Quemar

Quemadura  : daño a los tejidos del cuerpo causado por la acción de altas temperaturas, la acción de ciertos químicos ( álcalis , ácidos , sales de metales pesados ​​​​y otros). Hay 4 grados de quemaduras:

1. enrojecimiento de la piel ,
2. formación de burbujas,
3. necrosis de todo el espesor de la piel,
4. carbonización de tejidos.

La gravedad de la quemadura está determinada por el tamaño del área y la profundidad del tejido dañado. Cuanto mayor sea el área y más profundo el tejido dañado, más grave será el curso de la lesión por quemadura. Los primeros auxilios para las quemaduras consisten en detener el impacto de factores externos y tratar la herida .

Formas especiales: quemadura por radiación : una quemadura causada por radiación ionizante y quemadura eléctrica : una quemadura durante una lesión eléctrica . Las quemaduras causadas por la radiación ultravioleta ( solar , soldadura , fuentes de luz artificial) y la luz visible intensa se denominan fotodermatitis y fotoqueratitis . Las quemaduras causadas por microondas de alta intensidad o radiación de luz (como el láser ) son térmicas [1] [2] [3] [4] [5] . La luz visible intensa, incluida la luz láser, también puede causar quemaduras en la retina .

La rama de la medicina relacionada con el tratamiento de quemaduras y condiciones patológicas relacionadas se llama combustiología .

Importancia del problema

Las quemaduras son una de las lesiones traumáticas más comunes en el mundo. Entonces, en Rusia en 1997, se registraron 507,6 mil personas que recibieron diversas quemaduras [7] . En términos de muertes, las quemaduras ocupan el segundo lugar después de las lesiones sufridas en accidentes automovilísticos. El tratamiento de quemaduras es un evento difícil y multifacético: el daño térmico es uno de los más peligrosos, conducen a la destrucción de proteínas complejas  , la base de células y tejidos.

Clasificación

Hay muchas clasificaciones de quemaduras, la mayoría de ellas se basan en el curso clínico y las tácticas de un médico en una lesión por quemadura en particular. Las dos clasificaciones más comunes e ilustrativas son por la profundidad de la lesión y por el tipo de daño [8] .

También es condicionalmente posible distinguir quemaduras térmicas, químicas, eléctricas y por radiación [9] .

Profundidad de la derrota

La figura muestra una clasificación de tres grados adoptada en países extranjeros.

Clasificación clínica y morfológica de las quemaduras térmicas [10] , adoptada en el XXVII Congreso de Cirujanos de toda la Unión en 1961 (1960 [11] ) (URSS, RF):

• primer grado La capa superior del epitelio queratinizado se ve afectada . Se manifiesta por enrojecimiento de la piel, ligera hinchazón y dolor. Después de 2-4 días, se produce la recuperación. El epitelio muerto se exfolia, no quedan rastros de la lesión.
• Segundo grado . El epitelio queratinizado se daña hasta la capa germinal. Se forman pequeñas ampollas con contenido seroso. Curación completa debido a la regeneración de la capa de brotes conservada en 1-2 semanas.
• Tercer grado . Todas las capas de la epidermis y la dermis se ven afectadas .
  • Tercer grado A. La dermis está parcialmente afectada, el fondo de la herida es la parte intacta de la dermis con los elementos epiteliales restantes (glándulas sebáceas, sudoríparas , folículos pilosos ). Inmediatamente después de la quemadura, parece una escara negra o marrón . Pueden formarse grandes ampollas, propensas a la fusión, con contenido seroso-hemorrágico. Se reduce la sensibilidad al dolor. La auto-restauración de la superficie de la piel es posible si la quemadura no se complica con una infección y no hay una profundización secundaria de la herida.
  • Tercer grado B. Muerte total de la piel a la grasa subcutánea.
• Cuarto grado . Muerte de tejidos subyacentes, carbonización de músculos , huesos , grasa subcutánea.

