| Terapia electroconvulsiva | |
|---|---|
| CIE-10-SKP | GZB |
| MKB-9-KM | 94.27 |
| Malla | D004565 |
| Código OPS-301 | 8-630 |
| Medline Plus | 007474 |
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La terapia electroconvulsiva ( ECT ), también conocida como terapia electroconvulsiva ( ECT ), anteriormente conocida como electroshock ( ES ) o terapia electroconvulsiva ( ECT ), es un tratamiento psiquiátrico y neurológico en el que se induce una convulsión epileptiforme de gran mal al pasar una corriente eléctrica a través de el cerebro de un paciente con el fin de lograr un efecto terapéutico.
Hasta la fecha, la TEC se usa más comúnmente para tratar la depresión grave en la que otros tratamientos han fallado, la catatonia y, a veces (con menos frecuencia), se usa en el tratamiento del síndrome maníaco (más a menudo como parte del trastorno afectivo bipolar ) y otras afecciones [1 ] . Los efectos secundarios son un riesgo significativo de pérdida de memoria [2] . De acuerdo con los requisitos de la Organización Mundial de la Salud , es necesario obtener el consentimiento por escrito del paciente antes de la TEC [3] . Además, las normas de la OMS prohíben el uso de la TEC en menores [3] . La TEC solo debe usarse si otras intervenciones, como medicamentos y psicoterapia, han fallado [4] .
La terapia electroconvulsiva se introdujo por primera vez en la práctica en la década de 1930 [5] y se generalizó como tratamiento para las enfermedades mentales en las décadas de 1940 y 1950 . A principios del siglo XXI, según los expertos, aproximadamente 1 millón de pacientes al año reciben TEC para diversas enfermedades [6] , generalmente en forma de un curso corto de 6-12 (rara vez hasta 20-25) sesiones, realizadas sale 2 o 3 veces por semana.
La terapia electroconvulsiva se puede utilizar de diversas formas y pueden variar tres parámetros principales de la TEC: la forma en que se aplican los electrodos en la cabeza del paciente, la frecuencia de las sesiones (en algunos países, en particular en el Reino Unido , la TEC suele realizarse dos veces por semana, en otros, dos o tres veces por semana, según la gravedad y la gravedad de la afección y otras razones), la forma y los parámetros de la señal eléctrica. La elección del anestésico para la anestesia general , la elección de los relajantes musculares y la premedicación también pueden cambiar . Los cambios en estos parámetros de la TEC, como muestran los estudios, pueden tener diferencias significativas tanto en la frecuencia y la gravedad de los efectos secundarios no deseados como en la eficacia.
Después del final del curso de la TEC, el paciente generalmente debe continuar recibiendo la medicación. Para algunos pacientes, se puede recomendar la TEC de mantenimiento después de completar el ciclo principal de TEC.
En el Reino Unido e Irlanda, la terapia psicotrópica generalmente no se retira durante el curso de la TEC (es decir, el paciente continúa recibiéndola durante el período de la TEC). En algunos otros países, se acostumbra suspender los medicamentos psicotrópicos durante la duración de la TEC [1] .
La obtención del consentimiento voluntario informado del paciente y/o su familia inmediata o tutores , fideicomisarios , representantes legales es una práctica estándar en la terapia electroconvulsiva moderna [7] . El uso de la TEC de forma involuntaria (sin obtener el consentimiento informado voluntario del paciente y/o su familia inmediata o tutores, fideicomisarios, representantes legales) es muy raro en los Estados Unidos y Europa Occidental . Por lo general, la TEC de forma involuntaria en los Estados Unidos se usa solo en situaciones extremas y extremadamente difíciles que requieren atención médica inmediata, y solo cuando todos los demás métodos de intervención terapéutica se han agotado o son ineficaces, y el uso de la TEC tiene el potencial de salvar la vida del paciente [8] . De manera similar, estudios nacionales sobre la frecuencia del uso de TEC en Escocia e Irlanda mostraron que la gran mayoría de los pacientes tratados con TEC firmaron un consentimiento informado voluntario [9] .
Existe desacuerdo entre los expertos sobre si la TEC puede considerarse una terapia de primera línea aceptable o si debe reservarse solo para aquellos pacientes que no reciben alivio o reciben un alivio insuficiente de otros tratamientos, como los psicofármacos y la psicoterapia [10] .
Las guías de la American Psychiatric Association (APA) de 2001 indican que las principales indicaciones de la TEC para pacientes con depresión son la falta de beneficio o efecto insuficiente de los antidepresivos y otros fármacos utilizados en el tratamiento de la depresión, o su intolerancia o mala tolerancia; un historial de un curso o cursos previos de ECT con un buen resultado; severidad y gravedad significativa de la depresión y la necesidad de obtener un efecto rápido y claro (por ejemplo, debido a la presencia de psicosis depresiva o un alto riesgo de suicidio ). La decisión de usar o no la TEC depende de muchos factores, incluida la evaluación de la gravedad, la gravedad y la duración de la depresión, la presencia de psicosis, la evaluación del riesgo de suicidio, la evaluación de la probabilidad de que otros tratamientos (en particular, medicamentos y psicoterapia) ser efectivo en un paciente determinado la evaluación del riesgo de dejar al paciente sin tratamiento, la presencia de trastornos de personalidad comórbidos en el paciente, dependencia concomitante de drogas o alcohol , trastornos endocrinos , o la posibilidad de un origen somatogénico u orgánico de la depresión (que la TEC no afecta o afecta menos que la depresión endógena, pero estos factores pueden exacerbar el curso de la depresión, provocarla o hacer que la TEC y los medicamentos fallen y, además, contribuir a las acusaciones posteriores contra los médicos de que “la TEC no ayudó, sino que destruyó mi salud”. vida y mi memoria”), así como las preferencias personales del paciente y su capacidad para dar información voluntaria conscientemente consentimiento informado, sopesando los riesgos y beneficios potenciales de la TEC en un caso particular [11] .
Algunas pautas recomiendan encarecidamente que se intente tratar a un paciente deprimido con terapia cognitiva conductual u otra forma de psicoterapia antes de recomendar el uso de la TEC. Además, muchas pautas recomiendan probar uno o más potenciadores antidepresivos ( p . ej., estabilizadores del estado de ánimo , antipsicóticos atípicos , hormonas tiroideas , etc.) antes de derivar a un paciente a la TEC. Sin embargo, la resistencia terapéutica , que es una de las indicaciones incondicionales para la TEC, se define con mayor frecuencia como la ausencia de un efecto positivo suficiente del uso secuencial de dos antidepresivos en dosis suficientes durante un tiempo suficientemente prolongado y sujeto a una estricta adherencia a las instrucciones del paciente. régimen de medicación. Como puede verse en la definición, ni un intento fallido de psicoterapia, ni intentos fallidos de potenciar los antidepresivos con un estabilizador del estado de ánimo, un antipsicótico atípico o cualquier otra cosa son necesarios para determinar que el paciente es resistente al tratamiento y para recomendar la TEC. a él. Además, se ha demostrado que si la TEC se aplica en estadios más tempranos de la enfermedad (antes de su cronicidad como resultado de numerosos intentos fallidos de psicoterapia, combinación y potenciación de fármacos), entonces es mucho más eficaz. La Asociación Estadounidense de Psiquiatría señala que a veces los propios pacientes prefieren la TEC a otros tratamientos, pero en la mayoría de los casos ocurre lo contrario (es decir, la mayoría de los pacientes prefieren medicamentos, psicoterapia y otros tratamientos, pero no la TEC) y que las preferencias personales del paciente a este respecto deben , ser respetuoso si es posible.
