| colelitiasis | |
|---|---|
| Vesícula biliar con piedras | |
| CIE-10 | K80 _ |
| EnfermedadesDB | 2533 |
| Malla | D002769 |
Enfermedad de cálculos biliares [1] (también cálculos biliares [2] , cálculos biliares y cálculos biliares [3] ) (GSD) (colelitiasis - derivado de otro griego χολή - bilis y λίθος - piedra). Esta es la formación de piedras (cálculos) en la vesícula biliar , conductos biliares ( cálculos biliares ). En el curso sin complicaciones de la enfermedad, se utilizan métodos de terapia conservadores. Si con la ayuda de la CPRE con EPST no es posible eliminar el cálculo del conducto biliar ( colédoco ), entonces está indicado el tratamiento quirúrgico.
Según numerosas publicaciones a lo largo del siglo XX, especialmente en la segunda mitad del mismo, se produjo un rápido aumento de la prevalencia de la colelitiasis, principalmente en los países industrializados, incluida Rusia. Por lo tanto, según varios autores, la incidencia de colelitiasis en la antigua URSS casi se duplicó cada 10 años, y se detectaron cálculos en el tracto biliar en la autopsia en cada décimo fallecido, independientemente de la causa de la muerte. A finales del siglo XX se registraron más de 5 millones en Alemania, y en EE.UU. más de 15 millones de pacientes con colelitiasis, y cerca del 10% de la población adulta padecía esta enfermedad. Según las estadísticas médicas , la colelitiasis ocurre en mujeres con mucha más frecuencia que en hombres (proporción de 3:1 a 8:1), y con la edad, el número de pacientes aumenta significativamente y después de 70 años alcanza el 30% o más en la población. La creciente actividad quirúrgica de la colelitiasis observada a lo largo de la segunda mitad del siglo XX ha llevado a que en muchos países la frecuencia de operaciones de la vía biliar haya superado el número de otras operaciones abdominales (incluida la apendicectomía ). Así, en Estados Unidos en los años 70 se realizaban más de 250 mil colecistectomías anuales, en los 80 - más de 400 mil, y en los 90 - hasta 500 mil.
La etiología de la litiasis biliar no puede considerarse suficientemente estudiada [4] . Solo se conocen factores exógenos y endógenos que aumentan la probabilidad de su ocurrencia. Los factores endógenos incluyen, en primer lugar, el género y la edad. Según la mayoría de las estadísticas tanto nacionales como extranjeras, las mujeres padecen colelitiasis de 3 a 5 veces más que los hombres, y según algunos autores, incluso de 8 a 15 veces. En este caso, las piedras se forman especialmente en mujeres multíparas. Entre los principales mecanismos posibles para la aparición de la litiasis biliar se encuentran los metabólicos, exocrinos e inmunológicos [5] .
Los cálculos biliares se han descrito en niños incluso en los primeros meses de vida, sin embargo, en la infancia, la colelitiasis es extremadamente rara. Con la edad, la prevalencia de la colelitiasis aumenta y llega a ser máxima después de los 70 años, cuando la frecuencia de detección de cálculos biliares en las autopsias en personas que fallecieron por diversas causas alcanza el 30 por ciento o incluso más. .
Aparentemente, el factor constitucional también juega un papel significativo. Entonces, la colelitiasis, por supuesto, es más común en personas con un físico de picnic, propenso a la plenitud. Se observa sobrepeso en aproximadamente 2/3 de los pacientes. Algunas anomalías congénitas que impiden la salida de la bilis contribuyen al desarrollo de colelitiasis, por ejemplo, estenosis y quistes hepatocoledocianos , divertículos parapapilares del duodeno y enfermedades adquiridas: hepatitis crónica con resultado de cirrosis hepática . De particular importancia en la formación de principalmente cálculos de pigmento son las enfermedades caracterizadas por una mayor descomposición de los eritrocitos , por ejemplo, anemia hemolítica , aunque los pequeños cálculos de pigmento formados en la mayoría de los pacientes, por regla general, no se acompañan de manifestaciones clínicas típicas de la colelitiasis.
