La encefalitis contra el receptor NMDA es una forma aguda grave de encefalitis con posibilidad de muerte y remisión rápida causada por autoanticuerpos contra las subunidades NR1 y NR2 del receptor de glutamato NMDA . [1] La enfermedad es más común en mujeres y se asocia con teratomas ováricos , pero no en todos los casos de esta encefalitis se encuentran tumores. Además, la enfermedad puede ser provocada por encefalitis herpética . [2] Las descripciones de la enfermedad han existido en la literatura médica bajo varios nombres; en 2007 se estableció su etiología y se le dio su nombre actual. [3]Las hipótesis de trabajo para la patogenia de la esquizofrenia han presentado recientemente una hipofunción del receptor NMDA ; el daño a este receptor puede explicar el inicio psiquiátrico de esta encefalitis. [4] [5]
En 2003 una mujer joven con síntomas de encefalitis fue ingresada en la UCI por el Dr. Josep Dalmau . El análisis del líquido cefalorraquídeo sugirió la presencia de un proceso inflamatorio o autoinmune. Después de unos meses de terapia, se recuperó; el médico guardó muestras de su líquido cefalorraquídeo y suero. Unos meses después, ingresó en la clínica un paciente con síntomas similares, y unos años más tarde, cuatro más. Dalmau y sus colegas, después de recolectar una colección de 12 muestras y analizarlas, encontraron anticuerpos contra el receptor NMDA en todos los casos, y en 2007 publicaron un artículo en la revista Annals of Neurology (Annals of Neurology). [6]
En un análisis de 100 casos publicado en 2008 en The Lancet , se dan las siguientes cifras: 91 pacientes de 100 son mujeres, la edad promedio de los pacientes es de 23 años (rango 5-76 años), en 58 de 98 pacientes examinados por la presencia de enfermedades oncológicas se encontraron tumores, principalmente teratomas de ovario. [7] Todos los pacientes presentaron síntomas psiquiátricos o problemas de memoria; 76 de ellos sufrieron convulsiones, 88 tuvieron una respuesta reducida a los estímulos ambientales (alteración de la conciencia), 86 disquinesias , 69 inestabilidad del sistema nervioso autónomo y 66 hipoventilación . La terapia contra el cáncer se asoció con más remisiones y menos exacerbaciones posteriores. 75 pacientes se recuperaron sin consecuencias o con anomalías residuales menores, para 26 el resultado fue deterioro severo o muerte .
Un pequeño estudio publicado en 2009 señaló que de 19 mujeres con epilepsia de inicio repentino de etiología desconocida, 5 pacientes tenían anticuerpos contra el receptor NMDA, lo que, según los autores, sugiere que la encefalitis contra el receptor NMDA puede constituir una proporción significativa de casos sin explicación. de epilepsia con síntomas psiquiátricos. [ocho]
La causa exacta de la enfermedad actualmente no está clara. A menudo, la patología se diagnostica en mujeres jóvenes en el contexto de enfermedades concomitantes como teratoma de ovario, esquizofrenia , catatonia , adicción a las drogas . [3] Además, en casos más raros, la enfermedad debuta con un deterioro grave de la memoria a corto plazo, que recuerda a la encefalopatía límbica . [9] Recientemente, la enfermedad se ha diagnosticado cada vez con mayor frecuencia en niños y adolescentes: en un estudio de 2009, se dijo que de 81 personas, 32 (40%) eran menores de 18 años, y en pacientes más jóvenes y en pacientes masculinos, más a menudo no se detectan tumores. [diez]
La patogenia se basa en la formación de autoanticuerpos contra las subunidades NR1 y NR2B del receptor de glutamato NMDA [7] . Actualmente se desconocen las causas exactas de los autoanticuerpos.
La enfermedad tiene un inicio gradual. Existen las siguientes fases características de la encefalitis con anticuerpos contra los receptores NMDA: prodrómica, psicótica, areactiva, hipercinética y fase de regresión gradual de los síntomas [11] .