Las guías de la APA para la TEC indican que un episodio depresivo mayor dentro de la depresión mayor , especialmente con manifestaciones psicóticas o con alto riesgo suicida, manía severa, especialmente delirio maníaco, así como catatonía , especialmente catatonía febril , estados depresivos y psicóticos, acompañados de alimentación la negativa y el consumo de alcohol y, como resultado, la emaciación o la deshidratación potencialmente mortales, son condiciones para las que existe un claro consenso a favor del uso de la TEC lo antes posible. Las guías de la APA también incluyen el síndrome neuroléptico maligno y la crisis acinética severa como parte de la enfermedad de Parkinson a las condiciones en las que el uso de la TEC está incondicionalmente indicado y puede salvar la vida, y la negativa a usar la TEC puede costarle la vida al paciente .
El Instituto Nacional Británico para la Excelencia en Salud y Atención también recomienda el uso de TEC para pacientes con depresión severa (especialmente psicótica o suicida), catatonía (especialmente febril), manía prolongada o severa (especialmente delirio maníaco), SNM , crisis acinética severa [12 ] . Además, las pautas actualizadas de los Institutos Nacionales de Salud Británicos respaldan el uso de TEC para la depresión como parte de la terapia de mantenimiento (la llamada "TEC de mantenimiento", en la que las sesiones de TEC se administran con una frecuencia más baja, a intervalos más largos, para para prevenir recaídas ). Sin embargo, las guías enfatizan la necesidad de más investigación sobre la idoneidad de la TEC de mantenimiento, su seguridad y eficacia [13] . Las pautas de la APA de 2001 también respaldan el uso de la TEC de mantenimiento para prevenir la recaída de la depresión.
Las pautas de la APA de 2001 sobre TEC indican que la terapia electroconvulsiva rara vez se usa como terapia de primera línea para la esquizofrenia , pero puede considerarse después de intentos fallidos de tratamiento antipsicótico , y también puede considerarse como un tratamiento para el trastorno esquizoafectivo y los trastornos esquizofreniformes o similares a la esquizofrenia. . Las pautas de los Institutos Nacionales Británicos de Salud de 2003 generalmente no recomiendan el uso de la TEC en la esquizofrenia . Este punto de vista está respaldado por uno de los metanálisis que muestra ningún efecto o poca diferencia entre la TEC y el placebo en la esquizofrenia, ya sea sola o en combinación con antipsicóticos, incluida la clozapina . Sin embargo, otros estudios apoyan el efecto antipsicótico de la TEC y su posible eficacia en la esquizofrenia y los trastornos esquizoafectivos [14] .
Las pautas de los Institutos Nacionales de Salud Británicos enfatizan que los médicos deben tener especial cuidado al recetar TEC a mujeres embarazadas , así como en el tratamiento de TEC para ancianos y ancianos, adolescentes y pacientes somáticamente debilitados, ya que estos pacientes son mucho más más propensos a experimentar diversas complicaciones después de la TEC. Al mismo tiempo, las directrices de la APA de 2001 indican que la TEC puede ser significativamente más segura que los tratamientos alternativos (antidepresivos potentes, especialmente tricíclicos , antipsicóticos potentes) durante el embarazo y la lactancia, así como en ancianos y ancianos, en adolescentes, en somáticamente debilitados y pacientes inestables. Las guías APA 2000 para el tratamiento de la depresión enfatizan que la literatura y los estudios disponibles indican un alto grado de seguridad materna y fetal de la TEC, mayor que la de los antidepresivos, y además, una alta eficacia de la TEC en el tratamiento de la depresión durante el embarazo y depresión posparto.
Alrededor del 70 por ciento de los pacientes que reciben TEC en los países occidentales son mujeres . [15] Esto se debe en gran parte al hecho de que el riesgo de depresión en las mujeres es aproximadamente el doble que el de los hombres, y también porque las mujeres son más propensas que los hombres a buscar ayuda médica en caso de depresión. Esto se debe en parte al hecho de que la TEC a menudo se receta a mujeres embarazadas y lactantes, ya que la TEC se considera más segura para la madre y el niño que los antidepresivos, los estabilizadores del estado de ánimo y los antipsicóticos [15] [16] .
Los pacientes mayores tienen más probabilidades de ser derivados para TEC que los pacientes más jóvenes. Esto se debe en parte al hecho de que con la edad aumenta la probabilidad de desarrollar depresión, enfermedad de Parkinson -enfermedades para las que puede estar indicada la TEC, en parte- al hecho de que los pacientes mayores tienen más probabilidades de tener un historial más largo de enfermedad, mayor resistencia a los medicamentos y mayor es el número de intentos fallidos de tratamiento médico, en parte porque la TEC suele ser más segura para los ancianos y los ancianos que la psicofarmacoterapia.
Los pacientes con una enfermedad más grave y aguda o más reciente, una larga historia de enfermedad y más hospitalizaciones, más fracasos del tratamiento (mayor resistencia a los medicamentos) y los pacientes que han cambiado varios médicos tienen más probabilidades de ser derivados para TEC que los pacientes más leves, con menos antecedentes de enfermedad, menos hospitalizaciones y antecedentes de intentos de tratamiento farmacológico (independientemente de la edad), y además de pacientes tratados todo el tiempo por el mismo médico. La TEC en los EE. UU. se prescribe con mucha menos frecuencia a pacientes de minorías étnicas (negros, negros, indios, hispanos, etc.), presumiblemente debido al alto costo del tratamiento con TEC en los EE. UU. y, en promedio, a la peor situación económica de los pacientes. de minorías étnicas [16] [17] .
Entre los pacientes con depresión remitidos a TEC, se detectan con mayor frecuencia otros trastornos psiquiátricos comórbidos (p. ej., fobia social , TOC , ansiedad y trastornos hipocondríacos ), trastornos de personalidad , dependencia de alcohol o drogas comórbida , en comparación con la población general de pacientes deprimidos. Previamente, los médicos tenían signos de trastornos del espectro bipolar ( trastornos del espectro bipolar ), ocultos o disimulados por los pacientes o síntomas subpsicóticos o psicóticos que pasaban desapercibidos para los médicos, ciertos trastornos endocrinos o un fondo orgánico o somático desfavorable que podía provocar resistencia a los antidepresivos y su insuficiente eficacia. Por lo tanto, una derivación para TEC siempre debe ser motivo de mayor investigación y la exclusión de cualquier posible causa de resistencia a los antidepresivos.
El Informe sobre el Estado de la Salud Mental de la Nación de 1999 del Jefe Médico de EE. UU. resumió las opiniones de la comunidad psiquiátrica en ese momento sobre la eficacia de la TEC. Según el informe, tanto la experiencia clínica como los estudios publicados han demostrado que la TEC es efectiva (el porcentaje promedio de pacientes que responden positivamente al tratamiento con TEC, la llamada tasa de respuesta , según los ECA es del 60 al 70 por ciento) en el tratamiento de depresión severa, algunas condiciones psicóticas agudas, manía severa .
La respuesta (respuesta clínica positiva a la terapia) no es equivalente a la remisión (remisión clínica completa o parcial) y cuando se usa un criterio más estricto para evaluar la efectividad de la TEC usando la tasa de remisión (el porcentaje de pacientes que entran en remisión clínica completa después de una curso de TEC, y no solo recibir alivio, efecto positivo del tratamiento) el porcentaje de efectividad se define como 30-50%.
No se ha demostrado adecuadamente la eficacia de la TEC para la distimia , el abuso de sustancias y alcohol, los trastornos de ansiedad, los trastornos de la personalidad, la fobia social y las fobias específicas. Sin embargo, la TEC puede ser eficaz, por ejemplo, en la llamada "doble depresión" ( doble depresión ), en la que se produce un episodio de depresión mayor en el contexto de distimia o, por ejemplo, en casos en los que la dependencia del alcohol o las drogas es secundaria a la depresión, sintomática, así como en el alivio de la depresión posterior a la abstinencia, que puede reducir las ansias de alcohol y drogas y reducir la motivación para consumirlas.
La TEC también puede ser efectiva para la ansiedad cuando la ansiedad es una de las manifestaciones de la depresión (el llamado síndrome ansioso-depresivo), a pesar de la falta de efectividad en los estados de ansiedad. Del mismo modo, la TEC puede ayudar con la depresión secundaria debido a/en el marco de la fobia social o el trastorno de pánico , a pesar de la falta de efecto sobre la fobia social o el trastorno de pánico en sí.
