| Vacuna contra el virus del papiloma humano | |
|---|---|
| Compuesto | |
| Clasificación | |
| ATX | J07BM |
| Otros nombres | |
| Vacuna contra el cáncer de cuello uterino, vacuna contra el virus del papiloma humano, vacuna contra el virus del papiloma humano | |
| Archivos multimedia en Wikimedia Commons | |
Las vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH) son un grupo de preparados biológicos diseñados para prevenir enfermedades causadas por ciertas cepas del virus del papiloma humano [1] . Las vacunas contra el VPH disponibles protegen contra dos, cuatro o nueve tipos de VPH [1] [2] . Todas las vacunas contra el VPH protegen al menos contra los tipos de VPH 16 y 18, que están asociados con el mayor riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino [1] . Se estima que las vacunas contra el VPH pueden prevenir el 70 % del cáncer de cuello uterino , el 80 % del cáncer de recto , el 60 % del cáncer de vagina , el 40 % del cáncer de vulva y más del 90 % del cáncer de orofaringe positivo para el VPH [3] [4] [ 5] [6 ] . Además, las vacunas tetravalentes que protegen contra los tipos de VPH-6 y VPH-11 previenen algunas verrugas genitales [1] .
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda las vacunas contra el VPH como parte de la vacunación de rutina en todos los países junto con otras medidas de prevención [1] . Las vacunas se administran en dos o tres dosis, según la edad y el estado inmunitario del individuo [1] . La vacunación se recomienda generalmente para las niñas entre las edades de nueve y trece años [1] . Las vacunas proporcionan protección durante 5 a 10 años [1] . Después de la vacunación, todavía se requiere la detección del cáncer de cuello uterino [1] . La vacunación de una gran parte de la población también beneficia a los no vacunados a expensas de la inmunidad colectiva [7] .
Las vacunas contra el VPH son muy seguras [1] . De los efectos secundarios, el dolor en el lugar de la inyección se observa en aproximadamente el 80 % de los vacunados [1] . También se puede producir enrojecimiento e hinchazón en el lugar de la inyección, así como un aumento temporal de la temperatura [1] . No se ha encontrado asociación con el síndrome de Guillain-Barré [1] .
La primera vacuna contra el VPH se introdujo en 2006 [1] [8] . A partir de 2017, 71 países incluyeron las vacunas contra el VPH en sus calendarios de vacunación, al menos para las niñas [1] . Las vacunas contra el VPH se encuentran en la Lista de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud [9] . La vacunación es rentable incluso en países de ingresos bajos y medianos [10] .
En todo el mundo, el VPH es la infección de transmisión sexual más común en adultos [11] . En particular, más del 80% de las mujeres que viven en los Estados Unidos menores de 50 años están infectadas con al menos una cepa de VPH [12] , aunque la mayoría de las mujeres infectadas con VPH no desarrollan la enfermedad causada por este virus [ 13] .
Cada año, se producen 470 000 nuevos casos de cáncer de cuello uterino en todo el mundo, lo que provoca 233 000 muertes [14] . Aproximadamente el 80% de todas las muertes por cáncer de cuello uterino ocurren en países pobres [15] . En los EE. UU., se informan hasta 11 000 casos de cáncer de cuello uterino por año en mujeres que nunca (o en los cinco años anteriores) se han realizado una prueba de Papanicolaou . Los expertos recomiendan una prueba de Papanicolaou anual, incluso después de la vacunación. Antes de la vacunación, se recomienda la detección del VPH (raspado cervical para varios de los virus del papiloma humano más oncogénicos, cuantitativamente) [16] .
Hay 19 tipos de VPH de alto riesgo que pueden causar cáncer de cuello uterino u otras formas de cáncer genital o rectal. Se ha establecido que algunos tipos de VPH, en particular, el 16, están asociados con el desarrollo de cáncer de garganta [17] . Las investigaciones han demostrado que el VPH parece ser responsable de todos los casos de cáncer de cuello uterino [18] . Los preservativos protegen contra el VPH, pero su protección no es absoluta [19] . Los estudiantes universitarios que usaban condones regularmente tenían un 37,8% de infecciones por año, en comparación con un 89,3% entre los que no usaban condones [19] . El gobierno de los EE. UU. estima que 20 millones de personas en los EE. UU. tienen actualmente verrugas genitales, con seis millones de casos nuevos cada año [20] .
