El sistema de salud en los Estados Unidos de América ocupa una posición de liderazgo en el mundo en términos de la escala de recursos concentrados en él. En términos de gasto en atención médica , Estados Unidos ocupa el primer lugar en el mundo [1] [2] , tanto en términos absolutos (2,26 billones de dólares o 7439 dólares por persona) como en porcentaje del PIB (16 %). El número de personas empleadas en la industria supera los 10 millones de personas [3] .
Según un estudio de la OMS de 2000 , Estados Unidos tiene el sistema médico más estable capaz de responder rápidamente a las condiciones cambiantes. Estados Unidos también ocupa el primer lugar en confidencialidad y respeto por los pacientes, en puntualidad en la atención y satisfacción de los pacientes (según una encuesta realizada por el Centro para el Control de Enfermedades del Centro Nacional de Estadísticas de Salud realizada en 2006, el 66% de los encuestados calificó su salud como “ excelente” o “muy bueno” [4] ).
Aunque al mismo tiempo, Estados Unidos ocupó solo el puesto 37 en términos de atención médica y el 33 en salud general [5] .
Estados Unidos ocupa una posición de liderazgo en el mundo en cuanto al nivel y eficacia de la investigación científica; Por lo tanto, la mayoría de los premios Nobel de medicina en la actualidad son recibidos por representantes de los Estados Unidos: 18 de los últimos 25 galardonados fueron ciudadanos estadounidenses o científicos visitantes. Los estadounidenses representan la mitad de todos los medicamentos creados en los últimos 20 años . En términos de ingresos, los médicos estadounidenses son muy superiores a sus homólogos de otros países (según el experto en salud, el profesor de la Universidad de NYU Victor Rodvin, “Los médicos de otros países sueñan con venir a Estados Unidos y hacerse ricos” [6] ). En la medicina estadounidense, existe un sistema establecido de control de calidad de los servicios, los derechos del paciente y su relación con el médico están regulados por un marco legislativo serio; en caso de errores médicos, el paciente cuenta con los servicios de abogados especiales que ayudarán a lograr una gran compensación financiera [7] .
Al mismo tiempo, Estados Unidos es la única nación industrializada que no garantiza a sus ciudadanos un sistema de seguro de salud universal e integral [8] . A pesar de los impresionantes avances en el cuidado de la salud y los sistemas de salud estadounidenses, millones de estadounidenses no pueden pagarlo debido al aumento extraordinario de los costos. La Oficina del Censo de EE . UU . publicó datos que muestran que 50,7 millones de residentes (incluidos 9,9 millones de no ciudadanos), o el 16,7% de la población, no tenían seguro en 2009 [9] [10] . Para otro 30%, la atención médica no se brinda en su totalidad [11] . Según un informe del Instituto de Medicina publicado en 2004, la falta de seguro médico provoca aproximadamente 18.000 muertes al año [8] ; según estudios similares de Harvard (2009), la cifra es de 44,8 mil muertes adicionales [12] .
La responsabilidad por la salud de la nación recae en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. , encabezado por un secretario (ministro) que depende directamente del presidente. El ministerio incluye 10 representantes oficiales en las regiones ("directores"). En los Estados Unidos, el Departamento de Salud juega un papel muy modesto debido a la pequeña participación estatal en la industria. Entre las principales tareas se encuentran el control sobre el sistema médico y la ejecución de los programas sociales, el control sobre la ciencia médica, el seguimiento y reporte a las autoridades de la situación en el campo de la salud, el bienestar y la seguridad social de la población. Las siguientes subdivisiones dentro del Ministerio están directamente involucradas en la solución de los problemas de la medicina: el Servicio de Salud Pública y el Departamento de Financiamiento de Asistencia Médica. Además del Ministerio de Salud, algunas funciones en el campo de la salud son realizadas por unidades especiales del Ministerio de Trabajo, la Agencia de Protección Ambiental y otros departamentos gubernamentales.
La medicina estadounidense opera en los siguientes niveles [4] :
El sistema sanitario está compuesto por numerosos servicios, que se diferencian por el tipo de financiación y funciones que desempeñan, entre los que destacan:
El sistema de salud estadounidense tiene una naturaleza pluralista, que se expresa en la ausencia de una gestión única centralizada y numerosos tipos de instituciones médicas. Pero absolutamente todas las instituciones brindan servicios médicos exclusivamente a cambio de una tarifa. Para una serie de categorías de ciudadanos que reciben tratamiento gratuito, los costos son compensados por el estado o fondos especiales.