Un gran estudio clínico retrospectivo multicéntrico de 2004, realizado en la ciudad de Nueva York y descrito por los autores como el primer estudio en documentar y resumir sistemáticamente 65 años de uso de TEC en la salud pública de la ciudad de Nueva York, encontró que la tasa de respuesta en pacientes que recibieron TEC fluctuó entre sólo el 30 y el 47 por ciento. Al mismo tiempo, el 64 por ciento de los pacientes entrevistados recayó después de un curso exitoso de TEC dentro de los siguientes 6 meses [18] . Sin embargo, cuando se excluyó del estudio a pacientes con trastornos de personalidad comórbidos, adicción al alcohol o las drogas, y pacientes con trastorno esquizoafectivo y esquizofrenia (en quienes la TEC es significativamente menos eficaz que aquellos con trastornos puramente afectivos), la tasa de respuesta en una muestra de pacientes puramente pacientes afectivos "purificados" de esta manera aumentó a 60-70% [18] .
Todas las revisiones sistemáticas publicadas de la literatura científica disponible sobre la TEC concluyen que la TEC es eficaz en el tratamiento de la depresión, especialmente la depresión psicótica severa, suicida, así como en los casos de resistencia a los psicofármacos o intolerancia a los mismos. En 2003, un grupo de investigadores de la TEC en el Reino Unido publicó una gran revisión sistemática de la literatura científica disponible y un metanálisis que comparaba la TEC con un placebo y con antidepresivos. Este metanálisis demostró un gran efecto estadísticamente significativo de la TEC en comparación con el placebo y también en comparación con los antidepresivos [19] .
En 2006, el psiquiatra e investigador Colin Ross publicó su propia revisión de estudios controlados con placebo sobre la eficacia de la TEC, comparándolos uno por uno. En la revisión, Ross argumentó que ningún estudio publicado podía mostrar una diferencia estadísticamente significativa entre la TEC real y la TEC de placebo (TEC simulada: anestesia y administración de un relajante sin descarga eléctrica) un mes después de suspender el tratamiento. El Dr. Ross también ha sido muy crítico con otros estudios publicados que afirman que la TEC es efectiva para tratar la depresión. En su crítica, argumentó que estas revisiones a menudo se basaban en estudios que no estaban controlados con placebo [20] . Sin embargo, la revisión analítica del Dr. Ross, en contraste con la revisión bien estructurada y científicamente correcta del grupo de investigación británico de ECT presentado en 2003, no contiene análisis y cálculos estadísticos y, por lo tanto, no puede considerarse científicamente sólida.
Un curso agudo de ECT por sí solo generalmente no proporciona beneficios sostenibles a largo plazo. Alrededor del 50 por ciento de los pacientes que responden positivamente a un curso agudo de TEC recaen dentro de los 6 meses posteriores al final del curso de TEC. La tasa de recaída después del final de un curso agudo de TEC es similar a la tasa de recaída después de la interrupción de los antidepresivos y/o estabilizadores del estado de ánimo y es más una función de la gravedad y cronicidad habituales de la enfermedad preexistente que una propiedad de la TEC en sí. [21] .
El informe del Director Médico de EE. UU. indica que la TEC aguda no tiene un efecto preventivo a largo plazo sobre la ideación suicida y solo debe considerarse como un tratamiento a corto plazo para los episodios agudos de la enfermedad, seguido de un tratamiento de mantenimiento en forma de medicación preventiva y/o TEC de mantenimiento a intervalos de 1-2 semanas o 1 mes, así como psicoterapia [22] .
El porcentaje de recaídas durante los primeros 6 meses posteriores al final del curso principal de TEC disminuye con el aumento de la duración del curso principal (el número de sesiones de TEC durante el curso principal), así como con la terapia de mantenimiento con medicamentos ( antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo, antipsicóticos atípicos) se usa después del final del ciclo principal de TEC o de mantenimiento adicional de TEC con una frecuencia de 1-2 veces al mes o 1 vez por semana, pero, incluso a pesar de la terapia de mantenimiento, sigue siendo alta [23 ] [24] .
Los predictores de recaída de la depresión después del final de un curso agudo de TEC son la resistencia a la farmacoterapia que se produjo antes de la terapia electroconvulsiva y una gravedad relativamente mayor de la depresión. Un fármaco que era ineficaz antes de un curso de TEC no puede recomendarse para la prevención de recaídas después de este curso [25] .
Además de los efectos que la TEC en sí misma tiene sobre la actividad cerebral, el riesgo general para el paciente de la TEC es similar al de cualquier anestesia general a corto plazo con relajación muscular .
Los efectos secundarios informados con mayor frecuencia inmediatamente después de una sesión de TEC son dolor de cabeza, náuseas y vómitos (a diferenciar del efecto de la anestesia) [26] , confusión, desorientación (desorientación en el tiempo y el espacio, y a veces en la propia personalidad; la desorientación es Como efecto secundario esperado y casi obligatorio para todos los pacientes después de una sesión de TEC, puede variar de leve, con una duración de varios minutos a varias horas, y hasta síndromes orgánicos graves, de varios días e incluso más prolongados en casos extremadamente raros [27] ), deterioro de la concentración, distracción, deterioro de la memoria (pérdida parcial de la memoria, por lo general para eventos inmediatamente anteriores a la sesión o inmediatamente después del despertar, dificultad para recordar y asimilar nueva información). Puede haber mareos o estupor, y además, manifestaciones de la llamada " astenia postictal " ( astenia postictal ): debilidad, somnolencia, letargo, fatiga o letargo o quedarse dormido después de la sesión, después de salir de la anestesia , debilidad similar, somnolencia y fatiga después de una convulsión de gran mal en la epilepsia . La agitación psicomotora ( agitación postictal ) e incluso el delirio ( delirio postictal ) también se pueden observar inmediatamente después de la anestesia o de una sesión de TEC . Los sentimientos de confusión, desorientación y confusión, así como dolor de cabeza, mareos o aturdimiento, generalmente se resuelven unas pocas horas después de una sesión de TEC. La excitación puede ser de muy corta duración, de unos pocos minutos, pero puede retrasarse varias horas. Algunos pacientes pueden experimentar despersonalización y/o desrealización a corto plazo después de la TEC [27] . A veces puede haber dificultades en el habla, violaciones del uso semántico de las palabras y alteración de la coordinación [28] .
Los efectos secundarios de la ECT en los sistemas respiratorio y cardiovascular incluyen trastornos respiratorios: contener la respiración durante más de 10 a 15 segundos; arritmias cardíacas a corto plazo: bradicardia sinusal , taquicardia , fibrilación auricular [29] ; aumento de la presión arterial e intracraneal [25] . En pacientes que padecen endocarditis y miocarditis crónicas, puede producirse un colapso en el período posterior a una sesión de TEC . Las posibles complicaciones de la TEC también son los abscesos pulmonares y la neumonía derivada de la aspiración de saliva y contenido gastrointestinal [29] .
Debido a la predisposición individual oa interacciones farmacológicas adversas (por ejemplo, con preparados de litio ), el efecto de los relajantes musculares puede ser excesivo; esto requerirá un período más largo de respiración artificial [26] .
En pacientes con epilepsia, la TEC puede provocar convulsiones excesivamente prolongadas e incontroladas o convulsiones en serie recurrentes.
Uno de los efectos secundarios de la TEC es un aumento de la presión intraocular [30] .
En la depresión bipolar, la TEC puede provocar una inversión del afecto: el desarrollo de manía o hipomanía [26] .