Por tipo de daño

• térmica . Ocurre como resultado de la exposición a altas temperaturas. Factores de daño:
  • llama _ El área de la quemadura es relativamente grande, principalmente de segundo grado de profundidad. Durante el tratamiento inicial de la herida, es difícil eliminar los restos de la ropa quemada; los hilos de tejido que pasan desapercibidos pueden servir posteriormente como focos de infección. Los órganos de la visión, el tracto respiratorio superior pueden verse afectados.
  • liquido _ El área de la quemadura es relativamente pequeña, pero relativamente profunda, en su mayoría de segundo a tercer grado.
  • vapor _ El área de la quemadura es grande, pero relativamente poco profunda. El tracto respiratorio se ve muy a menudo afectado.
  • Objetos chamuscados . El área de quemado siempre está limitada por el tamaño del objeto y tiene límites relativamente claros y una profundidad significativa, de 2 a 4 grados. Pueden ocurrir lesiones adicionales cuando se retira el objeto que causó la lesión. Hay un desprendimiento de las capas afectadas de la piel.
  • Metal fundido . Las quemaduras más graves son de 3-4 grados. Ocurren como resultado del contacto con metal fundido en la superficie del cuerpo. Como regla general, los trabajadores de las fundiciones reciben tales lesiones.
• quimico _ Ocurren como resultado de la exposición a sustancias químicamente activas:
  • ácidos _ Las quemaduras son relativamente superficiales, lo que se debe al efecto coagulante del ácido: se forma una costra a partir de los tejidos quemados , lo que impide su posterior penetración. Las quemaduras con ácidos concentrados son menos profundas, ya que debido a la mayor concentración, la costra se forma más rápidamente.
  • álcalis . El álcali, que actúa sobre los tejidos, penetra bastante profundamente, no se forma una barrera de proteína coagulada, como en el caso del ácido.
  • Sales de metales pesados . Las quemaduras suelen ser superficiales, en apariencia y clínica, tales lesiones se asemejan a las quemaduras por ácido.
• Quemaduras eléctricas por arco de descarga. Ocurren en los puntos de entrada y salida de la carga del cuerpo. Una característica es la presencia de varias quemaduras de un área pequeña, pero de gran profundidad. Tales quemaduras son especialmente peligrosas cuando pasan por la región del corazón (lesión eléctrica). Las quemaduras por arco eléctrico se asemejan a las quemaduras por llama y ocurren durante cortocircuitos sin que la corriente pase por el cuerpo de la víctima.
• Radiación (ver también enfermedad por radiación ). Ocurren como resultado de la exposición a varios tipos de radiación :
  • Emisión de luz .
    • Las quemaduras solares son comunes en el verano. La profundidad es predominantemente de primer grado, rara vez de segundo grado.
    • Las quemaduras más graves de este tipo (3er y 4to grado) ocurren cuando se exponen al destello de una explosión nuclear .
  • Las quemaduras también pueden ser causadas por cualquier radiación electromagnética , no solo por su parte visible al ojo humano.
  • Radiación ionizante . Las quemaduras, por regla general, son superficiales, pero su tratamiento es difícil debido al efecto dañino de la radiación en los órganos y tejidos subyacentes. Aumento de la fragilidad de los vasos sanguíneos, sangrado, reducción de la capacidad de regeneración.
• Combinado [12] . Daño por varios factores de diversas etiologías  , por ejemplo, vapor y ácido.
• Combinado [13] . La combinación de una quemadura y otro tipo de lesión, por ejemplo, una fractura .

Pronóstico

El pronóstico es un factor importante para hacer un diagnóstico. Predecir el desarrollo posterior de la enfermedad es muy importante al realizar el triaje , le permite distribuir a las víctimas de acuerdo con el principio de su necesidad de atención médica. Es muy importante predecir posibles complicaciones y el camino del desarrollo de la enfermedad, especialmente en las primeras etapas, esto determina en gran medida las tácticas del tratamiento posterior. Una evaluación integral acumulativa de la condición de la víctima permite una terapia adecuada oportuna, para prevenir o reducir la gravedad de las complicaciones. En muchos sentidos, el pronóstico está determinado por el área y la profundidad de las quemaduras, la presencia de lesiones y enfermedades concomitantes y el estado general del cuerpo.

Determinación del área afectada

Un papel importante en la determinación de la gravedad de la lesión lo juega no solo la profundidad, sino también el área de la quemadura. Existen varios métodos para calcular el área quemada [14] .

La regla de los nueves

Las superficies de las diferentes partes del cuerpo constituyen aproximadamente el 9% (o un múltiplo de este número) del área total de la superficie corporal [15] :

• área de cabeza y cuello - 9%,
• cofre - 9%,
• estómago - 9%,
• superficie posterior del cuerpo 18%,
• manos - cada 9%,
• muslos - 9% cada uno,
• espinillas y pies - 9% cada uno,
• palmas - cada 1%;
• perineo y genitales externos - 1% de la superficie corporal.

En los niños, estas proporciones son algo diferentes; por ejemplo, la cabeza y el cuello representan más del 21 % de la superficie total. Este esquema da una idea bastante aproximada del área de la quemadura, pero es fácil de usar y en caso de emergencia le permite determinar rápidamente el área de la piel afectada.

Regla de la palma

La palma de la mano humana corresponde a aproximadamente 0,80-1,5% de la superficie de la piel, lo que permite que se use como unidad para medir el área de las quemaduras.

Métodos Instrumentales

En la medicina moderna, también se utilizan medidores de película graduados especiales, cuando una superficie transparente con una rejilla de medición aplicada se superpone a la superficie quemada.

Medición del área quemada utilizando diagramas de silueta especiales

En las clínicas, se utiliza un esquema especial de Land and Browder para calcular el área quemada en niños. El esquema es una silueta del cuerpo humano. Los diferentes grados de quemaduras están sombreados en este diagrama en diferentes colores, después de lo cual el área de superficie corporal sombreada se calcula usando una tabla que muestra las áreas de superficie de varias partes del cuerpo.

Las principales manifestaciones clínicas de las quemaduras

La lesión por quemadura, dependiendo de la profundidad de la lesión y el factor dañino, puede manifestarse en diferentes formas clínicas. Algunos de ellos son capaces de cambiar, transformándose en otros durante el desarrollo de la enfermedad [16] .