Los hospitales en Estados Unidos se dividen en tres tipos [3] :
Hay 1.100 hospitales universitarios en el país. 375 instituciones importantes son propiedad del Consejo de Hospitales Docentes y Sistemas de Salud (COTH ) de la Asociación de Colegios Médicos Estadounidenses . Los hospitales COTH representan aproximadamente el 40% de la filantropía hospitalaria en el país [14] .
| tipo de seguro | Número de personas aseguradas, millones de personas | Proporción de la población de EE. UU., % |
|---|---|---|
| Asegurado | 298 | 91,4% |
| Convenios colectivos con aseguradoras privadas | 177 | 54,4% |
| Contratos individuales con aseguradoras privadas | 34 | 10,5% |
| Seguro médico del estado | 60 | 18,4% |
| Medicaid / CHIP | 58 | 17,8% |
| Militar - Tricare | 9 | 2,8% |
| Militar - VA | 3 | 0,9% |
| sin seguro | 28 | 8,6% |
| Las categorías en cursiva por tipo de seguro pueden superponerse y en total exceder el número total de personas aseguradas. La cobertura de Medicaid / CHIP también incluye seguros proporcionados a nivel estatal y municipal. | ||
A diferencia de la mayoría de los países desarrollados , Estados Unidos no garantiza el acceso universal a los servicios de salud [16] . La mayoría de los ciudadanos reciben estos servicios sobre la base de varios programas de seguro de salud : privados, proporcionados por el gobierno federal y las autoridades de los estados individuales [17] . Solo una fracción de los ciudadanos estadounidenses recibe seguro médico a través de programas gubernamentales como Medicaid para los pobres y Medicare para los ancianos. Más de la mitad de los residentes de EE.UU. tienen seguro de salud en compañías de seguros privadas bajo contratos de seguros colectivos, en su mayoría emitidos por el empleador en el lugar de trabajo; otra parte - sobre la base de contratos de seguros individuales, tanto directamente para el seguro médico como como parte de un paquete junto con otros servicios de seguros [15] .
En 2020, del 8,6 al 9,7 % de los residentes de EE. UU., es decir, de 28 a 31,6 millones de personas, no tenían ningún seguro de salud y se vieron obligados a pagar los medicamentos y los servicios médicos completamente de su propio bolsillo [18] . La proporción de la población sin seguro ha fluctuado a lo largo de los años: antes de la reforma de la atención médica y la protección del paciente de EE. UU. , llegaba al 18 %, se redujo al 10,9 % en 2016 y volvió a aumentar al 13,7 % en 2018 [19] . En 2020, el gasto de bolsillo del consumidor en atención médica representó el 9,9% del gasto total en atención médica, o $389 mil millones. Estos gastos incluían tanto pagos de ciudadanos no asegurados como pagos de los asegurados por servicios médicos no cubiertos por el seguro o no pagados por la compañía de seguros en su totalidad [15] .
El seguro no cubre todo, sino solo una lista claramente limitada de servicios médicos. No incluye, por ejemplo, los servicios de un dentista, oftalmólogo, pediatra y psiquiatra, etc. Solo las personas muy ricas pueden pagar un seguro todo incluido [20] . Como resultado, una lesión o enfermedad grave puede socavar gravemente el presupuesto familiar: las facturas médicas son responsables de la mitad de las quiebras de personas en los Estados Unidos [21] .
La mayoría de las compañías de seguros de salud se niegan a asegurar a las personas gravemente enfermas [22] .
Según Bloomberg View, el mercado de seguros de salud de EE. UU. no es lo suficientemente competitivo : en la mayoría de los casos, los trabajadores se ven obligados a comprar un seguro de salud ofrecido por su empleador [23] . Formalmente, todos los estadounidenses tienen el mismo acceso a la atención médica de emergencia y los médicos no tienen que preguntar sobre el seguro de los pacientes que llegan. Sin embargo, los pacientes sin seguro llegan al médico mucho más tarde; tienen que esperar mucho tiempo en los pasillos del hospital por la ayuda necesaria [24] .
