Asma bronquial

Asma bronquial

Varios inhaladores utilizados para el asma bronquial
CIE-11 CA23
CIE-10 J45 _
MKB-10-KM J45.90 , J45 y J45.909
CIE-9 493
MKB-9-KM 493 [1] y 493.9 [1]
OMIM 600807
EnfermedadesDB 1006
Medline Plus 000141
Medicina electrónica med/177  emerg/43
Malla D001249
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El asma bronquial [2] (de otro griego ἆσθμα  - "respiración pesada, dificultad para respirar", lat. A sthma bronchiale ) es una enfermedad crónica no infecciosa de las vías respiratorias . El eslabón clave es el broncoespasmo (estrechamiento de la luz de los bronquios ), debido a mecanismos inmunológicos específicos ( sensibilización y alergias ) o no específicos, que se manifiesta por episodios repetidos de sibilancias , dificultad para respirar , ataques de asma, opresión en el pecho y tos . La obstrucción bronquial es parcial o completamente reversible, espontáneamente o bajo la influencia del tratamiento.

La OMS estima que 339 millones de personas padecen asma [3] . Para el tratamiento, se usan medicamentos sintomáticos , diseñados para detener un ataque, y medicamentos de terapia básica que afectan el mecanismo patogénico de la enfermedad. Una complicación formidable de la enfermedad es el estado asmático [4] . El documento fundamental es "GINA" - una estrategia global para el tratamiento y prevención del asma bronquial [5] .

Historia del estudio

Las palabras ἆσθμα y ἀσθμαίνω en los significados de "respiración pesada" y "sofocar" se encuentran en la literatura griega antigua a partir de los poemas de Homero y continuaron siendo utilizadas en este significado por Hipócrates , sin embargo, en " Corpus Hippocraticum " la palabra ἆσθμα también se usó como un nombre general para enfermedades acompañadas de dificultad para respirar [6]  , incluidas las dificultades acompañadas de latidos cardíacos fuertes ( asma cardíaca ) y enfermedades respiratorias con liberación de esputo viscoso . Hipócrates también describió la posición “enderezada” forzada del paciente durante los ataques de asfixia -ortopnea ( otro griego ὀρθόπνοια ), colocando una descripción de los síntomas del asma en su obra sobre la epilepsia "Sobre la enfermedad sagrada" [7]  - debido a la naturaleza espástica de los ataques de epilepsia y asma.

Posteriormente, en la medicina griega, se identificaron tres formas de asfixia: una forma crónica leve - disnea ( otro griego δύσπνοια ); severo, acompañado de ataques - asma; y grave con ataques y aumento de la asfixia en posición supina - ortopnea . De esta forma, las descripciones también entraron en la medicina romana : Aulo Cornelio Celso en su obra “Sobre la medicina” describió estas formas, refiriéndose a los griegos y usando términos griegos [8] .

Areteo de Capadocia (siglo I d. C.) describió un cuadro clínico más detallado y preciso del asma en su ensayo "Sobre las causas y los síntomas de las enfermedades crónicas", dedicándole un capítulo separado. Areteo en su ensayo describió dos formas de la enfermedad, acompañadas de dificultad para respirar, señalando que una de ellas, caracterizada por ortopnea, está asociada con enfermedades del corazón; la segunda, provocada por aire frío y húmedo y acompañada de dificultad espástica para respirar y sibilancias, es una enfermedad de los pulmones [9]  , es decir, Aretaeus dividió el asma en dos formas: cardíaca y bronquial. Claudius Galen , quien escribió, entre otras obras, Sobre las dificultades para respirar ( lat.  De dificultade respirationis ), se adhirió al enfoque hipocrático para explicar las causas del asma, explicándolas por la acumulación de esputo viscoso en los bronquios y, siguiendo a Areteus, aceptando la división del asma en dos formas.

Ibn Sina (siglos X-XI) en el " Canon de Medicina " dio una descripción del asma, cercana a la hipocrática, como una enfermedad crónica, acompañada de ataques repentinos de asfixia, similares en su carácter espástico a los ataques epilépticos; El Canon de Ibn Sina, traducido al latín por Gerardo de Cremona , se generalizó en la Europa medieval y se convirtió en uno de los principales textos utilizados para la educación médica en Italia durante la Edad Media y el Renacimiento .

Van Helmont , el fundador de la neumoquímica (siglo XVII), fue el primero en apartarse de la tradición de Hipócrates , quien distinguía la respiración difícil en dos formas: “húmeda”, acompañada de expectoración de flema, y ​​“seca”. También señaló que los ataques de asma eran provocados por el polvo y el "pescado frito" y, por primera vez, trazó un paralelo entre la exposición simultánea a los ataques de asma y la dermatitis  , es decir, en la terminología moderna, diversas manifestaciones clínicas de una reacción alérgica [10]. .

Hasta mediados del siglo XVIII se prestó bastante poca atención a esta enfermedad; aparentemente, los médicos de esa época no identificaron los ataques de asma en pacientes con ninguna enfermedad. Los científicos alemanes Kurshman y Leiden hicieron una gran contribución al estudio del asma en los tiempos modernos. Fueron ellos quienes sistematizaron y describieron las manifestaciones clínicas del asma, destacando una serie de casos de asfixia repentina como una enfermedad separada. Desafortunadamente, el nivel técnico de esa época no permitió combatir eficazmente la enfermedad y establecer inequívocamente su causa.

A principios del siglo XX se creó la teoría alérgica del asma bronquial. Perteneció a los científicos rusos Manoilov y Golubev. El primer uso documentado de adrenalina en el tratamiento del asma bronquial se remonta a 1905 [11] . Los científicos soviéticos A.D. Ado y P.K. Bulatov en 1969 fueron los primeros en proponer una clasificación del asma bronquial según las causas de su aparición [12] . Los corticosteroides orales comenzaron a usarse en la década de 1950, los agonistas β2 selectivos de acción corta se generalizaron en la década de 1960 [13] [14] .

Definición

Según la estrategia global GINA 2006, el asma bronquial es “una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en la que intervienen muchas células y elementos celulares. La inflamación crónica provoca hiperreactividad bronquial, lo que conduce a episodios recurrentes de sibilancias , dificultad para respirar , opresión en el pecho y tos , especialmente por la noche y temprano en la mañana. Estos episodios generalmente se asocian con obstrucción generalizada pero variable de las vías respiratorias en los pulmones , que a menudo es reversible, ya sea espontáneamente o con tratamiento .

Según la definición de los expertos de la OMS , el asma bronquial es “una enfermedad crónica, cuya base es un proceso inflamatorio en las vías respiratorias que involucra una variedad de elementos celulares, incluidos los mastocitos , los eosinófilos y los linfocitos T. En individuos predispuestos, este proceso conduce al desarrollo de obstrucción bronquial generalizada de gravedad variable, total o parcialmente reversible espontáneamente o bajo la influencia del tratamiento. El proceso inflamatorio también provoca un amistoso aumento de la respuesta de las vías respiratorias en forma de obstrucción bronquial a diversos estímulos externos e internos” [15] .

A finales del siglo XX , se hizo popular en la URSS y Rusia la formulación de G. B. Fedoseev ( 1982 ) , según la cual el asma bronquial es “una enfermedad crónica independiente, recurrente , cuyo mecanismo patogénico principal y obligatorio es una alteración bronquial ”. reactividad por mecanismos inmunológicos específicos (sensibilización y alergia) o inespecíficos, y el signo clínico principal (obligatorio) es un ataque de asma por broncoespasmo, hipersecreción y edema de la mucosa bronquial” [16] .

Epidemiología

La incidencia del asma bronquial en el mundo es del 4 al 10% de la población [15] . En Rusia , según diversas fuentes, la prevalencia entre la población adulta oscila entre el 2,2 [17] y el 5-7 %, y en la población infantil esta cifra ronda el 10 % [18] . La enfermedad puede ocurrir a cualquier edad; aproximadamente la mitad de los pacientes desarrollan asma bronquial antes de los 10 años, y en otro tercio, antes de los 40 años. Entre los niños con asma bronquial, hay el doble de niños que de niñas. A la edad de 30 años, la proporción de sexos se estabiliza [16] .

Los estudios informan tasas de incidencia relativamente altas en Nueva Zelanda , Gran Bretaña y Cuba . Esto se debe a que la concentración de alérgenos sobre las islas aumenta tanto por la flora local como por los alérgenos traídos por las corrientes de aire oceánicas [16] .

Desde mediados de la década de 1980, ha habido un aumento en la incidencia de asma bronquial. Según un análisis de 34 estudios de incidencia en Europa , en Austria de 1992 a 2002 la incidencia entre niños aumentó 4 veces, en Italia de 1974 a 1998  aumentó del 7 al 13%, en muchos países europeos ( Gran Bretaña , Finlandia , Suiza ) - aumentó hasta mediados de la década de 1990 y recientemente ha disminuido un poco. Por el contrario, en Alemania de 1992 a 2001 esta cifra se mantuvo en el nivel del 5%. El aumento de la incidencia está asociado a la contaminación ambiental, a un estilo de vida inactivo, y su descenso en los últimos años se explica por el éxito de la terapia básica. Por lo tanto, la introducción del tratamiento preventivo y la educación del paciente en Irlanda resultó en una disminución de más de 5 veces en la incidencia de asma grave en escolares entre 1992 y 2002 [19] .

Etiología

Factores en el desarrollo de la enfermedad

Hay una serie de factores de riesgo que contribuyen a la aparición y el desarrollo del asma en ciertas personas.

Herencia

Se presta mucha atención al factor genético. Se describen casos de concordancia , es decir, cuando ambos gemelos idénticos padecían asma bronquial. A menudo, en la práctica clínica, hay casos de asma en niños cuyas madres están enfermas de asma; o casos en varias generaciones de una misma familia. Como resultado del análisis clínico y genealógico, se encontró que en 1/3 de los pacientes la enfermedad es hereditaria. Existe un término asma bronquial atópica  : asma bronquial alérgica (exógena), que es hereditaria. En este caso, si uno de los padres tiene asma, la probabilidad de asma en el niño es del 20-30%, y si ambos padres están enfermos, esta probabilidad alcanza el 75% [16] .

El estudio PASTURE , que observó la formación de atopia en recién nacidos de familias campesinas y en gemelos monocigóticos, demostró que, a pesar de la predisposición genética, se puede prevenir el desarrollo de la enfermedad eliminando los alérgenos provocadores y corrigiendo la respuesta inmunitaria durante el embarazo . Científicos noruegos (Matthias Wjst et al.) encontraron que el lugar y la hora del nacimiento no afectan la formación de reacciones alérgicas y asma bronquial [19] .

