| infección del tracto urinario | |
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| Leucocitos en la orina de un paciente con infección del tracto urinario observados mediante examen microscópico | |
| Especialización | urología |
La infección del tracto urinario ( UTI o UTI , en inglés Urinary Tract Infección ) es un concepto colectivo que combina diversas infecciones de cualquier parte del tracto urinario [1] . Como enfermedad infecciosa , se define como la inflamación del urotelio que se produce en respuesta a la aparición de microorganismos patógenos en las vías urinarias [2] . Dependiendo de la ubicación de la infección, la inflamación puede afectar la uretra ( uretritis ), la vejiga ( cistitis ), los uréteres y los riñones ( pielonefritis ) [3] .
La mayoría de las veces, la infección se desarrolla en la vejiga y llega allí a través de la uretra, mientras que la infección puede diseminarse desde la vejiga hasta los riñones. El papel de los patógenos generalmente lo desempeñan las bacterias, de las cuales un cuerpo sano sin patologías en la mayoría de los casos se deshace de sí mismo [3] . El agente causal más común de la infección es E. coli ( del lat. Escherichia coli ), que normalmente vive en el intestino humano y puede ser transportado desde allí a la uretra [4] .
Una infección del tracto urinario no se puede transmitir de una persona a otra, con la excepción de las infecciones de transmisión sexual [4] . Sin embargo, una serie de factores aumentan el riesgo de infección y complican su tratamiento. Estos factores incluyen: catéter permanente , urolitiasis , vejiga neurógena , reflujo vesicoureteral , obstrucción urinaria, embarazo , diabetes mellitus , insuficiencia renal e inmunosupresión después del trasplante de riñón [2] . Sin embargo, el riesgo de infección es mayor en las mujeres, ya que su uretra es mucho más corta que en los hombres y se encuentra más cerca del ano [3] .
La infección es común entre mujeres, niños y ancianos, y se diagnostica en función de los síntomas con confirmación mediante tiras reactivas, como un análisis de orina . El tratamiento suele ser con antibióticos , para cuya correcta designación se puede realizar un urocultivo o su examen microscópico . En este caso, se lleva a cabo un curso completo de tratamiento, incluso si los síntomas de la infección han desaparecido [4] .
Normalmente, la orina de una persona suele ser estéril y el sistema urinario está diseñado de tal manera que la infección no puede penetrar hacia los riñones. Por lo tanto, la mayoría de las infecciones se limitan a la vejiga y no representan un gran peligro. Sin embargo, si no se trata, la infección puede eventualmente extenderse a los riñones y causar una enfermedad más grave que requiere tratamiento inmediato [4] .
La infección del tracto urinario es una de las infecciones bacterianas más comunes entre los niños y, si no se trata, puede provocar enfermedades graves, incluida la cicatrización del tejido renal, que puede tener consecuencias de gran alcance [5] . Las recomendaciones clínicas para el manejo de niños enfermos con ITU en diferentes países pueden diferir y contradecirse entre sí [6] . Un análisis de algunas recomendaciones en inglés mostró que las de mayor calidad y mejor investigadas son las recomendaciones en español, recomendaciones de la Academia Estadounidense de Pediatría .y recomendaciones del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención del Reino Unido. Al mismo tiempo, concuerdan bien entre sí, aunque tienen algunas diferencias [7] .
La bacteriuria asintomática, que no causa inflamación y se asocia con niños en edad escolar y mujeres, debe distinguirse de la infección del tracto urinario sintomática, pero también se puede encontrar en niños pequeños. La ITU difiere de la bacteriuria asintomática en presencia de piuria, es decir, la presencia de leucocitos o pus en la orina [8] . En la mayoría de los casos, la bacteriuria se resuelve por sí sola sin ningún tratamiento en unos pocos meses, y solo en casos muy raros puede convertirse en una infección sintomática. Además, la bacteriuria asintomática no precede al desarrollo de la infección sintomática y no es un marcador de su desarrollo, por lo que se acostumbra considerarla por separado [9] .