De los factores exógenos, el papel principal lo juegan, aparentemente, las características de la nutrición asociadas a las características geográficas, nacionales y económicas de la vida de la población. El aumento de la prevalencia de la colelitiasis a lo largo del siglo XX, principalmente en países económicamente desarrollados, se explica por la mayoría de los autores por un aumento en el consumo de alimentos ricos en grasas y proteínas animales. Al mismo tiempo, en el Japón económicamente próspero, debido a los hábitos nutricionales nacionales, la colelitiasis ocurre con una frecuencia varias veces menor que en los países europeos desarrollados, los Estados Unidos o Rusia. GSD es extremadamente raro en los países tropicales pobres, India, el sudeste asiático, donde la población come principalmente alimentos vegetales y, a menudo, sufre de desnutrición.
El proceso inicial de formación de cálculos biliares es la formación de masilla biliar ( lodo biliar ). En el 80-85% de los casos, el lodo biliar desaparece, pero la mayoría de las veces regresa. Los motivos de la aparición de lodo biliar son: embarazo, toma de medicamentos hormonales, disminución brusca del peso corporal, etc. [6] Pero en algunas situaciones, es necesario tomar medicamentos, que se decide individualmente en cada caso. Los cálculos biliares se forman a partir de los elementos básicos de la bilis. La bilis normal secretada por los hepatocitos , en la cantidad de 500-1000 ml por día, es una solución coloidal compleja con una gravedad específica de 1,01 g/cm³, que contiene hasta un 97 % de agua. El residuo seco de la bilis consiste principalmente en sales biliares, que aseguran la estabilidad del estado coloidal de la bilis, desempeñan un papel regulador en la secreción de sus otros elementos, en particular el colesterol , y se absorben casi por completo en el intestino durante la circulación enterohepática.
Los hay de colesterol, pigmentarios, calcáreos y mixtos. Los cálculos de un solo componente son relativamente raros. La gran mayoría de los cálculos tienen una composición mixta con predominio del colesterol. Contienen más del 90 % de colesterol, 2-3 % de sales de calcio y 3-5 % de pigmentos, y la bilirrubina suele encontrarse en forma de un pequeño núcleo en el centro del cálculo. Las piedras con predominio de pigmentos a menudo contienen una mezcla significativa de sales calcáreas, y se denominan pigmento calcáreo. La estructura de las piedras puede ser cristalina, fibrosa, en capas o amorfa. A menudo, un paciente en el tracto biliar contiene cálculos de diferente composición química y estructura. Los tamaños de las piedras varían mucho. A veces son arena fina con partículas de menos de un milímetro, mientras que en otros casos una piedra puede ocupar toda la cavidad de una vesícula biliar agrandada y pesar hasta 60-80 G. La forma de los cálculos biliares también es diversa. Son esféricos, ovoides, multifacéticos (facetados), en forma de barril, subulados, etc.
Hasta cierto punto, convencionalmente se distinguen dos tipos de formación de cálculos en la vía biliar:
La formación de cálculos en el tracto biliar inalterado es el comienzo de un proceso patológico, que durante mucho tiempo o durante toda la vida puede no causar trastornos funcionales significativos y manifestaciones clínicas. A veces provoca violaciones de la permeabilidad de varias partes del sistema biliar y la adición de un proceso infeccioso crónico propenso a las exacerbaciones y, en consecuencia, la clínica de la colelitiasis y sus complicaciones.