Factores ocupacionales

El efecto del polvo biológico y mineral, los gases nocivos y los humos en la aparición de enfermedades respiratorias se estudió en 9144 personas en 26 centros en el estudio ECRHS. Las mujeres estaban principalmente en contacto con polvo biológico , y los hombres 3-4 veces más a menudo que las mujeres con polvo mineral , gases y humos nocivos. La tos crónica con producción de esputo ocurrió con mayor frecuencia en personas que estuvieron en contacto con factores nocivos, es en esta población donde se han registrado casos de asma bronquial por primera vez. Con el tiempo, la hiperreactividad bronquial inespecífica en personas con asma ocupacional no desaparece, incluso con una disminución en el contacto con un factor ocupacional nocivo. Se ha establecido que la severidad del asma ocupacional está determinada principalmente por la duración de la enfermedad y la severidad de los síntomas, y no depende de la edad , género , factores ocupacionales nocivos, atopia o tabaquismo [19] .

Factores ambientales

El estudio epidemiológico de 9 años ECRHS-II, que incluyó a 6588 individuos sanos expuestos durante el período especificado a una serie de factores adversos ( gases de escape , humo , alta humedad , gases nocivos, etc.), mostró que el 3% de los observados en al final del estudio hubo quejas correspondientes a la derrota del sistema respiratorio. Luego de un análisis estadístico de datos demográficos, epidemiológicos y clínicos, se concluyó que del 3 al 6% de los nuevos casos de la enfermedad son provocados por la exposición a contaminantes [19] .

Comida

Estudios en Francia , México , Chile , Gran Bretaña , Italia sobre la influencia de la nutrición en el curso de la enfermedad demostraron que las personas que consumen productos vegetales, jugos ricos en vitaminas, fibra, antioxidantes tienen una ligera tendencia a un curso más favorable de bronquios asma, mientras que el uso de productos de origen animal ricos en grasas, proteínas y carbohidratos refinados de fácil digestión se asocia con un curso severo de la enfermedad y exacerbaciones frecuentes [19] .

Detergentes

Un estudio ECRHS de 10 años en 10 países de la UE encontró que los limpiadores de pisos y los aerosoles de limpieza contienen sustancias que provocan asma en adultos; alrededor del 18% de los casos nuevos están asociados con el uso de estos medicamentos [19] .

Microorganismos

Durante mucho tiempo hubo una idea sobre la existencia de asma de naturaleza infecciosa-alérgica (clasificación de Ado y Bulatov).

Sobrepeso

Según diversos estudios, en niños que padecen obesidad, el riesgo de desarrollar asma bronquial aumenta en un 52% [20] .

Disparadores

Los desencadenantes, es decir, los factores que provocan los ataques de asma y la exacerbación de la enfermedad, son los alérgenos para el asma bronquial exógeno y los AINE para el asma bronquial por aspirina , así como el frío, los olores fuertes, el estrés físico, los reactivos químicos.

Alérgenos

La mayoría de los alérgenos se encuentran en el aire . Estos son polen de plantas, hongos microscópicos, polvo doméstico y de biblioteca , epidermis exfoliante , ácaros del polvo doméstico , pelo de perros , gatos y otros animales domésticos. El grado de reacción al alérgeno no depende de su concentración [16] . Algunos estudios han demostrado que la exposición a ácaros, polvo doméstico, caspa de perros y gatos y alérgenos Aspergillus provoca sensibilización a estos alérgenos en niños menores de 3 años. La relación entre la exposición al alérgeno y la sensibilización depende del tipo de alérgeno, la dosis, la duración del contacto, la edad del niño y posiblemente de la predisposición genética [5] .

Fármacos antiinflamatorios no esteroideos

En algunos pacientes, tomar AINE provoca asfixia. Si la intolerancia a la aspirina se combina con sinusitis recurrente y poliposis nasal , entonces se habla de la tríada asmática . En estos pacientes se puede observar urticaria , edema de Quincke , intolerancia alimentaria, pero la búsqueda de anticuerpos específicos de naturaleza reagínica no tuvo éxito [16] .

El asma a menudo se manifiesta con una falta de vitaminas B1 y D.

Patogenia

El vínculo clave en el asma bronquial de cualquier génesis es el aumento de la reactividad del árbol bronquial. Es causada por una violación de la regulación autonómica del tono del músculo liso y la acción de mediadores inflamatorios y conduce a una obstrucción bronquial reversible periódica , que se manifiesta por un aumento en la resistencia de las vías respiratorias, hiperextensión de los pulmones , hipoxemia causada por hipoventilación focal y una desajuste entre ventilación y perfusión pulmonar, hiperventilación [21] .

El papel del sistema nervioso autónomo.

En las células del músculo liso se encuentran los receptores β 1 -, β 2 - y α-adrenérgicos. Los receptores adrenérgicos β 2 predominan, en comparación con ellos, los receptores adrenérgicos β 1 son 3 veces menos. La estimulación de los receptores β 2 -adrenérgicos reduce la reactividad bronquial en pacientes con asma bronquial, sin embargo, el bloqueo de los receptores β-adrenérgicos en individuos sanos no provoca un cambio notable en la reactividad bronquial, la estimulación de los receptores α-adrenérgicos casi no tiene efecto sobre el tono de los músculos lisos bronquiales [21] .

Normalmente, el tono de los músculos lisos bronquiales está regulado principalmente por las fibras parasimpáticas del nervio vago . El uso de fármacos que bloquean la conducción de la excitación a lo largo de las fibras parasimpáticas conduce a la dilatación bronquial y la estimulación de estas fibras provoca broncoespasmo. El tono de los músculos lisos de los bronquios también cambia bajo la influencia de fibras aferentes provenientes de los receptores bronquiales y que forman parte del nervio vago . El sistema nervioso simpático normalmente juega un papel insignificante en la regulación de los músculos bronquiales, pero en el asma bronquial su papel aumenta. La estimulación de las fibras amielínicas (fibras aferentes de tipo C ubicadas en la pared de los bronquios y los alvéolos) por mediadores inflamatorios conduce a la liberación de neuropéptidos , como la sustancia P , que causa constricción bronquial, edema de la mucosa y aumento de la secreción de moco [21] .

Factores bioquímicos

El calcio juega un papel importante en la contracción de los músculos bronquiales, ya que la bomba de calcio dependiente de ATP que elimina el calcio de la célula está implicada en el mantenimiento del potencial de membrana en reposo de las células del músculo liso. Un aumento en la concentración de calcio dentro de la célula conduce a la contracción y una disminución a la relajación del músculo liso. Además, un aumento en la concentración de calcio intracelular provoca la liberación de histamina , factor de quimiotaxis de eosinófilos anafilácticos y factor de quimiotaxis de neutrófilos anafilácticos de los mastocitos . Se supone que los receptores adrenérgicos están implicados en la regulación de los niveles de calcio en los mastocitos.

Los nucleótidos cíclicos ( cAMP y cGMP ) están involucrados en la regulación de la contracción de las células del músculo liso bronquial y la desgranulación de los mastocitos. La liberación de mediadores por parte de los mastocitos bajo la acción de estimulantes colinérgicos M y prostaglandina F 2 α está mediada por un aumento en el nivel de cGMP. La estimulación de los receptores adrenérgicos α conduce a una disminución de los niveles de AMPc, lo que también provoca la desgranulación de los mastocitos. La estimulación de los receptores adrenérgicos β conduce a un aumento en el nivel de AMPc y, como resultado, a la inhibición de la desgranulación de los mastocitos. Se cree que el bloqueo de los receptores de adenosina también inhibe la desgranulación.

La heparina , los tromboxanos , la serotonina , los radicales libres de oxígeno , las cininas , los neuropéptidos , las proteasas y las citocinas también están implicados en la patogenia del asma bronquial exógena [21] .

Afectación de células inflamatorias

Mastocitos . La activación de los mastocitos ocurre cuando los alérgenos interactúan con la IgE fijada en la superficie de los mastocitos en el asma bronquial exógena. En el caso del asma endógena, la activación de los mastocitos puede ocurrir bajo la influencia de estímulos osmóticos, como en el asma por ejercicio. Cuando se activan, liberan mediadores ( histamina , cisteinil leucotrienos , prostaglandina D2 ) que provocan broncoespasmo [5] . Paralelamente a esto, el ácido araquidónico y el factor activador de plaquetas se forman a partir de los fosfolípidos de la membrana de los mastocitos. A partir del ácido araquidónico, a su vez, se forman leucotrienos y prostaglandinas [21] .

Eosinófilos . El número de eosinófilos en las vías respiratorias aumenta. Estas células secretan las principales proteínas que dañan el epitelio bronquial y también están implicadas en la liberación de factores de crecimiento y en la remodelación de las vías respiratorias [5] .

linfocitos T. Su número en el tracto respiratorio también aumenta. Liberan citoquinas específicas (IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13, etc.) que afectan el proceso de inflamación eosinofílica y la producción de IgE por parte de los linfocitos B. Los linfocitos T reguladores inhiben los linfocitos Th 2 , por lo que puede producirse un aumento de la actividad de los linfocitos Th 2 con una disminución del número de linfocitos T reguladores. Es posible aumentar el número de células inKT que secretan citocinas Th 1 y Th 2 en grandes cantidades [5] .

Las células dendríticas capturan los alérgenos de la superficie de la mucosa bronquial y los llevan a los ganglios linfáticos regionales, donde, interactuando con las células T reguladoras, estimulan la diferenciación de los linfocitos T encélulas Th 2 [5] .

Macrófagos . El número de macrófagos, como eosinófilos y linfocitos T, aumenta en las vías respiratorias. Pueden activarse cuando los alérgenos interactúan con IgE de baja afinidad , lo que da como resultado la liberación de mediadores inflamatorios y citocinas [5] .

neutrófilos . Su número en el tracto respiratorio y el esputo aumenta en pacientes con asma grave y pacientes fumadores. El papel de estas células en la patogenia no ha sido dilucidado. Quizás un aumento en su número sea consecuencia de la terapia con glucocorticosteroides [5] .

Mediadores inflamatorios

La histamina y los leucotrienos son mediadores de la fase temprana de una reacción alérgica inmediata . Como resultado de la acción de la histamina, se produce un broncoespasmo instantáneo y de corta duración, mientras que los leucotrienos provocan un broncoespasmo retardado y más prolongado. Los mediadores de la fase tardía de un tipo inmediato de reacción alérgica incluyen factores de quimiotaxis y factor activador de plaquetas . Estos últimos provocan quimiotaxis , activación de células inflamatorias en la mucosa bronquial y estimulan la síntesis de leucotrienos en estas células. El broncoespasmo causado por ellos ocurre de 2 a 8 horas después del inicio de una reacción alérgica y puede durar varios días [21] .

