| Leucoencefalopatía multifocal progresiva | |
|---|---|
| CIE-11 | 8A45.02 |
| CIE-10 | 81.2 _ |
| MKB-10-KM | A81.2 |
| MKB-9-KM | 046.3 [1] [2] |
| EnfermedadesDB | 10718 |
| Medline Plus | 000674 |
| Malla | D007968 |
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La leucoencefalopatía multifocal progresiva ( LMP ) es una enfermedad infecciosa [3] desmielinizante rápidamente progresiva del sistema nervioso central con daño cerebral asimétrico. Es causada por la activación del poliomavirus humano 2, que es portado por aproximadamente el 80% de la población de los EE. UU. [cuatro]
El poliomavirus humano 2 (virus JC) es una de las seis especies de poliomavirus humanos y recibió su nombre de las iniciales del paciente (John Cunningham) en quien se descubrió por primera vez en 1971. [5] . Su activación en el cuerpo humano está precedida por una supresión significativa del sistema inmunológico : en la gran mayoría de los casos, la LMP es una manifestación del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) , en otros casos, después de una terapia inmunosupresora e inmunomoduladora, por ejemplo, como parte del tratamiento con anticuerpos monoclonales o después del trasplante de órganos , así como en neoplasias hematológicas, como la enfermedad de Hodgkin , la leucemia linfocítica crónica . [6] La enfermedad es especialmente común después de un trasplante de médula ósea . El problema es la aparición de LMP en pacientes con esclerosis múltiple que reciben tratamiento con natalizumab .
Todavía no se ha encontrado un método efectivo para el tratamiento de la LMP [7] (excepto en los casos en que se logró la inmunosupresión usando anticuerpos monoclonales).
Antes de la epidemia del VIH , era una enfermedad extremadamente rara. En los 26 años de 1954 a 1984, solo se describieron 230 casos de LMP. La incidencia fue de 1:1 000 000. En la década de 1990, la incidencia aumentó a 1:200 000. Al mismo tiempo, entre las personas infectadas por el VIH, la incidencia llegó a 3,3 por 1000 pacientes. Después de la introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad (HAART), la incidencia de LMP es de aproximadamente 1,3 casos por cada 1000 personas infectadas por el VIH por año. [7]
La infección por el virus JC es asintomática. La infección ocurre, por regla general, incluso en la infancia, el patógeno permanece en el cuerpo de por vida. [8] [9] Un posible sitio de persistencia del virus son los riñones y/o la médula ósea. En caso de un sistema inmunitario debilitado, el virus es transportado por los leucocitos al sistema nervioso central y comienza su replicación en la sustancia blanca de los hemisferios, tronco encefálico, cerebelo y médula espinal . La enfermedad es desmielinizante, determinada neuropatológicamente por múltiples focos de desmielinización, núcleos hipercrómicos y agrandados de oligodendrocitos , astrocitos agrandados y deformados . La materia gris del cerebro permanece prácticamente intacta. Histopatológicamente, la enfermedad se considera probada en el caso de la detección de la proteína JC producida por el virus (al realizar un estudio inmunohistoquímico) o la detección del genoma del virus JC durante la hibridación tisular.
El inicio suele ser subagudo y se expresa en un psicosíndrome rápidamente progresivo disociado con síntomas neurológicos focales, principalmente monoparesia o hemiparesia , trastornos del habla y deficiencia visual, como hemianopía y anopia de cuadrante . Las ataxias , mareos , dolores de cabeza, alteraciones sensoriales y ataques epilépticos son mucho menos comunes. Los trastornos mentales se expresan en deterioro cognitivo progresivo y, a diferencia de la demencia en la infección por VIH , se acompañan de trastornos neurológicos focales. [6] . Se describió un curso puramente espinal de la enfermedad (focos solo en la médula espinal) sin trastornos mentales. [diez]
La resonancia magnética nuclear (RMN) es la técnica preferida sobre la tomografía computarizada . En las imágenes ponderadas en T2 se definen focos hiperintensos, distribuidos asimétricamente en la sustancia blanca de las regiones frontal y parietal-occipital, así como en la corteza, en el tronco del encéfalo y el cerebelo, sin o con una leve captación de la agente de contraste; no se observó aumento en el volumen del tejido. En las imágenes potenciadas en T1, estas lesiones son hipointensas. En un tercio de los pacientes también se encuentran lesiones infratentoriales, que también pueden determinarse de forma aislada. [11] .
Los cambios en el líquido cefalorraquídeo son inespecíficos y característicos de las enfermedades asociadas al virus de la inmunodeficiencia . La detección directa del virus JC por examen PCR tiene éxito en 74-90%. También se puede determinar la carga del virus JC, similar a la del VIH . Los estudios han demostrado que las reducciones en las tasas de carga viral o incluso su desaparición debido a la terapia en curso se asocian con un mejor pronóstico de la enfermedad y una mejor supervivencia general. [12]
Electroencefalografía : ralentización inespecífica de la actividad.
Biopsia de tejido cerebral: realizada por PCR negativa repetida y enfermedad progresiva.
Para el diagnóstico final, es necesario: la presencia de una enfermedad que cause inmunosupresión; cambios típicos de resonancia magnética y PCR positiva; a veces una biopsia de tejido cerebral.
Si se sospecha LMP, se deben descartar primero las encefalopatías más frecuentes que la LMP , como la toxoplasmosis , la criptococosis . Además, se hace un diagnóstico diferencial con linfoma del SNC, demencia por VIH y leucodistrofia; en niños - con panencefalitis esclerosante subaguda. Si se sospecha LMP en pacientes con esclerosis múltiple que reciben terapia con natalizumab, es necesario excluir la próxima exacerbación de la enfermedad subyacente, mientras que los focos en la resonancia magnética toman el agente de contraste.
Se desconoce la terapia específica. Para confirmar el efecto del tratamiento con varios medicamentos antivirales, no hay suficientes ensayos aleatorios [13] . El tratamiento más efectivo es restaurar la actividad del sistema inmunológico. En pacientes con terapia inmunosupresora, debe suspenderse o reducirse la dosis si es posible [14] . La plasmaféresis está indicada para pacientes tratados con anticuerpos monoclonales . En pacientes que desarrollan leucoencefalopatía multifocal progresiva después de un trasplante de órganos, bajo ciertas condiciones, se debe extirpar el órgano trasplantado. Se discute la posibilidad de utilizar antipsicóticos atípicos: se conoce su capacidad para bloquear los receptores - 5-HT 2A - los mismos receptores son el blanco del virus JC; Todavía no hay estudios controlados que confirmen esta suposición. [13]
Negativo. A menos que el sistema inmunitario se restaure o mejore, la muerte ocurre de 3 a 20 meses después del diagnóstico de LMP.