Según las estadísticas rusas, cada día mueren 18 mujeres en la Federación Rusa de cáncer de cuello uterino. La mayor mortalidad se observa entre las mujeres menores de 40 años [21] .
Según los Centros para el Control de Enfermedades, más del 80 % de las mujeres estadounidenses están infectadas con al menos una cepa del VPH a la edad de 50 años [22] . Los portadores del VPH pueden ser tanto hombres como mujeres [23] . En los EE. UU., el VPH es la infección de transmisión sexual más común [22] . Un alto porcentaje de personas infectadas se asocia con una contagiosidad significativa del virus [24] . Los profesionales de la salud estadounidenses recomiendan la introducción generalizada de las vacunas contra el VPH [25] . Solo un pequeño porcentaje de mujeres desarrollan cáncer de cuello uterino después de una vacunación de este tipo [18] . Cada año, entre 250 000 y 1 millón de mujeres estadounidenses son diagnosticadas con displasia cervical causada por el VPH, una enfermedad que puede ser precursora del cáncer cervical [26] . Cada año, 11 000 mujeres estadounidenses son diagnosticadas con cáncer de cuello uterino y aproximadamente 3700 mueren por esta enfermedad por año [23] . La mayoría de los casos de cáncer se encuentran entre aquellos que no se han realizado una prueba de Papanicolaou en los cinco años anteriores.
El cáncer de cuello uterino es la quinta causa principal de muerte por cáncer entre las mujeres en todo el mundo [27] . Cada año hay 470.000 nuevos casos de cáncer de cuello uterino, incluidos 233.000 que resultan en la muerte de la paciente [14] .
Las vacunas contra el VPH se utilizan para prevenir la infección por VPH y, por lo tanto, el desarrollo de cáncer de cuello uterino [1] . Hay pruebas sólidas de que vacunar a un gran porcentaje de personas en una población reduce la incidencia de infecciones por VPH, debido en parte a la inmunidad colectiva [28] . Las vacunas contra el VPH se recomiendan en los EE. UU. para mujeres y hombres de 9 a 26 años y están aprobadas para personas de 27 a 45 años [29] [30] .
Debido a que las vacunas solo cubren algunos tipos de VPH de alto riesgo, se recomienda la detección del cáncer de cuello uterino incluso después de la vacunación [1] [31] . En los EE. UU., se alienta a las mujeres a hacerse pruebas de Papanicolaou regulares a partir de los 21 años [32] .
Actualmente se dispone de dos vacunas profilácticas contra el VPH, Gardasil y Cervarix [33] . Ambas vacunas protegen contra dos tipos de VPH que pueden causar el desarrollo de cáncer de cuello uterino y otros tipos de cáncer, a saber, los tipos 16 y 18. Gardasil también previene el desarrollo de verrugas genitales causadas por otras cepas de VPH [34] . También hay una versión de la vacuna Gardasil, Gardasil-9, que protege contra más tipos del virus.
Se ha demostrado que las vacunas contra el VPH previenen la displasia cervical causada por los tipos de VPH de alto riesgo 16 y 18 y brindan cierta protección contra varios tipos de VPH de alto riesgo estrechamente relacionados [1] [35] . Sin embargo, existen otros tipos de VPH de alto riesgo contra los cuales las vacunas no protegen [36] . La protección contra el VPH 16 y 18 duró al menos ocho años después de la vacunación con Gardasil y más de nueve años después de la vacunación con Cervarix [37] . Se cree que la revacunación no es necesaria [38] .
Gardasil y Gardasil 9 protegen contra los tipos de VPH 6 y 11, que pueden causar verrugas genitales [1] .
