Comorbilidad

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La comorbilidad (del latín  co-  “juntos” + morbus  “enfermedad, dolencia”) es la coexistencia en un mismo paciente de dos o más enfermedades , síndromes o trastornos mentales que están interconectados por un único mecanismo patogénico o coinciden en el tiempo.

Antecedentes históricos de la aparición del término

Los curanderos de la antigua China utilizaban un enfoque integrado para el tratamiento del cuerpo humano. Utilizaron un diagnóstico completo de las enfermedades, unido a la curación general ya la unidad del hombre con la naturaleza.

En la antigua Grecia, el gran pensador y médico Hipócrates escribió: “El examen del cuerpo es un todo: requiere conocimiento, oído, olfato, tacto, lenguaje, razonamiento”. Él, contrariamente a sus oponentes, estaba convencido de la necesidad de buscar la causa profundamente oculta de la enfermedad, y no eliminar solo sus síntomas .

Los curanderos del Antiguo Egipto, Babilonia y Asia Central también eran conscientes de la relación de unas enfermedades con otras. Hace más de cuatro mil años, poseían la verificación de enfermedades por el pulso, cuya medición se usa hoy, quizás, en el diagnóstico de enfermedades del corazón.

M. Ya. Mudrov se dirigió a los estudiantes: “Pero a ustedes, mis amigos, siempre les repetiré lo mismo con más frecuencia y más fuerte, que no deben tratar una enfermedad solo por su nombre, no deben tratar la enfermedad en sí, por lo que muchas veces y no encontramos un nombre, no debemos tratar las causas de la enfermedad, que muchas veces son desconocidas para nosotros, o para los enfermos, o para quienes nos rodean, porque hace tiempo que se alejaron del paciente y no puede ser eliminado, el paciente mismo, su composición, sus órganos, sus fuerzas deben ser tratados. He aquí el secreto de mi tratamiento, que os traigo como regalo.

G. A. Zakharyin , N. I. Pirogov , S. P. Botkin estaban convencidos de que era necesario "tratar no la enfermedad, sino al paciente".

En la actualidad, debido al desarrollo de las capacidades diagnósticas de la medicina, ya es difícil hablar de una monoenfermedad; en la mayoría de los casos clínicos, necesariamente existe una patología concomitante.

Origen del término

Hace muchos siglos, generaciones de médicos defendieron la conveniencia de un enfoque integrado para identificar una enfermedad y curar a un paciente, pero la medicina moderna, que se distingue por la abundancia de métodos de diagnóstico y una variedad de procedimientos de tratamiento, requería especificación. En este sentido, ha surgido la pregunta: ¿cómo evaluar de manera integral a un paciente que padece varias enfermedades al mismo tiempo, dónde comenzar su examen y qué tratamiento dirigir en la primera y posteriores etapas? Durante muchos años, esta pregunta permaneció abierta, hasta que en 1970, el profesor Alvan Feinstein  , un destacado médico, investigador y epidemiólogo estadounidense que tuvo un impacto significativo en la técnica de realizar investigación clínica, y especialmente en el campo de la epidemiología clínica, propuso el concepto de "comorbilidad". El profesor Alvan Feinstein demostró el fenómeno de la comorbilidad utilizando el ejemplo de pacientes somáticos con fiebre reumática aguda, encontrando el peor pronóstico para los pacientes que padecen varias enfermedades al mismo tiempo. Poco después del descubrimiento, la comorbilidad se destacó como un área de investigación separada en varias ramas de la medicina [1] .

