La desensibilización sistemática es uno de los primeros métodos de psicoterapia conductual de Joseph Wolpe , basado en la reducción gradual sistemática de la sensibilidad de una persona hacia objetos, eventos o personas que le provocan ansiedad y fobias . El principio básico del método es que la reacción antagónica al miedo, que puede formarse durante la acción de los estímulos que provocan el miedo, suprime gradualmente sus reacciones. El método de desensibilización sistemática se encuentra entre los métodos de psicoterapia conductual más utilizados. Se estima que más de un tercio de las publicaciones sobre los temas de la psicoterapia conductual están relacionados de alguna manera con este método [1] .
El término "desensibilización" (del latín "desensibilización") se toma prestado de la fotografía , donde se usaba para referirse al proceso de reducción de la sensibilidad a la luz de la película fotográfica. El término también se utiliza en medicina , donde se aplica ampliamente al tratamiento de alergias como método para reducir o eliminar la hipersensibilidad del cuerpo a la introducción de alérgenos.
El propio Wolpe caracterizó su método como "una eliminación gradual de los hábitos neuróticos del miedo" [2] , es decir, una disminución gradual de la susceptibilidad emocional a ciertos objetos o situaciones. Por neurosis , Wolpe entiende el miedo condicionado (es decir, aprendido) que causa la mayoría de las formas de comportamiento desadaptativo. Si es posible encontrar formas de reducir o suprimir por completo el miedo neurótico, deshacerse de él también conduce a la eliminación de sus manifestaciones conductuales habituales, es decir, a una cura. Wolpe no distingue entre miedo y ansiedad, ya que desde un punto de vista psicofisiológico son idénticos [3] .
El método de desensibilización sistemática implica la aparición de un mecanismo anticondicionamiento, durante el cual un estímulo que no produce miedo extingue el reflejo anterior . En los experimentos con animales, la alimentación es un estímulo anticondicionamiento, pero en los humanos, la relajación es uno de los estímulos efectivos opuestos al miedo . Por lo tanto, si a un paciente se le enseña relajación profunda y en este estado se le anima a evocar estímulos que le causen primero un grado de ansiedad menor y luego creciente, el paciente también será insensible a estímulos o situaciones reales que le provoquen miedo. Por lo tanto, el miedo y la ansiedad pueden suprimirse combinando estímulos que producen miedo con estímulos antagonistas del miedo. Para explicar el concepto de precondicionamiento, Wolpe introdujo un concepto más general: "inhibición mutua", un término utilizado por primera vez por Sherrington para describir las reacciones de la médula espinal . Wolpe lo extendió a procesos neurofisiológicos superiores , es decir, situaciones en las que la aparición de una determinada respuesta puede provocar un debilitamiento de la respuesta simultánea. Asumió que si, después de la reacción opuesta, el impulso disminuye, entonces la reacción anterior debe sufrir una inhibición condicionada. Wolpe describió una serie de reacciones opuestas al miedo y desarrolló varias técnicas relacionadas con el principio de inhibición mutua. De las muchas respuestas conductuales que se consideran opuestas al miedo, la más utilizada en terapia es la respuesta muscular. Es la base de la "desensibilización sistemática" de los síntomas asociados al miedo [4] .
El método de desensibilización sistemática fue desarrollado por el terapeuta sudafricano Joseph Wolpe basándose en los experimentos de I. P. Pavlov sobre el condicionamiento clásico. El psicólogo partió del supuesto de que con una fobia ocurre una generalización del afecto y la experiencia emocional del miedo está asociada con los signos inicialmente neutrales de aquellas situaciones en las que nació el miedo. Debido a esto, se formula una meta psicoterapéutica: lograr la extinción de un reflejo condicionado , que es la experiencia de miedo a estímulos objetivamente neutrales, al vincular estos estímulos con un refuerzo placentero [5] .
Durante la Segunda Guerra Mundial, J. Wolpe fue oficial del servicio médico del ejército sudafricano. Prestó servicio en un hospital psiquiátrico militar, algunos de cuyos pacientes padecían la llamada "neurosis militar", conocida hoy como trastorno de estrés postraumático . El Dr. Wolpe y sus colegas han probado la terapia con medicamentos para ayudar a los pacientes a lidiar con los recuerdos traumáticos de las batallas, pero los resultados en general han sido deficientes. Fueron estos fracasos los que impulsaron a Wolpe a buscar nuevos tratamientos para los trastornos de ansiedad . En los años de la posguerra, Wolpe estudió el modelo de neurosis de ansiedad en gatos. El animal de experimentación fue sometido a una corriente eléctrica en combinación con fuertes estímulos luminosos y sonoros hasta que el animal desarrolló una reacción de pánico persistente ante el mero acercamiento a la jaula. Una vez que se había formado la fobia, se podía explorar la eficacia de varios tratamientos. Resultó que la forma más confiable de deshacerse de la fobia era la presentación gradual y sistemática de estímulos inductores de miedo mientras se alimentaba a los animales. Al principio, se alimentaba a un gato con fobia en la habitación donde se encontraba la jaula, a cierta distancia de esta última. Luego, el plato de comida se colocó un poco más cerca de la jaula, luego aún más cerca, luego dentro de la jaula... Al final, el animal "volvió a aprender" y pudo sentirse bastante tranquilo en la misma jaula que recientemente había causado pánico. Así, el principio de inhibición recíproca se convirtió en la base de las medidas terapéuticas. Poco a poco, los gatos perdieron toda sensibilidad a las descargas eléctricas, que antes les provocaban una evidente ansiedad. Luego, Wolpe sugirió que la ansiedad y la inseguridad pueden tratarse reemplazando el miedo en una situación social con otra emoción o comportamiento que sea incompatible con el miedo [3] . El psicoterapeuta demostró que "si se puede producir una respuesta supresora de ansiedad en presencia de estímulos que producen ansiedad, se debilitará la conexión entre estos estímulos y la respuesta de ansiedad". En otras palabras, el miedo puede eliminarse si se reemplaza por un estado opuesto al miedo. Como resultado de su investigación, el Dr. Wolpe llegó a la conclusión de que para los adultos, la mejor manera de formar un estado opuesto al miedo y la tensión es la relajación neuromuscular de Jacobson [6] .
La inhibición de las reacciones de miedo se lleva a cabo en tres etapas:
Durante las pre-sesiones se realiza un entrenamiento de relajación muscular, generalmente utilizando una técnica abreviada de Jacobson, que consiste en tensar y relajar grupos musculares individuales y realizar ejercicios para reconocer las sensaciones asociadas a los estados de tensión y relajación muscular. Por lo general, se le pide al paciente que practique la relajación en casa entre sesiones. Existen diferencias en los métodos que inducen la relajación. Algunos usan sugestión hipnótica o una forma de entrenamiento autógeno [4] .
En la última etapa, la fe del paciente en el terapeuta, la sensación de seguridad experimentada en su presencia, juegan un papel importante, ya que estos últimos son factores contracondicionantes que aumentan la motivación para enfrentar los estímulos que producen miedo. Por lo tanto, la técnica es más eficaz si existe un buen contacto entre el psicoterapeuta y el paciente, y el resultado final de la desensibilización depende directamente de la calidad de la relajación [7] . El propio Wolpe no aplicó simplemente la técnica de la sustitución mutua en su terapia ; su relación con el paciente siempre fue amistosa y empática ; estudió cuidadosamente la historia de vida del paciente; dio interpretaciones; utilizó la sugestión y la persuasión, diciéndole al paciente que si pasaba por una serie de relajaciones empezaría a sentirse mejor. Así, los componentes integrales de sus sesiones psicoterapéuticas fueron: el aprendizaje cognitivo, las experiencias emocionales correctivas, la naturaleza empática de la relación entre el paciente y el terapeuta, el modelado y la repetición [8] .
Con fobias simples, generalmente se realizan 4-5 sesiones, en casos complejos, hasta 12 o más. En el caso de las fobias múltiples, la desensibilización se realiza por turnos, en relación con cada fobia. No se recomienda que las sesiones de desensibilización superen los 30 minutos [9] .
El método de desensibilización sistemática generalmente se usa si:
Al trabajar con niños, los psicoterapeutas utilizan a menudo el método de desensibilización por contacto, cuya esencia es que en la segunda etapa, además de inducir al paciente al contacto corporal con un objeto que causa miedo, también se agrega el modelado (otro paciente que no no experimenta esta fobia realiza acciones de acuerdo a la lista compilada). Otra opción de desensibilización para el tratamiento de los niños es la imaginación emotiva. Este método utiliza la imaginación del niño para identificarse fácilmente con los personajes favoritos y representar situaciones en las que se enfrentan a los miedos del niño.