• Eritema _ Es enrojecimiento e hinchazón de la superficie afectada. Ocurre con quemaduras de primer grado. Acompaña a todas las lesiones por quemaduras.
• vesícula _ Una vesícula con contenido seroso o hemorrágico. Se produce como consecuencia de la exfoliación de la capa superior de la epidermis y del llenado del hueco con linfa o sangre en quemaduras de 2º o 3º grado. En quemaduras de tercer grado, las vesículas pueden coalescer en ampollas.
• Bulla . Burbuja relativamente grande de 1,5 a 2 cm o más. Ocurre principalmente con quemaduras de tercer grado.
• erosión _ La superficie, desprovista de epidermis, suele sangrar o dañarse con facilidad. Puede ocurrir con todo tipo de quemaduras. Se forma durante la muerte y exfoliación de la piel o después de la eliminación de ampollas.
• Úlcera _ Se asemeja a la erosión, pero la supera en profundidad. La úlcera puede continuar en toda la profundidad de los tejidos, hasta el hueso. Formado en el sitio de focos de necrosis. El valor depende del tamaño de la necrosis anterior.
• Necrosis coagulativa ("necrosis seca"). El tejido afectado muere y se seca. Se forma una costra negra o marrón oscura a partir del tejido muerto y seco. Relativamente fácil de extirpar quirúrgicamente.
• Necrosis colicuacional ("necrosis húmeda"). Con una abundancia de tejido muerto y la presencia de una cantidad suficiente de líquido en el tejido muerto, las bacterias comienzan a multiplicarse activamente. El área afectada se hincha, adquiere un color amarillo verdoso, un olor desagradable específico. Cuando se abre el foco, se vierte una gran cantidad de un líquido verdoso. El tratamiento de este tipo de necrosis es más difícil, tiende a extenderse a los tejidos sanos.

Efectos sistémicos de las lesiones por quemaduras

La lesión por quemadura no es solo un daño tisular local en el área de acción del agente dañino, sino también una reacción compleja del cuerpo al daño resultante. Las consecuencias de una lesión por quemadura se pueden dividir en tres grandes grupos: enfermedad por quemadura , síndrome de intoxicación endógena y infección por quemadura con sepsis por quemadura .

Enfermedad de las quemaduras

La enfermedad por quemaduras es una respuesta compleja del cuerpo a una lesión por quemadura. Esta condición ocurre con quemaduras superficiales, si en adultos ocupan más del 30% del cuerpo; con quemaduras profundas (3er-4to grado) - más del 10% del cuerpo en adultos y 5% en niños; en individuos debilitados con enfermedades concomitantes, puede desarrollarse con quemaduras profundas del 3% de la superficie corporal. Hay cuatro etapas principales de desarrollo [17] :

1. Quemadura de choque . Dura de 12 a 48 horas, con un grado severo, hasta 72 horas. Según el mecanismo de aparición, el shock por quemadura es hipovolémico , es principalmente una violación de la microhemodinámica como resultado de una redistribución patológica de la circulación sanguínea.
2. Toxemia aguda por quemadura . Dura hasta la infección en heridas de 3 a 12 días, más a menudo, de 8 a 9 días. Se produce por la entrada en la sangre de los productos de descomposición de los tejidos que han sufrido una quemadura.
3. Septicotoxemia por quemaduras . La etapa desde el momento de la aparición de la supuración en las heridas hasta el momento de su curación o tratamiento quirúrgico. Dura de varias semanas a varios meses. Es la reacción del organismo a la actividad vital de la microflora que se desarrolla en la herida.
4. recuperación _ Comienza después de la cicatrización y cierre de las heridas por quemadura. La herida se limpia (solo o quirúrgicamente), el fondo de la herida se cubre con granulaciones o se epiteliza, según la profundidad de la lesión.

Asimismo, la enfermedad por quemadura puede verse agravada por diversas complicaciones , las cuales se dividen en locales y generales, primarias y secundarias, tempranas y tardías. Como resultado de estas complicaciones, pueden desarrollarse linfadenitis , celulitis purulenta , abscesos , gangrena de las extremidades [18] .

Síndrome de intoxicación endógena

El síndrome de intoxicación endógena es un complejo de síntomas que se desarrolla como resultado de la acumulación de productos de catabolismo , cuyo nivel aumenta debido a una función hepática y renal insuficiente , sobrecargada con el procesamiento y excreción de productos de descomposición de tejidos dañados [19] .

Infección por quemadura y sepsis por quemadura

Una lesión por quemadura estimula todas las partes del sistema inmunitario , pero la acumulación de productos de descomposición del tejido y la agresión bacteriana masiva a través de la piel dañada conduce al agotamiento de todas las partes de la defensa inmunitaria, se forma una inmunodeficiencia secundaria. El organismo se vuelve vulnerable a la microflora circundante [20] .

Diagnóstico

Al hacer un diagnóstico, el médico evalúa la profundidad de la lesión, el área de la superficie quemada y, si es posible, el factor dañino. La primera pregunta que debe responder el médico es si el paciente ha desarrollado una enfermedad por quemaduras . [17] Si hay una enfermedad por quemaduras o se espera su desarrollo, al formular un diagnóstico, se coloca en primer lugar. Además, los pacientes con enfermedad por quemaduras desarrollan shock , lo que a su vez requiere una terapia oportuna y adecuada [21] .