La formación de cálculos secundarios ocurre como resultado del hecho de que ya durante la colelitiasis hay violaciones del flujo de salida de la bilis ( colestasis , hipertensión biliar) debido a la obstrucción de los lugares "estrechos" del sistema biliar (el cuello de la vesícula biliar, el sección terminal del colédoco) con cálculos primarios, así como estenosis cicatriciales secundarias, por regla general, localizadas en los mismos lugares, lo que contribuye al desarrollo de una infección ascendente desde la luz del tracto gastrointestinal. Si el papel principal en la formación de cálculos primarios lo desempeñan las violaciones de la composición y la estructura coloidal de la bilis, los cálculos secundarios son el resultado de la colestasis y la infección asociada del sistema biliar. Los cálculos primarios se forman casi exclusivamente en la vesícula biliar, donde la bilis normalmente se estanca durante mucho tiempo y alcanza una alta concentración. Los cálculos secundarios, además de en la vejiga, también pueden formarse en las vías biliares, incluidas las intrahepáticas.
El más estudiado es el proceso de formación de cálculos primarios de colesterol, que en forma pura o con pequeñas impurezas de pigmentos biliares y sales de calcio son los más comunes, representando más del 75-80% de todos los cálculos. El colesterol sintetizado por los hepatocitos es insoluble en agua y fluidos corporales, por lo tanto, ingresa a la composición biliar "empaquetado" en partículas coloidales: micelas que consisten en sales biliares y en parte lecitina, cuyas moléculas están orientadas de tal manera que sus grupos hidrofílicos se vuelven hacia afuera, lo que garantiza la estabilidad del gel coloidal (solución) e hidrofóbico por dentro, a moléculas de colesterol hidrofóbico insolubles . Como parte de una micela, hay 6 moléculas de sales biliares y 2 moléculas de lecitina por 1 molécula de colesterol, que aumentan la capacidad de la micela. Si, por una razón u otra, por ejemplo, como resultado de una violación de la síntesis de ácidos biliares, observada con un exceso de estrógenos asociado con el embarazo o el uso de anticonceptivos estrogénicos, los ácidos biliares no pueden garantizar la formación de estable micelas, la bilis se vuelve litógena y el colesterol precipita, lo que provoca la formación y crecimiento de cálculos de la composición correspondiente. Con un contenido normal de sales biliares, la inestabilidad de las micelas y la litogenicidad de la bilis pueden estar determinadas tanto por la síntesis excesiva como por la liberación de colesterol en la bilis, aparentemente observada en la obesidad: hay una deficiencia relativa de sales biliares.
La formación de cálculos pigmentarios se ha estudiado en mucha menor medida. La causa de los cálculos pigmentarios primarios son los trastornos del metabolismo del pigmento en diversas formas de anemia hemolítica. A menudo, los cálculos de pigmento se forman por segunda vez en presencia de un proceso infeccioso en el tracto biliar, incluidos los asociados con la colelitiasis. Los agentes causantes de la inflamación, principalmente E. coli, sintetizan la enzima P-glucuronidasa, que convierte la bilirrubina conjugada soluble en precipitante no conjugada. Los cálculos calcáreos puros primarios son excepcionalmente raros y pueden formarse con hipercalcemia asociada con hiperparatiroidismo.
La calcificación secundaria de los cálculos predominantemente pigmentados y, en menor medida, de colesterol generalmente ocurre en el tracto biliar infectado, y la fuente de sales de calcio es principalmente el secreto de las glándulas mucosas de la salida de la vesícula biliar y el exudado inflamatorio .
Las piedras ubicadas en la vesícula biliar, cuya gravedad específica, por regla general, es inferior a uno, se encuentran en un estado suspendido (flotante) y no pueden ejercer una presión gravitacional sobre las paredes de la vesícula biliar. Los cálculos con un diámetro de menos de 2-3 mm pueden pasar a través del conducto cístico hacia el conducto biliar común y, junto con la bilis, hacia el duodeno. Los cálculos más grandes bajo la presión de la bilis difícilmente pueden atravesar el conducto cístico y la parte terminal estrecha del conducto biliar común, lesionando la membrana mucosa, lo que puede provocar cicatrización y estenosis de estos ya cuellos de botella del sistema biliar. La dificultad en la salida de cualquier secreto, en particular la bilis, de acuerdo con la ley general de la patología quirúrgica, siempre contribuye a la aparición y progresión de una infección ascendente desde la luz del tracto gastrointestinal, que generalmente se desarrolla primero en la vesícula biliar (colecistitis ).