Afectación de células estructurales de las vías respiratorias

Las células estructurales de las vías respiratorias también contribuyen al desarrollo de la inflamación. Así , las células del epitelio bronquial , al reconocer su entorno mecánico, expresan diversas proteínas y liberan citocinas , quimiocinas y mediadores lipídicos . Las células del músculo liso producen proteínas inflamatorias similares . Las células endoteliales están involucradas en la migración de células inflamatorias hacia el tracto respiratorio. Los fibroblastos y miofibroblastos , a través de la producción de colágeno, proteoglicanos y otros componentes del tejido conectivo, están involucrados en la remodelación de las vías respiratorias [5] .

Obstrucción bronquial

Los cambios patológicos que conducen a la obstrucción bronquial afectan la membrana mucosa, la capa submucosa y la capa muscular del árbol bronquial. El proceso patológico se extiende desde la tráquea y los grandes bronquios hasta los bronquiolos terminales . Las siguientes razones conducen al estrechamiento de los bronquios:

  • La formación de tapones mucosos. En el asma, se forma una mucosidad espesa y viscosa que contiene epitelio descamado de los bronquios, eosinófilos y cristales de Charcot-Leiden . La mucosidad puede obstruir parcial o completamente la luz de los bronquios. Con la duración y la severidad del ataque debido a la deshidratación, el moco se vuelve más viscoso.
  • Cambios en la pared bronquial. En el asma, el número de células epiteliales ciliadas disminuye y las células caliciformes secretoras de moco aumentan en número y experimentan hiperplasia . También se presenta infiltración eosinofílica, edema y engrosamiento de la membrana basal , se observa infiltración de eosinófilos, neutrófilos, linfocitos y macrófagos, hipertrofia y edema de las glándulas en la capa submucosa. La capa muscular de los bronquios está hipertrofiada.
  • El espasmo de los músculos lisos de los bronquios es la causa más probable de ataques agudos a corto plazo. La duración de los ataques y la resistencia al tratamiento se deben al bloqueo de los bronquios por tapones mucosos y la inflamación de la mucosa bronquial.

La obstrucción aumenta con la espiración, ya que en este caso hay un estrechamiento dinámico de las vías respiratorias.

Debido a la obstrucción de los bronquios, parte del aire queda retenido en los alvéolos, lo que provoca una hiperextensión de los pulmones y un alargamiento de la exhalación. La resistencia excesiva de las vías respiratorias conduce a un aumento en el trabajo respiratorio, lo que conduce a la inclusión de músculos auxiliares, dificultad para respirar. Los bronquios grandes y medianos pueden estar involucrados en el proceso, pero más a menudo se destaca la obstrucción de los bronquios pequeños. Las sibilancias ruidosas son un signo de obstrucción de los bronquios grandes, y los ataques de dificultad para respirar y tos a menudo ocurren con la obstrucción de los bronquios pequeños. La obstrucción conduce a un aumento del volumen residual, una disminución de la CV y ​​un aumento de la capacidad pulmonar total. Debido a la obstrucción de las vías respiratorias, se reduce su ventilación. Normalmente , la perfusión de las áreas mal ventiladas disminuye, pero esto no siempre sucede en el asma, el equilibrio entre la ventilación y la perfusión se altera, lo que conduce a una disminución de la paO 2 . En los ataques de asma leves a moderados, se produce hiperventilación, lo que conduce a una disminución de la paCO 2 y alcalosis respiratoria . Con ataques severos y prolongados, se desarrolla hipoventilación , aumenta la paCO 2 y se produce acidosis respiratoria . La sobredistensión de los pulmones y la disminución de la paO 2 en los alvéolos provocan un espasmo capilar de los alvéolos y un aumento de la presión en la arteria pulmonar [21] .

Cuadro clínico

Los principales síntomas del asma son episodios de dificultad para respirar , sibilancias , tos y congestión del pecho . La aparición de síntomas tras la exposición a un alérgeno , la variabilidad estacional de los síntomas y la presencia de familiares con asma bronquial u otras enfermedades atópicas son fundamentales . Cuando se combina con la rinitis , los síntomas del asma pueden aparecer solo en ciertas épocas del año o estar presentes constantemente con agravaciones estacionales. En algunos pacientes, el aumento estacional de los niveles en el aire de ciertos aeroalérgenos (por ejemplo, polen de Alternaria , abedul , hierba y ambrosía ) provoca el desarrollo de exacerbaciones.

Estos síntomas también pueden desarrollarse con el contacto con irritantes no específicos (humo, gases, olores acre) o después del ejercicio, pueden empeorar por la noche y disminuir en respuesta a la terapia básica [5] .

Un ataque de asma  es el síntoma más común del asma. Es característica una posición forzada (a menudo sentado, tomados de la mano sobre la mesa), la postura del paciente es con una cintura escapular superior elevada, el tórax se vuelve cilíndrico. El paciente realiza una respiración corta y, sin pausa, una exhalación larga y dolorosa, acompañada de sibilancias remotas . La respiración se produce con la participación de los músculos auxiliares del tórax, cintura escapular , abdominales . Los espacios intercostales se ensanchan, se retraen y se ubican horizontalmente. A la percusión , se determina un sonido pulmonar de caja, un desplazamiento hacia abajo de los bordes inferiores de los pulmones, apenas se detecta una excursión de los campos pulmonares.

A menudo, especialmente con ataques prolongados, hay dolor en la parte inferior del pecho, asociado con el intenso trabajo del diafragma . Un ataque de asfixia puede estar precedido por un aura de ataque, manifestada por estornudos , tos , rinitis , urticaria , el ataque en sí puede ir acompañado de tos con una pequeña cantidad de esputo vítreo , y el esputo también puede separarse al final. del ataque La auscultación reveló respiración debilitada , estertores secos dispersos. Inmediatamente después de los ataques de tos, se escucha un aumento en el número de sibilancias, tanto en la fase de inhalación como en la de exhalación, especialmente en las secciones inferiores posteriores, lo que se asocia con la secreción de esputo en la luz de los bronquios y su paso. A medida que se descarga el esputo, el número de sibilancias disminuye y la respiración debilitada se vuelve difícil [16] .

Las sibilancias pueden estar ausentes en pacientes con exacerbaciones graves debido a la limitación grave del flujo de aire y la ventilación. Durante el período de exacerbación, también se observan cianosis , somnolencia , dificultad para hablar y taquicardia . Un cofre hinchado es una consecuencia del aumento de los volúmenes pulmonares: es necesario garantizar el "enderezamiento" del tracto respiratorio y la apertura de los bronquios pequeños. La combinación de hiperventilación y obstrucción bronquial aumenta significativamente el trabajo de los músculos respiratorios [5] .

Los pacientes pueden no mostrar signos de enfermedad entre los ataques. En el período interictal, los pacientes presentan con mayor frecuencia sibilancias durante la auscultación , lo que confirma la presencia de obstrucción bronquial residual. A veces (ya veces simultáneamente con una obstrucción bronquial severa), las sibilancias pueden estar ausentes o detectadas solo durante la exhalación forzada [5] .

Una variante clínica especial es la variante de la tos del asma , en la que la única manifestación de la enfermedad es la tos. Esta variante es más común en los niños, y los síntomas más graves suelen ocurrir por la noche y frecuentemente no presentan síntomas durante el día. La importancia en el diagnóstico es el estudio de la variabilidad de los indicadores de función respiratoria o hiperreactividad bronquial, así como la eosinofilia del esputo. La variante tos del asma debe distinguirse de la bronquitis eosinofílica , en la que se observa tos y eosinofilia en el esputo, pero la función respiratoria y la reactividad bronquial permanecen normales [5] .

Asma bronquial del esfuerzo físico. En algunos pacientes, el único desencadenante de un ataque es la actividad física. El ataque generalmente se desarrolla de 5 a 10 minutos después del cese de la carga y rara vez, durante la carga. Los pacientes a veces notan una tos prolongada, que se resuelve por sí sola en 30-45 minutos. Los ataques son provocados más a menudo por correr, mientras que la inhalación de aire frío y seco es importante. A favor del diagnóstico de asma bronquial está el cese de un ataque después de la inhalación de agonistas β 2 o la prevención de los síntomas debido a la inhalación de agonistas β 2 antes del ejercicio. El principal método de diagnóstico es una prueba de funcionamiento de 8 minutos [5] .

Examen de la función de la respiración externa

Para determinar la función de la respiración externa, se utiliza en todas partes la espirometría en pacientes mayores de 5 años (permitiendo identificar el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV 1 ) y la capacidad vital forzada de los pulmones (FVC)) y la flujometría máxima (permitiendo para identificar la tasa de flujo espiratorio máximo (PSV)).

Hay los llamados. debido a los indicadores de FEV 1 , FVC y PSV , que se obtuvieron como resultado de estudios de población. Dependen de la edad, sexo y altura del sujeto. Estas cifras se revisan constantemente. Los indicadores obtenidos de un paciente en particular se expresan como un porcentaje de los valores propios. PSV se caracteriza por rangos muy amplios de fluctuaciones en los valores vencidos.

El término "reversibilidad" se refiere al aumento del FEV 1 (o con menos frecuencia del PSV) unos minutos después de la inhalación de un broncodilatador de acción rápida (200-400 microgramos de salbutamol o berotek ). A veces, la reversibilidad se entiende como una mejoría en la función pulmonar que se desarrolla unos días o semanas después de la cita o corrección de la terapia básica.

La espirometría es el método de elección para evaluar la gravedad y reversibilidad de la obstrucción bronquial. El FEV 1 y la FVC se miden con un espirómetro de espiración forzada. El criterio generalmente aceptado para el diagnóstico de asma bronquial es un aumento del FEV 1 del 12 % o más en comparación con el valor antes de la inhalación de un broncodilatador. La sensibilidad de la prueba es baja, especialmente cuando el paciente está recibiendo algún tipo de terapia (broncodilatadora o básica). Es necesario enseñar a los pacientes cómo realizar correctamente la espiración forzada, se requiere realizar una maniobra de respiración tres veces y fijar el mejor resultado obtenido. Para diferenciar la obstrucción bronquial de otras enfermedades pulmonares , acompañadas de una alteración del FEV 1 , es importante determinar la relación FEV 1 / FVC, denominada índice de Tiffno (IT). El IT normal es >0,75-0,80 y en niños puede ser >0,9. Una disminución de esta relación por debajo de los valores indicados permite sospechar una obstrucción bronquial, característica de la EPOC y del asma bronquial.

