de su reforma [2] :243 .
El equipo de Basaglia criticó la terapia ocupacional -práctica que despersonaliza a la persona- y la transición al uso de la mano de obra de trabajadores permanentes se completó en diciembre de 1972 con la creación de una asociación cooperativa de trabajo con cerca de 60 puestos de trabajo [7] . Los pacientes, que ahora eran miembros de la asociación cooperativa, continuaron limpiando las salas, trabajando en la cocina, en la lavandería, en los servicios de transporte bajo un convenio colectivo permanente , y ya no por el bien de la terapia, en la que "ellos estaban ocupados" como pacientes hospitalizados sin ningún derecho [7] . Como un paso para acabar con el uso del trabajo de los pacientes en forma de "terapia ocupacional", la cooperativa de trabajo, la primera asociación laboral, que inicialmente incluía pacientes internados en un hospital psiquiátrico, y luego consumidores de servicios psiquiátricos y muchos otros, finalmente recibió legalmente reconocimiento en 1973 . En el mismo año, Trieste fue reconocida como la mejor región de Italia según los resultados del seguimiento de los servicios psiquiátricos en Europa por parte de la Organización Mundial de la Salud [9] .
En general, el proceso de transformación del instituto fue complejo y difícil y se desarrolló en un entorno plagado de numerosas dificultades [7] . Surgieron problemas dentro del hospital, especialmente con sindicatos y enfermeras que no se sentían suficientemente protegidas en el lugar de trabajo y experimentaban serias dificultades para abandonar el papel tradicional de "guardias", que era necesario para adquirir y mostrar cualidades profesionales [7] . Fuera del hospital, hubo conflictos con las organizaciones de protección de pacientes y con la fiscalía en relación con la salida de pacientes del hospital, la modificación de las hospitalizaciones involuntarias y la abolición de la cadena perpetua en el hospital [7] . También surgieron conflictos con la población local, que por primera vez se vio obligada a entrar en contacto con el sufrimiento, la infelicidad, las diferencias y las desviaciones, antes ocultas gracias y dentro del hospital psiquiátrico [7] . Pero en Trieste, junto con el enfrentamiento, se inició un proceso que ya no podía ser ignorado ni interrumpido [7] .
De 1975 a 1980 , mientras el hospital continuaba trabajando en la implementación de cambios y el alta de los pacientes, el personal comenzó a mostrar la necesidad de salir de las paredes de la institución y brindar apoyo social a los pacientes que habían estado mucho tiempo en el hospital. hospital, apoyarlos en las preocupaciones cotidianas, facilitar su regreso a la ciudad, a la familia, a la estructura social ya las instituciones, aliviar los sufrimientos asociados a la enfermedad en la sociedad donde se forma y se manifiesta [7] .
De 1975 a 1977, el personal instaló siete "puestos de observación" en la provincia de Trieste, centros de atención psiquiátrica. Se ubicaron en diferentes puntos de la ciudad y fueron diseñados para un área de cobertura de servicio de unas 40.000 personas. Como una especie de vigía en la sociedad, creadas para atender las necesidades de los pacientes dados de alta del hospital, eran instituciones que eran una alternativa al hospital para “llevar la carga” y brindar atención a todas las personas con problemas mentales [7] . Para los pacientes agudos se creó un departamento especial, que no tenía relación administrativa con el hospital [2] :242 .
En 1975 se realizaron elecciones para gobiernos locales, en las que resultó derrotado el bloque de centroizquierda. En 1976, la situación política empeoró claramente y el experimento para eliminar el hospital psiquiátrico fue cada vez más criticado. El deterioro se debió a la crisis administrativa y política, que provocó la destitución de la junta Zanetti, quien, estando en minoría, se vio obligado a dimitir. En una conferencia de prensa conjunta en enero de 1977, Zanetti y Basaglia anunciaron que el hospital psiquiátrico se cerraría a fines de 1977 [9] [10] :66 . A pesar de que 32 pacientes y 433 visitantes todavía estaban en el hospital en el momento de este anuncio, y el departamento de ingresos agudos y hospitalización aún funcionaba, el trabajo para liquidar el hospital se ha intensificado. Por lo tanto, era necesario apoyar un proceso que ya no podía revertirse [7] .