Evaluación de la severidad de la lesión

Para evaluar la gravedad de la lesión y predecir el desarrollo posterior de la enfermedad, se utilizan varios índices de pronóstico. Se basan en el área y la profundidad de la lesión, y algunos de ellos tienen en cuenta la edad de la víctima. Uno de esos índices es el índice de gravedad de las lesiones ( ITI ) [22] .

Al calcular el ITP, cada porcentaje del área quemada da de uno a cuatro puntos en términos de la profundidad de la lesión , una quemadura del tracto respiratorio sin insuficiencia respiratoria - 15 puntos, con una violación - 30, etc. El ITP es interpretado de la siguiente manera:

• < 30 puntos - pronóstico favorable;
• 30-60 - condicionalmente favorable;
• 61-90 - dudoso;
• > 91 - desfavorable.

Triaje médico de heridos

Con la admisión simultánea de varias víctimas, se ordenan. A su vez, se dividen en los siguientes grupos (en orden de prioridad de atención) [23] :

• Gravemente herido  : con quemaduras superficiales de más del 20% de la superficie corporal, quemaduras profundas de más del 10% de la superficie corporal, quemaduras de las vías respiratorias superiores. Necesita atención médica de emergencia. Evacuación en ambulancia en primer lugar.
• Los afectados de gravedad moderada  - con quemaduras superficiales de menos del 20% de la superficie corporal, con quemaduras profundas de menos del 10% de la superficie corporal. La atención médica puede retrasarse. Evacuación en ambulancia en segundo lugar.
• Heridas leves  : con quemaduras superficiales de menos del 15% de la superficie del cuerpo, profundas: no más del 5%, no hay quemaduras en las vías respiratorias. Después de brindar atención de emergencia, son enviados a tratamiento ambulatorio . Evacuación en ambulancia en tercer lugar o transporte de propósito general en primer lugar.
• Mortalmente heridos y agonizantes  - personas con lesiones de más del 60% de la superficie corporal, con quemaduras profundas de más del 50% del cuerpo, personas mayores de 60 años con 30-40% del cuerpo afectado y quemaduras de las vías respiratorias tracto. Con comorbilidades severas, lesiones. En este grupo solo se realiza tratamiento sintomático. Evacuación en transporte de propósito general o ambulancia después de la evacuación de los restantes grupos de víctimas.

Tratamiento

En el tratamiento de las lesiones por quemaduras, es importante determinar las tácticas correctas del médico, para evaluar adecuadamente la gravedad de la afección, la profundidad y el área de la superficie quemada, la presencia de enfermedades y lesiones concomitantes [24] .

Primeros Auxilios

La provisión de autoayuda y asistencia mutua juega un papel importante. Su objetivo principal es detener el efecto del factor dañino en la víctima. Entonces, por ejemplo, en caso de una quemadura térmica, es necesario eliminar el contacto de la víctima con la fuente de la quemadura y enfriar la superficie afectada (bajo agua corriente fría, durante al menos 15-20 minutos (solo si el integridad de la piel no se rompe); real a más tardar 2 horas después de las quemaduras), en caso de lesión eléctrica, interrumpa el contacto con la fuente de corriente, en caso de quemaduras químicas, lave o neutralice la sustancia activa, etc. [25 ]

En esta etapa, no se deben usar ungüentos de aceite y otros productos que contengan grasa. Es un error muy común pensar que la quemadura debe untarse con algo grasoso, por ejemplo, crema agria o aceite vegetal. Tal acción es inaceptable, tal acción solo agravará la gravedad de la lesión, y el personal del hospital tendrá que quitar la película de aceite, causando sufrimiento adicional al paciente. No se recomienda quitar de forma independiente fragmentos de ropa quemada de la víctima: esta manipulación puede provocar el desprendimiento de grandes áreas de piel, sangrado y, posteriormente, infección de la herida.

Sin las habilidades y el equipo necesario, y si es posible recibir primeros auxilios dentro de una hora, no debe realizar el tratamiento primario de la herida usted mismo. Sin anestesia , este proceso provocará un sufrimiento adicional al paciente y puede provocar un shock o agravarlo. Además, al tratar una herida, inevitablemente se producirá un sangrado y aumentará el riesgo de infección si el tratamiento se realiza en el campo.

Errores comunes de primeros auxilios

• No se evalúa la gravedad de las lesiones asociadas. Antes de transportar al paciente, debe verificar si hay fracturas , dislocaciones , permeabilidad de las vías respiratorias.
• La introducción de medicamentos, la imposición de ungüentos sin comprender los procesos patológicos que ocurren con el paciente. Esto sólo conduce a un empeoramiento de la condición.
• Autolimpieza de heridas por quemadura en ausencia de apósitos y anestesia adecuada.
• Vendaje incorrecto. Esto conduce a un aumento del edema y al empeoramiento de la condición del paciente.
• La imposición de un torniquete sin urgencia. Esto conduce a un agravamiento del curso de la enfermedad por quemadura, empeoramiento de la condición y posteriormente puede conducir a la pérdida de una extremidad.
• Clasificación incorrecta de las víctimas. Brindar asistencia principalmente a aquellos que gritan fuerte y piden ayuda conduce al hecho de que los pacientes más graves que están inconscientes o en estado de shock mueren sin recibir asistencia oportuna [26] .