El período prodrómico dura de 5 a 7 días con la presencia de síntomas similares al SARS (fiebre, dolor de cabeza, fatiga). La etapa psicótica comienza con la aparición de trastornos neurológicos, como apatía, insuficiencia de emociones, depresión, autoaislamiento, miedo, trastornos de la memoria a corto plazo y dificultades en el uso de equipos electrónicos. Son posibles las alucinaciones auditivas y visuales, así como otros síntomas parecidos a la esquizofrenia [12] .
14 días después del período psicótico, se produce una reacción, que se acompaña de una alteración de la conciencia que se asemeja a la catatonía, el mutismo, la acinesia y la falta de respuesta a las órdenes verbales con los ojos abiertos. Varios pacientes notaron la presencia de una mueca violenta parecida a una sonrisa.
La aparición de hipercinesia indica el inicio del período hipercinético. Las manifestaciones más características son las discinesias orolinguales (lamerse los labios, masticar), posturas discinéticas atetoides de los dedos. Con las complicaciones, aparecen extrañas discinesias orofaciales y de las extremidades, como movimientos prolongados de la mandíbula inferior, fuerte apretamiento de los dientes, distonía para abrir la boca, abducción o reducción forzada intermitente de los globos oculares y movimientos de las manos similares a danzas. De particular peligro es la hipoventilación asociada con la producción de anticuerpos contra la subunidad NR1 de los receptores NMDA.
En dos meses, la enfermedad se caracteriza por una regresión gradual de los síntomas. Los trastornos hipercinéticos desaparecen y el estado neuropsiquiátrico mejora.
En el diagnóstico de esta encefalitis, se utilizan los siguientes métodos instrumentales y de laboratorio:
El tratamiento de esta enfermedad implica tanto el impacto en la patogenia de la enfermedad como el tratamiento de los síndromes individuales. La terapia patogenética incluye el nombramiento de glucocorticosteroides e inmunoglobulinas intravenosas. Se pueden usar anticuerpos monoclonales (rituximab), plasmaféresis o citostáticos (azatioprina).
En el tratamiento de las convulsiones se utilizan fenobarbital, clonazepam y neurolépticos para el control de las discinesias.
También un aspecto importante en el tratamiento de la encefalitis con anticuerpos contra los receptores NMDA es la extirpación temprana del tumor como fuente que desencadena la producción de anticuerpos que dañan de forma cruzada el tejido nervioso.
Dado que los síntomas del receptor anti-NMDA y la encefalitis herpética son muy similares, muchos pacientes recibieron aciclovir antes de que se estableciera el diagnóstico final [11] .
Según los datos recopilados al 2019, la incidencia estimada de encefalitis por anti-receptor NMDA es de 1,5 casos por millón de personas por año, mientras que la proporción de pacientes del sexo femenino es de aproximadamente el 80 %, la proporción de pacientes menores de 18 años es de aproximadamente el 37 %. [2]
Breve descripción de un caso clínico del resumen de un artículo en la revista Nature Clinical Practice Neurology , 2007: [13]
Una mujer de 34 años consultó a un médico por dolor de cabeza, fiebre y ansiedad. Estos síntomas pronto fueron seguidos por ideas de daño, agitación agresiva, convulsiones, hipoventilación, hipertermia e inestabilidad autonómica severa que requirió intubación y sedación. Se desarrollaron episodios de hipotensión y bradicardia con periodos asistólicos de hasta 15 segundos. Con la abolición de los sedantes: abrir los ojos sin responder a estímulos externos. Se notaron rigurosidad, muecas faciales frecuentes, contracciones rítmicas de los músculos abdominales, movimientos de patadas de las piernas, posturas distónicas intermitentes de la mano derecha.
Nombres utilizados en la literatura para describir el complejo de síntomas antes del descubrimiento de la asociación con el receptor NMDA : [1]
| Síndromes paraneoplásicos | |
|---|---|
| Endocrino | |
| Hematológico |
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| neurológico |
|
| mucocutáneo |
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