Estatinas

Las estatinas o los inhibidores de la HMG - CoA reductasa  son fármacos hipolipemiantes . Uno de los medicamentos más comunes utilizados para reducir el colesterol de lipoproteínas de baja densidad [1] [2] . Se requiere tomar estatinas desde el momento de la cita de por vida, sin interrumpir el curso [3] [4] .

En la mayoría de los casos, los pacientes toleran bien las estatinas, pero a veces pueden ocurrir efectos secundarios al tomar medicamentos. La mayoría de las veces, los pacientes se quejan de dolor de cabeza y dolor muscular leve, así como de náuseas [5] [6] .

La lista de nombres genéricos internacionales para las estatinas incluye lovastatina , rosuvastatina , atorvastatina , simvastatina [7] , pitavastatina , pravastatina y fluvastatina . También existen combinaciones con estatinas , como una estatina más un inhibidor de la absorción de colesterol [8] .

La atorvastatina y la simvastatina están incluidas en la lista de medicamentos vitales y esenciales para uso médico para 2020 en la Federación Rusa [9] .

Mecanismo de acción

El cuerpo necesita colesterol para crear todas las hormonas esteroides , vitamina D y ácidos biliares que ayudan a digerir los alimentos [10] [11] [12] . Alrededor del 75% del colesterol es producido por las células del hígado y el 25% ingresa al cuerpo con los alimentos [10] . Hay dos tipos de colesterol: colesterol de lipoproteínas de baja densidad (condicionalmente "malo") y colesterol de lipoproteínas de alta densidad (condicionalmente "bueno"). En ocasiones, debido al estilo de vida, la genética o los hábitos alimentarios, aumenta el nivel de colesterol "malo" en la sangre, lo que aumenta el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares [13] . La razón de esto es la capacidad del colesterol "malo" para combinarse con otras sustancias en el cuerpo y formar depósitos duros en las paredes internas de las arterias, que se denominan "placas ateroscleróticas". Las placas estrechan la luz de los vasos sanguíneos, haciéndolos menos flexibles. A veces, las placas se rompen, lo que puede provocar cardiopatía coronaria , infarto de miocardio y otras enfermedades del sistema cardiovascular [14] .

Las estatinas reducen la síntesis de colesterol "malo" en el hígado y, en consecuencia, su concentración en la sangre. Así, la acción del fármaco reduce la incidencia y la mortalidad por enfermedades cardiovasculares [2] [1] .

Indicaciones

La capacidad de las estatinas para reducir los niveles de colesterol “malo” y reducir la inflamación en las paredes de los vasos sanguíneos ayuda a reducir el riesgo de desarrollar ciertas enfermedades cardiovasculares o sus complicaciones. Los estudios muestran una reducción del 21 % en el riesgo de todos los eventos cardiovasculares importantes, como infarto de miocardio y accidente cerebrovascular [15] . Por lo general, las estatinas se toman de por vida en ausencia de efectos secundarios graves [3] [4] .

Personas sin enfermedad cardiovascular

Según las Directrices de prevención primaria de enfermedades cardiovasculares de 2019 del Colegio Estadounidense de Cardiología ACC) y la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) para personas de 20 a 75 años de edad con niveles muy altos de colesterol LDL de más de 190 mg/dl (o más de 4,90 mmol/l) debe comenzar inmediatamente la terapia con estatinas. Para tomar una decisión sobre la prescripción de estatinas a pacientes sin síntomas de enfermedades cardiovasculares, los médicos evalúan el riesgo de una persona de desarrollar estas enfermedades. Para ello, en primer lugar se identifican los factores de riesgo: tabaquismo, hipertensión arterial (presión arterial alta), diabetes mellitus , dislipemia (niveles elevados de colesterol "malo" y/o niveles bajos de colesterol "bueno"), obesidad, prestando especial atención a los antecedentes familiares de enfermedad cardíaca enfermedad vascular en familiares a una edad temprana (en hombres menores de 55 años y en mujeres menores de 65 años) [16] [17] .