La flujometría máxima , que permite determinar la tasa de flujo espiratorio máximo, es un método importante para diagnosticar y evaluar la eficacia del tratamiento.

Los medidores de flujo máximo modernos son económicos, portátiles e ideales para la evaluación diaria de la obstrucción del flujo de aire en pacientes en el hogar. La medición de la PSV no puede reemplazar la determinación de otros indicadores de la función pulmonar; al determinar la PSV sin FEV 1 , es posible una subestimación de la gravedad de la obstrucción, especialmente con un aumento de la gravedad de la obstrucción bronquial y la aparición de "trampas de aire". Dado que el uso de diferentes medidores de flujo máximo puede generar diferencias en los valores de PEF (también dado que el rango de valores de PEF esperados es muy amplio), es preferible comparar los resultados de PEF de un paciente en particular con su propio mejor. indicadores utilizando el medidor de flujo máximo personal del paciente. El mejor indicador suele registrarse durante la remisión de la enfermedad. Dado que los resultados dependen del esfuerzo espiratorio del paciente, se debe instruir cuidadosamente al paciente. El PSV generalmente se mide por la mañana (después de despertarse y antes de tomar medicamentos) y por la noche (antes de acostarse). La variabilidad diaria de PSV se determina de la siguiente manera, donde A es la variabilidad diaria de PSV, V 1  - PSV por la mañana, V 2  - PSV por la noche:

Cuanto mayor es la variabilidad del PSV, peor se controla el asma. También se determina la relación de la diferencia en PSV por día con respecto al PSV promedio durante 1-2 semanas. Otra forma de determinar la variabilidad del PSV es determinar el PSV mínimo de 1 semana como porcentaje del mejor indicador en el mismo período. Este método es probablemente el mejor para evaluar la labilidad bronquial en la práctica clínica, ya que el indicador resultante es más fácil de calcular y se correlaciona mejor que otros parámetros con la hiperreactividad bronquial, y requiere medir la PSV solo una vez al día. La definición de PSV y varias opciones para su variabilidad se utilizan para evaluar la terapia en curso, identificar factores desencadenantes y predecir exacerbaciones [5] .

Diagnósticos

A la hora de realizar un diagnóstico de asma bronquial se tienen en cuenta los siguientes puntos clave:

  • quejas ( tos , dificultad para respirar , ataques de asma, dificultad para realizar actividad física), anamnesis de la enfermedad, manifestaciones clínicas (habla intermitente, posición de ortopnea );
  • los resultados de un examen físico (aceleración o desaceleración del ritmo cardíaco, dificultad para respirar , sibilancias secas, agravadas al exhalar);
  • estudio de la función de la respiración externa (descenso de los valores del FEV 1 , y aumento del FEV 1 tras una prueba con broncodilatadores en más del 12% del inicial, descenso de la FVC, descenso del PSV y un aumento en su variabilidad diaria);
  • presencia de eosinófilos en el esputo o en las secreciones bronquiales, eosinofilia en la sangre, el esputo es viscoso, difícil de separar, a menudo de dos capas, con una gran cantidad de eosinófilos, espirales de Kurschman (tejido de pequeños bronquios), cristales de Charcot-Leiden (neutrófilos necróticos que previamente infiltrado en la pared bronquial);
  • estado alérgico: pruebas cutáneas (aplicación, escarificación, intradérmicas), pruebas nasales, conjuntivales, de inhalación, prueba de radioalergoabsorción, determinación de IgE general y específica [15] .

Muy a menudo, un médico puede hacer un diagnóstico de asma basado en el cuadro clínico.

Si se sospecha que un paciente tiene asma bronquial, se evalúan los siguientes criterios clínicos:

  • si el paciente tiene episodios de sibilancias, incluidos los recurrentes;
  • ¿El paciente tiene tos por la noche?
  • si el paciente tiene sibilancias y tos 10-20 minutos después del ejercicio;
  • si el paciente tiene episodios de tos, sibilancias secas, dificultad para respirar después de encontrarse con factores provocadores (alérgenos, contaminantes);
  • si el paciente nota la transición de la infección al tracto respiratorio inferior, si el SARS dura más de 10 días;
  • si la gravedad de las quejas disminuye después de tomar medicamentos específicos contra el asma.

La presencia de uno o más de estos síntomas le permite al médico asegurarse de que se necesita un examen más detenido para finalizar el diagnóstico [5] .

Clínicamente, el asma bronquial sin exacerbación puede no manifestarse o proceder de acuerdo con la variante de tos, cuando el único signo de la enfermedad es una tos con una pequeña cantidad de secreción de esputo. A menudo, una variante de tos del asma bronquial se diagnostica como bronquitis sin una investigación de laboratorio instrumental. En tales casos, cobran protagonismo las pruebas respiratorias funcionales con broncodilatadores y las pruebas de laboratorio de sangre y esputo [5] .

El diagnóstico de asma bronquial, especialmente en estadios precoces, con una clínica leve, requiere pruebas funcionales con broncodilatadores, que pueden detectar la presencia de broncoespasmo clínicamente no expresado y determinar el grado de obstrucción bronquial reversible.

En pacientes con quejas características, con indicadores normales de función pulmonar, para un diagnóstico confiable, se realiza un estudio de reactividad bronquial, que incluye un estudio de la función de la respiración externa con pruebas farmacológicas con histamina, metacolinao broncodilatadores [5] . La mayoría de los pacientes con asma atópica tienen una alergia que se puede detectar mediante pruebas cutáneas. También le permiten detectar un factor provocador.

En algunos pacientes con asma bronquial, se puede encontrar enfermedad por reflujo gastroesofágico . Es posible que se necesiten otros estudios (como una radiografía de tórax o una tomografía computarizada ) para descartar otras enfermedades pulmonares.

Clasificación

El asma bronquial se clasifica según el origen, la gravedad de la enfermedad y también se distinguen formas especiales de asma bronquial.

Clasificación etiológica

Dependiendo de las causas de las convulsiones, hay:

  • asma bronquial exógena  - los ataques son causados ​​por la exposición de las vías respiratorias a un alérgeno proveniente del ambiente externo ( polen de plantas , mohos , pelo de animales, ácaros diminutos que se encuentran en el polvo doméstico); una opción especial es el asma bronquial atópica, causada por una predisposición hereditaria a las reacciones alérgicas;
  • asma bronquial endógena  : un ataque es causado por factores tales como infección , actividad física , aire frío, estímulos psicoemocionales;
  • asma bronquial de génesis mixta  : los ataques pueden ocurrir tanto cuando se expone al alérgeno en el tracto respiratorio como cuando se expone a los factores enumerados anteriormente.
Los principales signos de diagnóstico diferencial de las variantes atópicas y dependientes de infecciones del asma bronquial, según G. B. Fedoseev, 2001 [22]
señales variante atópica variante dependiente de infección
Enfermedades alérgicas en la familia. Con frecuencia Raros (excepto asma)
Enfermedad atópica en un paciente Con frecuencia Poco frecuentemente
Conexión de un ataque con un alérgeno externo. Con frecuencia Poco frecuentemente
Características de un ataque. Inicio agudo, inicio rápido, generalmente de corta duración y curso leve Comienzo gradual, larga duración, a menudo curso severo
Patología de la nariz y senos paranasales Rinosinusitis alérgica o poliposis sin signos de infección Rinosinusitis alérgica, a menudo poliposis , signos de infección
Proceso infeccioso broncopulmonar Generalmente ausente A menudo bronquitis crónica , neumonía
Eosinofilia de sangre y esputo Generalmente moderado A menudo alto
Anticuerpos IgE específicos frente a alérgenos no infecciosos Presente Perdido
Pruebas cutáneas con extractos de alérgenos no infecciosos Positivo Negativo
Prueba de ejercicio Más a menudo negativo Más a menudo positivo
Eliminación de alérgenos Posible, a menudo eficaz Imposible
Beta-agonistas Muy efectivo Moderadamente efectivo
colinolíticos Ineficaz Eficaz
eufillin Muy efectivo Moderadamente efectivo
Cola Intal Muy efectivo Menos efectivo
corticosteroides Eficaz Eficaz

Estratificación por gravedad

Al evaluar la gravedad de la enfermedad, tenga en cuenta

  • número de síntomas nocturnos por mes, semana, día;
  • número de síntomas diurnos por semana, día;
  • gravedad de la actividad física y trastornos del sueño;
  • los mejores indicadores de FEV 1 y PSV por día;
  • fluctuaciones diarias en FEV 1 y PSV.

En la estratificación del asma según la gravedad, existe el concepto de una etapa correspondiente a ciertas gradaciones de signos del complejo de síntomas del asma. Hay cuatro etapas, si el paciente no toma los medicamentos básicos, cada una de estas etapas corresponde a uno de los cuatro grados de gravedad: [23]

Etapa 1. Asma intermitente

  • Los ataques de la enfermedad ocurren raramente (menos de una vez por semana).
  • Exacerbaciones cortas.
  • Los ataques nocturnos de la enfermedad ocurren raramente (no más de dos veces al mes).
  • FEV 1 o PSV más del 80% de la norma.
  • La propagación del PSV es inferior al 20%.

Paso 2: asma persistente leve

  • Los síntomas de la enfermedad ocurren más de una vez por semana, pero menos de una vez por día.
  • Las exacerbaciones pueden interrumpir el sueño del paciente, inhibir la actividad física.
  • Los ataques nocturnos de la enfermedad ocurren al menos 2 veces al mes.
  • FEV 1 o PSV más del 80% de la norma.
  • La propagación del PSV es del 20 al 30%.

Etapa 3. Asma moderadamente persistente

  • Los ataques de asma ocurren casi a diario.
  • Las exacerbaciones interrumpen el sueño del paciente, reducen la actividad física.
  • Los ataques nocturnos de la enfermedad ocurren con mucha frecuencia (más de una vez por semana).
  • El FEV 1 o PSV se reducen a valores del 60% al 80% del valor normal.
  • Distribuir PSV más del 30%

Etapa 4. Asma persistente grave

  • Los ataques de la enfermedad ocurren diariamente.
  • Los ataques de asma nocturnos son muy comunes.
  • Limitación de la actividad física.
  • FEV 1 o PSV es aproximadamente el 60% de la norma.
  • La propagación del PSV es superior al 30%.