Para los ciudadanos necesitados del país, el gobierno de los EE. UU. ofrece dos programas especiales: Medicaid y Medicare . A fines de la década de 1990, los costos de estos dos programas superaron los $ 300 mil millones. [3]
El programa Medicaid , diseñado para ayudar a las personas de bajos ingresos, está financiado tanto por el gobierno federal como por el nivel estatal. Debido a que cada estado individual tiene su propio programa de Medicaid, esto plantea desafíos importantes para la administración del gobierno. Para calificar para Medicaid, debe probar que la situación financiera de la persona está por debajo de cierto nivel. Bajo este programa, se brindan 5 servicios: tratamiento hospitalario y ambulatorio, consultas de diversos especialistas, estadía en hogares de ancianos, diagnósticos de laboratorio y métodos de rayos x. Medicaid juega un papel muy importante en términos de crear oportunidades de puesta en marcha para diferentes categorías de la población y redistribuir los ingresos en el país. A partir de 2006 , el programa ha ayudado a 38,3 millones de estadounidenses.
Medicare tiene como objetivo ayudar a las personas mayores de 65 años, así como a los ciudadanos en edad de prejubilarse que tengan problemas de salud. Las fuentes de financiación son: impuesto sobre la nómina, impuesto sobre la renta progresivo e impuesto sobre la renta de sociedades . Medicare proporciona consistentemente del 35% al 50% de los ingresos del hospital. [11] Los servicios cubiertos por el programa incluyen atención hospitalaria, algunos servicios preventivos, atención domiciliaria, procedimientos de diagnóstico y estadías cortas en hogares de ancianos. Sin embargo, no se brindan estadías prolongadas en el hospital, audífonos gratuitos ni medicamentos recetados. El programa cubre a 40,3 millones de pacientes. A principios del siglo XXI. este programa social se ha enfrentado a importantes dificultades asociadas al envejecimiento de la población y al aumento de la proporción de pensionistas: en 1996 , sólo tres trabajadores aportaban un beneficiario de las prestaciones del seguro social . Como resultado, los pagos bajo el programa superan significativamente las inversiones realizadas anteriormente. A finales de los 90, el gasto en Medicare era del 2,6% del PNB . [3]
Para los miembros del servicio activo y sus familias, el seguro lo proporciona el Departamento de Defensa de EE. UU. a través del programa Tricare , los veteranos reciben seguro del Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU. [15] .
La profesión de médico en los Estados Unidos es prestigiosa y muy bien remunerada. Los médicos ocupan constantemente los diez primeros en la lista de las profesiones mejor pagadas del país. [26] [27] [28] El salario medio de un médico en los EE.UU. es de 150.000 dólares al año. [29] Este es un grupo social rico e influyente con amplias oportunidades de cabildeo .
La escuela de medicina (después de graduarse de la escuela secundaria y la universidad) dura de 4 a 6 años, después de lo cual los estudiantes reciben una educación médica y un título de doctor. En total, hay 125 institutos médicos (escuelas) en los Estados Unidos. Los exámenes de los estudiantes son administrados por el sector privado utilizando estándares establecidos por el Comité Coordinador de Educación Médica. A esto le sigue un período de residencia de 3 años (un análogo cercano a la residencia rusa ), cuando los pasantes eligen una de las 24 especialidades. Para algunas profesiones, la duración de la residencia es diferente: para un cirujano cardíaco es de 8 años, para un cardiólogo , 6 años. [once]
En la tradición médica estadounidense, se ha desarrollado una práctica en la que no se trata a la persona en su totalidad, sino a sus órganos individuales. El tratamiento está a merced de especialistas "estrechos" que sólo prestan atención a lo que es objeto de su cualificación profesional.
Una característica distintiva de la medicina estadounidense es la especial relación personal entre médico y paciente. El paciente es considerado un socio del médico, se le explica en detalle su condición y se escucha su opinión al elegir las tácticas de tratamiento. La opinión del paciente a la hora de valorar la calidad de la atención médica tiene una gran importancia, en ocasiones excesiva. Esta situación, según varios expertos, conduce a una distorsión de la evaluación, ya que el paciente es siempre subjetivo y no siempre es capaz de evaluar objetivamente la calidad del servicio. Lo más probable es que este estado de cosas se deba al miedo a las demandas [11] .
Recientemente[ ¿Qué? ] ha habido una tendencia a la proliferación de médicos que trabajan en turnos - "hospitalistas" (hospitalistas). El médico hospitalista puede examinar a un paciente que necesita ser enviado al hospital, mientras que el propio médico atenderá a los pacientes según el horario. Funciones similares en obstetricia y ginecología son realizadas por "laboristas" (laborists) [29] .
En comparación con otros países, hay pocos médicos en los Estados Unidos por cada 1000 personas.