Primeros auxilios

Los primeros auxilios médicos en el lugar o en la sala de emergencias del hospital consisten en anestesia, tratamiento y vendaje de la superficie quemada. Luego se prepara al paciente para el transporte al hospital.

Alivio del dolor

Los medicamentos y los métodos de anestesia varían según la gravedad de la lesión. La anestesia se puede realizar con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos ( ketoprofeno , ketorolaco ), analgésicos antipiréticos ( paracetamol  - "perfalgan"). Las quemaduras de primer y segundo grado se pueden tratar con anestésicos locales. Con quemaduras más extensas y profundas, el alivio del dolor se complementa con la introducción de analgésicos narcóticos ( morfina , omnopon , promedol ) [27] .

Tratamiento de heridas por quemadura

Después de la anestesia, comienza el tratamiento de la herida por quemadura. La epidermis se exfolia suavemente, las ampollas se drenan o eliminan, luego la superficie de la herida se cubre con un apósito aséptico higroscópico. En presencia de quemaduras de segundo a cuarto grado, se debe abordar el tema de la prevención del tétanos en caso de contaminación de la herida. Las personas que tienen registros médicos de profilaxis antitetánica en los últimos 5 años no necesitan profilaxis antitetánica [28] .

Asistencia médica cualificada

Es un tratamiento en un hospital quirúrgico o especializado en quemados. Se pueden distinguir las siguientes áreas de tratamiento.

Terapia de infusión

Un lugar importante en el tratamiento de víctimas de quemaduras lo ocupa la terapia de infusión. La víctima pierde mucho líquido y proteínas a través de las superficies quemadas, lo que agrava la gravedad de su estado. La terapia de infusión temprana reducirá estas pérdidas y evitará un mayor desarrollo del shock por quemaduras. La indicación para la terapia de infusión es la cobertura de más del 10% de la superficie corporal con quemaduras superficiales, más del 5% con quemaduras profundas. Llevar a cabo una terapia adecuada requiere la introducción de soluciones coloides y cristaloides . La proporción de estas soluciones se calcula utilizando varias fórmulas [29] .

La fluidoterapia antishock en presencia de quemaduras eléctricas debe incluir solución glucosada al 40% , reológica, soluciones para la corrección del estado ácido-base (ABS), y fármacos cardiovasculares según esté indicado.

Al realizar la terapia de infusión de pacientes quemados, se deben observar las siguientes reglas: [29]

• Regla de cuatro catéteres.
  • Catéter en la vena central (o en 1-2 venas periféricas).
  • catéter urinario.
  • Sonda gástrica (enteral).
  • Catéter en la nasofaringe para oxigenoterapia (o máscara de oxígeno).
• Monitorización continua de los cuatro principales parámetros hemodinámicos.
  • Presión arterial (PA).
  • Frecuencia cardíaca (FC).
  • La presión venosa central (PVC) es un indicador indirecto de la presión en la aurícula izquierda y el principal indicador de la precarga cardíaca.
  • Diuresis horaria .

Se considera óptimo introducir solo cristaloides durante las primeras 8 horas.

También es necesario asegurar el mantenimiento del equilibrio ácido-base (ABR) y un aporte adecuado de oxígeno y nutrientes al torrente sanguíneo de la víctima. Para llevar a cabo una terapia antichoque adecuada, se requiere una comprensión de la etiopatogenia del estado en el que se encuentra el paciente; de ​​lo contrario, seguir ciegamente las recomendaciones solo puede empeorar la condición ya grave de la víctima. El paciente necesita apoyo nutricional para compensar los trastornos metabólicos y reponer los costos de energía resultantes de la lucha del cuerpo con las consecuencias de una lesión por quemadura.

Principios del tratamiento local de las quemaduras

Hay dos métodos principales de tratamiento local de heridas por quemaduras: cerrado y abierto. Estos métodos no se contradicen entre sí y, a menudo, se aplican de forma secuencial o conjunta.

Como saben, los microorganismos se reproducen mejor en un ambiente húmedo, y la formación de una costra seca sobre la herida empeora significativamente las condiciones para su existencia. Por lo tanto, con el tratamiento abierto, se toman medidas para asegurar el secado activo de la costra . Para ello, se aplican sobre la superficie quemada sustancias capaces de coagular proteínas. También se utilizan diversos dispositivos e instalaciones: emisores de infrarrojos, ventiladores, etc. En el tratamiento cerrado, los vendajes evitan que los microorganismos entren en la herida y aseguran la salida de líquido de la herida. Los preparados aplicados a la superficie de la herida están diseñados para destruir y dificultar el crecimiento de microorganismos, mejorar la regeneración de tejidos y garantizar una mejor salida de exudado y trasudado . Dependiendo de la etapa de curación de la herida por quemadura, se usan varias preparaciones y tipos de apósitos.

Hay cinco grupos principales de fármacos antibacterianos utilizados en el tratamiento local de las quemaduras:

• Agentes oxidantes : solución de peróxido de hidrógeno al 3% , permanganato de potasio .
• Inhibidores de la síntesis y metabolismo de ácidos nucleicos : colorantes ( etacridina lactato , dioxidina , quinoxidina , etc.), nitrofuranos ( furatsilina , furagina , nitazol ).
• Fármacos que alteran la estructura de la membrana citoplasmática : antisépticos catiónicos ( clorhexidina , decametoxina , etc.), ionóforos ( estelanina , valinomicina , gramicidina , etc.), nitrato de plata , polimixinas .
• Antibióticos que inhiben la síntesis de proteínas: levomicetina , eritromicina .
• Fármacos que provocan alteración del metabolismo del ácido fólico : sulfonamidas .