Evolución del término

Actualmente, no existe una terminología generalmente aceptada para la comorbilidad. Algunos autores contraponen los conceptos de comorbilidad y multimorbilidad, definiendo la primera como la presencia múltiple de enfermedades asociadas a un único mecanismo patogénico probado, y la segunda como la presencia de múltiples enfermedades que no están relacionadas entre sí por mecanismos patogénicos actualmente probados. . [2] Otros argumentan que la multimorbilidad es la combinación de múltiples enfermedades crónicas o agudas y condiciones médicas en una persona, y no enfatizan la unidad o diferencia en su patogenia. [3] Sin embargo, una aclaración fundamental del término fue dada por HC Kraemer y M. van den Akker, quienes definieron la comorbilidad como una combinación en un paciente de dos y/o más enfermedades crónicas que están patogenéticamente interconectadas o coinciden en el tiempo en una misma. paciente, independientemente de la actividad de cada uno de ellos.

Estudio de comorbilidad

Psiquiatría

Un amplio estudio de la combinación de patología somática y mental ha encontrado un lugar en la psiquiatría. I. Jensen (1975) [4] , JH Boyd (1984) [5] , W. C. Sanderson (1990) [6] , Y. L. Nuller (1993) [7] , DL Robins (1994) [8] , A. B. Smulevich (1997) [9] , CR Cloninger (2002) [10] y otros psiquiatras destacados dedicaron muchos años a identificar una serie de condiciones comórbidas en pacientes con variedad de trastornos mentales. Fueron estos investigadores quienes desarrollaron los primeros modelos de comorbilidad. Algunos de los modelos abiertos consideraban la comorbilidad como la presencia de más de un trastorno en una persona en un determinado período de la vida, mientras que otros la consideraban como el riesgo relativo de una persona con un trastorno mental de adquirir otro trastorno.

Clínica de Medicina Interna

El problema de la influencia de la comorbilidad en el curso clínico de la enfermedad somática subyacente, la efectividad de la terapia con medicamentos, el pronóstico inmediato y a largo plazo de los pacientes fue abordado por médicos y científicos talentosos de diversas especialidades médicas en muchos países del mundo. . Entre ellos: MH Kaplan (1974) [11] , T. Pincus (1986) [12] , ME Charlson (1987) [13] , FG Schellevis (1993) [14] , HCKraemer (1995) [15] , M. van den Akker (1996) [16] , A. Grimby (1997) [17] , S. Greenfield (1999) [18] , M. Fortin (2004) y A. Vanasse (2004) [19] , C. Hudon (2005) [20] , L. B. Lazebnik (2005) [21] , A. L. Vertkin (2008) [22] , G. E. Caughey (2008) [23] , F. I. Belyalov (2012) [24] ] , L. A. Luchikhin (2010) [ 25] y muchos otros.

Sinónimos de comorbilidad

Epidemiología de la comorbilidad

La comorbilidad está ampliamente representada entre los pacientes hospitalizados en hospitales multidisciplinarios. En la etapa de atención primaria, los pacientes con presencia de varias enfermedades al mismo tiempo son la regla y no la excepción. La prevención y el tratamiento de las enfermedades crónicas son designados por la Organización Mundial de la Salud como un proyecto prioritario de la segunda década del siglo XXI, dirigido a mejorar la calidad de vida de la población mundial [26] [27] [28] [29] [ 30] . Esta es la razón de la tendencia generalizada hacia estudios epidemiológicos a gran escala en varios campos de la medicina, realizados utilizando cálculos estadísticos serios. En la mayoría de los ensayos clínicos aleatorizados realizados, los autores incluyen pacientes con una patología refinada separada, haciendo de la comorbilidad un criterio de exclusión. Por ello, los estudios dedicados a la evaluación de la combinación de determinadas enfermedades individuales difícilmente pueden atribuirse a trabajos que estudian la comorbilidad en general. La falta de un único enfoque científico integrado para la evaluación de la comorbilidad conlleva lagunas en la práctica clínica. La ausencia de comorbilidad en la sistemática de enfermedades presentada en la Clasificación Internacional de Enfermedades X revisión no puede pasar desapercibida .