La desensibilización imaginaria generalmente se ha administrado como una terapia individual. Más tarde, Lazarus describió la terapia de grupo de pacientes que usaban este método. A los pacientes con la misma fobia se les presentó la misma jerarquía para la desensibilización. Los pacientes con varias fobias durante la terapia de grupo recibieron hojas de situación de su propia jerarquía. Paul y Shannon, así como Kondas, han utilizado la desensibilización grupal para personas con fobia a hablar en público y los exámenes. Migler y Wolpe introdujeron el concepto de desensibilización automática utilizado para tratar a pacientes con fobia a hablar en público. Las instrucciones sobre relajación y desensibilización fueron grabadas en una grabadora por el propio paciente. El paciente se llevó la grabadora a casa y realizó él mismo las sesiones de desensibilización. Wolpe informa que Lang trató a muchos con fobia a las serpientes usando una grabadora [4] .
Algunos terapeutas han utilizado agentes farmacológicos en lugar del método original de Jacobson o como adyuvantes. Wolpe sugirió el uso de meprobamato y clorpromazina , así como fosfato de codeína. Rahman usó dolantin y escopolamina en su tratamiento . Lazarus usó amytal y fenil glucodal para tratar a los niños . Friedman usó barbitúricos de acción rápida , la sal de sodio del metoxietano en dosis subnarcóticas. Las ventajas de este último método son la rapidez, la falta de somnolencia después de la sesión, la posibilidad de controlar el grado de relajación e introducir dosis adicionales si es necesario. La relajación muscular, con o sin medicación, es la contramedida más utilizada. Las técnicas más raras son mostrar imágenes que evoquen los sentimientos deseados. Lazarus utilizó las reacciones digestivas en el tratamiento de las fobias infantiles. Lazarus y Abramovitz exploraron la posibilidad de utilizar dibujos que evocan sentimientos positivos [4] .
Durante mucho tiempo, la desensibilización se consideró el mejor método para tratar la ansiedad y las fobias. Sin embargo, en la actualidad, las ideas de Wolpe sobre las tres etapas de inhibición de las reacciones de miedo se utilizan de forma bastante aislada, y las técnicas para trabajar con la ansiedad han cambiado algo. Por ejemplo, se ha generalizado la técnica de la confrontación con la supresión de una reacción ansiosa. La confrontación significa colocar al paciente en una situación aterradora. Por lo general, el paciente tiene una reacción de miedo pronunciada, acompañada de un comportamiento de evitación. Según la teoría del aprendizaje, la conducta de evitación se ve reforzada por el refuerzo negativo, ya que conduce a una disminución de la respuesta de miedo. El propósito principal de este método es prevenir la reacción de evitación. La prohibición de la evitación puede adoptar, por ejemplo, la forma de un contrato con el paciente para realizar un experimento, cuyo objetivo es asegurarse de que sus propios temores son infundados. Por ejemplo, puede ofrecer a un paciente con miedos sociales y la expectativa de reacciones hostiles de los demás que pregunte a los transeúntes que caminan hacia la calle qué hora es. A medida que se lleva a cabo tal experimento y la mayor parte de las respuestas son benévolas o tranquilamente indiferentes, el paciente se convence de la falta de fundamento de sus miedos (la reacción del miedo no encuentra refuerzo) y su tensión en la calle disminuye, es decir, como resultado de una confrontación con una situación aterradora, el comportamiento cambia: las expectativas y las expectativas cambian, se produce el aprendizaje [5] . Se supone que al forzar las reacciones de miedo cesarán espontáneamente. Cuando se satura con estímulos, un paciente que sufre, por ejemplo, de fobia a las serpientes, se enfrenta deliberada y excesivamente alternativamente con serpientes vivas y una idea intensa de serpientes. Existen muchos tipos de este tipo de “terapia de carga de caballería”, cuyo uso es muy amplio ( terapia de implosión de Stampfl , etc.) [2] .
Judd Marmor , profesor de psiquiatría de la Universidad de California, criticó las ideas de Wolpe de crear una ciencia psicoterapéutica unificada basada en un enfoque conductual y en el rechazo de la psicoterapia dinámica. Marmor cuestionó la creencia de Wolpe en la optimización del enfoque conductual y su convicción de que cualquier neurosis puede curarse con su ayuda, así como las estadísticas según las cuales, en un terapeuta conductual capacitado, el 80 % de los pacientes mejoran después de un promedio de 26 sesiones. [8] . Arnold Lazarus e Isaac Marx también señalan las posibilidades limitadas de un enfoque puramente conductual.
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