La tarea de estos medicamentos es ralentizar o detener por completo el crecimiento de la flora bacteriana en el área de la herida por quemadura. Los preparados se aplican directamente sobre la superficie de la herida o se impregnan con apósitos aplicados sobre la zona dañada [30] [31] .

Curación de heridas por quemadura

En el proceso de curación de una herida por quemadura, se distinguen las siguientes etapas, en las que se aplican diferentes principios de terapia:

• Fase purulenta -necrótica . Alto nivel de contaminación bacteriana, hinchazón de los tejidos, hiperemia del área de la herida, oposición activa de la flora bacteriana y el sistema inmunológico.
• fase de granulación . Purificación de la herida de masas purulentas-necróticas, reducción y desaparición del edema, supresión de la agresión bacteriana.
• fase de epitelización . Restauración de la piel o formación de cicatriz , la cicatrización definitiva de la herida.

En la primera fase de la curación de heridas por quemadura, la tarea es suprimir la microflora primaria y prevenir una mayor infección de la herida. En la segunda fase, es importante garantizar la eliminación de la descarga de la herida, las propiedades higroscópicas de los apósitos son lo primero . En la tercera fase, se debe garantizar la máxima preservación de la herida para promover la regeneración completa.

Idealmente, el aderezo debe tener las siguientes propiedades:

• asegurar la salida de exudado de la herida y microorganismos de la superficie de la herida;
• inhibición de la microflora patógena ;
• acción antiedematosa;
• efecto antiinflamatorio;
• efecto analgésico;
• creación de condiciones para el curso óptimo de los procesos de curación.

Dependiendo de la fase de curación de la herida por quemadura, el vendaje debe tener ciertas propiedades. Además de los apósitos, se pueden aplicar apósitos especiales para heridas, tanto de materiales sintéticos como de injertos de piel humana [32] .

Tratamiento quirúrgico

Todas las intervenciones quirúrgicas para lesiones por quemaduras se dividen en tres grupos [33] :

• Operaciones de descompresión ( necrotomía ). Indicado para quemaduras circulares profundas en las extremidades, torso, que pueden conducir al desarrollo de edema subfascial .
• Necrectomía (escisión de la costra, incluida la amputación). Indicado para la limpieza de heridas en presencia de tejido necrótico o la eliminación de una extremidad necrótica.
• Dermatoplastia ( plástica de la piel ). Está indicado en presencia de quemaduras de 3er grado y sirve para compensar un defecto cosmético.

En primer lugar, se realizan operaciones de descompresión. Se pueden llevar a cabo incluso en la etapa de shock por quemadura. El objetivo es reducir la gravedad del shock y prevenir el desarrollo de edema subfascial, que puede provocar una isquemia aguda de los troncos nerviosos y los músculos, lo que, a su vez, puede agravar las consecuencias de una lesión por quemadura.

En el futuro, con la estabilización de la condición del paciente, se realiza una necrectomía. Dado que el tejido muerto es una fuente de intoxicación y los productos de descomposición que emanan de él empeoran el estado del paciente, la extracción del tejido muerto debe realizarse lo antes posible, tan pronto como lo permita el estado del paciente.

Después de la eliminación del tejido muerto, se realiza el injerto de piel del defecto. El propósito de la operación es eliminar o eliminar parcialmente el defecto de la quemadura resultante de la lesión y la necrostomía. La imposición de varios injertos de piel puede acelerar la cicatrización de heridas y reducir la gravedad de un defecto cosmético resultante de una lesión por quemadura.

El injerto de piel es un requisito previo para la cicatrización efectiva de quemaduras extensas de tercer y cuarto grado. Si la plastia de la piel es imposible o su implementación inoportuna, se forma un defecto cicatricial grave: el lugar de la piel muerta y los músculos está ocupado por tejido cicatricial mal formado. Si la quemadura es lo suficientemente grande o está ubicada cerca de las articulaciones , las cicatrices deformantes harán que sea imposible restaurar la movilidad normal del área afectada.

Tecnologías celulares

La terapia celular se ha convertido en la actualidad en parte del complejo tratamiento de los pacientes quemados. En la terapia celular, se aplican a la superficie quemada alofibroblastos cultivados de queratinocitos adultos, auto o alogénicos, incluso como parte de estructuras de bioingeniería [34] . Los estudios clínicos han demostrado que el uso de tecnologías celulares basadas en células de médula ósea multipotentes mesenquimales alogénicas (MMSC BM) puede normalizar la homeostasis y acelerar el proceso de curación de las quemaduras térmicas y el proceso general de rehabilitación de los pacientes quemados, incluidos aquellos con quemaduras profundas de la piel [35] .

Anestesia y alivio del dolor

La anestesia es la pérdida de la sensibilidad predominantemente al dolor con una disminución a corto plazo de la sensibilidad de los nervios con fármacos farmacológicos.