Los niños en edad previa al habla no tienen ningún síntoma específico. La más común es la fiebre sin una causa establecida, pero la infección del tracto urinario en los niños en estos casos se encuentra solo en el 5-7% de los casos [10] .
En los niños en la edad de la etapa de desarrollo del habla, la inflamación del sistema urinario inferior se manifiesta por incontinencia urinaria , disuria (dolor o dificultad para orinar) y micción frecuente. Sin embargo, estos mismos síntomas también pueden indicar otras enfermedades, como vulvovaginitis , enterobiasis (infección por oxiuros), cristaluria (presencia de cristales en la orina) y trastornos urinarios funcionales. La temperatura corporal elevada o el dolor en la región lumbar también pueden indicar que la inflamación afecta el parénquima renal [10] .
En adultos, una infección de la vejiga puede estar indicada por:
La propagación de la infección a los riñones puede indicar:
En caso de posibles signos de infección renal, en particular dolor de espalda o de costado, escalofríos, fiebre o vómitos, se recomienda consultar inmediatamente a un médico [3] .
Clínicamente, las infecciones del tracto urinario se dividen en no complicadas y complicadas. Los no complicados ocurren en individuos sanos sin anomalías estructurales o neurológicas. Las complicadas se asocian a factores protectores del tracto urinario deteriorados, incluyendo obstrucción, retención urinaria por problemas neurológicos, inmunosupresión , insuficiencia renal [11] , reflujo vesicoureteral , vejiga neurógena , diabetes mellitus [2] , trasplante renal, embarazo y presencia de cuerpos extraños en el tracto urinario, incluidos cálculos , catéteres permanentes y otros dispositivos para garantizar el flujo de orina [11] . Las infecciones asociadas al catéter se han asociado con el uso de catéteres, que en conjunto son una causa común de infección secundaria del torrente sanguíneo [11] .
Las infecciones no complicadas generalmente se limitan a la vejiga y se pueden tratar con un ciclo corto de antibióticos. Las infecciones complicadas aumentan en gran medida las posibilidades de fracaso del tratamiento y los trastornos asociados pueden provocar reinfecciones. Por lo tanto, en casos complicados, puede ser necesario el tratamiento de trastornos concomitantes [2] .
Las infecciones del tracto urinario pueden ser causadas por bacterias grampositivas y gramnegativas , así como por algunos hongos. El patógeno más común es E. coli ( Escherichia coli ), que causa el 75 % de las infecciones no complicadas y el 65 % de las complicadas [11] .
Las infecciones no complicadas son causadas con mayor frecuencia por [a] Klebsiella pneumoniae (en el 6 % de los casos), Staphylococcus saprophyticus(6%), Enterococcus faecalis(5%), estreptococos del grupo B(3%), Proteus mirabilis(2%), Pseudomonas aeruginosa , 1%), Staphylococcus aureus ( Staphylococcus aureus , 1%) y hongos del género Candida (1%) [11] .
En el caso de infecciones complicadas, los más comunes [a] enterococos (en el 11% de los casos), Klebsiella pneumoniae (8%), hongos del género Candida (7%) , Staphylococcus aureus (3%), Proteus mirabilis (2 %), Pseudomonas aeruginosa (2%) y estreptococos del grupo B (2%) [11] .
En personas sanas, la mayoría de los uropatógenos ingresan a la vejiga desde la microflora intestinal a través de la uretra. Esta vía de infección se conoce como ascendente [12] . Los patógenos pueden adherirse al urotelio y, en consecuencia, colonizar las membranas mucosas, que es la razón principal de la propagación de la infección a lo largo de la mucosa de la vejiga y el posterior ascenso a la parte superior del sistema urinario [13] [14] . La unión es posible debido a la presencia en la superficie de las conchas de bacterias de estructuras filamentosas de proteínas especiales: pili o fimbrias. Al mismo tiempo, el tipo de estructuras filamentosas puede afectar el grado de inflamación causado en el urotelio [14] .
