Contractura de dupuytren

La contractura de Dupuytren es una contractura  en flexión de los dedos resultante de la degeneración fibrosa de la aponeurosis palmar. Los dedos están doblados hacia la palma y su extensión completa es imposible. Es una enfermedad hereditaria proliferativa del tejido conjuntivo que afecta a la fascia palmar [1] . La enfermedad lleva el nombre de Guillaume Dupuytren , el cirujano que hizo una descripción detallada de su tratamiento quirúrgico.

Con la contractura de Dupuytren, se prescriben procedimientos para ayudar a enderezar los dedos, pero esto no cura la enfermedad subyacente. El proceso patológico reaparece o se extiende a otros dedos.

Según un estudio, el dedo anular es el más afectado , seguido del dedo medio y meñique. El pulgar y el índice rara vez se ven afectados. La contractura de Dupuytren progresa lentamente y en algunos casos se acompaña de sensaciones dolorosas y picazón. En los pacientes con esta enfermedad, la fascia palmar se engrosa y se acorta, lo que provoca daño en los tendones y formación de bandas subcutáneas. Forma tejido conjuntivo hiperplásico .

Prevalencia

La enfermedad afecta principalmente a personas mayores de 40 años. A esta edad, la enfermedad se diagnostica con más frecuencia en hombres que en mujeres. Para pacientes mayores de 80 años, es típica una distribución equitativa de género.

Etiología

La etiología de la contractura de Dupuytren aún no se ha dilucidado por completo. Hay varias teorías sobre el origen de esta enfermedad. Los partidarios de la teoría traumática consideraban que la causa del desarrollo de la contractura de Dupuytren era una lesión crónica o aguda de la aponeurosis palmar. El propio Dupuytren escribió que esta enfermedad ocurre en aquellos "que se ven obligados a apretar el punto de apoyo en la mano durante mucho tiempo". [2] En este caso, la lesión mecánica se toma como desencadenante. Los trastornos resultantes de la nutrición tisular local crean condiciones para cambios destructivos y reestructuración secundaria del tejido conjuntivo. Varios autores rechazan el papel de la lesión profesional y el trabajo físico pesado en la aparición de la enfermedad. Los defensores de la teoría neurogénica asociaron el desarrollo de la contractura de Dupuytren con la patología del sistema nervioso periférico, en particular, con la neuritis cubital, así como con la patología de la columna cervical. Sin embargo, estudios posteriores no encontraron confirmación de esta teoría. Varias teorías han sido populares en la literatura reciente. Entonces, B. Jemec et al. (1999) sugieren la naturaleza tumoral de la contractura de Dupuytren, revelando una mayor expresión del oncogén C-myc responsable del desarrollo de fibrosarcoma en muestras de cultivo celular de pacientes con contractura de Dupuytren. La predisposición hereditaria más probable a esta enfermedad, como lo demuestra la naturaleza de la distribución entre personas de raza caucásica, la lesión predominante de los hombres y la distribución familiar frecuente con herencia a través de la línea masculina.

Signos y síntomas

En sus primeras etapas, la contractura de Dupuytren generalmente se presenta como un bulto o nódulo en la palma de la mano. Los bultos pueden causar dolor y no causar molestias. A medida que avanza la enfermedad, disminuye el rango de movimiento de los dedos afectados. El primer signo de contractura es la formación de arrugas en la piel de la palma. Se produce sobre los tendones de los músculos flexores de los dedos en la zona de las articulaciones metacarpofalángicas. Por regla general, los cordones o las contracturas no provocan molestias. En casos raros, se produce tendovaginitis , que se acompaña de dolor. Muy a menudo, la enfermedad afecta el dedo anular. Los dedos pulgar e índice se ven afectados con mucha menos frecuencia. Además de la palma, el proceso patológico se extiende a las principales falanges de los dedos, seguido del desarrollo de cambios artrogénicos en las articulaciones metacarpofalángicas [3] . La contractura de Dupuytren se caracteriza por un engrosamiento anormal de la fascia palmar, que puede provocar dedos torcidos y deterioro de la función. El objetivo principal de la fascia palmar es aumentar la fuerza de agarre. Así, con el tiempo, la contractura de Dupuytren reduce la capacidad de los pacientes para sujetar objetos. Los pacientes rara vez se quejan de picazón o incomodidad al apretar. Normalmente, la fascia palmar está formada por colágeno tipo I , pero en los individuos afectados se sustituye por colágeno tipo III, que es mucho más espeso.