En febrero del mismo año, se estableció en el servicio de urgencias del hospital general un servicio de llamadas de emergencia de 24 horas compuesto por un médico y dos enfermeras [7] . Su objetivo es reducir el número de hospitalizaciones involuntarias, mejorar las intervenciones de crisis y emergencia, y derivar el número cada vez mayor de personas que necesitan ayuda directamente a los centros de salud mental, sin pasar por el hospital psiquiátrico [7] .
Otras ciudadesEl movimiento de desinstitucionalización también se desarrolló en Nápoles , Ferrara , Pordenone y otras ciudades de Italia, pero enfrentó numerosos problemas que no pudo superar en ese momento. Ya en 1978, según algunos informes, 10 de las 20 provincias italianas estaban desarrollando estrategias comunitarias terapéuticas en el campo de la atención psiquiátrica [2] :240 .
La disminución en el número de pacientes hospitalizados en Italia durante varios años tuvo la siguiente dinámica [11] :
| 1968: 4633 | 1972: 3385 | 1976: 2684 |
| 1969: 4508 | 1973: 3037 | 1977: 2492 |
| 1970: 4054 | 1974: 2937 | 1978: 2176 |
| 1971: 3634 | 1975: 2834 | 1979:1710 [11] |
Desde 1973, el tema de la reforma psiquiátrica se ha discutido repetidamente en el Parlamento, pero el asunto nunca pasó de la discusión. A principios de 1977, el Partido Radical , ampliamente conocido por su lucha por los derechos humanos, comenzó a recolectar firmas para un referéndum nacional para derogar ciertas secciones de la ley de salud mental de 1904. En junio del mismo año, se presentaron al parlamento más de 700.000 firmas (500.000 fueron suficientes para un referéndum). Dado que la celebración de un referéndum, que podría generar el riesgo de un creciente descontento contra el partido gobernante, era extremadamente desventajosa para el gobierno, el gobierno se apresuró a preparar un borrador de una nueva ley. Durante 1977, la mayoría de los partidos presentaron sus propuestas al Parlamento para reformar el servicio de salud italiano [2] :248 .
Un borrador de una nueva ley sobre atención psiquiátrica (Ley 180) fue presentado en el Parlamento en abril de 1978 y aprobado el 13 de mayo con mínima discusión y sin controversia; su adopción fue apoyada por todos los partidos parlamentarios [2] :248 . La transición de la Ley "Sobre Atención Psiquiátrica" de 1904, en la que se definía a una persona con una enfermedad mental a través de los conceptos de "peligro para sí mismo y para los demás" y "escándalo público", y disponía la creación de una institución social de atención psiquiátrica. hospitales para eliminar, localizar este peligro- hasta la reformista Ley 180 de 1978, que afirmó el derecho de la persona que padece una enfermedad mental a la asistencia voluntaria en la sociedad, estuvo marcada no sólo por un cambio en la legislación, sino por un cambio en teoría y práctica. Y estuvo marcado por la negativa a equiparar la enfermedad mental con el peligro social, al proporcionar a una persona con una enfermedad mental la oportunidad de asumir la posición social de un ciudadano de pleno derecho y la prohibición de la construcción de nuevos hospitales psiquiátricos [7] .
Las disposiciones más importantes de la Ley 180 fueron las siguientes [8] :
La hospitalización involuntaria está prohibida mientras no se infrinja la ley [13] ; el plazo de estancia en los departamentos de psiquiatría de los hospitales multidisciplinarios ordinarios no excede de dos semanas, después de lo cual se lleva a cabo el tratamiento psiquiátrico en la comunidad [14] .