Cervarix protege eficazmente a las mujeres de las infecciones persistentes por VPH 16 y 18 tanto del cuello uterino como del ano. Estas vacunas no previenen alrededor del 30 por ciento de los cánceres de cuello uterino. Además, Gardasil no previene el 10% de las verrugas genitales. Ninguna de las vacunas contra el VPH previene otras enfermedades de transmisión sexual, la infección por VPH existente o el cáncer de cuello uterino ya desarrollado [39] [40] .
Los tipos de VPH 16, 18 y 45 son responsables del 94 % de los casos de adenocarcinoma de cuello uterino (cáncer que se origina en las células glandulares) [41] . La mayoría de los cánceres de cuello uterino se originan en las células epiteliales, los adenocarcinomas son una minoría de los casos [41] y las pruebas de Papanicolaou no son tan eficaces para detectar adenocarcinomas, por lo que cuando existen programas de detección de pruebas de Papanicolaou, la mayoría de los cánceres no detectados ocurren en adenocarcinomas [41] . Los estudios muestran que las vacunas contra el VPH pueden reducir la incidencia de adenocarcinomas [41] .
En algunos casos, dos dosis de una vacuna pueden funcionar tan bien como tres dosis [42] . Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. recomiendan dos dosis para los menores de 15 años y tres dosis para los mayores de 15 años [43] . Incluso una sola dosis de vacuna puede tener algún efecto protector [44] .
Un estudio de 9vHPV, una vacuna contra el VPH nonavalente que protege contra los tipos de VPH 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58, encontró que la incidencia de infecciones cervicales, vulvares y vaginales de alto grado después de la vacunación fue similar a la vacuna tetravalente [45] . La falta de diferencia podría deberse al diseño del estudio, que incluyó mujeres de 16 a 26 años de edad que posiblemente ya estaban infectadas con los cinco tipos adicionales de VPH que también cubre la vacuna nonavalente [46] .
Según un estudio publicado en noviembre de 2021 en The Lancet , la vacunación de niñas de 12 a 13 años con la vacuna bivalente Cervarix reduce el riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino en un 87 % [47] [48] .
Gardasil también se puede usar para hombres para reducir el riesgo de verrugas genitales y condiciones precancerosas causadas por el VPH. Se espera que la reducción de la incidencia de afecciones precancerosas reduzca la incidencia de cáncer de pene y cáncer de recto en los hombres [49] . Pero dado que estas formas de cáncer son mucho menos comunes que el cáncer de cuello uterino, es probable que las vacunas contra el VPH en hombres jóvenes sean significativamente menos rentables que en mujeres jóvenes [50] . Desde un punto de vista social, vacunar tanto a los hombres como a las mujeres sería beneficioso para reducir el reservorio de infección viral en la población.
Gardasil tiene una gran demanda entre los hombres homosexuales, que tienen un riesgo significativamente mayor de verrugas genitales, cáncer de pene y cáncer de recto [51] .
Al igual que con las mujeres, la vacuna debe administrarse antes de que ocurra la infección con los tipos de VPH que cubre la vacuna. La vacunación antes de la actividad sexual minimiza el riesgo de infección.
Las vacunas contra el VPH generalmente son seguras y no causan efectos secundarios graves [35] . Están aprobados para su uso en más de 100 países, con más de 100 millones de dosis administradas en todo el mundo. Numerosos ensayos clínicos y datos de seguridad posteriores a la comercialización indican que tanto Gardasil como Cervarix son bien tolerados y bastante seguros [35] [52] . En las mujeres, no se encontraron diferencias en los efectos secundarios entre la vacuna contra el VPH y el placebo [35] .
Durante los ensayos clínicos de Gardasil, 1115 mujeres embarazadas recibieron la vacuna. En general, las proporciones de embarazos fallidos fueron comparables en mujeres que recibieron Gardasil y en mujeres que recibieron placebo [53] [54] . Sin embargo, el estudio clínico se realizó con un tamaño de muestra relativamente pequeño. A partir de 2018, la vacuna no se recomienda para mujeres embarazadas.