Complicaciones

Las personas con un proceso patológico severo a menudo forman nódulos en el dorso de las articulaciones interfalángicas proximales (las llamadas "almohadillas de Harrod") y protuberancias en el arco del pie (fibromatosis plantar o enfermedad de Ledderhose). En casos difíciles, pueden formarse protuberancias en el área donde la palma pasa a la muñeca. La contractura de Dupuytren severa puede estar asociada con periartritis del omóplato (otro nombre es capsulitis adhesiva del hombro), con la enfermedad de Peyronie , así como con un mayor riesgo de desarrollar ciertos tipos de cáncer y la amenaza de una muerte prematura. Sin embargo, se necesita más investigación para establecer un vínculo entre estas enfermedades.

Tratamiento

El tratamiento se administra cuando la llamada "prueba de mesa" muestra un resultado positivo. Durante el examen, el paciente pone su mano sobre la mesa. Si los dedos y la palma tocan su superficie y están en el mismo plano, la prueba se considera negativa. Si se forma un espacio comparable al diámetro de un bolígrafo entre la mesa y el pincel , la prueba se considera positiva. En este caso, al paciente se le puede indicar cirugía o prescribir un tratamiento conservador. Además, un signo de la enfermedad son las articulaciones rígidas y rígidas de los dedos [3] . El tratamiento incluye varios regímenes diferentes. En algunos casos, puede ser necesario un segundo curso.

Radioterapia

Se cree que la radioterapia es eficaz para prevenir la progresión de la enfermedad en las primeras etapas. Dicho tratamiento se prescribe si las manifestaciones de la enfermedad son leves. La radiación de rayos X se utiliza para esto , y recientemente también se ha utilizado la radiación de haz de electrones.

Tratamiento quirúrgico

Fascectomía selectiva

La fasciectomía selectiva es la operación que se realiza con mayor frecuencia [4] . En su proceso se elimina el tejido patológico. Durante el procedimiento, el paciente está bajo anestesia local o general . Un torniquete restringe el flujo de sangre a la extremidad. Por lo general, se hace una incisión en forma de Z en la piel, pero también se ha descrito una incisión directa para reducir el daño a los haces neurovasculares. Como opción se puede utilizar el método de plastia con contratriángulos. Se lleva a cabo una escisión extensa de las áreas modificadas por la cicatriz de la aponeurosis palmar. Debe ser muy preciso para afectar mínimamente los haces neurovasculares. Después de extraer el tejido, el cirujano cierra la incisión. En caso de escasez de piel, la parte transversal de la incisión en forma de Z se deja abierta. Las suturas se retiran 10 días después de la operación [5] . Después de la cirugía, debe usar un vendaje de presión en el brazo durante una semana. Los pacientes comienzan a doblar y desdoblar los dedos tan pronto como la anestesia deja de actuar. Aproximadamente 6 semanas después de la cirugía, los pacientes podrán usar completamente su brazo. Después de la fasciectomía selectiva, la tasa de recurrencia promedia el 39% [4] . Por lo general, toma alrededor de 4 años desde el momento de la cirugía.