El papel de la comparación clínica y morfológica en el estudio de la comorbilidad

Los estudios fundamentales de las historias clínicas destinados a estudiar la prevalencia de la comorbilidad e identificar su estructura se realizaron incluso antes de la década de los 90 del siglo XX. Las fuentes de información utilizadas por los investigadores y científicos que se ocupan del problema de la comorbilidad fueron las historias clínicas [31] [32] , las historias clínicas de los pacientes [33] y otras historias clínicas disponibles en médicos de familia, compañías de seguros [34] e incluso en archivos . .asilos de ancianos. [35]

Los métodos enumerados para obtener información médica se basan principalmente en la experiencia clínica y las calificaciones de los médicos que realizaron diagnósticos confirmados clínica, instrumental y de laboratorio para los pacientes. Por eso, con su competencia incondicional, son muy subjetivos. Ninguno de los estudios de comorbilidad realizados analizó los resultados de autopsias de pacientes fallecidos.

"El deber de los médicos es abrir quién fue tratado", dijo una vez el profesor M. Ya. Mudrov . La autopsia permite establecer de forma fiable la estructura de comorbilidad y la causa inmediata de muerte de cada paciente, independientemente de su edad, sexo y características de género. Los datos estadísticos sobre patología comórbida basados ​​en estas secciones carecen en gran medida de subjetividad.

Estudios de comorbilidad

Un análisis de un estudio australiano de diez años de pacientes con seis enfermedades crónicas comunes mostró que aproximadamente la mitad de los pacientes mayores con artritis tienen hipertensión , el 20% tiene enfermedad cardiovascular y el 14% tiene diabetes tipo 2 . Más del 60% de los pacientes con asma bronquial indicaron artritis concomitante, el 20% - enfermedad cardiovascular y el 16% - diabetes mellitus tipo 2. [36]

En pacientes ancianos con insuficiencia renal crónica , la incidencia de enfermedad coronaria es un 22% mayor y los nuevos eventos coronarios son 3,4 veces mayores que en pacientes sin insuficiencia renal. Con el desarrollo de insuficiencia renal en etapa terminal que requiere terapia de reemplazo, la frecuencia de formas crónicas de enfermedad de las arterias coronarias es del 24,8% e infarto de miocardio  : 8,7%. [37]

En un estudio canadiense de 483 pacientes obesos , se encontró que la prevalencia de comorbilidades relacionadas con la obesidad era mayor en mujeres que en hombres. Los investigadores encontraron que alrededor del 75% de los pacientes obesos tenían comorbilidades, que en la mayoría de los casos eran dislipidemia , hipertensión y diabetes tipo 2. Se destaca que entre los jóvenes obesos (de 18 a 29 años), el 22% de los hombres y el 43% de las mujeres tenían más de dos enfermedades crónicas. [38]

El número de enfermedades comórbidas aumenta significativamente con la edad. La comorbilidad aumenta del 10 % en personas menores de 19 años al 80 % en personas de 80 años o más. [39] Según M. Fortin, a partir del análisis de 980 historias clínicas extraídas de la práctica diaria de un médico de familia, la prevalencia de comorbilidad oscila entre el 69% en pacientes jóvenes, el 93% en pacientes de mediana edad y hasta al 98% en grupos de pacientes mayores. Al mismo tiempo, el número de enfermedades crónicas varía de 2,8 en pacientes jóvenes a 6,4 en ancianos. [40]

Según datos rusos, basados ​​en los materiales de más de tres mil secciones anatomopatológicas (n=3239) de pacientes con patología somática ingresados ​​en un hospital multidisciplinario por descompensación de una enfermedad crónica (edad media 67,8±11,6 años), la tasa de comorbilidad es 94,2% . La mayoría de las veces en el trabajo de un médico hay combinaciones de dos y tres nosologías, pero en casos aislados (hasta 2.7%) en un paciente se combinan hasta 6-8 enfermedades al mismo tiempo. [41]