Durante y después de la TEC, las mujeres embarazadas pueden experimentar un aumento del tono uterino y, en consecuencia, el riesgo de aborto espontáneo, pero la inclusión de tocolíticos (medicamentos que causan la relajación uterina) y el control cuidadoso de la frecuencia cardíaca fetal y la actividad uterina hacen que la TEC sea un procedimiento seguro en mujeres embarazadas. mujeres. La TEC también se puede utilizar con seguridad en pacientes obesos , pacientes diabéticos , en pacientes con tumores malignos , especialmente aquellos en remisión o en un estado estable, en algunos pacientes con inmunodeficiencia .
Algunos pacientes experimentan dolor muscular, molestias y tensión muscular después de la TEC. Esto generalmente se asocia con efectos secundarios (efectos secundarios) de los relajantes musculares utilizados en la TEC (principalmente succinilcolina ) y rara vez se asocia con la TEC en sí misma (con actividad muscular durante las convulsiones) [31] . Es posible que se produzcan quemaduras leves en la piel en los lugares donde se aplican los electrodos [28] .
Con la TEC no modificada (es decir, el uso de la TEC sin anestesia ni relajación muscular ), son posibles las fracturas y dislocaciones de la columna , en particular las dislocaciones mandibulares; daño a los dientes; arritmias [32] ; contener la respiración durante una convulsión, lo que provoca hipoxia posterior a la convulsión [33] . La terapia electroconvulsiva no modificada puede provocar experiencias subjetivas extremadamente dolorosas [34] y un aumento del miedo patológico a la TEC [33] . La TEC no modificada ha sido reemplazada durante mucho tiempo por la TEC modificada en Europa occidental , América del Norte y Australia , pero todavía se usa en Rusia , Japón , China , India , Tailandia y muchos otros países de ingresos bajos y medianos [32] .
Existe el riesgo de traumatismo dental y aspiración cuando se usa TEC (incluso TEC modificada) [35] .
Las alteraciones de la memoria resultantes del uso de la TEC pueden ir desde alteraciones leves de la memoria hasta trastornos graves del tipo de Korsakoff [ 29] .
La posibilidad percibida de efectos negativos a largo plazo o irreversibles de la TEC en la memoria a largo plazo es una de las principales razones de los temores y preocupaciones acerca de su uso [36] . El deterioro cognitivo adverso causado por la TEC a veces puede persistir hasta 6 meses o incluso más; estos trastornos cognitivos pueden conducir a deficiencias funcionales y consecuencias sociales adversas, a una disminución de la capacidad de trabajo, una disminución del rendimiento académico, el éxito en el ámbito profesional, en los casos más pronunciados, incluso a la invalidez y la pérdida del trabajo o terminación de estudios. El deterioro cognitivo inducido por la TEC también conduce a una disminución de su eficacia terapéutica, a un aumento en la frecuencia de recaídas de depresión; incluso pueden ser una causa psicógena directa de recaídas de depresión y suicidio [27] .
Los efectos inmediatos de la TEC pueden incluir amnesia , ya sea retrógrada (para eventos anteriores al curso o sesión actual de TEC), anterógrada (para eventos poco después del final del curso de TEC) o fijadora (dificultad para recordar y recordar eventos actuales) [37] . Además, pueden producirse alteraciones de la memoria autobiográfica [25] .
La gran mayoría de los problemas de memoria son de corta duración y se resuelven o disminuyen con el tiempo. El deterioro de la memoria, así como la desorientación y la confusión, son más pronunciados con la colocación de electrodos bilaterales (bilaterales) que con la colocación de electrodos unilaterales (unilaterales), y son más pronunciados con las máquinas ECT más antiguas que generan una corriente sinusoidal que con las máquinas modernas en las que se produce una convulsión. El choque es causado por una secuencia de pulsos cortos . También se ha demostrado que las duraciones de pulso más cortas y el uso de la agrupación de pulsos producen menos alteraciones de la memoria que las duraciones de pulso más largas y/o los pulsos continuos durante la estimulación. La gran mayoría de las sesiones de TEC en estos días se realizan utilizando una corriente agrupada de pulsos cortos en lugar de una corriente sinusoidal o pulsos continuos. Todos los dispositivos modernos para la ECT también usan corriente de pulsos cortos y brindan la capacidad de controlar la duración, el número total y el ciclo de trabajo (parámetros de agrupación) de los pulsos [37] .
El deterioro de la memoria es más pronunciado en quienes se someten a TEC con más frecuencia (tres veces por semana, no dos) y quienes reciben dosis más altas de descargas eléctricas [38] .
La investigación de Harold Sackheim ha demostrado que una corriente excesiva o una duración excesiva de la estimulación (número excesivo de pulsos), es decir, una carga total excesiva vertida sobre la cabeza del paciente, muy por encima del umbral de convulsiones del paciente, aumenta la probabilidad de un deterioro grave de la memoria y que el uso de diestros y zurdos, la colocación unilateral de electrodos en el lado izquierdo (es decir, la aplicación de corriente al hemisferio no dominante del cerebro ) puede reducir el deterioro de la memoria del habla en comparación con la colocación bilateral de electrodos o la colocación de electrodos en el hemisferio dominante [ 39] .
La amnesia retrógrada incluye lagunas en la memoria de eventos que tuvieron lugar en las semanas o, con menor frecuencia, meses o incluso años antes del inicio de la terapia electroconvulsiva. Este tipo de amnesia es uno de los tipos de deterioro cognitivo más comunes y mejor documentados que se observan con la TEC. La amnesia retrógrada suele disminuir gradualmente y se resuelve durante las primeras semanas o meses después de un curso agudo de TEC, pero en algunos pacientes, la recuperación de la memoria retrógrada de eventos anteriores a la TEC puede ser incompleta [27] .
Un estudio de amnesia retrógrada mostró que aunque algunos pacientes pierden la memoria de eventos que ocurrieron muchos años antes de la TEC, la recuperación de la memoria de estos eventos es casi completa siete meses después del tratamiento, y solo la memoria de los eventos inmediatamente anteriores a la TEC (después de varias semanas o meses antes de la TEC). el curso) puede desaparecer irreversiblemente [40] [41] . Por lo tanto, se ha demostrado que tres años después de la TEC, puede haber un deterioro de la memoria sobre los eventos que tuvieron lugar durante los seis meses anteriores al inicio del tratamiento y durante aproximadamente dos meses después del mismo [41] . En general, se acepta que la amnesia retrógrada ocurre hasta cierto punto en casi todos los pacientes que reciben TEC [38] .
La amnesia anterógrada es la incapacidad para recordar nueva información y limita significativamente el funcionamiento del individuo y su desempeño [38] . Por lo general, se limita a eventos que ocurrieron durante el curso de ECT o poco después de que terminó (en las próximas semanas o meses). En las próximas semanas o meses después del final del curso de TEC, el deterioro de la memoria disminuye y desaparece gradualmente, sin embargo, algunos pacientes pueden experimentar una pérdida de memoria irreversible prolongada o incluso permanente para algunos eventos, especialmente cuando se usa TEC bilateral y/o estimulación con una corriente sinusoidal, una dosis de corriente sobreestimada, usando pulsos continuos. [15] [37] En algunos estudios, se observó persistencia de amnesia anterógrada 8, 10 y 15 años después de la TEC [38] .
Una revisión publicada que resume los resultados de las entrevistas con pacientes acerca de sus problemas de memoria experimentados subjetivamente indica que del 29 % al 55 % de los encuestados cree que experimentó o continúa experimentando una pérdida de memoria irreversible o a largo plazo para algunos eventos después de un curso de ECT [42] .
En 2000, la psiquiatra estadounidense Sarah Lisanby y sus colegas encontraron que la TEC bilateral producía más alteraciones irreversibles de la memoria para eventos públicos y hechos biográficos del paciente en comparación con la TEC unilateral del lado derecho en los diestros y del lado izquierdo en los zurdos [36] .