Fascectomía selectiva sin anestesia general

Tres centros de renombre mundial han publicado resultados de fasciectomía selectiva bajo anestesia local con epinefrina , pero sin torniquete. En 2005, el Dr. Denkler describió esta técnica, refiriéndose a la experiencia exitosa de 60 cirugías. Su declaración refutó la sabiduría convencional de que la epinefrina no se puede usar para la cirugía de los dedos y que la fasciectomía para la contractura de Dupuytren no se puede realizar con anestesia local sin un torniquete. En 2009, el cirujano canadiense Lalonde también realizó un estudio comparando los resultados de las operaciones en muchos centros médicos. Describió 111 casos en los que la cirugía se realizó bajo anestesia general o local con resultados equivalentes. En 2012, los cirujanos de mano de la comunidad mundial "Bismil et al." preparó el primer estudio a gran escala, que incluyó 270 casos de fasciectomía selectiva sin anestesia general. Su operación, llamada "One Stop Wide Awake" (OSWA), dura de 30 a 45 minutos. Se realiza bajo anestesia local. Durante la intervención, a los pacientes se les enseñaban ejercicios con cierto rango de movimiento. El cirujano usó esta información para optimizar la operación. La rehabilitación acelerada le permitirá abandonar la férula. Un vendaje especial, similar a un guante de boxeo modificado, ayudará a prevenir hematomas posoperatorios significativos . La cirugía sin torniquete es la única opción cómoda para un paciente despierto. Sin embargo, este método no está incluido en la práctica de la mayoría de los cirujanos de mano. Desde 2014, el Dr. Robbins en Australia, el Dr. Denkler en EE. UU., el Dr. Lalonde en Canadá y el Dr. Bismil en el Reino Unido dominan esta técnica. Robbins describe el mayor número de tales operaciones. En su proceso, entre otras cosas, se utilizó el método de plastia con triángulos opuestos, así como también se realizaron incisiones directas en la piel, lo que permitió lesionar menos los haces neurovasculares.

Dermofasciectomía

La dermofasciectomía es una intervención quirúrgica que suele prescribirse en caso de manifestaciones clínicas de repetición de la enfermedad. Esta operación también se realiza en pacientes con alto riesgo de recurrencia. Al igual que con la fasciectomía selectiva, la dermofasciectomía elimina hebras de la aponeurosis palmar alterada. Además, se lleva a cabo la escisión de la piel. Luego, esta área se cierra con un autoinjerto de piel. Para ello se utiliza un colgajo de espesor total, que se toma de la parte externa del codo o de la cara interna del hombro [5] . El injerto se sutura a la piel que rodea la herida. Se aplica un vendaje en el área operada, que debe usarse durante una semana. La mano está en un cabestrillo. Luego se retira el vendaje y puede comenzar a desarrollar cuidadosamente sus dedos, expandiendo gradualmente la amplitud de los ejercicios. Tras esta intervención, se reduce la probabilidad de recurrencia de la enfermedad, pero aumenta la frecuencia de reintervenciones y complicaciones.

Fascectomía segmentaria

Una fasciectomía segmentaria consiste en cortar parte (o partes) de la banda acortada para que ya no flexione el dedo. Es menos invasivo que la fasciectomía selectiva porque no se elimina todo el tejido afectado y las incisiones en la piel son más pequeñas. El paciente está bajo anestesia regional. Se utiliza un torniquete quirúrgico. La piel se abre sobre el tejido enfermo con pequeñas incisiones curvas. Si es necesario, también se realizan incisiones en los dedos [5] .

Intervenciones mínimamente invasivas

La fasciotomía percutánea con aguja es una técnica mínimamente invasiva en la que se libera la tensión mediante la manipulación con una aguja pequeña. El cordón se divide en el máximo número posible de segmentos. Depende de su ubicación y de la gravedad de la enfermedad. El cirujano utiliza una aguja de calibre 25 montada en una jeringa de 10 ml. Después del procedimiento, el cordón puede romperse estirando los dedos hacia adelante. El uso de un vendaje está indicado durante 24 horas. Después de un día, el paciente puede usar sus manos como de costumbre. No se requiere la imposición de una férula de yeso, tampoco se prescribe fisioterapia . La ventaja de la fasciotomía percutánea con aguja es una intervención mínima sin incisión. La operación se realiza con anestesia local y permite volver rápidamente a la vida normal sin necesidad de rehabilitación. Sin embargo, al final, la formación de nodos es posible. Según los resultados de los estudios, en el postoperatorio, las articulaciones metacarpofalángicas se ven afectadas en mayor medida que las interfalángicas. La fasciotomía percutánea con aguja se puede realizar en dedos muy doblados, lo cual es típico de la enfermedad en etapa IV, y no solo en su etapa inicial. Un estudio realizado en 2003 mostró que después de 5 años, la recurrencia de la enfermedad ocurre en el 85% de los casos [4] .