Si el paciente está en terapia básica, la gravedad de la enfermedad está determinada por el estadio y la dosis del fármaco básico (para dosis bajas, medias y altas, consulte la sección IGCS ): [23]

Estratificación de la gravedad según el estadio y la dosis de ICS
paso dosis bajas dosis promedio altas dosis
Nivel 1 Intermitente leve persistente moderado persistente
Etapa 2 leve persistente moderado persistente severo persistente
Paso 3 moderado persistente severo persistente severo persistente
Paso 4 severo persistente severo persistente severo persistente

Clasificación de la gravedad de la exacerbación del asma

Las exacerbaciones del asma bronquial son episodios de un aumento progresivo de la dificultad para respirar, tos, sibilancias, sensación de opresión en el pecho. En este momento, la luz bronquial se estrecha, lo que se acompaña de una disminución del flujo espiratorio máximo (PSV), volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV 1 ), capacidad vital forzada (FVC). Para evaluar la gravedad de la agudización se realiza un examen físico, un estudio de la función de la respiración externa, un examen de gases arteriales, un ECG y una radiografía de órganos del tórax [24] .

Estratificación de la gravedad de la agravación [24]
señales exacerbación leve Exacerbación moderada exacerbación severa Amenaza de apnea
Restricción de la actividad motora No Comer (preferir sentarse) Expresado (mover con dificultad)
Hablar No es difícil (sugerencias) frases cortas palabras separadas
Conciencia posible excitación Generalmente excitado Generalmente excitado confusión
VAN Norma o aumentada (Hasta 30% de N) Incrementado en un 30-50% de N Más de 30 por minuto (50% más de lo normal)
Participación de los músculos auxiliares en el acto de respirar, retracción de la fosa yugular. Por lo general no Por lo general hay si, pronunciado Movimientos toracoabdominales paradójicos
sibilancias Moderado, al final de la exhalación Fuerte, todos exhalan Por lo general, fuerte, en la inhalación y la exhalación sin silbatos
Auscultación Sibilancias secas al exhalar Respiración en mosaico, sibilancias al inhalar y exhalar respiración debilitada "Pulmón silencioso"
Legumbres Menos de 100 100-120 más de 120 bradicardia
Pulso paradójico Ninguno, <10 mmHg Arte. Tal vez 10-25 mm Hg. Arte. A menudo, >25 mm Hg. Arte. Ninguno (evidencia de fatiga muscular)
PSV después de tomar un broncodilatador Más del 80% de lo adeudado 60-80% de lo debido Menos del 60 % previsto o PEF inferior a 100 litros por minuto, o la mejora dura menos de 2 horas
Gases en sangre arterial: oxígeno, PaO 2 Norma (95 mm Hg) Más de 60 mm Hg. Arte. Menos de 60 mmHg Art., posible cianosis
Gases en sangre arterial: dióxido de carbono, PaCO 2 Menos de 45 mmHg (normal - 40 mmHg) Menos de 45 mmHg Arte. Más de 45 mm Hg. Arte. Posible fatiga respiratoria
Saturación de oxígeno en sangre, SaO 2 Más del 95% 91-95% Menos del 90%

Formas especiales de asma bronquial

Existen varias variantes clínicas y patogenéticas aisladas: asma bronquial inducida por reflujo, asma bronquial inducida por aspirina , asma bronquial inducida por ejercicio, asma ocupacional y asma nocturna.

Asma inducida por reflujo

Un ataque de asma asociado con la aspiración de contenido gástrico fue descrito por primera vez por el médico canadiense William Osler ( 1849-1919 ) en 1892 . Posteriormente, se propuso el término asma inducida por reflujo . De particular interés es el reflujo gastroesofágico (RGE) patológico , considerado como una causa de ataques de asma, con mayor frecuencia durante la noche. El reflujo gastroesofágico ocurre en el 50-60% de los niños o más con asma bronquial [25] .

De acuerdo con los conceptos modernos, la patogenia de las enfermedades pulmonares, incluido el asma bronquial, que ocurre en el contexto de la ERGE , se asocia con dos mecanismos. El primero es la aspiración, cuando se produce el desarrollo de broncoespasmo como resultado del reflujo del contenido gástrico a la luz del árbol bronquial ; el segundo es reflejo, cuando los componentes agresivos del reflujo, que ingresan al esófago durante el reflujo , estimulan los receptores vagales del esófago , induciendo, como resultado, ataques de asma.

La microaspiración del RGE puede causar afecciones como bronquitis crónica, neumonía recurrente , fibrosis pulmonar , episodios de asfixia y apnea del sueño . La microaspiración de contenidos ácidos conduce a la formación de procesos inflamatorios en el árbol bronquial, daño a la membrana mucosa del tracto respiratorio, lo que lleva al desarrollo de broncoespasmo y un aumento en la secreción del árbol bronquial.

Si se sospecha una naturaleza de reflujo del asma, se diagnostica la ERGE ( pH-metría diaria ) y, si se confirma el diagnóstico, se trata la ERGE [26] .

Formulación del diagnóstico

El diagnóstico de asma bronquial se realiza de acuerdo con el siguiente esquema:

Asma bronquial, <origen>, <gravedad>, <remisión o exacerbación que indica la gravedad de la exacerbación>

Si es necesario, este esquema se especifica con epítetos, como "aspirina", "dependiente de esteroides", etc. Además, se formulan síndromes y enfermedades concomitantes [27] .

Ejemplos de diagnósticos:

  • Asma bronquial, exógena, curso intermitente, remisión. Rinitis alérgica intermitente, sin exacerbación.
  • Asma bronquial, mixto, curso leve, exacerbación de gravedad moderada. Rinoconjuntivitis alérgica persistente, exacerbación. bronquitis crónica, exacerbación
  • Asma bronquial, exógena, gravedad moderada, exacerbación leve. Reacción alérgica del tipo de urticaria aguda.
  • Asma bronquial, endógena, dependiente de esteroides, curso grave, exacerbación grave. EPOC estadio II, gravedad moderada, tipo mixto con predominio de enfisema, exacerbación tipo II según N. Anthonisen. VN III. DN I.
  • Asma bronquial por aspirina, endógena, gravedad moderada, exacerbación grave. Sinusitis poliposa crónica con pólipos en la nariz. Intolerancia a las pirazolonas.

Tratamiento

Para el tratamiento del asma bronquial, se utilizan medicamentos de terapia básica que afectan el mecanismo de la enfermedad, a través del cual los pacientes controlan el asma, y ​​medicamentos sintomáticos que afectan solo los músculos lisos del árbol bronquial y alivian un ataque.

Los medicamentos sintomáticos incluyen broncodilatadores :

Los medicamentos de terapia básica incluyen

Si no se toma la terapia básica, la necesidad de broncodilatadores inhalados (agentes sintomáticos) aumentará con el tiempo. En este caso, y en el caso de una dosis insuficiente de fármacos básicos, un aumento en la necesidad de broncodilatadores es un signo de un curso descontrolado de la enfermedad [28] .

Cromos

Las cromonas incluyen cromoglicato de sodio (Intal) y nedocromil de sodio (Thyled). Estos fondos están indicados como terapia básica para el asma bronquial de curso intermitente y leve. Las cromonas son inferiores en su eficacia a los IGCS [29] . Dado que ya existen indicaciones para prescribir corticosteroides inhalados en el asma bronquial leve [23] , las cromonas se están reemplazando gradualmente por corticosteroides inhalados más convenientes. Tampoco está justificado cambiar a cromonas con corticoides inhalados, siempre que los síntomas estén completamente controlados con dosis mínimas de corticoides inhalados [30] .

Glucocorticosteroides

En el asma se utilizan glucocorticosteroides inhalados, que no tienen la mayoría de los efectos secundarios de los esteroides sistémicos. Cuando los corticosteroides inhalados son ineficaces, se agregan glucocorticosteroides para uso sistémico.

Glucocorticosteroides inhalados (IGCS)

Los corticoides inhalados son el principal grupo de fármacos para el tratamiento del asma bronquial. La siguiente es una clasificación de los glucocorticosteroides inhalados según la estructura química:

El efecto antiinflamatorio de ICS está asociado con la supresión de la actividad de las células inflamatorias , una disminución en la producción de citoquinas , interferencia con el metabolismo del ácido araquidónico y la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos , una disminución en la permeabilidad de los vasos de microvasculatura, la prevención de la migración directa y la activación de células inflamatorias, y un aumento en la sensibilidad de los receptores b del músculo liso. IGCS también aumenta la síntesis de la proteína antiinflamatoria lipocortina-1, al inhibir la interleucina-5 aumenta la apoptosis de los eosinófilos , lo que reduce su número y conduce a la estabilización de las membranas celulares. A diferencia de los glucocorticosteroides sistémicos, los glucocorticosteroides son lipofílicos , tienen una vida media corta , se inactivan rápidamente y tienen un efecto local (tópico), por lo que tienen manifestaciones sistémicas mínimas. La propiedad más importante es la lipofilia, debido a que los ICS se acumulan en el tracto respiratorio, se ralentiza su liberación de los tejidos y aumenta su afinidad por el receptor de glucocorticoides. La biodisponibilidad pulmonar de los ICS depende del porcentaje del fármaco que ingresa a los pulmones (que está determinado por el tipo de inhalador utilizado y la técnica de inhalación correcta), la presencia o ausencia de un portador (los inhaladores que no contienen freón tienen los mejores indicadores ) y la absorción del fármaco en el tracto respiratorio.

Hasta hace poco, el concepto dominante de los corticosteroides inhalados era el concepto de un enfoque gradual, lo que significa que en las formas más graves de la enfermedad se prescriben dosis más altas de corticosteroides inhalados.

Dosis equivalentes de ICS, mcg
titulo internacional Dosis bajas Dosis medias Altas dosis
dipropionato de beclometasona 200-500 500-1000 1000
budesonida 200-400 400-800 800
flunisolida 500-1000 1000-2000 2000
propionato de fluticasona 100-250 250-500 500
Acetónido de triamcinolona 400-1000 1000-2000 2000

La base de la terapia para el control a largo plazo del proceso inflamatorio son los ICS, que se utilizan para el asma bronquial persistente de cualquier gravedad y hasta el día de hoy siguen siendo el tratamiento de primera línea para el asma bronquial. De acuerdo con el concepto de un enfoque gradual: "Cuanto mayor sea la gravedad del curso del asma, se deben usar dosis más altas de esteroides inhalados". Varios estudios han demostrado que los pacientes que comenzaron el tratamiento con ICS dentro de los 2 años posteriores al inicio de la enfermedad mostraron beneficios significativos en la mejora del control de los síntomas del asma, en comparación con aquellos que comenzaron dicho tratamiento después de 5 años o más [23] .