Algunos estudios han encontrado que los pacientes a menudo no se dan cuenta de que tienen algún deterioro de la memoria o cognitivo causado por la TEC [43] [44] . En particular, un estudio de la Universidad de Duke [43] fue publicado en junio de 2008 , evaluando y comparando los efectos neuropsicológicos objetivos de la TEC y las experiencias subjetivas de los pacientes después de la TEC. El estudio involucró a 46 pacientes. El estudio incluyó pruebas neuropsicológicas y psicológicas antes y después de la TEC. El estudio documentó un deterioro cognitivo significativo después de un curso de ECT en varias pruebas de memoria, incluidas pruebas de memoria verbal para recordar y recordar listas de palabras, pasajes de literatura y pruebas de memoria visual para recordar y reconocer formas y patrones geométricos. Simultáneamente, el estudio encontró que un porcentaje significativo de pacientes, especialmente entre aquellos que experimentaron depresión mayor y deterioro cognitivo relacionado y se beneficiaron de la TEC, creían subjetivamente que su memoria y deterioro cognitivo mejoraron después del curso de la TEC, aunque las pruebas neuropsicológicas objetivas mostraron claramente la opuesto. Como señalaron los investigadores, "hubo una clara tendencia, especialmente entre los pacientes con depresión severa y un efecto positivo de la TEC, a creer que su memoria mejoró inmediatamente después del curso de la TEC, o a minimizar subjetivamente el efecto negativo de la TEC en la memoria. , a pesar de los datos neuropsicológicos objetivos que indican una disminución significativa en la capacidad de reconocer imágenes familiares, memorizar y reproducir información. Con base en estos datos, los autores de este estudio emitieron la siguiente recomendación:
“En los casos en que se administre TEC a niños, adolescentes y adultos jóvenes (alumnos o estudiantes), el posible impacto negativo del deterioro cognitivo inducido por la TEC debe discutirse con los pacientes y sus padres, tutores o representantes legales en el contexto de las posibles consecuencias. del tratamiento con TEC no solo para el bienestar emocional del paciente, sino también para su funcionamiento cognitivo, en particular, el posible impacto negativo en el rendimiento académico o la carrera. En general, creemos que en cada caso, en relación con cada paciente, se debe realizar un análisis individual minucioso de la relación “riesgo/beneficio”, siendo los posibles efectos positivos de la TEC en términos de mejora del estado emocional, bien Se debe tener en cuenta el estado de ánimo, el funcionamiento social del paciente y el costo de la terapia y el posible impacto negativo de la memoria y el deterioro cognitivo en el funcionamiento social y la calidad de vida del paciente. [43]
El deterioro grave de la memoria debido a la TEC se describe en el libro autobiográfico de Linda André [45] .
Algunos investigadores apuntan a la posibilidad de un deterioro a largo plazo o incluso permanente de la memoria retrógrada durante la TEC. A veces sucede que la memoria de algunos eventos de la vida personalmente significativos no se restaura en un paciente que se ha sometido a ECT durante décadas o incluso toda la vida. Hay datos de que tales trastornos se diagnostican en el 3-5% de los pacientes (AM Svendsen et al., 2013) [27] .
Según uno de los principales investigadores de la TEC del mundo, Harold Sackheim, "a pesar de más de 50 años de uso clínico y un acalorado debate en curso", hasta 2007 "no hubo un gran estudio prospectivo multicéntrico de los efectos secundarios cognitivos de la TEC". [46] En el primer gran estudio multicéntrico (347 entrevistados), Sakkeim y colegas encontraron que al menos algunos de los métodos de la TEC (principalmente la colocación de electrodos bilaterales y el uso de corriente sinusoidal obsoleta) por lo general (es decir, casi siempre, con mayor frecuencia ) ) conducen al deterioro cognitivo . , incluido el deterioro cognitivo global y la pérdida de memoria para algunos eventos que pueden persistir hasta 6 meses después del tratamiento, lo que sugiere que parte del deterioro cognitivo y de la memoria causado puede ser persistente e irreversible [46] .
Los autores del estudio también advierten que los resultados de su estudio no deben interpretarse en el sentido de que la TEC unilateral en el hemisferio no dominante (derecho en diestros, izquierdo en zurdos) y el uso de máquinas modernas de TEC no conducir a un deterioro cognitivo a largo plazo o irreversible o a trastornos de la memoria. Solo argumentan que el riesgo de tales violaciones en este caso es menor, y las violaciones en sí mismas son menos pronunciadas y persistentes.
Sin embargo, el estudio de Harold Sackheim no fue metodológicamente sólido. En particular, el estudio no incluyó un grupo de control de pacientes deprimidos no tratados con los que sería posible comparar la dinámica del deterioro de la memoria durante 6 meses. Además, el cuestionario utilizado para medir la memoria autobiográfica en pacientes tratados con TEC, el Inventario Autobiográfico Corto de Columbia (AMI-SF), puede no reflejar la mejora de la memoria: la escala utilizada en las mediciones secuenciales de la memoria autobiográfica de un paciente se calibra como un porcentaje de algún "punto de referencia" - el estado de la memoria inmediatamente antes del inicio del curso ECT.
En un video de YouTube , Harold Sackheim analiza brevemente sus hallazgos y analiza por qué cree que los estudios anteriores no lograron encontrar evidencia de efectos dañinos irreversibles o a largo plazo de la TEC en la memoria y las capacidades cognitivas de los pacientes [47] . Sakkeim argumenta que, a pesar de los más de 50 años de uso clínico de la TEC, hasta 2001, "los propios profesionales de la salud mental nunca antes habían tenido la oportunidad de discutir abierta y honestamente la posibilidad misma de deterioro de la memoria a largo plazo después de la TEC, así como datos sobre pacientes que afirman sufrir efectos negativos a largo plazo de la TEC en la memoria”. Esto se debió al hecho de que la cuestión de la posibilidad de un efecto negativo a largo plazo o irreversible de la TEC en la memoria fue muy politizada por la lucha del movimiento antipsiquiátrico contra la TEC en sí misma como método y los psiquiatras, según Sackheim, " tuvieron que defenderse, incluso pecando contra la verdad científica y la objetividad".
Como afirma Sackheim en este videoclip, cuando se planteó la pregunta en una conferencia científica de California a la que asistieron más de 200 profesionales de la psiquiatría con TEC si creían que la TEC podría causar un deterioro crónico o irreversible de la memoria y la función cognitiva, más de dos tercios de los presentes brazos levantados Sakkeim dice que tal consenso sobre un tema que había sido silenciado durante tanto tiempo debido a un amargo enfrentamiento con los antipsiquiatras que negaban la TEC como método fue inesperado "casi como una ducha fría para todos los especialistas en este campo", y que fue "el primer reconocimiento de consenso público por parte de destacados expertos en TEC de que el deterioro cognitivo irreversible puede ocurrir con la TEC, aunque anteriormente se afirmó categóricamente que esto no sucede y no puede ser" [47] [48] .
En julio de 2007, se publicó otro estudio, que también concluyó que la TEC generalmente (es decir, a menudo) conduce a un deterioro cognitivo y de la memoria crónico y significativo. Sin embargo, los hallazgos de este estudio no se limitaron a ninguna variedad de TEC y fueron, aunque en diversos grados, aplicables a todas sus variedades. Este estudio, dirigido por Glenda McQueen y colegas, encontró que los pacientes que recibieron TEC bilateral para el trastorno afectivo bipolar exhibieron un deterioro cognitivo marcado en varios dominios del estudio. Según estos investigadores, “los pacientes que alguna vez recibieron TEC en el pasado mostraron un deterioro significativo en varias pruebas de capacidad de aprendizaje y memoria en comparación con los pacientes que no recibieron TEC en el pasado. Este grado de deterioro de la memoria y cognitivo no puede atribuirse a la influencia de la propia enfermedad en el momento del estudio ni a la diferente historia y gravedad de la enfermedad en el pasado en ambos grupos de pacientes.