Un estudio de catorce años de 883 pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática , realizado en el Reino Unido, mostró que esta enfermedad se asocia con una amplia gama de patologías somáticas. En la estructura de comorbilidad de estos pacientes, las más comunes son las neoplasias malignas , las enfermedades del sistema musculoesquelético, de la piel y del sistema genitourinario, así como las complicaciones hemorrágicas y otras enfermedades autoinmunes , cuyo riesgo se presenta dentro de los cinco años desde el inicio de la enfermedad subyacente. enfermedad supera el umbral del 5%. [42]

Además de los médicos generales y los médicos generales, los especialistas limitados a menudo enfrentan el problema de la comorbilidad. Desafortunadamente, rara vez prestan atención a la coexistencia de un espectro completo de enfermedades en un paciente y se dedican principalmente al tratamiento de una enfermedad de perfil. En la práctica existente, los urólogos, ginecólogos, otorrinolaringólogos, oftalmólogos, cirujanos y otros especialistas a menudo diagnostican solo “su” enfermedad, dejando la búsqueda de patología concomitante “a merced” de otros especialistas. Una regla tácita de cualquier departamento especializado se ha convertido en el trabajo consultivo de un terapeuta que ha emprendido el análisis sindrómico del paciente, así como la formación de un concepto diagnóstico y terapéutico que tiene en cuenta los riesgos potenciales del paciente y su largo plazo. pronóstico a término.

En base a los datos clínicos y científicos disponibles, se puede concluir que la comorbilidad tiene un abanico de indudables propiedades que la caracterizan como un fenómeno heterogéneo, de ocurrencia frecuente, que aumenta la gravedad del cuadro y empeora el pronóstico de los pacientes. La heterogeneidad de la comorbilidad se debe a una amplia gama de causas que la provocan. [43] [44]

Causas de comorbilidad

Los factores que influyen en el desarrollo de la comorbilidad pueden ser la infección crónica , la inflamación , los cambios metabólicos involutivos y sistémicos , la iatrogenia , el estatus social, la ecología y la predisposición genética.

Tipos de comorbilidad

La división de la comorbilidad según los principios sindrómicos y nosológicos es en gran parte preliminar e inexacta, sin embargo, permite entender que la comorbilidad puede estar asociada a una sola causa o a mecanismos comunes de la patogenia de estas condiciones, lo que en ocasiones se explica por la similitud de sus manifestaciones clínicas, lo que no permite una diferenciación precisa de nosologías.

Estructura de la comorbilidad

Hay una serie de reglas para formular un diagnóstico clínico para un paciente comórbido, que debe seguir un médico en ejercicio. La regla principal es la asignación en la estructura del diagnóstico de las enfermedades principales y de fondo, así como sus complicaciones y patología concomitante. [46] [47]

Diagnóstico de comorbilidad

La importancia de la comorbilidad está fuera de toda duda, pero ¿cómo se puede medir en un paciente en particular?

Ejemplo clínico

El paciente S., de 73 años, llamó a una ambulancia debido a un dolor opresivo repentino detrás del esternón . De la anamnesis se sabe que durante muchos años el paciente sufre de enfermedad coronaria. Había experimentado dolores similares en el pecho antes, pero siempre desaparecían a los pocos minutos después de la ingesta sublingual de nitratos orgánicos. En este caso, tomar tres tabletas de nitroglicerina no produjo un efecto analgésico. De la anamnesis se sabe que el paciente sufrió dos veces durante los últimos diez años un infarto de miocardio, así como un accidente cerebrovascular agudo con hemiplejía del lado izquierdo hace más de 15 años. Además, la paciente padece hipertensión, diabetes mellitus tipo 2 con nefropatía diabética, miomas uterinos , colelitiasis, osteoporosis y varices en las piernas . Se pudo constatar que el paciente toma regularmente una serie de antihipertensivos, diuréticos e hipoglucemiantes orales, así como estatinas , antiagregantes plaquetarios y nootrópicos. En el pasado, el paciente se sometió a una colecistectomía por colelitiasis hace más de 20 años, así como a una extracción de cristalino por catarata en el ojo derecho hace 4 años. El paciente fue hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos cardio de un hospital multidisciplinario con diagnóstico de infarto agudo de miocardio transmural. El examen reveló azotemia moderada, anemia hipocrómica leve , proteinuria y disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Métodos para evaluar la comorbilidad