A los pacientes de 40 a 79 años de edad se les pide además que determinen la probabilidad de desarrollar enfermedad cardiovascular en diferentes horizontes utilizando calculadoras estándar, más a menudo dentro de los 10 años, pero el riesgo se puede estimar en el intervalo de 30 años [16] . Para calcular el grado de riesgo es necesario indicar edad, género, niveles de colesterol (lipoproteínas de baja y/o alta densidad, total), valores de presión arterial sistólica y diastólica , antecedentes de tabaquismo, y algunos incluyen preguntas sobre la presencia de diabetes y el uso de fármacos ( ácido acetilsalicílico , estatinas y/o fármacos que reducen la tensión arterial). Como resultado, la calculadora da una estimación aproximada: por ejemplo, en el modelo del Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA), un valor de menos del 5% se atribuye a bajo riesgo, de > 5 % a <7,5 % al riesgo límite, promedio - >7,5 % a <20 % y alto - más del 20 % [18] [17] .

El Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. ( ) recomienda que se considere la terapia con estatinas en dosis bajas y medias en personas de 40 a 75 años que tienen uno o más factores de riesgo (dislipidemia, diabetes, diabetes, hipertensión o tabaquismo), así como un riesgo estimado de desarrollar enfermedad cardiovascular del 10% o más. La terapia para personas con un riesgo del 7,5% al ​​10% tiene un beneficio potencial menor y, por lo tanto, debe discutirse entre el especialista y el paciente individualmente [19] .

Las guías del American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) de 2019 para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares recomiendan la terapia con estatinas para pacientes con un riesgo del 7,5 % sin diabetes mellitus de 40 a 75 años y con un nivel de lipoproteínas de baja densidad colesterol de 70 mg/dL a <190 mg/dL. Para aquellos con riesgo marginal (5% a <7,5%), se puede considerar la terapia con estatinas si hay otros factores de riesgo presentes [17] .

No existe una evaluación estándar del riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares para personas menores de 40 años, pero cualquier persona puede consultar de forma independiente a un especialista para calcular el riesgo a largo plazo. Por ejemplo, si su familia inmediata (padres, hermanos) tiene una cardiopatía prematura, o si tiene hipercolesterolemia familiar, diabetes mellitus tipo 2 de inicio temprano o diabetes mellitus tipo 1, múltiples factores de riesgo a una edad temprana están presentes, y también si hay son signos que sugieren la posible presencia de aterosclerosis, identificados al examinar el contenido de calcio en las arterias coronarias . La decisión sobre el tratamiento con estatinas en este caso se determina individualmente [16] .

Para pacientes mayores de 79 años sin enfermedad cardiovascular establecida, la decisión sobre la terapia profiláctica debe tomarse en forma conjunta con el médico, valorando individualmente sus beneficios y riesgos [16] .

Personas con enfermedades cardiovasculares

Para las personas con enfermedades cardiovasculares conocidas, como angina de pecho, enfermedad de las arterias coronarias, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y/o enfermedad arterial periférica, se recetan estatinas para evitar que estas afecciones empeoren o recurran. Los estudios muestran que al reducir los niveles de colesterol "malo" a menos de 70 mg/dl, puede disminuir el tamaño de la placa en las arterias. A los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio y/o una cirugía de las arterias coronarias se les pueden recetar estatinas incluso si sus niveles de colesterol son normales [20] [21] [22] .

Hipercolesterolemia familiar

Los pacientes con hipercolesterolemia familiar desarrollan niveles muy elevados de colesterol de lipoproteínas de baja densidad desde el nacimiento, lo que los pone en alto riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares en etapas tempranas. En este caso, los expertos recomiendan cambios en la dieta y el estilo de vida, ejercicio regular obligatorio y terapia con estatinas de por vida. Una vez que se ha confirmado el diagnóstico de hipercolesterolemia familiar en un niño, se recomienda comenzar el tratamiento con estatinas alrededor de los 10 años de edad [23] [24] [25] .

Personas con diabetes

Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares [26] [27] . Para bajarlo, necesitan monitorear constantemente sus niveles de glucosa en sangre, tratar de llevar un estilo de vida saludable y, además, la mayoría de las personas con diabetes necesitan tomar medicamentos para reducir el colesterol, es decir, estatinas [28] . Según la base de datos médica UpToDate, se prescriben para pacientes mayores de 40 años o con múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (por ejemplo, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, colesterol alto, presión arterial alta u obesidad). Las estatinas reducen el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte prematura, incluso si el nivel de colesterol de una persona es normal [29] .