La infección de los riñones por vía hematógena (a través del torrente sanguíneo) es inusual en personas sanas. En pacientes inmunodeprimidos, el parénquima renal puede estar roto por bacteriemia por Staphylococcus aureus o por la presencia de Candida en el torrente sanguíneo. En casos raros, las bacterias de los órganos vecinos pueden ingresar a los riñones por vía linfática (a través del sistema linfático ), por ejemplo, en abscesos retroperitoneales o infecciones intestinales graves [15] .
El curso de la enfermedad puede verse influido por muchos factores, que incluyen las características de las bacterias y la función inmunitaria, las características anatómicas, la urodinámica y la genética. En este caso, es posible una predisposición individual a las infecciones [16] . Un factor de riesgo importante es el reflujo vesicoureteral , por lo que la orina, junto con los patógenos, puede ser devuelta a los riñones, aumentando las posibilidades de desarrollar pielonefritis aguda incluso en casos de bacterias que no tienen ningún factor de virulencia especial [17] .
Se puede hacer un diagnóstico preliminar de una infección del tracto urinario a través de un análisis de orina completo , un examen microscópico o un cultivo . En un análisis de orina, las pruebas de esterasa leucocitaria o nitrito pueden indicar infección , y un resultado negativo en ambas pruebas no garantiza la ausencia de infección. En el examen microscópico, la infección se indica por la presencia de bacterias o glóbulos blancos en la orina [18] . La confirmación del diagnóstico preliminar puede servir como resultado positivo del análisis general de orina junto con la detección de uropatógenos en la orina [19] .
A menudo se realiza un urocultivo en el diagnóstico de los niños, pero por lo general no se realiza en el caso de los adultos [20] . En el caso de los niños, se cree que el diagnóstico debe ser confirmado, ya que el diagnóstico correcto ayuda a evitar intervenciones innecesarias en el diagnóstico, así como tratamientos innecesarios o incorrectos [21] . Un análisis de orina no puede reemplazar la cultura en el establecimiento de un diagnóstico [22] . Aunque la prueba de nitrito es muy específica para la infección, es de poco valor en niños pequeños debido a la alta frecuencia de micción. Además, no todos los uropatógenos convierten los nitratos en nitritos . Sin embargo, puede ser un buen marcador de infección si es positivo [23] . Los leucocitos en la orina se pueden encontrar no solo debido a una infección del tracto urinario, sino también en otras circunstancias, incluido el síndrome de Kagawashi , la infección estreptocócica y después de un ejercicio vigoroso [8] .
La bacteriuria asintomática se diagnostica si los análisis de orina muestran la presencia de bacterias en ella, pero un análisis general de orina no revela signos de un proceso inflamatorio [8] .
Se puede sospechar una infección del tracto urinario en niños menores de 2 años si hay una temperatura alta inexplicable. Hay recomendaciones en tales casos para realizar una prueba de orina para excluir la infección. En niños mayores de 2 años, la infección es probable con dolor abdominal o de espalda, fiebre, disuria o micción frecuente o incontinencia urinaria. También se requiere un análisis de orina para confirmar la infección con estos síntomas [24] .
En niños pequeños, la recolección de orina para análisis puede ser difícil porque no pueden controlar la micción, y en los niños también puede ocurrir contaminación por microorganismos debido a la pemosis [25] . Cualquier orina puede ser adecuada para el análisis de orina, incluida la orina recolectada a través de un urinario, siempre que se analice orina fresca [22] . En el caso de niños que pueden controlar la micción, se recomienda recolectar una muestra de orina del chorro medio [26] . El cultivo de orina recolectada con urinarios solo puede considerarse confiable si muestra la ausencia de bacterias en la orina, ya que en el caso de usar urinarios, con demasiada frecuencia (en aproximadamente el 88% de los casos) muestra resultados falsos positivos. En casos de recolección urgente de orina, se puede utilizar el cateterismo o la aspiración suprapúbica más dolorosa., que también reducen el riesgo de contaminación de las muestras de orina con microorganismos, pero estos métodos de recolección de orina son invasivos . Cuando se recolectan mediante cateterismo o micción, las primeras gotas de orina no deben caer en un recipiente estéril [25] . Se recomienda realizar una recolección de orina mediante aspiración suprapúbica al mismo tiempo que un examen de ultrasonido para aumentar la probabilidad de éxito del procedimiento [26] .