Los principios básicos de la anestesia son la facilidad de alcanzar y sacar al paciente del estado de anestesia y el mínimo número de efectos secundarios. Dependiendo de la gravedad de la condición y las posibilidades del hospital, se utilizan varios tipos de anestesia. Hay tres tipos principales de anestesia:

• anestesia general Las drogas actúan a nivel del cerebro.
• Anestesia espinal epidural . Los fármacos actúan a nivel de la médula espinal.
• Anestesia local . Los fármacos actúan a nivel de los troncos nerviosos regionales.

El uso de anestesia para lesiones por quemadura se complica por los siguientes factores:

• La piel dañada y las membranas mucosas en las lesiones por quemaduras son una fuente de impulsos de dolor constantes.
• La reacción al dolor se manifiesta por alteraciones agudas en la circulación sanguínea, la respiración y el metabolismo.
• La cantidad de albúmina y otras proteínas en la sangre disminuye, lo que conduce a una disminución en la unión de los analgésicos de acción central y otras drogas a las proteínas del suero sanguíneo.
• La tasa metabólica aumenta, la vida media de los medicamentos para anestesia, la farmacocinética de los medicamentos cambia.
• El cuerpo de los quemados está debilitado y agotado por las quemaduras, las lesiones combinadas y las complicaciones de la enfermedad por quemaduras.
• La presencia de una lesión por quemadura con edema de la mucosa de las vías respiratorias dificulta la intubación de la tráquea .
• En el tratamiento de la enfermedad por quemaduras, se usa una gran cantidad de medicamentos, cuyas combinaciones pueden afectar la farmacocinética de los medicamentos para anestesia.
• La realización de anestesia regional y de conducción en pacientes quemados a menudo es imposible debido al daño o infección de la piel en el lugar de la inyección.
• Los pacientes quemados pueden ser operados o vendados con anestesia repetidamente, en intervalos cortos de tiempo.

Para la anestesia en pacientes quemados, se utilizan los siguientes medicamentos: halotano (Halothane, Fluothane, Narcotan), fentanilo (Sublimaze), droperidol (Inapsine), midazolam (hipnovel), ketamina (calypsol, ketanest, ketalar, ketaject), propofol (Diprivan ), tiopental sódico (pentotal), oxibutirato de sodio (GHB, somsanite).

Todos estos principios y preparaciones solo deben ser utilizados por anestesiólogos y médicos de cuidados intensivos en departamentos especializados de quemados y anestesia.

El aumento de la tasa de supervivencia de los pacientes se debe en gran medida a la mejora de los anestésicos y el equipo [36] .

Rehabilitación

La rehabilitación de pacientes quemados sigue siendo un problema complejo e importante. A menudo, las quemaduras causan no solo trauma físico, sino también psicológico, desfiguran a una persona. El paciente cae en depresión , se vuelve socialmente inadaptado. En la rehabilitación de este tipo de pacientes se requiere un conjunto de medidas que consisten en cirugía plástica y asistencia psicológica . Actualmente, existen cuatro principios fundamentales para la rehabilitación de pacientes quemados:

• El programa de rehabilitación debe comenzar lo antes posible.
• El programa de tratamiento debe excluir largos períodos de inmovilidad de cualquier parte del cuerpo, que posteriormente se verá involucrada en la actividad motora.
• La gama de ejercicios motores debe aumentar desde el día de la lesión.
• Es necesario tener un plan de rehabilitación claro, que definirá todas las etapas de la rehabilitación física y psicológica.

El plan de terapia de rehabilitación debe elaborarse teniendo en cuenta las necesidades de rehabilitación y la condición física del paciente. Los ejercicios motores en el paciente deben realizarse diariamente, a menudo con diferentes cargas, por ejemplo, de 3 a 5 minutos por hora, durante todo el día. Si el paciente puede soportar el plan propuesto durante 2-3 días, la carga aumenta gradualmente. La duración de la carga aumenta y al mismo tiempo su frecuencia disminuye. Desafortunadamente, en muchos pacientes, incluso con una fisioterapia adecuada, no es posible prevenir la limitación parcial o total de la movilidad debido a la formación de tejido cicatricial y atrofia muscular.

Después de completar la etapa de rehabilitación primaria, se evalúa su efectividad y se toma una decisión sobre la necesidad de métodos quirúrgicos de restauración [37] .

Trastorno de estrés postraumático en lesiones por quemadura

El estrés tiene un efecto particularmente fuerte en los niños y los ancianos. Según las estadísticas, el trastorno de estrés postraumático (TEPT) en quemaduras graves se desarrolla en el 80 % de los niños y en el 30 % de los adultos [38] . Dado que el PTSD afecta el funcionamiento del sistema inmunológico, puede aumentar significativamente el tiempo de cicatrización de heridas, así como afectar el curso de la operación, en particular, la recuperación de la anestesia. El fenómeno de la disociación, como uno de los síntomas del TEPT, conduce a un conjunto complejo de experiencias asociadas a la alienación de la realidad y del propio “yo”, por lo tanto, es de gran importancia en la rehabilitación de los niños adolescentes, y por ende tales los pacientes necesitan asistencia psicoterapéutica profesional que les permita superar positivamente consecuencias del trauma como el período de liminalidad y la formación de una nueva identidad [39] .