Métodos no quirúrgicos

Inyecciones de colagenasa

La colagenasa de Clostridium histolyticum es un fármaco utilizado en el tratamiento de la contractura de Dupuytren. Las bandas se aflojan inyectando pequeñas cantidades de la enzima colagenasa, que rompe los enlaces peptídicos del colágeno [6] . Se han realizado estudios en los que participaron pacientes que han sido tratados con el fármaco. En un caso, se encontró que la tasa de recurrencia fue del 67 % para las articulaciones metacarpofalángicas y del 100 % para las articulaciones interfalángicas proximales [ 4] . En otro caso, las manifestaciones clínicas repetidas de la enfermedad fueron diagnosticadas después de 4 años en una proporción de 35% y 62% [4] .

Medicina alternativa

Se han explorado varias terapias alternativas, como la terapia con vitamina E , por ejemplo . Los estudios se realizaron sin la participación de grupos de control. La mayoría de los médicos se muestran escépticos acerca de estos tratamientos. Ninguno de estos métodos detiene el curso de la enfermedad y no cura al paciente para siempre.

Pronóstico

La contractura de Dupuytren tiene una alta tasa de recurrencia . La situación se complica cuando al paciente se le diagnostica la llamada diátesis de Dupuytren. El término "diátesis" se refiere a algunos de los signos de la enfermedad e indica su curso particularmente grave.

Cuidados postoperatorios

El cuidado postoperatorio incluye la inmovilización de la mano con una férula y la administración de medicamentos . Se prescribe un conjunto de ejercicios, cuyo objetivo es prevenir la rigidez de las articulaciones. Además de la terapia de ejercicios y los ejercicios de estiramiento de la fascia palmar, muchos cirujanos recomiendan el uso de férulas estáticas o dinámicas en el período posoperatorio para mantener la movilidad de los dedos [7] .

Notas

1. ↑ Contractura de Shinkarenko I. N. Dupuytren // Gran Enciclopedia Médica  : en 30 volúmenes  / cap. edición B. V. Petrovski . - 3ra ed. - M.  : Enciclopedia soviética , 1977. - T. 7: Deshidrasas - Dyadkovsky. - S. 540-542. — 548 págs. : enfermo.
2. ↑ Dupuitren, G. Retraction permanente des doigts, par suite d'une afecto de l'aponevrose palmair. Lecons orales de Сliniqe Сhirurgieale / G. Dupuitren // Faties a L'Hotel-Dieu de Paris. - 1832. - V. 1. - R. 2 - 24.
3. ↑ 1 2 Tratamiento de pacientes con contractura de Dupuytren (recomendaciones clínicas) - "Instituto de Investigación de Traumatología y Ortopedia de Nizhny Novgorod", A. V. Novikov, S. V. Petrov. Nizhni Nóvgorod, 2013
4. ↑ 1 2 3 4 5 "Resumen de los resultados en el tratamiento de la contractura de Dupuytren con fasciotomía, aponeurotomía e inyecciones de colagenasa" - Neal C. Chen, Ramesh C. Srinivasan, Melissa J. Shauver, Kevin C. Chung, American Association for Hand Cirugía 1 de marzo de 2011 (enlace no disponible) . Consultado el 6 de abril de 2017. Archivado desde el original el 6 de abril de 2017. (indefinido) 
5. ↑ 1 2 3 "Tratamiento quirúrgico complejo de la contractura de Dupuytren" Sivakon SV "Annals of Surgery" No. 1 2005 pp 63-71 UDC 616.757.7-007.681-089
6. ↑ "Inyecciones de Collalizin como alternativa al tratamiento quirúrgico de la contractura de Dupuytren" Journal "Practical Medicine" No. 4-1/2015 UDC: 616.757.7-007.681-08
7. ↑ Berger A., ​​​​Delbruck A., Brenner P., Hinzmann R. Enfermedad de Dupuytren: patobioquímica y manejo clínico. Springer-Velard. — Berlín Heidelberg. — 1994.-220p

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En catálogos bibliográficos	BNF : 12002249t TIERRA : 4150874-9 J9U : 987007565354605171 LCCN : sh85040014 NKC : ph138914