La FDA ha clasificado la vacuna contra el VPH en la categoría B del embarazo, lo que significa que no se han encontrado daños claros para el feto en estudios con animales. Las vacunas contra el VPH no se asociaron causalmente con resultados adversos del embarazo o efectos adversos en el feto. Sin embargo, los datos sobre la vacunación durante el embarazo son muy limitados, por lo que no se recomienda hasta que se realicen más investigaciones. Si se descubre que una mujer está embarazada durante la vacunación de tres dosis, se debe retrasar la vacunación adicional hasta que termine el embarazo.
Las vacunas contra el VPH contienen partículas huecas similares a virus (VPH) ensambladas a partir de proteínas recombinantes de la cubierta del VPH. La cápside del virus natural consta de dos proteínas, L1 y L2, pero las vacunas contienen solo L1.
Gardasil contiene proteínas L1 inactivas sintetizadas en la levadura Saccharomyces cerevisiae a partir de cuatro cepas de VPH diferentes: 6, 11, 16 y 18. Cada dosis de la vacuna contiene 225 mcg de aluminio, 9,56 mg de cloruro de sodio, 0,78 mg de L-histidina, 50 mcg de polisorbato 80, 35 mcg de borato de sodio y agua. Los tipos de VPH 6 y 11 causan alrededor del 90 % de todos los casos de verrugas genitales [57] .
Las vacunas Gardasil y Cervarix inducen la producción de anticuerpos neutralizantes de virus que previenen la infección con los tipos de VPH presentes en la vacuna. Se ha demostrado que las vacunas brindan una protección del 100 % contra el desarrollo de enfermedad cervical precancerosa y verrugas genitales causadas por los tipos de VPH presentados en la vacuna, con pocos o ningún efecto secundario. El efecto protector esperado de las vacunas durará al menos 4,5 años después de la vacunación inicial [36] .
El trabajo en una vacuna contra el VPH comenzó a mediados de la década de 1980, con investigadores del Centro Médico de la Universidad de Georgetown, la Universidad de Rochester, la Universidad de Queensland en Australia y el Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU. trabajando en paralelo [58] . En 2006, la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. aprobó la primera vacuna preventiva contra el VPH comercializada por Merck & Co. con el nombre comercial Gardasil.
Uno de los predecesores de este trabajo debe ser considerado el destacado científico ruso L. A. Zilber, quien ya en 1935 formuló los principios de virología e inmunología del cáncer en un informe en una reunión. En 1944, esbozó la etiología viral del cáncer en un pañuelo de papel entregado desde la prisión [59] . La teoría viral del origen de los tumores malignos fue formulada por él en una monografía [60] y posteriormente, de nuevo en una monografía, habló de la teoría virogenética de la aparición de los tumores [61] .
Según un comunicado de prensa de Merck [62] , en el segundo trimestre de 2007, la vacuna contra el VPH Gardasil fue aprobada en 80 países, muchos de ellos bajo procedimientos de vía rápida. A principios de 2007, GlaxoSmithKline solicitó la aprobación de EE. UU. para una vacuna profiláctica contra el VPH similar, Cervarix. En junio de 2007, esta vacuna fue certificada en Australia y en septiembre del mismo año en la Unión Europea [63] .
Las vacunas preventivas actuales protegen contra dos tipos de VPH (16 y 18) que causan aproximadamente el 70 % de los cánceres de cuello uterino en todo el mundo [64] . Dependiendo de la prevalencia de los tipos de VPH asociados con el cáncer de cuello uterino, es más probable que estas vacunas sean eficaces en Asia, Europa y América del Norte [64] . Solo el 41% de las mujeres con cáncer de cuello uterino en los países desarrollados tienen acceso a tratamiento médico para la enfermedad [65] . Por lo tanto, la prevención de la infección por VPH mediante la vacunación podría reducir efectivamente la carga de la enfermedad en los sistemas de salud de los países desarrollados. Al mismo tiempo, los ciudadanos individuales de muchos países de bajos ingresos, como Kenia, no pueden permitirse una vacuna de este tipo [66] .