La ley tenía carácter consultivo e insistía únicamente en el abandono paulatino de los hospitales psiquiátricos, sin suponer su supresión simultánea, y una transición paulatina a una red de centros de atención psiquiátrica. Por lo tanto, en diferentes provincias de Italia, la reforma se llevó a cabo de diferentes maneras y en diferentes tiempos [2] :253 ; La tasa de implementación de la Ley también varió en todo el país porque cada región tenía su propio sistema político local que influía en la política local de salud y vida pública. El resultado de esto fue (y sigue siendo) la existencia de estándares de diferente calidad en los servicios prestados a los pacientes, según el lugar donde vivan [8] .
El proceso de implementación de la Ley se complicó por la necesidad de avanzar simultáneamente en dos direcciones: por un lado, hacia el cierre paulatino de los hospitales psiquiátricos y la apertura de departamentos de psiquiatría en los hospitales generales, y por otro lado, hacia la creación de nuevos centros comunitarios de salud mental. La situación en algunas regiones era paradójica: la apertura de nuevos departamentos de psiquiatría en los hospitales generales no fue acompañada por la creación de nuevos servicios en la comunidad por falta de voluntad política [8] . Según el British Medical Journal , la implementación de la Ley Basaglia cerró la mayoría de los hospitales psiquiátricos, donde estaban recluidas unas 60.000 personas, pero al mismo tiempo, no se asignaron fondos suficientes para su tratamiento en las comunidades locales. Según el autor de un artículo en el British Medical Journal , a menudo los pacientes eran simplemente expulsados a la calle, donde se unían a las filas de los vagabundos , o enviados a familias que no querían aceptarlos [15] . Mientras tanto, según el Instituto Central de Estadística de Italia, de 1978 a 1983, el número de camas en los hospitales psiquiátricos disminuyó en un promedio de 4.140 unidades al año, lo que estuvo en línea con las tendencias europeas. Las cifras del Consejo Nacional de Investigación de Italia muestran una reducción del 58,9 % en las admisiones involuntarias entre 1977 y 1979 y un aumento del 32 % en las admisiones voluntarias [2] :254–255 .
En realidad, hay muy pocos datos concretos sobre el destino de los pacientes dados de alta de los hospitales psiquiátricos. En particular, según las estadísticas oficiales, se sabe que en la provincia de Veneto , el 60% de ellos vivía en una familia, el 74% trabajaba o recibía una pensión, el 54% recibía seguridad social regional, el 84% recibía terapia psicotrópica, alrededor de 1 % se suicidó [2] :255 . Al mismo tiempo, un artículo publicado en el Psychiatric Bulletin sostiene que el resultado de la reforma "era predecible: reinaba el caos" y que la reforma psiquiátrica italiana provocó un aumento de los suicidios y las muertes por inanición, el surgimiento de una nueva clase de vagabundos: abandonati [16] .
Entre 1979 y 1997, el número de camas en los hospitales psiquiátricos disminuyó un 62,5%, de 85.741 a 32.126.000 pacientes, en 1997 superó los 137.000 [17] .
Las estadísticas de delincuencia entre las personas con trastornos mentales no mostraron un aumento: de 1976 a 1978 el número de pacientes en hospitales psiquiátricos forenses aumentó solo un 3,5 %, y de 1980 a 1985 disminuyó un 5,6 %, con un aumento general de presos de 32 % [ 2] :255 .
El cierre de los hospitales psiquiátricos generó la necesidad de rehabilitar o, en otras palabras, desinstitucionalizar al personal (tanto personal junior como medio y médicos con títulos de MD) en los hospitales psiquiátricos, que era muy reacio a aceptar los cambios asociados con trabajo en centros comunitarios de salud mental. Por estas razones, los centros comunitarios de salud mental se han retrasado durante mucho tiempo, especialmente en el sur de Italia , debido a que el proceso de cierre de los hospitales ha sido lento [8] .
