La colangiopancreatografía retrógrada (CPRE) ( Eng. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) ) es un método que combina la endoscopia con el examen fluoroscópico simultáneo . El endoscopio se inserta en el duodeno hasta la papila duodenal mayor , cuya boca se abre hacia la luz del duodeno. Se pasa una sonda con un canal interno para suministrar un agente de contraste a través del canal del endoscopio, al final del cual hay una cánula (hecha de plástico más denso), que el médico empuja hacia la boca de la papila hacia la bilis y conductos pancreáticos . Luego, con la ayuda de un equipo de rayos X, se obtiene una imagen de los conductos. El método se utilizó por primera vez en 1968 .
Realización de una encuesta . La "colangiopancreatografía retrógrada" endoscópica (CPRE, CPRE) se realiza solo en un entorno hospitalario. Antes del estudio, siempre se administra una inyección sedante. Después de la anestesia local de la faringe, se pasa un dispositivo óptico especial (duodenofibroscopio) a través de la boca, el esófago y el estómago hacia el duodeno hasta el lugar donde el conducto biliar común y el conducto pancreático, conectados entre sí, forman una ampolla del conducto duodenal principal. papila, cuya boca desemboca en la luz del duodeno. Con la ayuda de un tubo especial que pasa a través del canal del endoscopio a través de la boca de la papila hacia los conductos biliares y hacia el conducto pancreático, se introduce una sustancia radiopaca. Luego, con la ayuda de un equipo de rayos X, se obtiene una imagen del sistema ductal. Si se detecta un estrechamiento del conducto o cálculos, se realiza una operación endoscópica en el mismo, que tiene como objetivo eliminar la obstrucción y la permeabilidad normal de los conductos biliares. Para ello, con la ayuda de varios instrumentos especiales que se pasan por el canal del endoscopio, se realiza una incisión (utilizando una corriente eléctrica de alta frecuencia) en la parte de salida del conducto, a través de la cual se extraen los cálculos [1] , [ 2] .
La CPRE se realiza ante la sospecha de coledocolitiasis, para determinar la naturaleza de la ictericia obstructiva y para estudiar la anatomía de los conductos antes de la cirugía. Las indicaciones para la CPRE deben ser estrictamente razonadas, ya que se trata de un procedimiento invasivo .
Si se detecta un bloqueo o estrechamiento de los conductos, se pueden realizar procedimientos adicionales [3] :
pancreatitis
Esta es la complicación más común de la CPRE: 1,3 %–1,8 % [8, 9] y hasta 5,4 % [3] en el grupo de PST endoscópica. Las Pautas de la Asociación Estadounidense de Endoscopia Digestiva para las Complicaciones de la CPRE definen la pancreatitis debida a la CPRE de la siguiente manera: "La aparición o aumento del dolor abdominal y un aumento de la amilasa sérica 3 o más veces lo normal dentro de los 24 días posteriores a la CPRE y que requiere al menos 2 días de hospitalización. Un estudio multicéntrico prospectivo realizado por Freeman y colaboradores [4] demostró que los factores de riesgo independientes para el desarrollo de esta complicación son: pancreatitis posterior a CPRE en la historia, dilatación con balón del esfínter de Oddi , canulación compleja y prolongada, esfinterotomía pancreática, más de una sola inyección de contraste en el conducto pancreático, sospecha de disfunción del esfínter de Oddi , sexo femenino, niveles de bilirrubina normales y sin pancreatitis crónica. Otros dos estudios publicados ofrecen una lista más corta de factores de riesgo de pancreatitis: edad menor de 60 años, esfinterotomía previa y cálculos en la vía biliar izquierda [9] y edad menor de 70 años, sin dilatación de la vía biliar e introducción de contraste en la vía biliar. conducto pancreático [8]. Siegel, a su vez, informa que la esfinterotomía preliminar, por el contrario, se asocia con un menor riesgo de desarrollar pancreatitis que la técnica estándar de PST [11]. Según nuestros datos (de quién???), los factores de riesgo de pancreatitis son el sexo femenino, la edad joven, la canulación múltiple (con o sin inyección de contraste) del conducto pancreático y la ausencia de dilatación de la vía biliar. En cuanto a la PST preliminar, nosotros (¿quién???) tratamos de no realizarla en individuos con los factores de riesgo anteriores y ausencia de hipertensión biliar.
Medidas de prevención. Se han propuesto varios métodos para reducir la incidencia de pancreatitis después de la CPRE. Consejo técnico: evitar canulaciones repetidas del conducto pancreático con o sin inyección de contraste, utilizar corriente mixta con predominio de corte al realizar PST, al realizar PST preliminar, incidir "por el techo" en lugar de por la boca del OBD, utilizar farmacoterapia . Un estudio publicado recientemente sobre el uso de somatostatina durante la CPRE demostró su eficacia para reducir la probabilidad de desarrollar pancreatitis [2]. En este trabajo, la somatostatina se usó como una infusión continua de 12 horas (3 mg de somatostatina por 500 ml de solución salina) comenzando 30 minutos antes de la CPRE, o como una inyección intravenosa en bolo en el momento de la canulación del OBD (3 mg por kilogramo de peso corporal). El porcentaje de pancreatitis en ambos grupos fue del 1,7%, mientras que en el grupo placebo alcanzó el 9,8%. El trabajo de científicos chinos publicado en la revista Gut sobre el uso de somatostatina en la CPRE terapéutica demostró un riesgo reducido de desarrollar pancreatitis con su administración en bolo (250 mg) [10]. Aunque otro ensayo aleatorizado multicéntrico no mostró el beneficio de la somatostatina y el gabexato (un inhibidor de la actividad proteolítica) sobre el placebo en la prevención de la pancreatitis [1]. En nuestra práctica, administramos somatostatina para prevenir el desarrollo de pancreatitis (250 mg por vía intravenosa en bolo) solo en pacientes con factores de riesgo para su desarrollo. El octreótido, análogo de la somatostatina, provoca espasmos del esfínter de Oddi y no debe utilizarse.
Sangrado El sangrado clínicamente significativo se desarrolla, por regla general, después de manipulaciones terapéuticas en el OBD, como la papiloesfinterotomía. La incidencia global de esta complicación varía del 1,13-0,76 % [8, 9] al 2 % en el grupo PST [3]. El sangrado con una caída en la hemoglobina de al menos 2 mg/dl o que resulte en la necesidad de una transfusión de sangre puede considerarse clínicamente significativo. El origen del sangrado suele ser una rama de la arteria gastroduodenal. El factor de riesgo para esta complicación es el tamaño pequeño del orificio del OBD y la alteración de la coagulación de la sangre [3, 8]. El sangrado al comienzo de la PST no debe impedir su finalización y extracción de cálculos (si es necesario), ya que la contracción del tejido en el área de la incisión y el edema que se produce durante la manipulación del pezón conducen a la compresión del vaso y detienen el sangrado. Si continúa, puedes picar la fuente con una solución de adrenalina 1:1000.
Perforación La frecuencia de aparición es del 0,57-0,58 % [8, 9] y del 0,3 %-1,0 % [3, 11] en el grupo PST y hasta el 4 % con pre-PST [11]. Los factores de riesgo son la disección preliminar, la inyección de contraste intramural y el estado después de la resección Billroth-II [8]. Se clasifica en perforación con guía, perforación preampular y perforación duodenal (lejos del pezón) [6]. El primer y, a veces, el segundo tipo de perforación se pueden tratar con éxito con aspiración activa en combinación con antibióticos de amplio espectro, el tercer tipo se diagnostica con mayor frecuencia de forma tardía y requiere tratamiento quirúrgico. [4] .
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