Dado que la orina es un buen caldo de cultivo para las bacterias, según algunos datos, se recomienda procesarla dentro de las 4 horas cuando se almacena a temperatura ambiente, o refrigerar inmediatamente después de la recolección [27] , y según otros, debe procesarse dentro de 1 hora en el caso de temperatura ambiente o dentro de 4 horas - con enfriamiento [22] . En el caso del almacenamiento a largo plazo, se pueden utilizar conservantes químicos especiales, sin embargo, en este caso, no todos los resultados de las pruebas serán correctos [27] .
El tratamiento de la infección del tracto urinario implica la destrucción de la infección para prevenir posibles complicaciones [28] . Se lleva a cabo mediante el uso de antimicrobianos, en función de la sensibilidad del patógeno, si se sabe a qué fármacos es sensible [29] . Es posible utilizar fármacos tanto orales como parenterales, y su eficacia es equivalente [29] . La elección del método de administración suele realizarse en función de las circunstancias [28] . Según las guías clínicas españolas, no se recomienda el tratamiento antibiótico en niños mayores de 2 años a menos que se detecten leucocitos o nitritos en orina y no haya síntomas propios de la infección [30] . La bacteriuria asintomática no requiere tratamiento antibiótico, ya que en este caso el daño del tratamiento puede exceder el beneficio [8] .
Debido a la propagación de bacterias con mecanismos que las hacen resistentes a ciertos antibióticos, las infecciones del tracto urinario se han vuelto bastante difíciles de tratar. De particular importancia son algunos tipos de enterobacterias , por ejemplo, Klebsiella pneumoniae y E. coli , que han adquirido plásmidos que codifican beta-lactamasa de espectro extendido , lo que le da a las bacterias resistencia a las cefalosporinas de tercera generación . Los plásmidos propagan rápidamente la resistencia a las cefalosporinas y otros antibióticos. Hay bacterias que son naturalmente resistentes a los antibióticos, por ejemplo, los enterococos suelen ser resistentes a las penicilinas , la trimetoprima , la clindamicina y las cefalosporinas y recientemente han desarrollado resistencia a los antibióticos glucopéptidos [31] . El tratamiento de infecciones sintomáticas del tracto urinario con antibióticos también puede afectar la microflora del tracto gastrointestinal y la vagina, lo que lleva a la aparición de bacterias multirresistentes [11] .
Los arándanos (generalmente en forma de jugo ) se han utilizado durante varias décadas como un medio para prevenir infecciones del tracto urinario. Una revisión Cochrane de 2012 encontró que era ineficaz y no tenía un efecto clínico estadísticamente significativo en comparación con el placebo [32] . En general, los estudios coinciden en que no hay efecto en casos de infecciones complicadas o en presencia de predisposición por comorbilidades. Sin embargo, un metanálisis de 2017 mostró una posible eficacia en la prevención de infecciones del tracto urinario entre mujeres sanas no embarazadas, pero se requieren más estudios más amplios para confirmar los resultados [33] .
En el caso de la urolitiasis, las infecciones urinarias concomitantes suelen considerarse sus complicaciones. Además, algunas bacterias pueden contribuir a la formación de cálculos. La presencia de cálculos puede servir como foco de microorganismos y dar lugar a obstrucciones, en cuyo caso el tratamiento debe estar dirigido a reducir la presión en el sistema urinario [34] .