Mientras que en el norte de Italia la ley se adoptó de manera bastante activa, en el sur no se implementó o los servicios psiquiátricos funcionaron en general en contradicción con ella. En 1978-1979, según las estadísticas del Consejo Nacional de Investigación, había 564 centros territoriales de salud mental en Italia, de los cuales solo 80 estaban ubicados en las provincias del sur. Aquellas ciudades en las que el movimiento de desinstitucionalización se estaba desarrollando incluso antes de la aprobación de la ley, llevaron a cabo la reforma con mayor suavidad y éxito [2] :254 .
Aunque la ley tenía por objeto, entre otras cosas, superar la estigmatización de las personas con trastornos mentales y desarrollar una actitud más tolerante hacia ellas por parte de la sociedad, y aunque se llevó a cabo un amplio trabajo preparatorio en algunas provincias, persistieron los prejuicios contra las personas con trastornos mentales. En particular, en los hospitales generales somáticos , donde los pacientes con trastornos mentales ahora podían ser hospitalizados, el personal de laboratorio se negó a analizarlos y mantener su sangre junto con la sangre de los pacientes comunes [2] :253 .
Desde la aprobación de la Ley 180 en 1978, la legislación italiana sobre salud mental ha sido objeto de un intenso debate, en el que se evalúan sus aspectos positivos y se critican los negativos, así como se discuten los aspectos sociopolíticos [13] . Pero la discusión internacional nunca planteó la cuestión de qué se hizo con la Ley 180 para aliviar la situación de los enfermos mentales que delinquen [13] . La experiencia italiana muestra cómo, cuando no se pueden proponer soluciones adecuadas, se pueden pasar por alto cuestiones difíciles [13] . La ley italiana divide la atención psiquiátrica en dos tipos: como crédito de confianza, otorga a las personas respetuosas de la ley que padecen trastornos mentales el derecho a rechazar el tratamiento y hace imposible cualquier hospitalización posterior de dichos pacientes con enfermedades mentales; al mismo tiempo, permite el internamiento de los enfermos mentales que infrinjan la ley en instituciones especializadas bajo pena de prisión de tiempo indeterminado, por lo que quedan privados de todos los derechos civiles [13] .
La eliminación completa del sistema de hospitales psiquiátricos públicos en Italia se remonta a 1998, cuando se completó la implementación de la ley de reforma psiquiátrica [1] .
TriesteEn noviembre de 1979, Franco Rotelli [7] , sucesor de Basaglia [18] :17 , asumió la dirección de los servicios en Trieste . En marzo de 1980, los centros de atención psiquiátrica (MPC) comenzaron a funcionar de forma permanente, las 24 horas del día, los 7 días de la semana [7] . Cada centro contaba con 8 camas, lo que permitía la recepción y atención las 24 horas del día de los pacientes que se encontraban aquí y de los residentes visitantes de las respectivas áreas [7] . Los centros funcionaban en contacto con el departamento de psiquiatría diagnóstico y terapéutico establecido por la Ley 180 en el hospital general [7] . Apareció por primera vez en Trieste bajo la forma de un servicio de asesoramiento hospitalario, así como un servicio de urgencias médicas, donde había 8 camas para estancias breves o nocturnas [7] .
En abril de 1980, mediante resolución de la administración local, se reconoció y autorizó oficialmente el cese del funcionamiento del hospital psiquiátrico, y al mismo tiempo, la organización de nuevos servicios públicos (centros de atención psiquiátrica), el diagnóstico y tratamiento psiquiátrico departamento en el hospital general, y en el antiguo hospital psiquiátrico - servicios para estancias prolongadas de pacientes de edad avanzada [7] . En ese momento, menos de 400 visitantes se encontraban en el antiguo hospital psiquiátrico, donde continuaba su rehabilitación y liberación [7] .
Un grupo de médicos, psicólogos, trabajadores sociales y enfermeras radicados en centros de salud mental, en colaboración con otros servicios comunitarios, realizaban cuidados intensivos ambulatorios y domiciliarios a personas con problemas mentales y sus familias [7] . Cada centro de salud mental disponía de un comedor para pacientes hospitalizados y de día, un servicio de apoyo social, una farmacia, un lugar de encuentro y comunicación, así como de rehabilitación e integración en la sociedad [7] .
