| Vaginosis bacteriana | |
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| Morfotipos de Gardnerella vaginalis en un frotis vaginal, al microscopio. | |
| CIE-10 | B 96 , N 76 |
| CIE-9 | 616.1 |
| Malla | D016585 |
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La vaginosis bacteriana es un síndrome clínico no inflamatorio polimicrobiano resultante de la sustitución de la microflora vaginal normal (Lactobacillus spp.) por altas concentraciones de flora anaeróbica (Bacteroides/Prevotella spp., Mobiluncus spp. , Veillonella spp., Gardnerella vaginalis , Atopobium vagina). )
La variedad de diferentes microorganismos involucrados en la aparición de la vaginosis bacteriana explica el término "bacteriana", y debido a la ausencia de leucocitos en el flujo vaginal - células responsables del desarrollo de una reacción inflamatoria, el término " vaginitis " ha cambiado a término " vaginosis ".
En niñas y mujeres sanas de 16 a 40 años, el lugar principal en la biocenosis vaginal lo ocupan los lactobacilos , que tienen el nombre histórico de " palos de Dederlein ". Ocupan más del 95% de toda la microflora de la vagina .
Además de los lactobacilos, la composición de la microflora vaginal incluye más de 300 microorganismos , que conforman el 5% restante. La composición de la microflora normal de la vagina puede incluir todo tipo de microorganismos (Tabla 1).
Tabla 1. Composición de especies de la microflora normal de la vagina de mujeres en el período reproductivo.
| bacilos grampositivos | Lactobacillus spp., Corynebacterium spp., Eubacterium spp., Bifidobacterium spp., Propionibacterium spp., Clostridium spp. |
| Bastoncillos anaerobios obligados gramnegativos (14-55%) | Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., Leptotrichia spp. |
| Cocos grampositivos (30-80%) | Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp., Staphylococcus spp., Micrococcus varians, Enterococcus spp., Streptococcus viridans , etc. |
| cocos gramnegativos | Veilonella spp., Acidominococcus fermentans , Neisseria spp no patógena . (no gonorrea ) |
| enterobacterias | Echerichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp. y etc. |
Al colonizar la mucosa vaginal, los lactobacilos participan en la formación de una barrera ecológica y aseguran así la resistencia de la microflora vaginal. Las propiedades protectoras de los lactobacilos se implementan de diferentes maneras: debido a la actividad antagónica, la capacidad de producir lisozima y las propiedades adhesivas . Sin embargo, el principal mecanismo que asegura la estabilidad de la microflora vaginal es la formación de ácido y la producción de peróxido de hidrógeno . Normalmente, el contenido vaginal es ácido (pH = 3,8-4,5), como resultado de la formación de ácido láctico (un producto metabólico de los lactobacilos). Con un pH vaginal bajo, se suprime el crecimiento de microorganismos patógenos y oportunistas, como gardnerella , estreptococos y anaerobios obligados .
Una característica de la microflora vaginal es su variabilidad bajo la influencia de factores tanto exógenos como endógenos. La biocenosis está influenciada por cambios fisiológicos y hormonales ( pubertad , embarazo , menopausia ), las fases del ciclo menstrual y diversas disfunciones menstruales. De gran importancia son el grado de actividad sexual , el uso de medicamentos antibacterianos , la terapia hormonal y las intervenciones quirúrgicas . Con la vaginosis bacteriana, que se ha desarrollado como resultado de la acción de uno o una combinación de estos factores, hay una disminución significativa en el número de lactobacilos , acompañada por la colonización de la vagina por Gardnerella vaginalis y otros microorganismos asociados con la VB (alrededor de 200 especies en total).
La patogenia de la vaginosis bacteriana es bastante compleja. El punto clave es el desequilibrio de la microflora vaginal bajo la influencia de factores endógenos y/o exógenos, lo que resulta en una disminución de la densidad de contaminación de la mucosa vaginal con lactobacilos , que son reemplazados por flora anaeróbica y anaeróbica facultativa. Los anaerobios producen ácidos grasos volátiles y aminoácidos , que se descomponen en aminas volátiles, lo que provoca una secreción maloliente en pacientes con vaginosis bacteriana. Es importante tener en cuenta que con la vaginosis bacteriana, no hay una reacción inflamatoria del cuerpo (no hay un aumento en la cantidad de leucocitos). Un factor importante que conduce a la persistencia y recurrencia de la vaginosis bacteriana es la formación de una biopelícula en la superficie del epitelio vaginal. El biofilm impide la autorregeneración de la microflora vaginal; además, se ha demostrado que en mujeres con vaginosis bacteriana recurrente, el biofilm persiste después del tratamiento y eliminación de las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
Cabe señalar que más de 200 tipos de microorganismos pueden estar asociados con el desarrollo de la vaginosis bacteriana y, por lo tanto, no es posible identificar todas las bacterias posibles. Además, varios estudios han demostrado que la composición de especies de la microflora es única en cada paciente con vaginosis bacteriana. Sin embargo, el microorganismo marcador más común es la Gardnerella vaginalis , detectada en el 95-100% de las pacientes con vaginosis bacteriana. Gardnerella vaginalis no solo es el microorganismo más común, sino también el más patógeno de todos los microorganismos asociados con la VB debido a la posibilidad de formación de biopelículas, capacidad de adhesión y producción de citotoxinas (incluida la vaginolisina).