El mejor tratamiento en este caso es la extracción de cálculos, que se puede realizar, por ejemplo, mediante ureteroscopia mínimamente invasiva con litotricia de contacto o nefrolitotricia percutánea. Como alternativa, se puede colocar un stent ureteral o un tubo de nefrostomía. El tratamiento de la infección en presencia de obstrucción es ineficaz. La cirugía para extraer los cálculos se considera sólo después de que la infección se haya curado [34] .
El reflujo vesicoureteral es el factor de complicación más común en los niños. El reflujo tiene una gradación de I a V grado, I grado corresponde a reflujo leve y V - severo. Debido a infecciones del tracto urinario, un alto grado de reflujo, es decir, IV o V, puede provocar la cicatrización de los riñones y, posteriormente , insuficiencia renal [35] .
El tratamiento del reflujo puede incluir cirugía antirreflujo o corrección endoscópica mediante la inyección de un gel especial. La cirugía tiene sentido en pacientes que desarrollan infecciones del tracto urinario a pesar de la profilaxis antibiótica [35] .
Una vejiga neurogénica es una disfunción de la vejiga que ocurre con ciertos trastornos en el sistema nervioso central o los nervios periféricos, que puede ocurrir con una lesión de la médula espinal acompañada de esclerosis múltiple , enfermedad cerebrovascular o enfermedad de Parkinson . La etiología de la vejiga neurógena puede ser bastante diferente [36] .
Los pacientes con vejiga neurógena tienen un mayor riesgo de infección del tracto urinario y se puede utilizar el autosondaje o la profilaxis con antibióticos como profilaxis. Dos ensayos controlados aleatorios han demostrado que la profilaxis con nitrofurantoína puede reducir el riesgo de infección, mientras que una revisión sistemática Cochrane no mostró ningún beneficio de la profilaxis con antibióticos en aquellos que se autocateterizaron [36] .
Las infecciones asociadas al catéter se encuentran entre las más complicadas. La orina se expulsa a través del catéter, pero hay un pequeño espacio entre el catéter y la uretra a través del cual los microorganismos pueden ingresar a la vejiga. A medida que aumenta la duración del cateterismo, los patógenos también pueden formar una biopelícula en la superficie del catéter, lo que puede conducir a la aparición de resistencia a los antibióticos durante el tratamiento [37] .
En el caso de infecciones asociadas al catéter, se recomienda no utilizar profilaxis antibiótica sistémica y se recomienda retirar el catéter permanente lo antes posible [37] .
Las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de infecciones del tracto urinario, especialmente las superiores (riñones), debido a cambios fisiológicos en el cuerpo. Debido a un aumento significativo en el volumen de sangre que pasa por los riñones y la tasa de filtración glomerular, puede ocurrir la expansión de la pelvis y los uréteres , lo que crea condiciones para el crecimiento y reproducción de patógenos . Durante el embarazo, la bacteriuria puede convertirse en pielonefritis , por lo que en este caso, la bacteriuria se trata con un ciclo corto de antibióticos [38] .
Las infecciones recurrentes del tracto urinario (ITU) se definen como infecciones sintomáticas que siguen a un episodio anterior, generalmente después de que finaliza el tratamiento. A menudo se encuentra entre mujeres jóvenes sanas, incluidas aquellas sin anomalías anatómicas o fisiológicas del tracto urinario. En el caso de los adultos, se puede hacer un diagnóstico clínico sin urocultivo, pero el urocultivo es fundamental para un tratamiento adecuado. En las mujeres, no se recomienda el uso de cistoscopia en masa o imágenes del tracto urinario superior a menos que haya síntomas atípicos asociados [39] .