Combinaciones de ICS y agonistas β 2 de acción prolongada

Existen combinaciones fijas de corticoides inhalados y agonistas β 2 -adrenérgicos prolongados que combinan una terapia básica y un agente sintomático. De acuerdo con la estrategia global de GINA, las combinaciones fijas son el medio más efectivo de terapia básica para el asma bronquial, ya que permiten aliviar un ataque y al mismo tiempo son un agente terapéutico [5] . En Rusia , dos de estas combinaciones fijas son las más populares:

  • salmeterol + fluticasona (Seretide - 25/50, 25/125 y 25/250 mcg/dosis, Seretide Multidisk - 50/100, 50/250 y 50/500 mcg/dosis, Tevacomb - 25/50, 25/125 y 25 /250 µg/dosis);
  • formoterol + budesonida (Symbicort Turbuhaler - 4,5/80 y 4,5/160 mcg/dosis, Foradil Combi - 12/200 y 12/400 mcg/dosis).

Seretide contiene salmeterol a una dosis de 25 mcg/dosis en un inhalador de aerosol de dosis medida y 50 mcg/dosis en la máquina Multidisk. Symbicort contiene formoterol, cuya dosis diaria máxima permitida es de 24 mcg, lo que permite inhalar Symbicort hasta 8 veces al día. El estudio SMART identificó un riesgo asociado con el uso de salmeterol y formoterol en comparación con el placebo [31] . El formoterol comienza a actuar a los 5 minutos, el salmeterol a los 20 minutos de la inhalación [32] .

Seretide existe tanto en forma de aerosol como en forma de multidisco. La ventaja de los aerosoles es el tamaño de partícula más fino de la sustancia medicinal, lo que asegura una penetración más profunda en los bronquios pequeños. El tamaño de partícula de un aerosol medido es de 2 µm, mientras que el de un turbuhaler o dischaler es ligeramente inferior o igual a 5 µm [33] .

Comparado con un turbuhaler y un dischaler, el dischaler tiene una ligera ventaja, ya que tiene menos resistencia al aire inhalado [34] .

Los agonistas β de acción prolongada pueden afectar el control del asma a través del mecanismo de retroalimentación negativa del sistema adrenérgico β, que es una respuesta adaptativa a la estimulación del receptor. La estimulación da como resultado el desacoplamiento y la internalización del receptor, lo que se conoce como desensibilización , seguido de una disminución en la densidad del receptor y la expresión del gen del receptor, lo que se conoce como regulación negativa . Se ha demostrado que el uso regular de agonistas β aumenta la hiperreactividad bronquial a pesar de mantener cierto grado de broncodilatación. Estos efectos, junto con una respuesta reducida al uso posterior de salvamento de agonistas β, pueden empeorar el control del asma sin advertir un aumento de los síntomas. En este sentido, en la última década se ha discutido activamente el tema de la sustitución de adrenomiméticos por fármacos anticolinérgicos y su uso en combinación con ICS [35] .

El concepto de dosificación flexible de fármacos

El enfoque gradual determina claramente la dosis de la terapia básica para diversos grados de severidad del complejo de síntomas. Estudios en Europa y América han demostrado que el nivel de control de los síntomas del asma, incluso en países con un sistema de salud desarrollado, es bajo.

El concepto de dosificación flexible se probó en estudios con Symbicort (budesonida 80 o 160 mcg + formoterol 4.5 mcg). Es seguro inhalar Symbicort hasta 8 veces al día, por lo que si es necesario aumentar la dosis de ICS, simplemente puede aumentar la cantidad de inhalaciones del medicamento. La inhalación de Symbicort o Foster proporciona un efecto broncodilatador inmediato y un aumento en la dosis de ICS. El paciente después del entrenamiento puede regular su dosis de ICS por sí mismo, usando Symbicort a veces con más frecuencia, a veces con menos frecuencia, de 1 a 8 veces al día. Así, el concepto de dosificación flexible es que el paciente inicia el tratamiento con dosis medias y luego, en función de su propio bienestar, aumenta o disminuye la dosis utilizando el mismo inhalador. En el caso del uso de la droga "Foster", se puede lograr el mismo efecto usando dosis más bajas de ICS.

Los autores del concepto de dosificación flexible plantean las siguientes tesis:

  1. la dosificación flexible es más conveniente para el paciente;
  2. es posible reducir la dosis total de corticosteroides inhalados, ya que después de que mejora la condición del paciente, la cantidad de inhalaciones se reduce rápidamente, lo que significa que se puede reducir; riesgo de ADR al usar ICS;
  3. se reduce el costo total del tratamiento;
  4. se reduce el número de exacerbaciones, ya que un aumento temporal de la dosis de Symbicort puede impedir su desarrollo.

Los ensayos clínicos aleatorios realizados sobre la dosificación flexible de symbicort indican que el uso de la dosificación flexible le permite lograr rápidamente el control de los síntomas del asma en comparación con las dosis fijas de medicamentos, reducir significativamente la frecuencia de las exacerbaciones del asma y reducir los costos de material para el tratamiento. Teóricamente, se pueden utilizar otros fármacos para una dosificación flexible, pero en la actualidad no hay datos de ensayos aleatorizados multicéntricos independientes sobre la eficacia de su uso [36] . Los estudios combinados comparativos muestran la misma eficacia de Foster y Symbicort Turbuhaler [37] .

A primera vista, este concepto parece ser la solución de oro para los pacientes con asma bronquial, sin embargo, las revisiones de los estudios anteriores han demostrado que, a pesar de la reducción en la frecuencia de las exacerbaciones, muchos pacientes no lograron el control diario del asma según los criterios GINA. [38] [39] [40] . Un estudio encontró un aumento en los eosinófilos de la submucosa bronquial después de 1 año de tratamiento con un solo inhalador de budesonida/formoterol [41] .

Existe cierto riesgo de que los pacientes con asma a los que se les recetan ICS / formoterol en el régimen de inhalador único comiencen a usar el medicamento solo a pedido, perdiendo las inhalaciones obligatorias 2 veces al día. Por otro lado, los pacientes pueden continuar usando agonistas β2 de acción corta (SABA) a pesar del consejo médico [40] .

En 2016, se publicaron los resultados de un estudio más grande que incluyó datos sobre 14 818 pacientes con asma que recibieron una receta de budesonida/formoterol. El estudio se realizó entre 2009 y 2013. Los autores analizaron la terapia recibida por los pacientes en la práctica real dentro de 1 año después de la fecha de prescripción de budesonida/formoterol. Del total de pacientes, sólo a 173 (1,2%) se les prescribió el fármaco en modalidad de inhalador único.

De 173 pacientes tratados con el régimen de un solo inhalador, al 53 % se les prescribió adicionalmente SABA dentro del año de la primera prescripción . En el grupo de dosificación estable, el 82% de los pacientes recibieron SABA. Estos datos indican que la mayoría de los pacientes asignados a la terapia SMART no controlaron su asma de acuerdo con los criterios GINA [38] [42] .

Glucocorticosteroides para uso sistémico

Los glucocorticosteroides sistémicos o glucocorticosteroides sistémicos (SGCS) se pueden usar por vía intravenosa en pequeñas dosis para las exacerbaciones del asma, por vía oral en ciclos cortos o prolongados. Mucho menos comúnmente se usa la administración intravenosa de grandes dosis de SGCS ( terapia de pulso ).

SGCS se puede usar durante mucho tiempo con la ineficacia de los glucocorticosteroides inhalados. Al mismo tiempo, el asma bronquial se caracteriza como dependiente de esteroides y se le asigna un curso grave de la enfermedad.

Los efectos secundarios de SGCS incluyen osteoporosis , hipertensión arterial , diabetes mellitus , supresión de la actividad funcional del sistema hipotálamo-pituitario-suprarrenal, cataratas , glaucoma , obesidad , adelgazamiento de la piel con formación de estrías y aumento de la permeabilidad capilar, debilidad muscular. Desde el momento en que se prescribe el SGCS, se debe iniciar la terapia para prevenir la osteoporosis. Para la administración oral, se utilizan prednisona , prednisolona , ​​metilprednisolona (Metipred), hidrocortisona . Estos fármacos tienen menos actividad mineralocorticoide que otros corticosteroides , un efecto leve sobre los músculos estriados y una vida media relativamente corta . El uso a largo plazo de la droga triamcinolona (Polcortolona) está plagado de efectos secundarios, como el desarrollo de distrofia muscular , pérdida de peso , debilidad , lesiones del tracto gastrointestinal. La dexametasona no se usa por vía oral durante mucho tiempo en el asma bronquial debido a la supresión pronunciada de la función de la corteza suprarrenal , la capacidad de retener líquidos y la baja afinidad por los receptores pulmonares de glucocorticosteroides .

Es importante establecer las razones que llevaron a la necesidad de este tipo de tratamiento. Aquí hay una lista de los más importantes:

  • iatrogénico
    • no cesión de IGCS,
    • subestimación de la gravedad en las etapas anteriores,
    • un intento de controlar la inflamación durante una exacerbación con dosis bajas de corticosteroides, lo que lleva al nombramiento de corticosteroides sistémicos durante mucho tiempo,
    • el uso de bloqueadores beta no selectivos y débilmente selectivos ( propranolol , atenolol ),
    • selección incorrecta del sistema de entrega para IGCS,
    • diagnóstico incorrecto de asma bronquial, donde los síntomas respiratorios son el resultado de otra patología ( vasculitis sistémica , esclerodermia sistémica , dermatomiositis , aspergilosis broncopulmonar , enfermedad por reflujo gastroesofágico , histeria , etc.);
  • bajo cumplimiento ;
  • exposición continua a alérgenos.

En el 5% de los casos, se produce resistencia a los esteroides (resistencia de los receptores de esteroides a los fármacos esteroides). Hay dos tipos de pacientes:

  • tipo II: pacientes con verdadera resistencia a los esteroides que no tienen efectos secundarios con el uso a largo plazo de altas dosis de glucocorticoides sistémicos;
  • tipo I: pacientes con resistencia adquirida que tienen efectos secundarios por tomar esteroides sistémicos; en este caso, lo más probable es que la resistencia se supere aumentando la dosis de corticoides y prescribiendo fármacos que tengan un efecto aditivo .

Al reducir la dosis de glucocorticosteroides, el médico debe evaluar correctamente el cuadro clínico de la enfermedad, sugerir posibles causas de dependencia de los esteroides y prescribir las dosis máximas de ICS altamente efectivos. Vigilancia obligatoria de las funciones respiratorias, flujometría máxima diaria y contabilización de la ingesta de agonistas β 2 según sea necesario. La GCS debe reducirse gradualmente mientras se toma la dosis máxima de ICS, por ejemplo, reduciendo la dosis no antes de cada 3-4 semanas, para evitar el desarrollo de complicaciones. Es aconsejable realizar un análisis de sangre con cada reducción de la dosis (un aumento de la VSG y la eosinofilia pueden indicar una manifestación de una enfermedad sistémica, incluida la vasculitis ), para examinar el nivel basal de cortisol , ya que después del cese de la terapia a largo plazo con dosis supresivas de GCS, es posible el desarrollo de insuficiencia suprarrenal . La reducción de la dosis de ICS solo se permite después de la abolición completa de SGCS [23] . Para minimizar el período de uso de glucocorticosteroides sistémicos y tópicos, se incluyen en la terapia medicamentos que potencian la acción de los esteroides (por ejemplo, glicirricinato de amonio [43] ).