Otros investigadores han criticado duramente los hallazgos de McQueen, señalando que la derivación a la TEC tiende a ser significativamente más grave y resistente a los medicamentos en pacientes deprimidos que en aquellos que recibieron medicación sola, por lo que la conclusión de que la gravedad de la condición de los pacientes tratados y no tratados fue comparable .tratados con TEC, y que el deterioro cognitivo se debe únicamente a la influencia de la TEC y no puede atribuirse a la enfermedad en sí, es incorrecto. Además, a pesar del descubrimiento de deterioro cognitivo global crónico en pacientes tratados previamente con TEC, McQueen y sus colegas concluyen: "... Es poco probable que estos hallazgos, incluso si son confirmados por otros investigadores, cambien significativamente de alguna manera". la evaluación de la relación de riesgo y los beneficios de este método de tratamiento ciertamente altamente efectivo, al menos en la depresión severa y refractaria .
Seis meses después de la publicación de un estudio de Harold Sackheim [46] que documentaba la pérdida de memoria a largo plazo como un efecto secundario común y frecuente de la TEC, otro destacado investigador de la TEC, Max Fink, publicó una reseña en la revista Psychosomatics , en la que concluye que varias quejas de pacientes sobre "pérdida de memoria" después de la TEC son realmente raras y que "probablemente deberían considerarse como una forma de trastorno somatomorfo o de conversión ( histeroformo ), o como una manifestación de las consecuencias cognitivas de una enfermedad subyacente no tratada (por ejemplo, , depresión), y no como evidencia de daño cerebral orgánico después de la TEC”; a estos pacientes se les muestra tratamiento psicoterapéutico y tratamiento continuo de la enfermedad subyacente [49] . Sin embargo, un estudio realizado por Neylan y otros (2001) no encontró "ninguna asociación significativa entre los cambios en la escala de evaluación de la depresión de Hamilton y los cambios en cualquiera de los doce parámetros cognitivos" [38] .
La mayoría de las revisiones de la literatura y los artículos contemporáneos sobre la TEC siguen caracterizando este tratamiento como seguro y eficaz [50] [51] [52] [53] [54] [55] [56] [57] . En particular, investigadores portugueses publicaron en junio de 2009 una revisión sobre la seguridad y eficacia de la TEC, con el artículo titulado "Terapia electroconvulsiva: mitos y realidad" [50] . En esta revisión, concluyen que la TEC "es un tratamiento eficaz, seguro y, a menudo, que salva vidas para muchas enfermedades mentales graves " . En 2008, investigadores de la Universidad de Yale publicaron una revisión de la seguridad y eficacia de la TEC en pacientes de edad avanzada [57] . Según los autores de este estudio, "la TEC está bien establecida como un tratamiento seguro y eficaz para una variedad de enfermedades psiquiátricas en los ancianos". En un artículo publicado en el Journal of ECT, la publicación internacional más autorizada sobre la TEC, los investigadores iraníes escriben que “a pesar de un amplio consenso en la comunidad profesional con respecto a la eficacia y seguridad de la TEC en el tratamiento de muchas enfermedades mentales, la TEC como tratamiento método continúa sufriendo una imagen negativa a los ojos del público en general y el rechazo de muchos pacientes y familias que no están bien informados sobre la TEC moderna” [56] .
El informe del Jefe Médico de EE. UU. indica que "la ECT no tiene contraindicaciones médicas absolutas para su uso" [22] , pero las pautas clínicas de la Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica para el tratamiento de la depresión establecen que la presión intracraneal elevada es una contraindicación absoluta [25] .
La TEC debe usarse con mucha precaución en pacientes con epilepsia u otros trastornos neurológicos, porque por definición provoca convulsiones tónico-clónicas de tiempo limitado, y en pacientes con epilepsia, la convulsión puede volverse descontrolada, excesivamente prolongada o la TEC puede provocar crisis recurrentes, convulsiones en serie. Por lo tanto, algunos expertos no recomiendan prescribir TEC a pacientes con epilepsia, en quienes la enfermedad está mal controlada [58] [59] . Al mismo tiempo, otros expertos señalan que para la epilepsia mal controlada, la TEC (es decir, dar convulsiones artificiales en un ambiente seguro y controlado) puede ser un tratamiento efectivo y puede causar una disminución significativa en la frecuencia e intensidad de las convulsiones.
Antes de iniciar la TEC, se debe realizar un examen médico completo del paciente. Se debe tener precaución al realizar TEC en pacientes con signos de aumento de la presión intracraneal o insuficiencia cerebrovascular , con enfermedad cardiovascular (en particular, con un infarto de miocardio reciente , con isquemia miocárdica , insuficiencia cardíaca congestiva , arritmia , así como en pacientes con marcapasos) . ), en pacientes con aneurisma abdominal u osteoporosis severa [25] .
Dado que durante la TEC se produce un aumento pronunciado de la presión intraocular, antes de derivar a los pacientes a la TEC, es necesario consultar a un oftalmólogo si existen indicaciones para ello (por ejemplo, diagnóstico establecido de glaucoma o sospecha del mismo, alto grado de miopía , edad avanzada) [30] .
Después de la introducción de la terapia electroconvulsiva en 1938, inicialmente no se modificó. En la década de 1950, la TEC se modificó para preceder a la sesión de TEC con anestesia y relajación muscular. Además, se administró atropina por vía subcutánea 30-60 minutos antes de la sesión , lo que minimizó el riesgo de desarrollar arritmia (posteriormente, este fármaco fue reemplazado por la metilescopolamina, más tolerada) [32] .
Para no alcanzar el umbral convulsivo, se utilizan dosis mínimas de barbitúricos de acción corta , por ejemplo, metilhexitona, tiopentona , para anestesia con TEC modificada . Cuando el paciente queda inconsciente, se administra el relajante muscular saxametonio, que es un agente modificador con el efecto de aliviar las convulsiones periféricas . Después de la administración de un anestésico y un relajante muscular, se suministra oxígeno al 100% mediante una máscara antes y después de las convulsiones, y este suministro continúa hasta que se restablece la respiración espontánea [32] .
Desde la introducción de la TEC modificada, se ha convertido en una práctica común en Europa Occidental, América del Norte y Australia. Sin embargo, como se destacó en un artículo de 2009 de la Asociación Mundial de Psiquiatría , la TEC sin modificar todavía se usa en Rusia , Japón , China , India , Tailandia y muchos otros países de ingresos bajos y medianos [32] .
Si bien la TEC no modificada es tan efectiva como la TEC modificada, se asocia con riesgos y efectos secundarios significativos ( fracturas y dislocaciones ) y angustia previa al tratamiento para el paciente, que no se observa con la terapia electroconvulsiva modificada. Por lo tanto, el uso de la TEC no modificada es éticamente inaceptable [32] .
El daño físico con la terapia electroconvulsiva no modificada se debe a los movimientos convulsivos incontrolados del paciente, que pueden provocar fracturas de las vértebras torácicas y dislocaciones, en particular dislocaciones mandibulares, que algunos investigadores han observado en el 30 % de los pacientes. El riesgo de tal daño es especialmente alto en hombres, tanto jóvenes como mayores [32] .
Según diversas fuentes, la incidencia de fracturas vertebrales con TEC no modificada es del 20-40%. [33]
La contención de la respiración después de una convulsión también es una complicación común de la TEC no modificada; causan hipoxia posterior a las convulsiones , lo que determina en gran medida el desarrollo de deterioro de la memoria [33] .
Con la terapia electroconvulsiva no modificada, los pacientes pueden experimentar un miedo patológico a la TEC: "El miedo aumenta gradualmente de una convulsión a otra", "Al final del curso de TEC, se observa miedo a una convulsión en un grado u otro en la mayoría de los pacientes" ( V. L. Deglin et al., 1987 ) [33] . Puede haber miedo a la muerte oa la aniquilación psíquica. Algunos pacientes describen experiencias subjetivas extremadamente angustiosas asociadas con sesiones de TEC no modificadas [34] .