La violación del flujo de salida de la bilis contribuye a un aumento de la presión en el sistema biliar y al desarrollo de pancreatitis secundaria (biliar).
En su forma pura, la enfermedad prácticamente no da síntomas, los primeros signos aparecen después de 5 a 10 años. [7] La única manifestación de la colelitiasis real puede llamarse ictericia , así como un ataque de cólico biliar (hepático en: Biliary cólico ) , causado por el movimiento de una piedra a lo largo del tracto biliar. Dolor repentino, se produce un ataque de cólico cuando aumenta la presión en la vesícula biliar (más de 3000 Pa ) o en la vía biliar (más de 2700 Pa) debido a una obstrucción al vaciamiento de la bilis en forma de cálculo.
Todos los demás síntomas dan enfermedades concomitantes. El dolor es cortante, punzante en la naturaleza, es posible la irradiación del dolor en la parte inferior de la espalda, el omóplato derecho, el antebrazo derecho. A veces, el dolor se irradia detrás del esternón, lo que simula un ataque de angina de pecho ( síntoma colecistocoronario de Botkin ).
Sucede que los cálculos biliares no causan ningún síntoma doloroso. En este caso, pueden detectarse por casualidad durante un examen de ultrasonido o rayos X.
El método más popular para diagnosticar la colelitiasis es la ecografía . En el caso de una ecografía realizada por un especialista calificado, no hay necesidad de exámenes adicionales. Aunque la colecistoangiografía, la colangiopancreatografía retrógrada también se puede utilizar para el diagnóstico . La tomografía computarizada y la tomografía por resonancia magnética son más costosas, pero permiten diagnosticar el curso de la enfermedad con mayor precisión.
Se recomienda la dieta de Pevsner No. 5. Para el tratamiento conservador, se puede utilizar la litotricia por ondas de choque [8] , se recomienda el uso en ausencia de colecistitis y el diámetro total de los cálculos de hasta 2 cm, buena contractilidad de la vesícula biliar ( al menos el 75%). La efectividad de los métodos ultrasónicos es inferior al 25%, ya que en la mayoría de los casos los cálculos no son lo suficientemente frágiles. De los métodos mínimamente invasivos, se utilizan la colecistectomía laparoscópica y la colecistolitotomía laparoscópica. Estos métodos no siempre permiten lograr el resultado deseado, por lo tanto, se realiza una colecistectomía laparotómica "desde el cuello". La clásica operación abdominal para extirpar la vesícula biliar, la colecistectomía , se realizó por primera vez en 1882 en Berlín.
La extirpación de la vesícula biliar en el 99% de los casos elimina el problema de la colecistitis. Por regla general, esto no tiene un efecto notable en la vida, aunque en algunos casos conduce al síndrome poscolecistectomía (los síntomas clínicos pueden persistir en el 40 % de los pacientes después de la colecistectomía estándar por cálculos en la vesícula biliar [9] ). La letalidad de las operaciones difiere muchas veces para las formas agudas (30-50%) y crónicas de la enfermedad (3-7%).
Terapia conservadora con preparados de ácidos biliares (ácido ursodesoxicólico y quenodesoxicólico ) o estimulando la síntesis de ácidos biliares con preparados a base de plantas ( extracto de siempreviva arenosa ). En algunos casos, es posible disolver pequeñas piedras de hasta 2 cm de diámetro .
En promedio, en el 50% de los casos, se puede desarrollar una de las siguientes complicaciones de la colelitiasis: