Muerte cerebral

La versión actual de la página aún no ha sido revisada por colaboradores experimentados y puede diferir significativamente de la versión revisada el 22 de enero de 2022; las comprobaciones requieren 11 ediciones .

La muerte cerebral es una condición en la que ocurre la muerte cerebral , mientras que con la ayuda de medidas de reanimación, la función cardíaca , la circulación sanguínea y la actividad respiratoria se mantienen artificialmente , creando la apariencia de vida. Actualmente, se entiende por "muerte encefálica" una condición patológica asociada a la necrosis total del cerebro, así como de los primeros segmentos cervicales de la médula espinal , mientras se mantiene la actividad cardiaca y el intercambio gaseoso, provisto con la ayuda de ventilación artificial continua del pulmones _

La muerte cerebral puede deberse a muchas causas, que incluyen lesión cerebral, intoxicación, edema cerebral debido a otras causas.

La necrosis de los primeros segmentos cervicales se debe al cese de la circulación sanguínea a través del sistema de arterias vertebrales.

Un sinónimo real de muerte cerebral es el concepto de " coma trascendental ", cuyo tratamiento no tiene sentido. Un paciente al que se le ha diagnosticado muerte cerebral es en realidad un " cadáver viviente ". En la práctica de los patólogos, a veces se usa el término "cerebro respiratorio". La condición debe distinguirse de un estado vegetativo crónico .

Criterios de muerte cerebral

Rusia

De acuerdo con la orden del Ministerio de Salud de Rusia [1] , los siguientes signos indican muerte cerebral:

Estados Unidos de América

De acuerdo con las recomendaciones de la Comisión Presidencial de EE. UU. [2] , los siguientes signos indican muerte cerebral:

Examen oftalmológico
  • "pupilas fijas": falta de reacción pupilar a la luz.
  • Ausencia de reflejos corneales .
  • Falta de reflejo oculocefálico ("ojos de muñeca").
  • Ausencia de reflejo deglutorio .
  • Ausencia de reflejo oculovestibular (prueba calórica con agua helada). El conducto auditivo externo de un oído se lava con 60-100 ml de agua helada (no se realiza si el tímpano está dañado) con la cabeza elevada 30° por encima del plano horizontal de la cama. Se descarta la muerte cerebral si, en respuesta al enjuague con agua helada, los globos oculares se vuelven hacia el oído irrigado. El procedimiento se repite en el otro lado al menos 5 minutos después del examen anterior.
  • Prueba de apnea : la ausencia de movimientos respiratorios espontáneos cuando el paciente está desconectado del ventilador (para determinar la función del bulbo raquídeo). Un aumento de la presión parcial de CO 2 en la sangre arterial conduce a un aumento de la presión intracraneal que, a su vez, puede provocar herniación cerebral e inestabilidad vasomotora , por lo que esta prueba debe realizarse en último lugar cuando las causas de la muerte encefálica son evidentes.
  • La PaCO 2 debe estar por encima de 60 mmHg y la ausencia de respiración confirma el diagnóstico de muerte encefálica. La prueba no es concluyente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia cardíaca crónica .

Se debe excluir la hipoxemia durante la prueba (debido al riesgo de desarrollar arritmia cardíaca e infarto de miocardio ). Para esto:

  • antes del procedimiento, los pulmones se ventilan con oxígeno al 100% durante 15 minutos.
  • Antes de la prueba, se transfiere al paciente a ventilación pulmonar artificial que mantiene la PaCO 2 > 40 mmHg (esto acorta el tiempo de la prueba y permite evitar la hipoxemia con mayor seguridad).
  • Durante la prueba, se debe realizar una inhalación pasiva de oxígeno a una velocidad de 6 L/min a través de un catéter de succión de un tubo de traqueotomía .
  • Comienza con normocapnia , el tiempo promedio para alcanzar el nivel de PaCO 2 \u003d 60 mmHg es de 6 minutos (que corresponde a la tasa clásica de aumento de hipercapnia -3.7 +/-2.3), a veces es necesario esperar hasta 12 minutos. La prueba debe cancelarse si:

Si el paciente no respira, se envía sangre arterial para la determinación de gases en sangre a los intervalos habituales, independientemente de las razones que llevaron a la finalización de la prueba. Si PaCO 2 > 60 mmHg y el paciente no respira, la prueba se considera positiva. Si el estado del paciente es estable, la determinación de los gases en sangre tarda unos minutos y la PaCO 2 < 60 mmHg, se puede continuar con la prueba.

Falta de respuesta motora al dolor central intenso y profundo
  • La presencia de decorticación o posturas de descerebración, así como convulsiones, descarta el diagnóstico de muerte encefálica.
  • La presencia de reflejos espinales (se pueden observar reflejos abdominales y cremastéricos con muerte encefálica).
Ausencia de diagnósticos complicados y condiciones que simulan la muerte cerebral
  • Hipotermia: la temperatura corporal central debe ser superior a 32°C.
  • Datos sobre intoxicaciones endógenas y exógenas potencialmente reversibles, incluido el origen farmacológico y metabólico ( barbitúricos , benzodiazepinas , meprobamato , metacualona , ​​tricloroetileno , fármacos paralizantes, encefalopatía hepática , coma hiperosmolar ). Si hay alguna duda, es necesario un estudio de laboratorio de sangre y orina para el contenido de drogas.
  • Shock (la presión arterial sistólica debe ser superior a 90 mmHg) y anoxia .
  • Inmediatamente después de la reanimación (la atropina puede provocar pupilas fijas y dilatadas ).
  • Pacientes después del coma barbitúrico (el contenido no debe exceder los 10 mcg/ml).
  • Confirmación del diagnóstico de muerte cerebral ( EEG , angiografía cerebral , angiografía isotópica cerebral, potenciales evocados auditivos del tronco encefálico no se producen, pero un terapeuta puede considerarlos apropiados).
  • Ante un daño cerebral extenso debido a procesos patológicos irreversibles ( hemorragia cerebral masiva , etc.), algunos expertos pueden establecer un diagnóstico de muerte encefálica en base a un único examen y confirmación mediante pruebas clínicas confirmatorias.
  • Con condiciones indudablemente irreversibles, clínicamente establecidas y el uso de pruebas clínicas confirmatorias después de 6 horas.
  • Para condiciones indudablemente irreversibles, clínicamente establecidas y en ausencia de pruebas clínicas confirmatorias después de 12 horas.
  • Con diagnóstico clínico inexacto y en ausencia de pruebas clínicas de confirmación: 12-24 horas.
  • Con daño cerebral anóxico como causa de muerte cerebral: 24 horas, pero el período de observación puede reducirse al determinar el cese del flujo sanguíneo cerebral.

Estudios clínicos confirmatorios

Angiografía cerebral

Ahora rara vez se usa debido al alto costo, la necesidad de transporte al departamento de radiología, la participación de trabajadores altamente calificados, la pérdida de tiempo y el peligro potencial de daño a los órganos destinados a trasplante. La visualización de la ausencia de flujo sanguíneo cerebral incompatible con la vida del cerebro en la angiografía de 4 vasos cerebrales es el estándar de oro de la muerte cerebral.

Electroencefalografía - EEG

Puede realizarse al lado de la cama del paciente [3] . Requiere la participación de un especialista calificado: un intérprete. No detecta actividad del tallo cerebral. El silencio electrocerebral (SEC) no excluye la posibilidad de coma reversible. Es necesario continuar con el seguimiento del paciente durante al menos 6 horas después de determinar el SEC. El EEG se puede utilizar para aclarar el diagnóstico de muerte encefálica en pacientes que han sido excluidos de forma fiable: intoxicación por fármacos, hipotermia o shock. La definición de silencio electrocerebral en el EEG se basa en la ausencia de actividad eléctrica > 2 microvoltios en las siguientes condiciones:

  • Los electrodos de registro del cuero cabelludo y los electrodos neutros (referenciales) deben estar a una distancia de más de 10 cm.
  • El registro se realizó con 8 electrodos en el cuero cabelludo y uno en la oreja
  • Resistencia entre electrodos inferior a 10.000 ohmios (o impedancia inferior a 6.000 ohmios) pero superior a 100 ohmios
  • Sensibilidad 2 µV/mm
  • Constantes de tiempo para parte de la grabación 0,3-0,4 segundos (constantes de tiempo para parte de la grabación)
  • Falta de respuesta a estímulos (dolor, ruido, luz)
  • Grabación de más de 30 minutos
  • Reexamen en casos dudosos
  • Técnico titulado y electroencefalógrafo con experiencia en unidades de cuidados intensivos
  • No se permite la transmisión de EEG por teléfono.

Angiografía por radionúclidos cerebrales (CRAG)

Se puede realizar en cama utilizando una cámara de centelleo convencional con un colimador de baja energía. Puede ser ineficaz en presencia de flujo sanguíneo cerebral mínimo, especialmente en el tronco del encéfalo, por lo que se recomienda continuar la observación durante 6 horas si no hay evidencia clara de daño cerebral masivo (traumatismo, hemorragia) y otras complicaciones. El examen lo lleva a cabo un intérprete experimentado.

Se puede utilizar para diagnosticar la muerte cerebral en las siguientes condiciones:

  • En presencia de condiciones que complican el diagnóstico: hipotermia, intoxicación por drogas (pacientes recuperados de un coma barbitúrico), trastornos metabólicos.
  • En pacientes con trauma facial masivo, cuando la exploración oftalmológica es difícil o dudosa.
  • En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave o insuficiencia cardíaca crónica (ICC) en los que una prueba de apnea no puede considerarse fiable.
  • Para acortar el período de observación, especialmente cuando hay una duda sobre el trasplante de órganos .

Técnica:

  • La cámara de centelleo se coloca sobre la cabeza y el cuello en una vista anteroposterior.
  • Se inyectan 20-30 mCi de albúmina o pertecnetato marcados con 99m Tc en un volumen de 0,5-1,5 ml en una vena periférica o central, seguido de la introducción de 30 ml de solución salina.
  • Se toma una serie de instantáneas dinámicas a intervalos de 2 segundos durante 60 segundos.
  • Luego se realiza el análisis estadístico de las imágenes para 400.000 conteos en proyección anterior-posterior y luego en proyección lateral.
  • Si es necesario repetir el examen por razones de resultados dudosos o inconsistencia con el diagnóstico de muerte encefálica, esto es posible después de un intervalo de 12 horas necesario para eliminar el isótopo de la sangre circulante.

El estudio confirma que la muerte encefálica demuestra la ausencia de flujo sanguíneo en las arterias carótidas en la base del cráneo, la falta de llenado de las piscinas de las arterias cerebrales media y anterior (la visualización tardía y verdadera de los senos de la duramadre puede observarse en la muerte cerebral). La ausencia del "efecto candelabro" indica la ausencia de flujo sanguíneo cerebral sobre la base del cerebro.

Muerte cerebral y trasplante

Determinar el momento de la muerte encefálica es sumamente importante para el trasplante , ya que solo después de ello surge el derecho a extraer órganos y/o tejidos para trasplante. Al mismo tiempo, tarde, después de 30-40 minutos, el registro de la muerte contribuye al hecho de que el desarrollo de procesos autolíticos e hipóxicos hace que los órganos y tejidos de la persona fallecida no sean aptos para el trasplante, lo que puede salvar la vida de otra persona. Por otro lado, también es posible el comportamiento deshonesto de los reanimadores en connivencia con los trasplantólogos.

En Rusia, este problema llamó la atención de un caso penal iniciado el 11 de abril de 2003 por las fuerzas del orden contra los médicos del Centro de Coordinación de Donación de Órganos de Moscú P. Pyatnichuk y B. Shagdurova, médicos del Hospital Clínico de la Ciudad de Moscú No. 20 I. Lirtsman y L. Pravdenko sobre el hecho de un intento de apoderarse de los riñones de A. Orekhov, cuya muerte no fue debidamente comprobada. Como resultado, el tribunal consideró que no había corpus delicti en la actuación de los médicos acusados ​​de asesinato. Orekhov experimentó la muerte clínica tres veces , y cada vez los médicos lo devolvieron a la vida. Y solo cuando murió, los trasplantadores, después de haber esperado media hora, comenzaron a prepararse para la extracción de órganos para el trasplante. En dos ocasiones, el Colegio Judicial para Casos Penales del Tribunal Supremo de la Federación de Rusia revocó la absolución y envió el caso de vuelta para un nuevo juicio. Al final, a principios de noviembre de 2005, el Tribunal Municipal de Moscú absolvió a los médicos por segunda vez. Luego, el 11 de octubre de 2006, el Presidium del Tribunal Supremo de la Federación Rusa anuló la decisión del Colegio Judicial para Casos Penales del Tribunal Supremo de la Federación Rusa del 29 de marzo de 2006 y transfirió el caso penal para una nueva casación. audiencia. Al final, la sentencia de casación del Tribunal Supremo de la Federación Rusa del 21 de diciembre de 2006 confirmó la absolución del Tribunal Municipal de Moscú [4] [5] .

Muerte cerebral y religión

Muerte cerebral en el cristianismo

La Iglesia Católica considera el cese de la actividad de la corteza cerebral como criterio para determinar la muerte de una persona [6] .

En la Iglesia ortodoxa , no existe una opinión inequívoca sobre si la muerte del cerebro, siempre que otros sistemas del cuerpo estén funcionando, es la base para determinar el hecho de la muerte de una persona. La muerte en la Ortodoxia sobre la base de la Sagrada Escritura se entiende como la separación del alma del cuerpo ( Sal.  145:4 ; Lc.  12:20 ). Así, el teólogo V. V. Zenkovsky escribe que “la destrucción del cuerpo le quita al alma la base de su vida (no hay cerebro, sistema nervioso a través del cual el alma recibe material para la vida)” [7] . Por lo tanto, el mantenimiento artificial de la actividad vital del organismo se considera apropiado sólo cuando existe la esperanza de la continuación de la vida y el funcionamiento del organismo como un todo [8] . Por esta razón, cuando el cerebro está muerto, se permite detener la ventilación artificial de los pulmones [9] .

La muerte cerebral en el Islam

En muchos países islámicos , el concepto de muerte cerebral se usa como criterio para determinar el hecho de la muerte del cuerpo, y luego se permite detener la terapia intensiva [9] . Esta decisión se basa en los resultados del trabajo de la Tercera Conferencia Internacional de Juristas Islámicos ( 1986 ) y la Cuarta Sesión del Consejo de la Academia Islámica de Jurisprudencia ( 1988 ), que permitió la extracción de órganos de una persona después de la muerte cerebral. .

La muerte cerebral en el judaísmo

No hay consenso en el judaísmo sobre este tema. Hay muchos puntos de vista, de los cuales los tres principales son [10] [11] [12] :

  1. La opinión de que todo se trata de la actividad del corazón. Según este punto de vista, un trasplante de corazón puede ser el asesinato tanto del donante como del receptor, ya que se les extrae el corazón palpitante. Ahora está permitido aceptar donaciones de órganos [13] [14] .
  2. La opinión de que toda la vida está en el cerebro, por lo que hasta que sea obvio que todo el cerebro se ha descompuesto , sigue existiendo la posibilidad de que una persona esté viva.
  3. La muerte del tronco encefálico se reconoce como muerte cerebral, equivalente al casus talmúdico de muerte inmediata por decapitación [15] . El rabinato israelí apoyó este punto de vista, y se está preparando un proyecto de ley para que una comisión de médicos, abogados y representantes del rabinato especialmente capacitados determinen la muerte cerebral, independientemente del trasplante. .

Tratamiento de la muerte cerebral

El tratamiento de la muerte cerebral en esta etapa de desarrollo de la medicina es imposible. En 2016, científicos estadounidenses comenzaron a investigar sobre la restauración de la actividad cerebral después de su muerte, utilizando tecnologías biomédicas modernas [16] .

A veces es posible recuperarse de un estado de coma profundo, cuya anamnesis es en muchos aspectos similar a la muerte cerebral. Con la ayuda de la estimulación cerebral con impulsos eléctricos, se está considerando una opción de tratamiento para tales afecciones [17] .

Notas

  1. ↑ Orden del Ministerio de Salud de la Federación Rusa del 25 de diciembre de 2014 No. 908n ∙ Publicación oficial de actos legales ∙ Portal oficial de Internet de información legal . publicación.pravo.gov.ru . Recuperado: 19 Agosto 2022.
  2. ↑ Comisión del Presidente para el Estudio de Problemas Éticos en Medicina; Lineamientos para la Determinación de la Muerte . "JAMA" 246:2184-6, 1981.
  3. ↑ Video demostración "Confirmación de muerte cerebral mediante EEG" , youtube.com
  4. ↑ Determinación del momento de la muerte en casos de supuesta extracción de órganos y tejidos para su trasplante
  5. ↑ "El caso de los médicos trasplantadores": tercer acto
  6. ↑ El Vaticano explica lo que significa "muerte" (enlace inaccesible) . Consultado el 25 de marzo de 2010. Archivado desde el original el 20 de octubre de 2010. 
  7. ↑ Zenkovsky V. Apologética
  8. ↑ Fundamentos del concepto social de la Iglesia Ortodoxa Rusa Archivado el 24 de agosto de 2013.
  9. ↑ 1 2 Puntos de vista de las principales religiones del mundo sobre las decisiones relacionadas con la finalización de la vida en la unidad de cuidados intensivos
  10. ↑ Enciclopedia de ética médica judía, MD Avraham Steinberg
  11. ↑ "Determinar el momento de la muerte", una colección de artículos en hebreo de la revista Assia del Instituto de Ética Médica del Hospital Shaare Zedek (enlace inaccesible) . Consultado el 25 de marzo de 2010. Archivado desde el original el 16 de abril de 2010. 
  12. ↑ Serie Ética Médica Judía (2 volúmenes) editores : Rabino Mordechai Halperin , MD, Prof. Shimon Glick , MD, y el rabino David Fink , PhD, Determinación del momento de la muerte  (ing.) (enlace no disponible) . Consultado el 25 de marzo de 2010. Archivado desde el original el 30 de marzo de 2010. 
  13. ↑ "Zitz Eliezer", pág. E. Waldenberg
  14. ↑ "Minchat Yitzhak", R. Yitzhak Yaakov Weiss
  15. ↑ Opinión r. Moshe Feinstein en " Igrot Moshe ", divulgado por el yerno del autor, r. Moshé de David Tendler.
  16. ↑ Biotecnólogos estadounidenses aprenden a resucitar a personas de entre los muertos
  17. ↑ Estado vegetativo. Tratamiento " Portal Neurológico :: Gran Portal Médico

Enlaces