Un estudio nacional sobre el uso de TEC en la Federación Rusa ( 2005 ) encontró que en menos del 20% de los casos de este método de tratamiento, la terapia electroconvulsiva fue modificada por anestesia. La anestesia y los relajantes musculares nunca se usaron en 31 de los 42 establecimientos probados, y el 21% de los establecimientos usaban TEC modificada al menos ocasionalmente [32] . En particular, los representantes del Comité del Consejo de Europa para la Prevención de la Tortura y los Tratos o Penas Inhumanos o Degradantes , que visitaron el Hospital Psiquiátrico Especializado de Kazán en 2018.señaló que en este hospital, la TEC se realiza en algunos pacientes sin anestesia y que esto es contrario a la Convención Europea de Derechos Humanos [60] .
Un estudio de 2005 en Japón encontró el uso de TEC sin modificar en 60 instalaciones. Las razones para usar la TEC no modificada incluyen situaciones de emergencia, falta de anestesiólogos o equipo apropiado y la creencia de que es “más segura que la TEC modificada”. Un estudio observó que los pacientes con TEC no modificado experimentaron daño dental, arritmias, fracturas y dislocaciones, aunque no se informaron muertes [32] .
Un estudio de la práctica de la TEC en 188 hospitales docentes y psiquiátricos de la India mostró que más del 70 % de los casos de terapia electroconvulsiva se utilizaron en clínicas psiquiátricas y aproximadamente la mitad de todos los casos fueron TEC no modificada (Chanpattana et al., 2005) [32] .
El uso de la TEC no modificada se ha descrito repetidamente como bárbaro, inhumano y poco ético [32] [33] ; así es percibido por la comunidad profesional mundial [33] .
La Comisión Europea para la Prevención de la Tortura y de las Penas o Tratos Inhumanos o Degradantes en su documento de 1998 enfatiza la inadmisibilidad del uso de la TEC sin anestesia y relajantes musculares [33] . El documento dice:
Además del riesgo de fracturas y otras consecuencias médicas adversas, el procedimiento en sí es humillante tanto para los pacientes como para el personal que lo realiza. Por lo tanto, ECT siempre debe usarse en una forma modificada. [61]
En el libro "Terapia electroconvulsiva en psiquiatría, narcología y neurología" A. I. Nelson señala:
... Los intentos irreflexivos en varias instituciones psiquiátricas rusas de realizar ECT "con fines de lucro", sin anestesia ni relajación, parecen extraños y lamentables. <...> Es especialmente sorprendente cuando también intentan anunciar tal tratamiento públicamente, en informes públicos o artículos científicos. Es suficiente que el autor se "ilumine" con dicha información, y tiene garantizado el desprecio de colegas de todo el mundo y la exclusión aprensiva de la comunidad de psiquiatras y especialistas en ECT. [33]
Algunos autores opinan que si no se dispone de TEC modificada, es mejor usar TEC no modificada en situaciones urgentes que amenazan la vida que no usar TEC en absoluto [33] .
Los antidepresivos en combinación con la TEC, que en la mayoría de los casos reducen el umbral de las convulsiones, pueden aumentar la duración de una convulsión y causar su variante retardada. Se ha descrito una combinación desfavorable de amitriptilina y TEC en términos de cardiotoxicidad por antidepresivos.
Las benzodiazepinas o la carbamazepina en combinación con la TEC pueden distorsionar la imagen de una convulsión y, en consecuencia, dificultar su evaluación cualitativa.
Cuando la TEC se combina con preparaciones de litio o algunos antipsicóticos , se potencia su efecto neurotóxico.
La legislación psiquiátrica de muchos países no prevé el consentimiento de los pacientes para el uso de la terapia electroconvulsiva y permite que se lleve a cabo de forma involuntaria. Las excepciones son las leyes de Noruega , Inglaterra , Gales , Italia , los Países Bajos , Suecia y algunos otros países, donde el derecho de los pacientes a rechazar la TEC se indica de forma más o menos estricta. En los Estados Unidos, la terapia electroconvulsiva está prohibida por las leyes de un solo estado: Wisconsin . En Rusia, no existen normas legislativas que prevean la regulación de ciertos tipos de tratamiento para la hospitalización involuntaria [63] .
Las primeras menciones del uso de la electricidad con fines terapéuticos se encuentran en la antigua Roma . Luego, los romanos utilizaron anguilas , que creaban descargas eléctricas, para tratar los dolores de cabeza. .
Los intentos de utilizar la electricidad con fines médicos se hicieron de nuevo en los tiempos modernos , cuando fue posible generar corriente de forma técnica. Benjamin Franklin registró en 1753 que "se usó una máquina electrostática para curar a una mujer de ataques de histeria " [64] . A finales del siglo XIX, el neuropatólogo estadounidense George Beard , mediante la electroterapia, intentó mejorar el estado de las personas que, en su opinión, sufrían de " neurastenia ".
Sin embargo, no hay evidencia significativa de que estos primeros intentos de utilizar la electricidad para tratar enfermedades y trastornos mentales hayan influido de alguna manera en la creación y el desarrollo de la terapia electroconvulsiva.
El historiador psiquiátrico Andrew Skull atribuye el surgimiento de la terapia electroconvulsiva y otras formas de terapia de choque a la insatisfacción de una nueva generación de psiquiatras con la ausencia casi total de tratamientos para los trastornos mentales. Esto hacía que los psiquiatras parecieran guardias de prisión en un manicomio cerrado al mundo exterior, cuya función era aislar de la sociedad a los pacientes con trastornos mentales. En este momento, hubo un rápido aumento en la medicina, aparecieron nuevos medicamentos y terapias efectivos. Los psiquiatras, de hecho, solo tenían que esperar pasivamente a que el paciente lograra la remisión espontánea dentro de las paredes del hospital. Impulsados por la esperanza de descubrir un tratamiento para los trastornos mentales que revolucionaría la psiquiatría de la misma manera que la penicilina había revolucionado el tratamiento de las enfermedades infecciosas , los psiquiatras comenzaron a experimentar con varios métodos para influir en las supuestas causas biológicas de los trastornos mentales. Así, aparecieron en la práctica clínica la terapia insulínica-comatosa , la terapia electroconvulsiva y una serie de otros métodos de terapia pronto rechazados y ahora olvidados [65] .
Fue fácil asegurar la participación de los pacientes en los primeros experimentos. Su condición todavía se consideraba desesperada y prácticamente no había oportunidad para que rechazaran la terapia, ya que se suponía que debido a un trastorno mental carecían de la capacidad de tomar decisiones sobre su destino.
En los orígenes de la terapia electroconvulsiva estuvo el psiquiatra y neurólogo húngaro Laszlo Meduna . Más tarde, Manfred Sackel , el inventor de la terapia de insulina-comatosa, acusará a Meduna de tomar prestadas sus ideas, pero no hay pruebas sólidas de ello.
Meduna notó accidentalmente que entre las personas con esquizofrenia, la epilepsia es extremadamente rara . Además, Meduna, basándose en sus observaciones, sugirió que las pocas personas que sufren simultáneamente esquizofrenia y epilepsia tienen una esquizofrenia más leve y parecen recuperarse más rápido. Entonces Meduna llegó a la conclusión de que los procesos que ocurren en la esquizofrenia y la epilepsia son inherentemente antagónicos y mutuamente excluyentes. Esto lo llevó a la idea de que la esquizofrenia podría curarse creando artificialmente convulsiones características de la epilepsia. Más tarde, estas suposiciones fueron rechazadas: no se pudo establecer ningún antagonismo entre la esquizofrenia y la epilepsia. El mecanismo de acción de la terapia convulsiva y electroconvulsiva aún no se comprende [66] .
Meduna recurrió a los especialistas en epilepsia con la pregunta de qué sustancia crea un efecto similar a las convulsiones en los ataques de epilepsia. Se le aconsejó alcanfor . Meduna probó el alcanfor, pero no quedó satisfecha con el resultado. Después de probar una serie de otras sustancias, incluida la estricnina , Meduna se decidió por el metrazol (pentilentetrazol) . Los primeros ensayos de terapia convulsiva en pacientes con esquizofrenia satisficieron a Meduna con sus resultados. En la actualidad, es difícil juzgar la fiabilidad de estos resultados: en ese momento aún no se habían realizado ensayos clínicos controlados .