Durante el día, los centros de salud mental estaban abiertos de 8:00 am a 8:00 pm, y cualquier persona podía ingresar allí sin tener que hacer trámites ni requisitos burocráticos [7] . Por la noche, los centros brindaban recepción a los visitantes nocturnos y eran atendidos por dos enfermeras [7] .
Las personas que requerían atención psiquiátrica nocturna eran derivadas al servicio de psiquiatría del hospital general [7] . Al día siguiente, sus registros médicos se enviaban, si era necesario, a su centro de salud mental local [7] .
Desde 1980 hasta el día de hoy, los objetivos del trabajo del grupo en Trieste han sido: alcanzar una mayor y mejor coincidencia con las necesidades de atención médica de la población local; fortalecer los vínculos con todos los servicios existentes en la región, tanto públicos como privados; mejorar los servicios y proyectos ofrecidos; aumentar el número de contactos con las instituciones locales y crear redes de servicios asociados a ellas [7] .
Con la ayuda de personalidades de la cultura, profesores de humanidades y especialistas, también se crearon departamentos de rehabilitación, formación y demostración del trabajo [7] . A medida que se creaban nuevas asociaciones cooperativas sociales en la ciudad para jóvenes y personas que llamaban por problemas de salud mental, también había un enfoque creciente en la capacitación laboral y el empleo [7] .
La rehabilitación y el alta de los visitantes del antiguo Hospital Psiquiátrico de St. John continuaron utilizando los alojamientos individuales y compartidos, y más tarde el área original fue remodelada y devuelta a la ciudad para otros usos [7] .
En Trieste, el proceso de desinstitucionalización condujo a la plena restauración de los derechos de una persona con una enfermedad mental, dándole la oportunidad de asumir la posición social de un ciudadano de pleno derecho y abrió oportunidades adicionales para él, para quienes trabajan con él, y, en definitiva, para toda la sociedad [7] .
Esto ha resultado en un cambio en la salud pública de la vigilancia y el aislamiento, es decir, de la institución de un hospital psiquiátrico, al apoyo que ayuda a soportar la carga del sufrimiento y la enfermedad y restaurar la salud en la sociedad [7] .
Las prácticas de violencia y coerción propias del hospital psiquiátrico han sido sustituidas por prácticas basadas en el consentimiento, la responsabilidad compartida y la convivencia, elementos todos ellos que forman la base de la atención en salud mental. La indiferencia, la indiferencia y la falta de relaciones interpersonales fueron sustituidas por la intimidad y la participación [7] .
El objeto de trabajo de los involucrados en el campo de la salud mental ya no es una enfermedad, sino una persona que vive y expresa una situación traumática en su entorno social [7] . El peligro social ya no se asocia automáticamente con la enfermedad; en cambio, el entorno social y la falta de respuesta de los servicios son vistos como amenazas al bienestar mental [7] . La cronización ya no es una característica inherente de un paciente mentalmente enfermo, sino un artefacto histórico asociado con prácticas de servicio inaceptables y procedimientos establecidos para internar a una persona en un hospital psiquiátrico [7] .
En la práctica psiquiátrica, se valora cada vez más las diferencias individuales, el desarrollo de conexiones y contactos sociales y los programas de asociaciones cooperativas sociales [7] . Hoy, el Departamento de Salud Mental (DPP) incluye una red de los siguientes servicios [7] :
El servicio de salud mental incluye 29 estructuras de vivienda [7] . Tienen capacidad para unos 140 visitantes [7] . Se trata de pacientes que previamente han sido sometidos a una hospitalización de larga duración, y aquellos clientes de centros de salud mental que necesitan apoyo en sus actividades diarias o un curso individual de tratamiento y rehabilitación [7] .