Fármacos antileucotrienos

Actualmente se conocen los siguientes antagonistas de los leucotrienos :

Los fármacos de este grupo eliminan rápidamente el tono basal de las vías respiratorias, creado por los leucotrienos debido a la activación crónica del sistema enzimático 5-lipoxigenasa. Debido a esto, este grupo de medicamentos ha sido ampliamente utilizado en el asma bronquial por aspirina , en cuya patogenia existe una mayor activación del sistema 5-lipoxigenasa y una mayor sensibilidad de los receptores a los leucotrienos. Los antagonistas de los leucotrienos son particularmente efectivos en esta forma de asma, que a menudo es difícil de tratar.

Zafirlukast contribuye a una mejora significativa en comparación con el placebo en el FEV 1 , el PSV y la eliminación de los síntomas cuando se agrega a los ICS [44] .

El uso de montelukast en combinación con corticosteroides inhalados y agonistas β 2 de acción prolongada , especialmente en presencia de rinitis alérgica, le permite mejorar rápidamente el control de la enfermedad, reducir la dosis de corticosteroides inhalados [19] .

Un estudio reciente en el Reino Unido mostró que los antagonistas de los receptores de leucotrienos son tan efectivos como los inhaladores que contienen glucocorticosteroides. Los medicamentos antileucotrienos como Montelukast (Singulair) y Zafirlukast (Acolat) fueron ensayos controlados aleatorios en un grupo de 650 pacientes con asma durante un período de 24 meses. Los resultados del estudio se publican en el New England Journal of Medicine. Los autores del estudio creen que el uso de fármacos antileucotrienos es posible en 4 de cada 5 pacientes con asma bronquial, especialmente en aquellos pacientes que no quieren usar inhaladores de GCS por sus efectos secundarios o por esteroidofobia. [45]

Anticuerpos monoclonales

Se están desarrollando métodos para tratar el asma con anticuerpos monoclonales que actúan sobre la vía de señalización de la inflamación de tipo II . Bloqueo específico de citocinas proinflamatorias interleucina 5 ( mepolizumab , reslizumab,benralizumab ),interleucina 13 (tralokinumab,lebrikizumab ), así como el bloqueo simultáneode interleucina 4e interleucina 13 por acción selectiva sobre la subunidad αdel receptor de interleucina 4 (IL-4Rα) condupilumab[46]. Anrukinzumabbloquea la interacción de la interleucina 13 con el receptor IL13Ra1.

Omalizumab  es un anticuerpo monoclonal anti-IgE que se une a la IgE libre en la sangre, evitando así la desgranulación y la liberación de sustancias biológicamente activas que desencadenan reacciones alérgicas tempranas. Este remedio se puede utilizar en personas mayores de 12 años con asma persistente de moderada a grave, con asma alérgica provocada por alérgenos durante todo el año, confirmada mediante pruebas cutáneas o estudio de IgE específica [5] .

Agonistas β 2 -adrenérgicos

Sin combinación con medicamentos hormonales (en monoterapia), los expertos de la FDA propusieron que todos los agonistas adrenérgicos de acción prolongada se excluyeran del protocolo de tratamiento del asma debido a los efectos secundarios. [47] .

Los agonistas β 2 de acción prolongada actualmente incluyen:

Según el estudio SMART , existe un aumento pequeño pero estadísticamente significativo de muertes en el grupo de formoterol y salmeterol en el tratamiento de la EPOC [48] asociado a complicaciones respiratorias (24 frente a 11 en el grupo de placebo; riesgo relativo [RR] = 2, 16; el intervalo de confianza [IC] del 95 % fue de 1,06 a 4,41), las muertes relacionadas con el asma (13 frente a 3 con placebo; RR = 4,37; el IC del 95 % fue de 1,25 a 15, 34), así como las muertes relacionadas con el asma combinadas. muertes (37 frente a 22 con placebo; RR = 1,71; IC del 95 %: 1,01–2,89) [49] . Al mismo tiempo, una serie de estudios en los que participó el formoterol demostraron la seguridad del formoterol a una dosis diaria de hasta 24 μg en relación con las complicaciones tanto respiratorias como cardiovasculares [50] . En el estudio FACET con Oxys, se descubrió que la suplementación con formoterol reduce la incidencia de ataques de asma leves y graves tanto en dosis bajas de budesonida (26 % para ataques graves y 40 % para ataques leves) como en dosis altas (dosis altas de budesonida) .sin formoterol redujo la frecuencia de ataques graves en un 49 % y leves en un 39 %, con formoterol, en un 63 y un 62 %, respectivamente [51] .

Agonistas β2 -adrenérgicos de acción corta

La gama de agonistas β 2 de acción corta está representada por los siguientes fármacos:

Son los más efectivos de los broncodilatadores existentes , por lo que ocupan el primer lugar entre los fármacos para el alivio de los síntomas agudos del asma a cualquier edad. Se prefiere la vía de administración por inhalación ya que proporciona un efecto más rápido a una dosis más baja y menos efectos secundarios. La inhalación de agonista β 2 proporciona una protección pronunciada contra el broncoespasmo en el contexto de la actividad física y otros factores provocadores durante 0,5-2 horas [5] .

Xantinas

Las xantinas incluyen aminofilina , que se usa para el alivio de emergencia de un ataque, y teofilina de acción prolongada , que se toma por vía oral. Estos fármacos se usaron antes que los agonistas adrenérgicos β 2 y actualmente se usan en algunas situaciones. Se ha demostrado que la teofilina es eficaz como monoterapia y además de ICS o incluso SGCS en niños mayores de 5 años. Es más eficaz que el placebo, alivia los síntomas diurnos y nocturnos y mejora la función pulmonar, y su terapia de mantenimiento proporciona un efecto protector durante el ejercicio. La adición de teofilina en niños con asma grave puede mejorar el control y reducir la dosis de corticoides. Se da preferencia a las preparaciones de liberación sostenida con absorción estudiada y biodisponibilidad completa independientemente de la ingesta de alimentos (Teopec, Teotard). Actualmente, la terapia con derivados de la xantina tiene una importancia secundaria como método para detener las convulsiones con poca eficacia o ausencia de otros grupos de fármacos [5] .

Preparaciones de otros grupos

Los expectorantes mejoran la separación del esputo . Ellos, especialmente cuando se aplican a través de un nebulizador , reducen la viscosidad del esputo, ayudan a aflojar los tapones mucosos y retrasan su formación. Para mejorar el efecto con esputo viscoso, se recomienda tomar líquidos en una cantidad de 3-4 litros de líquido por día. Tiene un efecto después de tomar medicamentos expectorantes a través de un nebulizador, drenaje postural , percusión y masaje de vibración del pecho . Como principales fármacos expectorantes, se utilizan preparaciones de yodo , guaifenesina , N-acetilcisteína , ambroxol .

Los antibióticos se usan cuando el asma se complica con infecciones bacterianas , más comúnmente sinusitis , bronquitis y neumonía . En niños menores de 5 años, el asma se complica con mayor frecuencia por una infección viral, en estos casos no se prescriben antibióticos. Entre los 5 y los 30 años puede haber neumonía por micoplasma , y ​​se prescribe tetraciclina o eritromicina . El agente causal más frecuente de neumonía en personas mayores de 30 años es Streptococcus pneumoniae , contra el cual son eficaces las penicilinas y las cefalosporinas . Si se sospecha neumonía, se debe realizar una baciloscopía de esputo con tinción de Gram y un cultivo [21] .

Inmunoterapia específica de alérgenos (ASIT)

Una de las formas tradicionales de tratar el asma bronquial, afectando su naturaleza inmunológica . ASIT tiene un efecto terapéutico que se extiende a todas las etapas del proceso alérgico y está ausente de las preparaciones farmacológicas conocidas. La acción de ASIT cubre la fase inmunológica en sí y conduce a un cambio de la respuesta inmune del tipo Th 2 al tipo Th 1 , inhibe las fases temprana y tardía de la reacción alérgica mediada por IgE , inhibe el cuadro celular de la reacción alérgica inflamación e hiperreactividad tisular inespecífica. Se realiza en pacientes de 5 a 50 años con asma bronquial exógena. A ciertos intervalos, el alérgeno se inyecta por vía subcutánea , aumentando gradualmente la dosis. La duración del curso es de al menos 3 meses. ASIT con alérgenos de ácaros domésticos es más efectivo, mientras que ASIT con alérgenos de polvo doméstico es ineficaz. Se permite el uso simultáneo de no más de 3 tipos de alérgenos, administrados a intervalos de al menos 30 minutos.

Además de los alérgenos, las inyecciones de histoglobulina también se usan para tratar el asma bronquial. Durante la última década, se han introducido en la práctica métodos nasales y sublinguales de introducción de alérgenos. Hasta la fecha, se han registrado en Rusia varios tipos de alérgenos orales para ASIT ( polen de árboles , hongos , ácaros ) [52] [53] .

Uso de nebulizadores

En el asma bronquial, un punto importante en la implementación de una terapia exitosa es la entrega del fármaco al foco de inflamación en los bronquios, para lograr este resultado, es necesario obtener un aerosol de una determinada dispersión. Para ello se utilizan unos aparatos especiales, llamados nebulizadores , que son esencialmente un inhalador que produce un aerosol con partículas de un tamaño determinado. El principio general de funcionamiento del dispositivo es crear un aerosol finamente disperso de la sustancia introducida en él que, debido al pequeño tamaño de las partículas, penetrará profundamente en los pequeños bronquios, que principalmente sufren obstrucción.

En Rusia, los dos tipos de nebulizadores son los más comunes: ultrasónico y compresor. Cada uno de ellos tiene tanto sus ventajas como sus desventajas.

Ultrasónicos, más compactos y silenciosos, aptos para llevar consigo, se pueden utilizar para inyectar soluciones oleosas. Debido a la bomba de aire, las estaciones de compresores son relativamente grandes, requieren energía estacionaria de la red de CA, debido al funcionamiento del mismo compresor son bastante ruidosas, pero tienen una ventaja importante, pueden usarse para introducir suspensiones, y son alrededor de un 40-50% más baratos que los modelos ultrasónicos similares [54] .