El uso de metrazol para inducir convulsiones se ha asociado con complicaciones graves. Antes del ataque, los pacientes sentían un miedo intenso y los espasmos mismos a menudo provocaban fracturas óseas. Por lo tanto, comenzó la búsqueda de una forma más fácil y segura de inducir las convulsiones. Y pronto se descubrió este método: los italianos Hugo Cerletti y Lucho Bini establecieron durante experimentos con animales que las descargas eléctricas provocan convulsiones, y recurrieron a Meduna para que comentara. El inventor de la terapia convulsiva habló favorablemente. Él creía que no era el metrazol el que tenía un efecto terapéutico, sino las convulsiones en sí mismas, por lo que solo sería mejor si se provocaban de una manera más segura. El uso de la corriente eléctrica tenía una serie de ventajas: los pacientes no se sentían aterrorizados, porque perdían el conocimiento inmediatamente; también se ha afirmado que el número de fracturas ha disminuido [66] .
Hugo Cerletti comenzó a usar activamente la terapia electroconvulsiva y estaba satisfecho con sus resultados. Llegó a la conclusión de que la terapia electroconvulsiva era más eficaz para la depresión psicótica que para la esquizofrenia. En el futuro, la terapia electroconvulsiva se utilizará a menudo para varios tipos de depresión grave.
Para deshacerse de las fracturas y grietas en los huesos, comenzaron a usar el relajante muscular curare . Sin embargo, esta sustancia en sí misma era bastante tóxica y su dosis a menudo era difícil de calcular con precisión. Debido a estas preocupaciones, se abandonó su uso. En lugar de curare, comenzaron a usar la succinilcolina , un relajante muscular más seguro . Debido a la acción del relajante muscular, los pacientes tenían la sensación de que no podían respirar, por lo que se decidió utilizar anestesia también durante la sesión de terapia electroconvulsiva.
El uso de relajantes musculares y anestesia fue la última gran innovación en el procedimiento de terapia electroconvulsiva. Desde entonces, no ha sufrido cambios significativos.
A fines de la década de 1940, la terapia electroconvulsiva "regresiva" comenzó a experimentarse en Inglaterra y Estados Unidos en un intento por mejorar la esquizofrenia. El objetivo de este método era utilizar la terapia electroconvulsiva muy intensamente para que el paciente volviera al nivel de desarrollo de un niño pequeño. Los pacientes recibieron cuatro sesiones de terapia electroconvulsiva por día. Perdieron la memoria y estaban tan desorientados que ni siquiera podían comer solos, tenían que ser alimentados con cuchara, como niños. Tras la aparición de los primeros antipsicóticos , se abandonaron los experimentos con terapia electroconvulsiva regresiva. Los críticos de la terapia electroconvulsiva utilizaron más tarde estos experimentos como prueba de la naturaleza brutal de la terapia electroconvulsiva [66] .
En la década de 1960 comienza el declive de la terapia electroconvulsiva, que se prolongó hasta finales de los años ochenta. Es menos probable que los hospitales psiquiátricos usen la terapia electroconvulsiva, se menciona con menos frecuencia en los libros de texto especializados y se enseña a menos personal cómo usarla. Esta disminución del interés se atribuye a dos factores: la aparición de nuevos fármacos psicotrópicos y las críticas a la terapia electroconvulsiva como una forma cruel y paralizante de tratar a los pacientes.
En la década de 1950 se produce una “revolución psicofarmacológica”: aparecen los primeros neurolépticos y antidepresivos . Está surgiendo una alternativa a la terapia electroconvulsiva, entonces percibida como más segura y eficaz.
Desde la década de 1960, ha ido creciendo en la sociedad una actitud negativa hacia la terapia electroconvulsiva. Las representaciones negativas de este tipo de terapia aparecen en la cultura. En One Flew Over the Cuckoo's Nest de Ken Kesey , la terapia electroconvulsiva se describe como un medio cruel de castigar a los pacientes que no tiene nada que ver con el tratamiento. La escritora Sylvia Plath habla con bastante dureza sobre los efectos de la terapia electroconvulsiva en su relato semiautobiográfico Bajo un tarro de cristal . La atención del público es atraída por el suicidio del escritor Hemingway , que se quejaba de pérdida de memoria y de incapacidad para escribir tras sesiones de terapia electroconvulsiva.
Los psiquiatras que han utilizado la terapia electroconvulsiva han criticado la representación de esta terapia en la cultura popular como una obra de ficción que no tiene nada que ver con el procedimiento real [66] .
Después de la disminución del interés en la terapia electroconvulsiva, se convierte en la terapia de último recurso. Se usa cada vez menos, principalmente en pacientes cuya condición no ha mejorado después de haber probado varios psicotrópicos diferentes.
El interés por la terapia electroconvulsiva volvió a finales de la década de 1980. Esto sucede en el contexto de la comprensión de que las nuevas drogas psicotrópicas no son tan seguras como se pensaba anteriormente. Quedó claro que los antipsicóticos pueden causar una serie de complicaciones graves, la más famosa de las cuales es la discinesia tardía . La efectividad de los antidepresivos también resultó ser mucho más modesta de lo esperado. En este sentido, la terapia electroconvulsiva comenzó a ser considerada como una alternativa más efectiva y segura a la psicofarmacología [66] .
En 2010, los psicólogos John Reed criticaron el reduccionismo biológico en psiquiatría .y Richard Bentall publicaron los resultados de una revisión que resumió los datos sobre la eficacia de la TEC. Los autores realizaron una búsqueda en las bases de datos PsycINFOy Medline , utilizando datos de revisiones y metanálisis anteriores. Los resultados mostraron solo un beneficio marginal de la TEC en comparación con el placebo en el tratamiento de la depresión y la esquizofrenia (los estudios han demostrado eficacia solo en algunas poblaciones de pacientes, solo en algunas intervenciones terapéuticas, pero no en todas; a veces, los psiquiatras solos concluyeron la eficacia, pero fue no admitida otros evaluadores de datos obtenidos en estudios). No hubo pruebas de la efectividad de la TEC después del final del tratamiento. No se han encontrado estudios controlados con placebo que respalden la hipótesis de que la TEC previene el suicidio ; no hubo evidencia de esta hipótesis también en otros métodos de investigación. Los autores concluyeron que, dada la evidencia convincente de disfunción cerebral persistente y en algunos casos permanente , manifestada principalmente por amnesia retrógrada y anterógrada, y la evidencia de un aumento pequeño pero significativo en el riesgo de mortalidad con la TEC, los beneficios de este tratamiento son tan pequeño que su uso no se puede fundamentar científicamente [67] .
El escritor estadounidense Ernest Hemingway se suicidó en 1961 después de someterse a un tratamiento de TEC en el Hospital Mayo [68] . El tratamiento con TEC agravó su condición, su memoria se deterioró bruscamente, Hemingway ya no podía escribir [68] [69] :48 . Le dijo a su biógrafo: “¿Qué sentido tenía destruir mi cerebro, borrar mi memoria, que es mi principal capital, y arrojarme al margen de la vida? Fue un tratamiento brillante, salvo que el paciente se perdió” [68] .
En una entrevista con The Houston Chronicle en 1996, Melissa Holiday, actriz de Baywatch y modelo de la revista Playboy , dijo que el trato que recibió en 1995 arruinó su vida. “Sobreviví a una violación, pero la terapia de electroshock es peor. Si no lo has experimentado, no podré explicártelo" [70] .
Los psiquiatras B. Kalinowski y P. Hoch afirman:
El miedo a las descargas eléctricas es un problema mucho más grave de lo que parecía al principio. Nos referimos a un miedo que se desarrolla o se intensifica tras una serie de sesiones. Es diferente al miedo que experimentan los pacientes ante la primera descarga eléctrica. … “La experiencia agonizante del Yo que se escinde” es la explicación más convincente para el miedo tardío al tratamiento [71] .