Los departamentos de artesanía, aprendizaje, vida independiente y demostración de trabajo del centro de día son estructuras integradas para actividades culturales, socialización, educación, aprendizaje y desarrollo de habilidades independientes [7] . Al participar en las actividades de grupos pequeños que se llevan a cabo aquí, las personas adquieren habilidades, habilidades laborales, habilidades de comunicación y restauran parcialmente la salud y la capacidad de construir relaciones con los demás [7] .
4 asociaciones cooperativas sociales trabajan en estrecho contacto con el departamento en diversos campos de actividad [7] . Cuentan con más de 200 miembros en activo, de los cuales más del 50% están en situación de riesgo o son clientes de centros de salud mental en formación profesional [7] . Las actividades de formación profesional y empleo son una parte esencial del desarrollo de habilidades de autosuficiencia [7] .
Desde principios de los años 80 del siglo XX, el servicio, que incluye a los empleados del centro de salud mental, funciona en la prisión local [7] . Su finalidad es asegurar la continuidad del proceso terapéutico a los pacientes que lo requieran, atender nuevas demandas interpuestas por ciudadanos privados de libertad, impugnar y cancelar las derivaciones a hospitales psiquiátricos donde se realizan exámenes psiquiátricos forenses , y promover el surgimiento de alternativas medidas de prisión [7] .
Tres asociaciones cooperan con el Departamento de Atención Psiquiátrica: asociaciones de voluntarios , familiares y ayuda mutua, que realizan un trabajo especial en el campo de la lucha contra el desarrollo de la exclusión social y para afirmar a las personas que sufren trastornos mentales en los derechos civiles [7] .
La reforma de Basaglia condujo a los siguientes resultados concretos:
Hasta la fecha, Italia ha presentado el único ejemplo de una política nacional y el único caso de una ley específica de salud mental en la que se ha adoptado la psiquiatría comunitaria como base de la atención de la salud mental [23] :94 .
Giovanna Russo y Francesco Careli señalan que en 1978 la reforma de Basaglia probablemente no pudo ser implementada en su totalidad, ya que la sociedad no estaba preparada para un concepto de psiquiatría tan innovador y vanguardista [24] . Treinta años después, se ha vuelto más evidente que esta reforma refleja el concepto de atención médica moderna y atención social moderna para pacientes con enfermedades mentales [24] . El ejemplo italiano allanó el camino para la desinstitucionalización de los enfermos mentales y proporcionó modelos modelo para servicios innovadores y eficaces [24] . Sin embargo, la obra en Italia queda inconclusa [24] . Debido a obstáculos organizativos y políticos, no se ha establecido en todas partes un servicio completo de primeros auxilios psiquiátricos comunitarios [24] .
Un informe elaborado siguiendo los resultados de la Conferencia Europea de la Organización Mundial de la Salud (enero de 2005 ) señaló que después de la adopción de la Ley 180, los pacientes tienen más oportunidades de participar directamente en la sociedad [25] .
Keith Tudor distingue dos procesos separados en la reforma psiquiátrica italiana: desinstitucionalización y deshospitalización , señalando que la desinstitucionalización precedió al proceso de deshospitalización [6] :100 . Tudor enfatiza que el proceso de desinstitucionalización a deshospitalización no estuvo relacionado con las acciones de la administración o los funcionarios [6] :101 , como testifica la Dra. Giovanna Del Giudice del Departamento de Atención Psiquiátrica de Trieste:
La administración y la gestión en Trieste siempre han seguido cambios reales, y el cierre del hospital no se debió a las acciones de los funcionarios, sino al esfuerzo conjunto de pacientes, psiquiatras, enfermeras y enfermeros y el público. Todos trabajaron juntos para lograr la emancipación y reproducción de estos cambios en la sociedad, aprovechando más o menos oportunidades, en la medida en que el contrato de trabajo les permitía . Esta fue precisamente la diferencia entre la desinstitucionalización de las políticas económicas de Reagan y las prácticas y proyectos de desinstitucionalización dirigidos a liberalizar los recursos humanos, la fuerza de trabajo, el individuo y la independencia [6] :101 .