La queja principal de la vaginosis bacteriana es una secreción copiosa del tracto genital, blanca o gris, a menudo con un olor desagradable a "pescado". El flujo aumenta antes de la menstruación o después del coito. Cuando se ven en los espejos, estas secreciones a menudo tienen un carácter espumoso, se eliminan fácilmente de la membrana mucosa con un bastoncillo de algodón.
Otras quejas (picazón, trastornos de la micción, dolor durante las relaciones sexuales) son muy raras y se asocian con mayor frecuencia a enfermedades concomitantes. Una gran cantidad de mujeres con vaginosis bacteriana pueden no tener quejas. Así, dependiendo de la presencia de quejas, la vaginosis bacteriana se divide en dos opciones: asintomática y con manifestaciones clínicas. La vaginosis bacteriana se caracteriza por un curso recurrente (la recurrencia de la enfermedad se desarrolla en el 50% de las mujeres, independientemente del régimen de tratamiento).
De acuerdo con las pautas europeas, se pueden utilizar los siguientes enfoques para diagnosticar la vaginosis bacteriana:
A. Criterios clínicos (criterios de Amsel):
La presencia de 3 de 4 criterios le permite establecer un diagnóstico de vaginosis bacteriana.
B. Método microscópico con puntuación de Nugent.
Las puntuaciones de Nugent se basan en la microscopía de un frotis teñido de Gram que evalúa la proporción de diferentes morfotipos. Actualmente, este método se considera el "estándar de oro" en el diagnóstico de la vaginosis bacteriana. La respuesta se da en forma de puntos de 0 a 10. El estado normal de la biocenosis vaginal se establece en 0-3 puntos, en 4-6 puntos, un estado intermedio, más de 6 puntos, vaginosis bacteriana. El análisis no tiene en cuenta los morfotipos no asociados a la vaginosis bacteriana; la interpretación clínica de los estados intermedios es difícil.
C. Método microscópico según la escala de Hay-Ison.
Los valores de la escala de Hay-Ison también se basan en los resultados de la microscopía de frotis con tinción de Gram, pero permiten un reflejo más completo del estado de la flora vaginal que las puntuaciones de Nugent, ya que describen no solo los morfotipos de bacterias asociadas con vaginosis bacteriana, pero también otras posibles variantes de violaciones de la microflora vaginal. La respuesta se da como un grado de alteración de la microflora de 0 a 4.
Además, la microscopía de una preparación nativa o los sistemas de análisis de frotis modificados diseñados para simplificar el procedimiento de análisis se utilizan ampliamente en la práctica mundial.
Cabe señalar que los criterios clínicos de Amsel se utilizan muy raramente en la Federación Rusa (<1% de los médicos); además, la sensibilidad diagnóstica y la especificidad diagnóstica de este método no nos permiten considerarlo un "estándar de oro" en el diagnóstico de la vaginosis bacteriana. El diagnóstico basado en los puntajes de Nugent, por el contrario, se considera el "estándar de oro" en los países europeos, pero rara vez se usa en la Federación Rusa.
En Rusia, los estudios de biología molecular se utilizan ampliamente para determinar el ADN de los microorganismos asociados a la VB. Actualmente, solo se registra un conjunto de reactivos para el diagnóstico de vaginosis bacteriana. Pero vale la pena señalar que la presencia de ADN de Gardnerella vaginalis a menudo se percibe como una base suficiente para hacer un diagnóstico de vaginosis bacteriana, lo cual es fundamentalmente erróneo, ya que Gardnerella vaginalis se puede encontrar en la vagina de mujeres sanas en 5-60% de las mujeres. casos.
No se recomienda obtener un cultivo de Gardnerella vaginalis por cultivo como método de diagnóstico para la vaginosis bacteriana, ya que los microorganismos anaerobios facultativos asociados con la vaginosis bacteriana a menudo son componentes de la microflora normal de la vagina, y la gama de microorganismos asociados con la vaginosis bacteriana es demasiado amplia. , y por lo tanto es imposible contar que durante el estudio cultural se brindarán las condiciones óptimas para el crecimiento de todos los asociados. Por otra parte, cabe señalar que una serie de microorganismos asociados a la VB son difíciles de cultivar ( Atopobium vaginae ) o no cultivables (BVAB 1-3).
De acuerdo con las Directrices clínicas internacionales y rusas, para el tratamiento de la vaginosis bacteriana use
También hay discusiones sobre un tratamiento de dos etapas para la VB. En la primera etapa, se usan medicamentos antimicrobianos, en la segunda etapa, se usan medicamentos para restaurar la flora normal de la vagina.
Independientemente del régimen de tratamiento utilizado, las recaídas ocurren en alrededor del 50% de los pacientes.
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