Eliminación de factores de riesgo

La eliminación (eliminación) de los factores de riesgo puede mejorar significativamente el curso de la enfermedad. En pacientes con asma alérgica, la eliminación del alérgeno es de primordial importancia. Existe evidencia de que en áreas urbanas en niños con asma bronquial atópica, las medidas individuales complejas para eliminar los alérgenos en los hogares condujeron a una disminución en la gravedad del asma bronquial. La eliminación de alérgenos y contaminantes (sustancias tóxicas) a largo plazo es una condición necesaria para mantener y fortalecer la salud de las personas, prevenir y tratar el asma. Los principales contaminantes antropoides del aire en las ciudades que agravan el curso de la enfermedad son el polvo en suspensión, los óxidos de nitrógeno NO , NO2 , los óxidos de azufre SO2, el ozono O3, el oxígeno atómico O, el fenol , el formaldehído , el benzopireno , el monóxido de carbono CO.

El tratamiento del asma mediante la eliminación de alérgenos y contaminantes se lleva a cabo con la ayuda de purificadores de aire de filtrado silencioso con filtros HEPA y de carbón económicos (con reemplazo mensual periódico). La eliminación de gases tóxicos de bajo peso molecular (NO2, SO2, O3, fenol, formaldehído) se produce en estos purificadores debido a la interacción del flujo de aire con el agua. Se excluyen las crisis alérgicas, la frecuencia de los ataques de asfixia asmática se reduce en un 60% -90%.

Los ácaros domésticos viven y se reproducen en diferentes partes de la casa, por lo que su destrucción completa es imposible. Un estudio demostró que el uso de fundas para colchones reducía ligeramente la hiperreactividad bronquial en los niños. Se ha demostrado que el uso de cubiertas, la eliminación del polvo y la eliminación de los hábitats de las garrapatas reducen la frecuencia de los síntomas en poblaciones de niños en orfanatos.

mascotas _ En presencia de una mayor reactividad al pelo de los animales, los animales deben retirarse de la casa; sin embargo, no se puede evitar por completo el contacto con alérgenos animales. Los alérgenos llegan a muchos lugares, incluidas escuelas, vehículos y edificios que nunca han tenido animales.

fumar _ El tabaquismo pasivo aumenta la frecuencia y gravedad de los síntomas en los niños, por lo que es necesario eliminar por completo el hábito de fumar en las habitaciones donde se encuentran los niños. Además de aumentar la gravedad de los síntomas del asma y empeorar la función pulmonar a largo plazo, el tabaquismo activo se asocia con una disminución de la eficacia de los ICS, por lo que se debe recomendar encarecidamente a todos los fumadores que dejen de fumar.

Gripe y otras infecciones . La vacunación antigripaldebe realizarse siempre que sea posibleLas vacunas inactivadas contra la influenzarara vez se complican por los efectos secundarios y generalmente son seguras en personas con asma mayores de 3 años, incluso con asma difícil de tratar. Los pacientes también deben protegerse de otras infecciones ( rinitis , sinusitis ), especialmente durante la estación fría.

medicinas _ Los pacientes con asma de aspirina deben tener cuidado de tomar aspirina y AINE. Tampoco es deseable tomar bloqueadores β, especialmente los no selectivos [5] .

Filtros de ventana . Actualmente, existen estructuras para instalar en los marcos de las ventanas que filtran el aire que ingresa de la calle a la habitación, mientras la ventana en sí permanece cerrada. Dichos diseños están equipados con un filtro de polvo simple y, además, un filtro de carbón que absorbe las emisiones nocivas. Se recomienda reemplazar los filtros periódicamente, dependiendo de la ubicación de la vivienda.

No farmacológico

Las clases de fisioterapia reducen el tono de los músculos lisos y la inflamación de la mucosa bronquial [55] .

El masaje terapéutico estimula un reflejo que favorece la expansión de los bronquios. Se lleva a cabo durante el período de recesión del proceso inflamatorio [56] .

Ejercicios de respiración como el Método Papworth y el Método Buteyko . El método Papworth, desarrollado en la clínica del mismo nombre en Inglaterra, implica el uso de ciertos patrones de respiración que excluyen la hipo e hiperventilación y, como resultado, un aumento en los niveles de CO 2 . Esto tiene como objetivo reducir los efectos de la hipocapnia y otros síntomas asociados con una exacerbación del asma. Los ejercicios de respiración Buteyko son similares al método anterior. El método incluye el uso de ejercicios respiratorios destinados a reducir la hiperventilación alveolar y/o la actividad física dosificada. Durante los ejercicios de respiración, se le pide al paciente que reduzca gradualmente la profundidad de la inspiración hasta la normalidad usando varias técnicas de respiración [57] [58] . Los estudios clínicos muestran que los ejercicios de respiración para el asma son generalmente seguros. Algunos estudios muestran efectos positivos en pacientes con asma, pero las deficiencias de los métodos de estos estudios no permiten concluir acerca de su eficacia en el tratamiento del asma [58] .

La espeleoterapia ( griego speleon  "cueva") es un método de tratamiento por estancia prolongada en una especie de microclima de cuevas kársticas naturales , grutas, minas de sal, explotaciones mineras atravesadas artificialmente de minas de metal, sal y potasa. Se utiliza para el asma bronquial fuera de la fase de exacerbación aguda y en caso de insuficiencia de la respiración externa no superior a los grados I y II [59] . Sin embargo, los trabajos experimentales disponibles, debido a sus deficiencias, no permiten extraer una conclusión sobre la eficacia de la espeleoterapia y sus efectos a largo plazo en pacientes con asma [60].

La haloterapia  es un método basado en la permanencia en un microclima de cuevas de sal creado artificialmente, donde el principal factor activo es un aerosol de sal seco altamente disperso (haloaerosol). Los aerosoles de sales inhiben la reproducción de la microflora de las vías respiratorias, impidiendo el desarrollo del proceso inflamatorio. En pacientes con asma bronquial, la haloterapia ayuda a prolongar el período de remisión y la transición del paciente a una menor gravedad, lo que implica la posibilidad de cambiar a dosis más bajas y medios más moderados de la terapia farmacológica básica [61] .

Pronóstico

La naturaleza y el pronóstico a largo plazo de la enfermedad están determinados por la edad en que ocurrió la enfermedad. En la gran mayoría de los niños con asma alérgica, la enfermedad avanza con relativa facilidad, sin embargo, pueden ocurrir formas graves de asma bronquial, estados asmáticos graves e incluso la muerte, especialmente con una dosis insuficiente de la terapia básica. El pronóstico a largo plazo del asma bronquial, que comenzó en la infancia, es favorable. Por lo general, en el período puberal , los niños "superan" el asma, sin embargo, todavía tienen una serie de trastornos de la función pulmonar, hiperreactividad bronquial y desviaciones en el estado inmunológico. Se describen casos de evolución desfavorable de asma bronquial que se inició en la adolescencia .

Si la enfermedad comenzó en la edad adulta y la vejez, entonces la naturaleza del desarrollo y su pronóstico son más predecibles. La gravedad del curso de la enfermedad está determinada, en primer lugar, por su forma. El asma alérgica es más leve y tiene un pronóstico más favorable. El asma del “polen” suele ser más leve que el asma del “polvo”. En pacientes de edad avanzada, se observa un curso inicialmente severo, especialmente en pacientes con asma bronquial por aspirina .

En general, la enfermedad es crónica y lentamente progresiva, el tratamiento adecuado puede eliminar por completo los síntomas, pero no afecta la causa de su aparición. El pronóstico para la vida y la capacidad de trabajo con la terapia adecuada es condicionalmente favorable. Los períodos de remisión pueden durar varios años [62] .

La prueba de control del asma (ACT) se puede utilizar para evaluar si el asma está bajo control. En Rusia, esta prueba está aprobada por la Sociedad Respiratoria Rusa, la Unión Rusa de Pediatras, la Asociación Rusa de Alergólogos e Inmunólogos Clínicos. La prueba está diseñada para evaluar regularmente la condición para verificar si es necesario buscar el consejo de un especialista y cambiar la terapia. Existe una versión del Test tanto para adultos (a partir de 12 años) como para niños (de 4 a 11 años). Consta de varias preguntas, dependiendo de la respuesta a la que se otorgan puntos, su suma indica el nivel de control de la enfermedad [63] .

Medicina alternativa y nuevas investigaciones

Hipótesis de la higiene

Esta hipótesis fue formulada en 1989 por Strachan DP (Fiebre del heno, higiene y tamaño del hogar). De acuerdo con la hipótesis higiénica, una disminución en el contacto con antígenos bacterianos reduce la posibilidad de cambiar la respuesta inmune de células Th2 formada en el período prenatal y neonatal con su predominio sobre la respuesta de células Th1 en la dirección de una proporción equilibrada de Th1- y las respuestas Th2, que contribuyen a la persistencia de la respuesta alérgica. Los países menos desarrollados tienen menos asma que el mundo occidental porque hay menos higiene y más infecciones . En el mundo occidental, por otro lado, una preocupación general por la limpieza lleva a una disminución en la exposición de los niños a los gérmenes, y sus sistemas inmunológicos no tienen que lidiar con infecciones potenciales [64] [65] .

Hipótesis genética

Un estudio mostró una asociación de más de cien genes con una predisposición a desarrollar asma [66] . A fines de 2005, se demostró que 25 genes estaban asociados con el asma en seis o más poblaciones [66] . Estos incluyen, por ejemplo, genes para las interleucinas 4, 10, 13; factor de necrosis tumoral y otros. Muchos de estos codifican proteínas del sistema inmunitario o modulan la inflamación . Sin embargo, incluso para estos genes, los resultados de los estudios no tienen suficiente reproducibilidad entre todas las poblaciones estudiadas. Esto indica que estos genes no están asociados con el desarrollo de asma en todas las condiciones. Existe la hipótesis de que el asma es varias enfermedades diferentes, y diferentes genes juegan un papel en diferentes tipos. Por ejemplo, se ha demostrado que una de las diferencias genéticas ( polimorfismo de un solo nucleótido 17q21) está asociada con el asma infantil [67] .

Tratamiento con anticonvulsivos

Se ha demostrado que el uso a largo plazo de fármacos antiepilépticos , como la carbamazepina y el valproato , previene los ataques de asma [68] [69] . En este sentido, un grupo de investigación georgiano liderado por Merab Lomia plantea una teoría sobre la similitud de la patogenia del asma y los trastornos paroxísticos (epilepsia, neuralgia del trigémino y migraña) [70] y propone el uso de estos fármacos para el tratamiento de mantenimiento de asma.

Notas

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