El costo de la educación es alto. Como resultado, un especialista educado tiene una deuda enorme: para un graduado de una universidad médica municipal es de $ 100,000, para un graduado de universidades privadas, $ 135,000 (según datos de 2003 ). En 1984 estas cifras eran $22,000 y $27,000, respectivamente. Además, entre 1995 y 2003, los ingresos netos de un médico se redujeron en aproximadamente un 7 % [29] [30] . Todo esto está empujando a los jóvenes estadounidenses a ir a las escuelas de medicina en el Caribe, lo que puede ahorrar mucho en educación médica.
También existen enormes riesgos asociados con las demandas de los pacientes. Y aunque el 91 % de todas las demandas por negligencia médica son impugnadas con éxito por los médicos, la larga duración de los casos (una media de 4,5 años) y los elevados costes de los abogados son inconvenientes enormes [29] . Como resultado, los médicos estadounidenses, a diferencia de sus homólogos europeos, se ven obligados a comprar pólizas de seguro de responsabilidad profesional extremadamente costosas que los protegen de las reclamaciones. [6]
Según la Asociación Médica Estadounidense (AMA), en los próximos 15 años, Estados Unidos experimentará una escasez de 90 a 200 mil médicos. Esto se debe al envejecimiento de la población y al número invariable de graduados de las facultades de medicina.
Según las estimaciones actuales, el gasto en salud en Estados Unidos es del 16% del PIB, según este indicador, Estados Unidos ocupa el segundo lugar entre los estados miembros de la ONU , después de Timor Oriental [32] . Según el Ministerio de Salud, para 2017, el gasto en medicamentos aumentará un 6,7% y ascenderá al 19,5% del PIB [33] [34] .
En 2009, los gobiernos federal, regional y local, las personas jurídicas y las personas físicas gastaron 2,5 billones de dólares, o 8.047 dólares por persona, en atención de la salud. Esta cantidad representa el 17,3% del PIB frente al 16,2% de 2008 . [35] Los costos del seguro de salud están aumentando más rápido que los salarios o la inflación, [36] y la deuda médica fue citada como la causa de aproximadamente la mitad de las quiebras de EE. UU. en 2001. [37] De cada dólar gastado en atención médica en los Estados Unidos, el 31 % se destina a atención hospitalaria, el 21 % a servicios médicos/clínicos, el 10 % a medicamentos, el 6 % a hogares de ancianos y el 10 % a atención dental. , Atención Domiciliaria 3%, Otros Productos Minoristas 3%, Actividades de Salud Pública 3%, Inversiones 7%, Gastos Administrativos 7%, el resto es para otros servicios profesionales (fisioterapeutas, oftalmólogos y etc.) [38] .
Según la Oficina de Presupuesto del Congreso , la mitad del aumento en el gasto médico se debió a un cambio en la atención debido a los avances tecnológicos. Otros factores incluyen altos niveles de ingresos, cambios en la cobertura de seguros y aumento de los precios [39] .
Según un estudio de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos , a pesar de que Estados Unidos gasta más en medicamentos que cualquier otro país del planeta, el consumo de servicios médicos está por debajo del promedio en la mayoría de los indicadores. Los autores del estudio concluyeron que los precios de compra de los servicios médicos son mucho más altos en los Estados Unidos [40] . Según el economista Hans Schennholz , Medicare y Medicaid pueden ser la razón principal del aumento de los costes sanitarios en EE . UU. [41] .
Además, los gastos médicos en los Estados Unidos se distribuyen de manera desigual entre la población. Un análisis de 1996 del gasto en atención médica mostró que el 1% superior de la población representaba el 27% del gasto total en atención médica. El 5% de la población representó más de la mitad de todos los gastos. [42]
Las personas mayores gastan, en promedio, mucho más que los adultos y los niños en edad de trabajar [43] .
Según The Wall Street Journal en septiembre de 2008, los consumidores están respondiendo a la desaceleración económica actual mediante la reducción de los costos de atención médica. Además, esto se refería tanto a la compra de medicamentos como a la frecuencia de las visitas al médico [44] .
A partir de 2009, vivir en una habitación privada en un hogar de ancianos costaba $219 por día. Servicios de médico de familia - un promedio de $ 21 por hora. [45]
La reforma del cuidado de la salud de los EE. UU. (Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, ACA) fue iniciada por el presidente de los EE. UU., Barack Obama , quien asumió el cargo en 2009 . Este es el primer intento de reformar el sistema médico de EE. UU. desde la década de 1960 , cuando el presidente Johnson creó los programas estatales de Medicare y Medicaid para ayudar a los jubilados y los pobres. Allá por 1993, el equipo demócrata de la administración de Bill Clinton intentó llevar a cabo la reforma actual, aunque sin éxito .