Actualmente, existen varios métodos generalmente aceptados para medir la comorbilidad: [48]

  1. El sistema CIRS (Cumulative Illness Rating Scale), desarrollado en 1968 por BSLinn, se convirtió en un descubrimiento revolucionario, ya que permitió a los médicos evaluar el número y la gravedad de las enfermedades crónicas en la estructura del estado comórbido de sus pacientes. El uso adecuado del sistema CIRS implica una evaluación resumida por separado del estado de cada uno de los sistemas de órganos: "0" corresponde a la ausencia de enfermedades del sistema seleccionado, "1" - desviaciones leves de la norma o enfermedades pasadas, "2 " - una enfermedad que requiere tratamiento médico, " 3" - una enfermedad que causó discapacidad, y "4" - insuficiencia orgánica grave que requiere tratamiento de emergencia. El sistema CIRS evalúa la comorbilidad por la suma de puntos, que puede variar de 0 a 56. Según sus desarrolladores, los resultados máximos no son compatibles con la vida de los pacientes. [49]
  2. El sistema CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics) [50]  es una variación del sistema CIRS en pacientes ancianos, propuesto en 1991 por MD Miller, que tiene en cuenta la edad de los pacientes y las especificidades de las enfermedades de los ancianos. . [51] [52]
  3. El índice de Kaplan-Feinstein se creó en 1973 a partir del estudio del impacto de las comorbilidades en la supervivencia a 5 años de los pacientes con diabetes tipo 2. En este sistema de evaluación de comorbilidad, todas las enfermedades existentes y sus complicaciones, según la gravedad del daño orgánico, se clasifican en leves, moderadas y graves. Al mismo tiempo, la conclusión sobre la comorbilidad total se realiza en función del sistema de órganos más descompensado. Este índice ofrece una evaluación resumida, pero menos detallada que el sistema CIRS, del estado de cada uno de los sistemas orgánicos: "0" - sin enfermedad, "1" - enfermedad leve, "2" - enfermedad moderada, "3" - enfermedad severa El índice de Kaplan-Feinstein evalúa la comorbilidad mediante la suma de puntos, que puede variar de 0 a 36. Además, una desventaja evidente de este método para evaluar la comorbilidad es la excesiva generalización de las nosologías y la ausencia de un gran número de enfermedades en la población. escala, que probablemente debería anotarse en la columna "miscelánea", lo que reduce la objetividad y la eficacia de este método. Sin embargo, la ventaja indiscutible del índice de Kaplan-Feinstein sobre el sistema CIRS es la posibilidad de un análisis independiente de las neoplasias malignas y su gravedad. [53]
  4. Índice de Charlson  : propuesto para evaluar el pronóstico a largo plazo de pacientes comórbidos en 1987 por ME Charlson. Este índice es un sistema de puntuación (de 0 a 40) para la presencia de determinadas enfermedades concomitantes y se utiliza para predecir la mortalidad. A su cálculo se suman las puntuaciones correspondientes a enfermedades concomitantes, y se suma un punto por cada diez años de vida cuando el paciente supera los cuarenta años (es decir, 50 años - 1 punto, 60 años - 2 puntos, etc. .). La principal característica distintiva y la ventaja incondicional del índice de Charlson es la capacidad de evaluar la edad del paciente y determinar la mortalidad de los pacientes, que en ausencia de comorbilidad es del 12%, con 1-2 puntos: 26%; con 3-4 puntos - 52%, y con un total de más de 5 puntos - 85%. Desafortunadamente, esta técnica tiene algunos inconvenientes: la gravedad de muchas enfermedades no se tiene en cuenta al calcular la comorbilidad, y también faltan varias enfermedades pronósticamente importantes. Además, es dudoso que el pronóstico teóricamente posible de un paciente que padece asma bronquial y leucemia crónica sea comparable al pronóstico de un paciente con infarto de miocardio e infarto cerebral. [54] [55]
  5. El índice ICED (Índice de Enfermedades Coexistentes) de enfermedades coexistentes fue desarrollado originalmente en 1993 por S. Greenfield para evaluar la comorbilidad de pacientes con neoplasias malignas, y posteriormente encontró aplicación en otras categorías de pacientes. Este método ayuda a calcular la duración de la estancia en el hospital y el riesgo de reingreso del paciente después de la intervención quirúrgica. Para calcular la comorbilidad, la escala ICED propone evaluar la condición del paciente por separado para dos componentes: características funcionales fisiológicas. El primer componente incluye 19 enfermedades concomitantes, cada una de las cuales se evalúa en una escala de 4 puntos, donde "0" es la ausencia de la enfermedad y "3" es su forma grave. El segundo componente evalúa el impacto de las comorbilidades en la condición física del paciente. Evalúa 11 funciones físicas en una escala de 3 puntos, donde "0" es una función normal y "2" es la imposibilidad de su implementación.
  6. Índice GIC (Índice geriátrico de comorbilidad ): desarrollado en 2002. [56]
  7. Índice FCI (Índice de Comorbilidad Funcional) - desarrollado en 2005. [57]
  8. Índice TIBI (Índice total de carga de enfermedad): desarrollado en 2007. [58]