Aspectos no médicos

Incluso antes de la domesticación del fuego, la gente estaba familiarizada con las lesiones por quemaduras. Con el desarrollo de la civilización, el papel de las quemaduras en la cultura se hizo cada vez más importante.

quemaduras de animales

La gente ha marcado a los animales (marcarlos ) desde la antigüedad para identificarlos aún más. El procedimiento consiste en que se aplica una marca al rojo vivo en la piel del animal, como resultado de lo cual se produce una quemadura de tercer grado. Luego, la quemadura se cura y se forman cicatrices en el lugar del daño , repitiendo el patrón de la marca en forma. El animal lleva esta marca toda su vida. Este método de identificación de animales es especialmente común entre los pueblos con pastoreo nómada, cuando grandes rebaños de animales, que consisten en propiedad de diferentes propietarios, son conducidos a través de la estepa, y sin un identificador confiable y difícil de destruir, es bastante difícil distinguirlos. donde están los animales de quién [40] .

quema a la gente

• tortura _ Las quemaduras han encontrado una amplia aplicación en el oficio de los interrogadores  : infligir varias quemaduras es relativamente seguro para la vida del interrogado, pero al mismo tiempo es bastante doloroso. En la Edad Media se utilizaba la tortura con hierro al rojo vivo (ver, por ejemplo, las instrucciones en El Martillo de las Brujas); en los tiempos modernos, la tortura con cigarrillos se ha vuelto más infame; además, en la década de 1990 en Rusia, la expresión “torturar con un hierro” y un soldador se convirtió en un cliché .
• castigos _ Marcar la cara o el cuerpo de una persona que ha cometido un delito grave ha sido una práctica común durante muchos siglos. En particular, marcaron los rostros de aquellos que fueron enviados a trabajos forzados de por vida, lo que facilitó enormemente la captura de un convicto fugitivo. En la literatura, Lady Winter fue tildada (" Los tres mosqueteros "). Además, cegaban con objetos afilados al rojo vivo ( Sansón , Edipo , Polifemo ).
• Crímenes _ Ha habido casos de infligir deliberadamente quemaduras. Los intentos generalmente no tienen como objetivo matar, sino desfigurar la apariencia, y para este propósito, se salpica ácido en la cara y, a veces, en el cuerpo de la víctima (en la cultura de las quemaduras con ácido: la novela Alien Face de Kobo Abe , el accidente es el Joker de la franquicia de Batman).
• Modificación corporal y prácticas sexuales . Hoy en día, las quemaduras en el cuerpo humano se practican con fines decorativos (marca), en prácticas sexuales ( BDSM  - quemaduras ligeras con cera) y en términos rituales (clanes, pandillas callejeras, etc.) [41] .
• emergencia _ Fue especialmente utilizado en la Edad Media para detener el sangrado de emergencia. También se usa ahora en ausencia de la oportunidad de recurrir a la atención médica profesional para soldar los bordes de la herida.

Instrumentos

Si inicialmente una rama en llamas sacada de un fuego sirvió como instrumento para infligir quemaduras, con el tiempo, los métodos para infligir quemaduras al enemigo solo mejoraron. Se comenzaron a usar varios líquidos hirviendo, mezclas combustibles, los métodos de entrega cambiaron, desde la fuerza muscular en la antigüedad hasta los petardos especiales en los lanzallamas modernos [42] .

Véase también

• quemaduras de plantas
• dermatitis de contacto
• Medicina de emergencia
• xenopiel

Notas

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2. ↑ Dermatitis / Shaposhnikov O.K.  // Gran Enciclopedia Médica  : en 30 volúmenes  / cap. edición B. V. Petrovski . - 3ra ed. - M.  : Enciclopedia soviética , 1977. - T. 7: Deshidrasas - Dyadkovsky. - S. 130-137. — 548 págs. : enfermo.
3. ↑ Laser / Polyakov V. A., Belkevich V. I., Gamaleya N. F., Krasnov M. M. , Paltsev Yu. P., Prokhonchukov A. A., Struchkov V. I. , Skobelkin O. K., Brekhov E. I., Litvin G. D., Korepanov V. I. // Gran Enciclopedia Médica  : en 30 volúmenes  / cap. edición B. V. Petrovski . - 3ra ed. - M  .: Enciclopedia soviética , 1980. - T. 12: Criocirugía - Lenegr. - S. 291-297. — 536 pág. : enfermo.
4. ↑ Burn // Gran enciclopedia soviética  : [en 30 volúmenes]  / cap. edición A. M. Projorov . - 3ra ed. - M.  : Enciclopedia soviética, 1969-1978.
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41. ↑ Scarification Archivado el 16 de septiembre de 2008 en Wayback Machine .
42. ↑ Resumen: La historia de la creación de los lanzallamas: del fuego griego al "abejorro" .

Literatura

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Enlaces

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• Estándares para la provisión de atención médica para quemaduras de diversa localización (enlace inaccesible - historial ) . Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Recuperado: 4 de noviembre de 2008. (indefinido)   (enlace no disponible)
• Comienza la producción de cuero biotecnológico en Rusia .
• Nazarov I.P. , Cuidados intensivos de la enfermedad por quemaduras // Krasnodar, 2011.

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