Durante los últimos 30 años, los costos de atención médica han crecido desproporcionadamente en Estados Unidos, aunque no hubo requisitos previos objetivos en forma de una mejor calidad de los servicios. En la primera década del siglo XXI, el costo del seguro por trabajador se ha más que duplicado. Una parte significativa de la población sigue sin seguro, y la proporción de esas personas está creciendo. El mercado de seguros proporcionado por los empleadores está extremadamente monopolizado, lo que dificulta la movilidad laboral y crea condiciones para la discriminación de los pacientes tanto antes como después de la celebración de un contrato de seguro, incluso en forma de denegación de pagos. El costo cada vez mayor de Medicare y Medicaid es una de las razones de la prohibitiva déficit presupuestario de EE.UU.
El sistema médico actual se caracteriza por una interacción no resuelta entre los sectores público y privado de la economía. A pesar de que el Estado destina sumas colosales a la industria, no cuenta con palancas efectivas para controlar los precios y costos de los servicios y medicamentos. Como resultado, la medicina casi en su totalidad de propiedad privada, si bien está en consonancia con los ideales estadounidenses, en realidad es prohibitivamente costosa.
El 21 de marzo de 2010 , el Congreso de los Estados Unidos aprobó la reforma del sistema de salud [46] ; algunas de sus disposiciones fueron declaradas inconstitucionales por la Corte Suprema en 2012 ( en:Federación Nacional de Empresas Independientes v. Sebelius ). El programa está diseñado para 10 años y le costará al presupuesto estadounidense 940 mil millones de dólares [46] . La naturaleza “estirada” de la reforma permitirá que los pacientes, los participantes del mercado y la economía en su conjunto se adapten a ella.
El objetivo de la reforma era crear un sistema de atención médica universal, que está diseñado para cubrir a 50 millones de ciudadanos que actualmente no tienen seguro. La reforma está diseñada para mejorar las condiciones del seguro de salud para los ciudadanos que ya tienen una póliza [47] . Se crearán bolsas de aseguradoras, gracias a las cuales será posible obtener una póliza para quienes no pudieron obtener un seguro del empleador. Para las primas de seguros en este caso, se fijará un "techo" del 3-9,5% de los ingresos del cliente [48] . Las compañías de seguros privadas se verán privadas del derecho a negarse a comprar seguros para personas que ya están enfermas. Los ciudadanos podrán contratar seguros sin la asistencia de los empresarios en centros especialmente creados para ello. Habrá responsabilidad administrativa para las personas que se nieguen a comprar y las empresas que se nieguen a vender una póliza [46] ; a partir de 2014, dichas multas para los ciudadanos ascenderán a $95 o el 1% de los ingresos y aumentarán gradualmente a $695 o el 2% de los ingresos. Como resultado, la cobertura del seguro cubrirá al 95% de la población del país (frente al 84% actual). [48] Se espera que la reforma genere 400.000 nuevos puestos de trabajo. Será posible reducir el costo por paciente individual e invertir más en medicamentos.
Se mejorará el sistema de suministro de los medicamentos necesarios a los ancianos. También habrá nuevos impuestos para las personas ricas y las empresas farmacéuticas, por un monto de $409,2 mil millones para 2019. Gracias a la reforma, se planea reducir el déficit presupuestario en $138 mil millones durante los próximos 10 años y en otros $1,2 billones durante los próximos 10 años. próxima década. Según los autores del proyecto de ley, aumentará la eficiencia del sistema en su conjunto. Solo como resultado de la reducción de los costos administrativos en las compañías de seguros será posible liberar $286 mil millones. [48]
Los opositores a la reforma argumentan que la reforma viola la libertad de elección de cada persona, aumenta los costos y los impuestos. Además, la posibilidad misma de un acceso universal a un tratamiento oportuno es cuestionable: en el Reino Unido y Canadá, los ciudadanos tienen que pasar mucho tiempo en colas para recibir asesoramiento de un médico especialista. Debido a la disminución de la rentabilidad, disminuirán las inversiones en ciencia médica, nuevas tecnologías y medicamentos [48] .
Las condiciones económicas para obtener atención médica en Estados Unidos es un tema controvertido para los medios. “El sistema de salud estadounidense está en tu contra”, escribe la ex médica y periodista Elizabeth Rosenthal en su nuevo libro, American Sickness; según Rosenthal, "el precio normal y la transparencia de la información" deben ser lo primero en la reforma de la medicina en los Estados Unidos.
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