Tratamiento de un paciente comórbido

La influencia de la patología comórbida en las manifestaciones clínicas, el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento de muchas enfermedades es multifacética e individual. La interacción de enfermedades, edad y patomorfismo de drogas cambia significativamente el cuadro clínico y el curso de la nosología principal, la naturaleza y gravedad de las complicaciones, empeora la calidad de vida del paciente, limita o complica el proceso de diagnóstico y tratamiento. La comorbilidad afecta el pronóstico de vida, aumenta la probabilidad de muerte. La presencia de enfermedades comórbidas contribuye al aumento de los días de cama , la discapacidad, impide la rehabilitación, aumenta el número de complicaciones después de las intervenciones quirúrgicas y aumenta la probabilidad de caídas en pacientes de edad avanzada. [59]

El reflejo terapéutico de la comorbilidad es la comedicación . La presencia de comorbilidad debe tenerse en cuenta al elegir un algoritmo de diagnóstico y un régimen de tratamiento para una enfermedad en particular. En pacientes comórbidos, es necesario aclarar el grado de trastornos funcionales y el estado morfológico de todas las formas nosológicas identificadas. Ante la aparición de cada nuevo síntoma, incluso leve, se debe realizar un examen exhaustivo para determinar su causa. También hay que recordar que la comorbilidad conduce a la polifarmacia, es decir, a la prescripción simultánea de un gran número de medicamentos, lo que imposibilita el control de la eficacia de la terapia, aumenta los costes materiales de los pacientes y, por tanto, reduce su cumplimiento (adherencia a tratamiento). Además, la polifarmacia, especialmente en pacientes ancianos y seniles, contribuye a un fuerte aumento en la probabilidad de desarrollar efectos secundarios indeseables locales y sistémicos de los medicamentos. Estos efectos secundarios no siempre son tenidos en cuenta por los médicos, ya que se consideran una manifestación de uno de los factores de comorbilidad e implican el nombramiento de aún más medicamentos, cerrando el "círculo vicioso". El tratamiento único de varias enfermedades requiere una consideración estricta de la compatibilidad de los medicamentos y el cumplimiento estricto de las reglas de farmacoterapia racional basadas en los postulados de E. M. Tareev "Cada medicamento no indicado está contraindicado" y B. E. Votchala "Si el medicamento carece de efectos secundarios, debe pensar si tiene algún efecto.


Véase también

Notas

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Literatura

Enlaces