Efectos secundarios

Prevalencia

En la mayoría de los casos, las estatinas son seguras para los pacientes cuando se usan en las dosis recomendadas. Pero, como cualquier medicamento, las estatinas tienen una serie de efectos secundarios. Los comunes y comunes para diferentes tipos de estos medicamentos incluyen los siguientes eventos adversos: dolor de cabeza, mareos, debilidad, problemas con el sistema digestivo (estreñimiento, diarrea, indigestión, flatulencia ), dolor muscular, problemas para dormir [30] [31] .

Entre los efectos secundarios no estándar que pueden ocurrir al tomar ciertos tipos de estatinas se encuentran los siguientes: hormigueo o entumecimiento, por ejemplo, en las extremidades, caída del cabello, disminución de la libido , erupciones en la piel, inflamación del hígado o del páncreas . Algunos efectos secundarios pueden desaparecer con el tiempo a medida que el cuerpo se adapta al tratamiento. El médico puede cambiar la medicación o cambiar la dosis si los efectos secundarios persisten e interfieren con la vida diaria [31] [6] .

En raras ocasiones, las estatinas pueden conducir a un mayor riesgo de diabetes tipo 2, enzimas hepáticas elevadas o daño muscular grave. Es importante comprender que los beneficios de las estatinas generalmente superan los riesgos para los pacientes con indicación de estos medicamentos. En caso de eventos adversos, es necesario consultar a un médico [30] [5] .

Funciones cognitivas

Algunos pacientes que toman estatinas informan problemas con las funciones cognitivas  : pérdida de memoria y confusión [6] [32] [33] . Los resultados de los estudios sobre este tema son extremadamente controvertidos hasta el momento, algunos muestran una reducción en el riesgo a largo plazo de desarrollar, por ejemplo, demencia , mientras que otros indican un efecto negativo, pero reversible y a corto plazo sobre la memoria. Los médicos señalan que es necesario realizar más estudios sobre este tema con la ayuda de grandes ensayos controlados aleatorios [34] .

Dolor muscular

El dolor muscular es un efecto secundario común de las estatinas, pero la evidencia de estudios controlados con placebo no respalda la conclusión de que el uso de estatinas sea la causa de este síntoma. En estudios observacionales , en los que las personas saben que están tomando estatinas y evalúan los efectos secundarios de este medicamento en particular, las quejas de dolor muscular son bastante comunes (10-15% de los sujetos) [35] . Por el contrario, los datos de los estudios controlados con placebo no muestran o muestran un ligero aumento en la frecuencia de los efectos secundarios musculares con la terapia con estatinas. Los científicos atribuyen esto al efecto " nocebo ", cuando un síntoma se desencadena por expectativas negativas de tomar un medicamento [36] .

En casos raros, el dolor muscular leve puede progresar y acompañar el desarrollo de enfermedades graves, como la miopatía o la rabdomiólisis . Si se sospecha miopatía, un médico puede ordenar un análisis de sangre para evaluar los niveles de creatina quinasa . La rabdomiólisis es un efecto secundario muscular grave que puede ocurrir con el uso de estatinas. Sin embargo, la frecuencia de su aparición es de aproximadamente 1-3 casos por 100.000 pacientes por año [37] . En general, el riesgo de efectos secundarios graves relacionados con los músculos es inferior al 0,1 % [38] .

Diabetes mellitus

Algunos estudios sugieren que los pacientes tratados con estatinas pueden tener un riesgo ligeramente mayor de alteración del metabolismo de los carbohidratos y diabetes tipo 2. La probabilidad de este evento aumenta si una persona tenía niveles altos de azúcar en la sangre antes de comenzar la terapia con estatinas. Pero el riesgo reducido de desarrollar enfermedades cardiovasculares supera este posible efecto secundario [28] [39] .

Deterioro de la función hepática

Para determinar el grado de daño hepático, se mide el nivel de la enzima alanina aminotransferasa (ALT). Se observa un aumento moderado de la ALT en el 0,5-2,0% de los pacientes tratados con estatinas. En la mayoría de los casos, esto se debe al tipo de molécula de estatina oa las altas dosis del fármaco. Los estudios concluyen que este modesto aumento de ALT no está asociado con cambios en la función hepática. La progresión de estas condiciones patológicas a insuficiencia hepática en personas sin enfermedades especiales es extremadamente rara, por lo que no se recomienda el control regular estándar de los niveles de ALT durante el tratamiento con estatinas [28] [40] .

Interacciones con medicamentos y alimentos

Algunas estatinas pueden interactuar con otros medicamentos como la claritromicina , los inhibidores de la proteasa ( pueden ser parte del tratamiento del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la hepatitis C ), la ciclosporina , el gemfibrozilo , los anticonceptivos orales y la digoxina . Por ejemplo, el uso concomitante de inhibidores de la proteasa del VIH o del virus de la hepatitis C con ciertas estatinas puede aumentar el riesgo de miopatía y/o rabdomiólisis. Los inhibidores de la proteasa del VIH o de la hepatitis C están contraindicados con lovastatina y simvastatina [30] [41] .

El jugo de toronja aumenta la concentración de atorvastatina, lovastatina y simvastatina , lo que puede aumentar el riesgo de efectos secundarios, por lo que se debe evitar tomar estas estatinas (o no comer más de la mitad de una toronja por día) [30] [42] [ 43] . Los pacientes que abusan del alcohol también aumentan el riesgo de efectos secundarios graves del tratamiento con estatinas [44] .

Uso durante el embarazo

El uso de estatinas está contraindicado en mujeres embarazadas y lactantes, ya que no hay evidencia convincente de su seguridad durante estos períodos [44] .

Clasificación

La lista de nombres genéricos internacionales de estatinas incluye lovastatina, rosuvastatina, atorvastatina, simvastatina, pitavastatina, pravastatina y fluvastatina (la cerivastatina se retiró del mercado en 2001 a efectos secundarios). También existen combinaciones con estatinas, como una estatina más un inhibidor de la absorción de colesterol [8] .

Las estatinas difieren en su nivel de reducción del colesterol total, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad o aumento del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad, así como la propensión a interaccionar con fármacos y la presencia de determinados efectos secundarios [30] [45] .

Una alternativa a la terapia con estatinas

Preparaciones

Las estatinas son la clase de fármacos mejor estudiada y más utilizada para reducir el colesterol de lipoproteínas de baja densidad y reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular [43] . Si una estatina no logra un objetivo de lípidos o el paciente tiene contraindicaciones para el uso de estatinas que impiden el uso de estos medicamentos, el médico puede prescribir ezetimiba , inhibidores de PCSK9 o secuestrantes de ácidos biliares. Los suplementos estándar de omega-3 no han mostrado un beneficio significativo y, por lo tanto, no se recomiendan [46] [47] [48] [21] .

Cambios en el estilo de vida

El estilo de vida puede afectar en gran medida los niveles de colesterol en la sangre, por lo que es importante seguir una dieta saludable, realizar actividad física con regularidad, mantener un peso saludable y deshacerse de los malos hábitos mientras se toman estatinas.

Los nutricionistas aconsejan añadir definitivamente más verduras, frutas, pescado y cereales integrales a la dieta , evitar las grasas vegetales con alto contenido en Omega-6 (girasol, colza, palma, cacahuete, almendra, mostaza, soja, semilla de uva, aceite de maíz) y grasas trans (mayonesa), margarina, comida rápida, papas fritas, queso procesado, cereales para el desayuno, galletas, salchichas), mucha sal (no más de 5-6 gramos por día) y azúcar (no más de 30 gramos) . Puede seguir las pautas nutricionales del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido . Sugieren usar un diagrama visual: un poco más de un tercio de tu plato debe estar ocupado por verduras y frutas, otro tercio debe ser carbohidratos (papas, arroz, pasta integral y cereales varios), y proteínas (carne, pescado, legumbres ). , huevos) y los productos lácteos comparten el resto grasas insaturadas [49] [50] [51] [52] .

Debe tratar de realizar actividad física todos los días e incluir en ella ejercicios de fuerza y ​​aeróbicos . El entrenamiento de fuerza es cualquier cosa que pueda fortalecer los músculos, como sentadillas y flexiones o jardinería. Es mejor hacerlos al menos 2 veces por semana. Las actividades aeróbicas incluyen todo lo que calienta el cuerpo y aumenta los latidos del corazón: caminar a paso ligero en la ciudad, andar en bicicleta, bailar, fútbol. Y los dividen en ejercicios con intensidad moderada o alta. Durante la ejecución del primero, una persona puede hablar (como cuando anda en bicicleta sobre una superficie plana), y debe dedicarles 150 minutos a la semana, y con el segundo, ya es difícil hablar, como cuando corres, y puedes dedicarles 75 minutos a la semana [53 ] [54] [55] .