Los factores de riesgo en las mujeres incluyen las relaciones sexuales, el uso de espermicidas , el cambio de pareja sexual y antecedentes de infecciones del tracto urinario maternas o infantiles. En mujeres posmenopáusicas y mayores, los factores de riesgo son antecedentes de infecciones del tracto urinario antes de la menopausia, incontinencia urinaria, vaginitis atrófica por deficiencia de estrógenos , cistocele, aumento del volumen residual posmiccional, uso de catéter y estado secretorio( antígenos ABOde la sangre se puede encontrar en otros fluidos corporales) [40] .
Una revisión sistemática de la profilaxis antibiótica a largo plazo en mujeres posmenopáusicas encontró que la profilaxis redujo el riesgo de infecciones sin aumentar el riesgo de efectos secundarios, pero aumentó potencialmente el riesgo de desarrollar resistencia a los antibióticos en la orina y las heces , y la interrupción de los antibióticos anuló rápidamente el beneficio . 41] .
Como complicaciones, es posible la cicatrización de los riñones, su daño o infección. La sepsis es posible en personas jóvenes, ancianos y aquellos cuyos cuerpos no pueden hacer frente a la infección [3] .
Una complicación muy rara pero potencialmente posible es un absceso renal, que se acompaña de fiebre prolongada, dolor en el abdomen y la espalda, aumento de la velocidad de sedimentación globular y leucocitosis , sin embargo, los cultivos de orina y sangre pueden no siempre indicar una infección, por lo que un es posible que la complicación no se identifique inmediatamente [42] .
Otra complicación rara es la nefritis bacteriana focal aguda , que en su esencia representa algo intermedio entre la pielonefritis aguda y el absceso renal. Los síntomas son similares a ambas condiciones y se expresan como un foco de infección localizado con inflamación del tejido intersticial , sin embargo, a diferencia de un absceso, la necrosis y la fusión purulenta de los tejidos están ausentes en la nefritis focal [43] .
La mayoría de las infecciones del tracto urinario se pueden curar. Los síntomas de una infección de la vejiga generalmente se resuelven dentro de las 24 a 48 horas posteriores al inicio del tratamiento; si la infección se propaga a los riñones, el tratamiento puede durar una semana o más [3] .
Las infecciones del tracto urinario se describieron por primera vez en el antiguo Egipto en el papiro de Ebers , y su tratamiento se realizaba con hierbas [44] . Hipócrates describió una enfermedad que parecía ser una cistitis, que en aquellos días podía durar un año, después del cual se resolvía por sí sola o se agravaba por la afectación de los riñones [45] . Los romanos introdujeron la práctica de la extracción quirúrgica de cálculos del tracto urinario y el cateterismo urinario [44] . Los árabes introdujeron la práctica de la uroscopia con una clasificación e interpretación detalladas de las enfermedades de las vías urinarias según este método de análisis [44] . En la Edad Media, no hubo nuevos desarrollos en esta área [44] , pero entre otras cosas, se utilizó la sangría [46] . A principios del siglo XIX aparecieron descripciones claras y detalladas de las infecciones del tracto urinario, a pesar del desconocimiento de su etiología . Antes del descubrimiento de la naturaleza bacteriana de la infección, las personas no entendían las causas reales de la enfermedad, por lo que el tratamiento estaba dirigido a aliviar el dolor y no afectar la causa [44] . El tratamiento incluía hospitalización, reposo en cama, dietas, narcóticos, enemas de hierbas, baños de hierbas, sangrías y sanguijuelas, extracción de cálculos, abscesos y micción frecuente [44] .
Con el descubrimiento de microorganismos que causan enfermedades infecciosas y procesos inflamatorios en el sistema urinario, los médicos han intentado desarrollar varias estrategias de tratamiento nuevas. El uso de varios agentes antibacterianos como la hexamina , el mercurocromo y muchos otros ha sido estudiado en laboratorios, sin embargo, a pesar de los resultados prometedores de los experimentos de laboratorio, en la práctica resultaron decepcionantes [44] . Antes del uso de antibióticos, se probaron varios agentes antimicrobianos para tratar infecciones, pero su eficacia era mínima en el mejor de los casos [46] .
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