La introducción generalizada de pruebas de Papanicolaou para la detección del cáncer de cuello uterino ha reducido la incidencia de cáncer de cuello uterino invasivo en los países desarrollados en un 50% o más. Las vacunas preventivas contra el VPH reducen, pero no eliminan, el cáncer de cuello uterino, por lo que los expertos recomiendan que las mujeres combinen los beneficios de ambos programas haciéndose exámenes de Papanicolaou regulares incluso después de la vacunación [67] .
Según los estudios, los requisitos de vacunación al ingreso a la escuela aumentan el uso de la vacuna contra el VPH [68] [69] .
La pandemia de COVID-19 ha tenido un impacto negativo en la implementación de los programas de vacunación contra el VPH tanto en los Estados Unidos como en los países de ingresos bajos y medios [70] [71] [72] . El 30 de agosto de 2021, quince importantes centros oncológicos de EE. UU., así como otras organizaciones científicas y médicas, emitieron una declaración conjunta en la que pedían al sistema de atención médica, a los médicos, a los padres, a los niños, a los niños y a las niñas de EE. UU. que reanuden la vacunación contra el VPH, así como a para realizar todas las demás vacunas de rutina necesarias, durante el Mes Nacional de Inmunización [71] [72] .
A finales de febrero de 2021, la vacuna contra el VPH no está incluida en el calendario nacional de vacunación de la Federación Rusa, pero está disponible en ciertas regiones [73] . La inscripción en el calendario nacional es competencia de la Duma estatal [74] . Está previsto introducir la vacunación contra el VPH en el calendario nacional de vacunación en 2024 [75] [76] [77] . En el mismo año, está previsto que entre en el mercado la primera vacuna contra el VPH fabricada en Rusia [75] [78] .
A fines de julio de 2022, se estaba reclutando un ensayo clínico de fase III de la eficacia y seguridad de la vacuna contra el VPH tetravalente doméstica desarrollada por NPO Combiotech (fabricada por Nanolek) [79] en comparación con la eficacia y seguridad de la vacuna Gardasil [ 80] . La duración del estudio fue de 7 meses (12 meses si se incluye el período de seguimiento sin estudio) [79] . Ya se han completado los estudios de las fases anteriores [81] [79] .
La vacunación contra el VPH en Israel se realiza a partir del año académico 2019-2020 en el 8° grado de la escuela, niños y niñas, en dos dosis con un intervalo de seis meses utilizando la vacuna Gardasil-9, la vacunación es gratuita [ 82] [83] . Para los israelíes que no han sido vacunados en la escuela, a partir de los 18 años, se paga la vacunación [82] [83] .
Desde 2007, las niñas de 14 a 23 años que no han sido sexualmente activas o que han sido sexualmente activas durante menos de un año han sido vacunadas contra el VPH en Francia. El estado paga el 65% del costo de la vacuna, por lo que el costo de una vacuna para una niña es de 141,75 euros (algo más de 200 dólares estadounidenses) [84] .
La vacuna está certificada para hombres de 9 a 15 años y mujeres de 9 a 26 años [85] . Los escolares de ambos sexos son vacunados gratuitamente en el 8vo grado como parte del programa nacional. Los que no recibieron la vacuna la reciben gratuitamente hasta los 25 años [86] .
Los Centros para el Control de Enfermedades de EE. UU. recomiendan la vacunación contra el VPH para niños de ambos sexos de 11 a 12 años. Existe un programa para proporcionar vacunas contra el VPH gratuitas a niños sin seguro médico [87] .
Además de las vacunas preventivas, se están realizando investigaciones y ensayos clínicos de vacunas terapéuticas contra el VPH. Esta categoría de vacunas se centra en las principales proteínas oncogénicas de este virus: E6 y E7. Debido al hecho de que la expresión de las proteínas E6 y E7 es necesaria para la progresión del crecimiento tanto de las células de cáncer de cuello uterino como de las células de condiloma, se supone que una respuesta inmunitaria contra estos dos oncogenes podría destruir los tumores resultantes [88] .