Antes de recetar estatinas, los médicos pueden pedirle al paciente que haga cambios en su estilo de vida para ver cómo responden sus niveles de colesterol. A veces, esto por sí solo es suficiente para reducir los niveles de colesterol LDL [21] .

Crítica

En 2007, Bero y sus colegas evaluaron el impacto de las fuentes de financiación en los métodos de investigación y los resultados en 192 estudios que compararon las estatinas entre sí o con otros tratamientos. Los estudios patrocinados por el fabricante del fármaco del estudio tenían 20 veces más probabilidades de mostrar los resultados deseados por el fabricante que los estudios patrocinados por el fabricante del comparador. Los estudios que utilizaron aleatorización ciega también tuvieron menos probabilidades de mostrar los resultados deseados, en comparación con la aleatorización no ciega o el cegamiento inadecuado [56] .

Una publicación de la OMS señaló que el uso profiláctico de estatinas en poblaciones en las que no se ha demostrado beneficio ha resultado en daño potencial por el uso de estos medicamentos en un gran número de pacientes [57] .

El médico danés, uno de los fundadores de la Colaboración Cochrane , autor de numerosas revisiones sistemáticas de ensayos clínicos publicadas por la Biblioteca Cochrane y de más de 70 publicaciones en revistas médicas líderes , Peter Götsche señaló que, según una revisión Cochrane de 2011, las estatinas reducen mortalidad general en un 16 %: como señala P. Götsche, esto significa que en los ensayos clínicos cuyos datos se combinan en la revisión, murió el 2,35 % de los participantes que tomaron estatinas, mientras que entre los participantes que no tomaron estatinas, murió el 2,8 % ( Esta es la tasa de muerte entre los participantes que no tomaron estatinas, informan los autores de la revisión, y una reducción del 16 % de la tasa de muerte indicada da una incidencia del 2,35 %. Por lo tanto, el NNT para las estatinas fue de 222, que es una cifra bastante modesta, lo que significa que se necesita tratar a 222 pacientes para prevenir un resultado adverso. Al mismo tiempo, según Peter Götsche, incluso la reducción del 16 % en la mortalidad general puede ser muy exagerada: por ejemplo, no se incluyó el gran ensayo clínico financiado con fondos públicos ALLHAT-LLT, que no encontró ninguna reducción en la mortalidad con las estatinas. en la revisión Cochrane mencionada. Además, los autores de la misma revisión Cochrane señalaron que muchos ensayos no informaron efectos secundarios de las estatinas, aunque no podrían serlo. Según P. Götsche, las estatinas causan dolor muscular, debilidad y fatiga durante el ejercicio en muchas personas, pero ningún ECA ha abordado este tema [58] .

Götsche también señala que los ensayos clínicos directos de estatinas a menudo carecen de enmascaramiento y parecen aleatorizarse con frecuencia, el seguimiento de los pacientes es de mala calidad, no hay un análisis del objetivo del tratamiento (que debe tener en cuenta el destino de todos los pacientes que participaron en el ensayo clínico, incluidos los que abandonaron el estudio); la financiación por parte de la compañía farmacéutica del estudio siempre se asocia con mejores resultados y conclusiones más favorables (en comparación con el fármaco de comparación); esto último no es sorprendente dado que estos ensayos tienen un diseño sesgado y las dosis comparadas del fármaco de prueba y el fármaco de comparación con mayor frecuencia no lo son. todo equivalente. Faltan estudios cualitativos que comparen diferentes estatinas para resultados clínicamente significativos (p. ej., enfermedad isquémica) [59] .

Según Götsche, el uso de estatinas puede reducir la muerte por enfermedad cardíaca, pero aumentar el riesgo de muerte por otras causas. Por ejemplo, la cerivastatina se retiró del mercado después de que los pacientes que la tomaban murieran debido a daño muscular e insuficiencia renal [60] .

Notas

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Literatura

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